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Trabecular Metal™

Zimmer®

Cônes de Reconstruction Tibiale & Fémorale

Techniques Opératoires

Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique Opératoire

1 Cônes Tibiaux – Modèle Moyen 1

Présentation 1

Evaluation du stock osseux 2

Préparation pour l’implant tibial 4

Alésage initial 8

Passage des râpes 10

Mise en place des implants d’essai et Evaluation 12

Mise en place des implants définitifs 12

Cimentage 14

SECTION PAGE

Cônes de Reconstruction Tibiale

Cette technique vient compléter les techniques opératoires Zimmer NexGen® LCCK (Réf. 97-5994-302-00) et RHK (Réf. 97-5880-002-00).

2 Cônes Tibiaux – Grand modèle 15

Présentation 15

Préparation du tibia 16

Evaluation de la taille du cône 16

Préparation du logement du cône 20

Mise en place des implants définitifs 22

Cimentage 23

SECTION PAGE

Cette technique vient compléter les techniques opératoires Zimmer NexGen LCCK (Réf. 97-5994-302-00) et RHK (Réf. 97-5880-002-00).

3 Cônes Fémoraux – Diaphysaires 24

Présentation 24

Préparation du fémur distal 25

Passage des râpes 27

Sélection de la tige d’essai 30

Mise en place des greffes 31

Implantation sans ciment 31

Implantation cimentée 33

SECTION PAGE

Cônes de Reconstruction Fémorale

4 Cônes Fémoraux – Métaphysaires 34

Présentation 34

Préparation du fémur distal 36

Sélection de la tige d’essai 36

Choix de la taille du cône fémoral 37

Mise en place des greffes 39

Implantation sans ciment 39

Implantation cimentée 41

SECTION PAGE



Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique OpératoireTOC

SECTION

1

1

Cônes Tibiaux – Modèle Moyen

Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique Opératoire Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique Opératoire

PrésentationLe rôle du Cône de Reconstruction Tibiale Trabecular Metal (TMT) Modèle Moyen est d’offrir un support stable à l’implant tibial en présence de pertes de substance mineures ou moyennes.

Le cône sélectionné doit :

• Consolider le tibia proximal.

• Combler une perte de substance proximale causée par l’ablation d’un implant de première intention.

• Permettre de réaliser un montage sûr et fiable (cône de reconstruction, embase tibiale, tige d’extension).

Note : Ces cônes ne sont compatibles qu’avec les implants NexGen LCCK et RHK. Ils sont prévus pour être utilisés dans les cas de gonarthrose sévère, traumatisme, ou autre pathologie du genou justifiant l’implantation d’une prothèse totale. Aux Etats-Unis, lorsqu’ils sont associés aux prothèses NexGen RHK, ces cônes doivent impérativement être cimentés, alors qu’avec les prothèses NexGen LCCK, ils peuvent être indifféremment utilisés avec ou sans ciment.

Dans les reprises, le positionnement de l’embase tibiale est souvent assujetti à l’adaptation de la tige d’extension au canal médullaire. Le choix initial du cône de reconstruction dépend donc du type de tige d’extension qui sera utilisé : tige droite ou tige décalée.

Note : Les tiges d’extension décalées sont incompatibles avec les prothèses RHK.

Tous les instruments permettant de préparer l’implantation des cônes tibiaux en TMT Modèle Moyen prennent référence sur le canal médullaire. Cet alignement évite le risque de conflit entre le cône et le montage final embase tibiale/tige d’extension. Les instruments sont en outre conçus pour limiter la résection à la profondeur du cône, évitant ainsi tout sacrifice inutile, et pour respecter la forme de l’implant.

1SECTION

2



Instruments

Cône tibial d’essai

Modèle Moyen

00-5451-013-31

Evaluation du stock osseuxRetirer l’implant tibial en place et éliminer les tissus fibreux et granulomateux pour obtenir une parfaite exposition du tibia proximal.

Aléser progressivement le canal tibial à l’aide des alésoirs intramédullaires (IM) de taille croissante, en commençant par le plus petit diamètre 9 mm. La bonne profondeur est atteinte lorsque la rangée supérieure des dents de l’alésoir est en retrait du plan de coupe (en tenant compte de la longueur de la tige d’extension souhaitée). Le diamètre final d’alésage est atteint lorsque les dents de l’alésoir pénètrent dans la corticale endostée, au niveau de l’isthme.

Effectuer la coupe tibiale à l’aide du canon IM pour guide de coupe tibiale et du guide de coupe tibiale appropriés, en respectant l’inclinaison recommandée pour l’embase tibiale. La procédure est décrite dans les Techniques Opératoires NexGen LCCK et RHK.

Ce temps opératoire doit impérativement être réalisé en prenant référence sur le canal médullaire pour garantir l’alignement de la tige d’extension tibiale avec le cône tibial Modèle Moyen.

Pour évaluer la taille et l’orientation du defect osseux, placer les différents cônes d’essai Modèle Moyen (en les guidant sur l’alésoir) à l’envers sur la surface de coupe, et noter la taille qui s’adapte le mieux à la perte de substance (Fig. 1)

Note : En cas de defect (médial ou latéral) supérieur à 46 mm (la plus grande taille de cône moyen en TMT), opter pour un cône Grand Modèle (GM).

Retirer l’alésoir et le remplacer par la tige d’essai de même diamètre et de même longueur que l’alésoir final, connectée à la tige d’alignement pour cône. La tige d’essai doit êre parfaitement stable dans le canal médullaire. (Fig. 2)

Fig. 1

Evaluation de la taille du defect osseux

CONSEIL TECHNIQUE 1.A

S’assurer que le canal médullaire est totalement dégagé, le moindre résidu de ciment risquant de provoquer la rupture ou la déformation de l’alésoir.

Fig. 2

Connexion de la tige d’alignement pour cône à la tige d’essai

Tige d’essai droite

00-5989-010-10Tige d’alignement

pour cône

00-5452-013-20

SECTION

1

3


Instruments


Embase tibiale d’essai

cône moyen

00-5452-013-02

La tige d’alignement pour cône étant en place, déterminer la taille et l’orientation de l’embase tibiale à l’aide des embases d’essai cône moyen (Fig. 3) . En fonction de la position de la tige d’alignement dans l’embase d’essai, le chirurgien juge s’il est nécessaire ou non d’utiliser une tige décalée.

Note : Consulter le tableau de la page 8 pour vérifier si la taille prévue pour l’implant tibial est compatible avec celle du cône.

Note : Les tiges décalées ne sont compatibles qu’avec les prothèses NexGen LCCK. Les prothèses RHK avec cône en TMT Modèle Moyen imposent l’utilisation d’une tige droite.

Fig. 3

Evaluation de la nécessité d’une tige d’extension décalée

CONSEIL TECHNIQUE 1.B

Les tiges d’extension existent en versions droite et décalée 4,5 mm. Lors du choix de la tige d’extension, garder à l’esprit qu’une tige décalée déportera l’embase tibiale de 4,5 mm par rapport à l’axe du canal médullaire.

1SECTION

4



Instruments

Canon guide décalé pour

embase tibiale d’essai

cône moyen

00-5452-013-25

Préparation pour l’Implant TibialNote : Le set d’instruments pour cône moyen comprend : 2 canons guides, guides-mèches et guides d’alésage, un à 0° et un à 7°. Les instruments marqués « 7° » s’utilisent avec l’embase tibiale NexGen 7°, les instruments marqués « 0° » avec la cale A/P NexGen ou les embases tibiales RHK.

Tige droite

Note : Dans le cas de l’utilisation d’une tige décalée, aller directement à la page 6.

Glisser le canon guide approprié pour cône moyen sur la tige d’alignement jusqu’au contact avec l’embase d’essai cône moyen (Fig. 4). Insérer la douille droite NexGen LCCK ou RHK sur la tige d’alignement, et caler la douille dans le canon pour assurer le parfait alignement de l’embase avec l’axe du canal médullaire (Fig. 5).

Fixer l’embase d’essai cône moyen de la taille sélectionnée dans l’orientation souhaitée à l’aide de clous à tête courte NexGen LCCK ou RHK.

L’embase d’essai étant correctement positionnée, tracer un trait repère au bistouri électrique ou au bleu de méthylène sur la corticale tibiale pour indiquer le milieu de la face antérieure de l’embase tibiale. Ce repère sera particulièrement utile ultérieurement pour déterminer le degré de liberté rotationnelle du cône lors du passage des râpes.

Retirer la tige d’essai, la tige d’alignement pour cône, le canon guide et la douille, en laissant l’embase d’essai en place.

CONSEIL TECHNIQUE 1.C

Il est plus important d’obtenir une rotation correcte qu’un bon recouvrement du plateau tibial.

Fig. 4

Canon guide pour cône moyen en place

Fig. 5

Insertion de la douille

Douille droite

00-5987-003-00Clous de fixation

à tête courte

00-5977-056-01

Marque repère du milieu de la face antérieure de l’embase d’essai

SECTION

1

5


Instruments


Guide-mèche pour quille

tibiale (embase d’essai cône

moyen)

00-5452-013-21

Fixer le guide-mèche pour embase d’essai cône moyen sur l’embase, et à l’aide de la mèche pour quille tibiale NexGen LCCK ou RHK, forer le logement de la tige d’extension (Fig. 6).

S’arrêter lorsque le repère gravé sur la mèche a dépassé d’environ 10 mm le sommet du guide-mèche. C’est en effet la profondeur nécessaire pour la quille tibiale et la jonction de la tige d’extension (Fig. 7).

Retirer le guide-mèche et la mèche en laissant l’embase d’essai en place.

**Procéder à l’alésage initial (page 8).

Fig. 6

Fixation du guide-mèche pour embase d’essai cône moyen sur l’embase

Fig. 7

Forage du logement de la quille tibiale

Mèche pour quille tibiale

00-5977-010-01

1SECTION

6



Instruments

Canon guide décalé

pour embase tibiale

d’essai cône moyen

00-5452-013-25

Douille décalée

00-5987-004-00Clous de fixation

à tête courte

00-5977-056-00

Tige décalée

Glisser le canon guide approprié pour cône moyen sur la tige d’alignement jusqu’au contact avec l’embase d’essai cône moyen (Fig. 4). Insérer la douille décalée NexGen LCCK sur la tige d’alignement, et caler la douille dans le canon. Faire pivoter la douille et l’embase jusqu’à la position optimale sur le plan de coupe (Fig. 8) .

Lorsque l’embase d’essai est correctement orientée et assure un bon recouvrement du plan de coupe tibial, noter la position des repères gravés sur la douille décalée par rapport au repère situé au milieu de la face antérieure de l’embase. A noter que les chiffres gravés sur la partie visible de la douille décalée sont à l’envers (Fig. 9). Chaque chiffre est aligné verticalement avec un chiffre gravé sur la douille à l’endroit. Ceci est très important, car le chiffre de référence est celui qui est à l’endroit et qui sera invisible lorsque la douille disparaîtra dans le canon guide décalé. Il est donc recommandé de relever légèrement la douille pour lire le chiffre de référence une fois que la position souhaitée est enregistrée (Fig. 10).

La tige d’extension porte les mêmes chiffres qui serviront donc de référence lors de la connexion de la tige à l’embase.

Fixer l’embase d’essai à l’aide de clous à tête courte NexGen LCCK.

L’embase d’essai étant correctement positionnée, tracer un trait repère au bistouri électrique ou au bleu de méthylène sur la corticale tibiale pour indiquer le milieu de la face antérieure de l’embase tibiale. Ce repère sera particulièrement utile ultérieurement pour déterminer le degré de liberté rotationnelle du cône lors du passage des râpes.

CONSEIL TECHNIQUE 1.D

Si l’on ne parvient pas à régler correctement la rotation sans débord, opter pour l’embase d’essai de la taille inférieure. Ne pas oublier que la taille de l’embase tibiale doit être compatible avec la taille de l’implant fémoral (se reporter à la Technique Opératoire NexGen LCCK).

Fig. 8

Douille décalée en place

Fig. 9

Chiffre de la partie visible de la douille gravé à l’envers

Fig. 10

Relever légèrement la douille pour lire le chiffre de référence gravé à l’endroit

SECTION

1

7


Instruments


Guide-mèche pour

quille tibiale (embase

d’essai cône moyen)

00-5452-013-21

Retirer le canon guide, la douille décalée et la tige d’essai en laissant l’embase d’essai cône moyen en place.

Fixer le guide-mèche pour embase d’essai cône moyen sur l’embase, et à l’aide de la mèche pour quille tibiale NexGen LCCK ou RHK, forer le logement de la tige d’extension (Fig. 11).

S’arrêter lorsque le repère gravé sur la mèche a dépassé d’environ 10 mm le sommet du guide-mèche (Fig. 12).

Retirer le guide-mèche et la mèche en laissant l’embase d’essai en place. Connecter la tige d’essai décalée de la taille appropriée à la tige d’alignement pour cône, et introduire l’ensemble dans le canal médullaire à la profondeur et dans l’orientation souhaitées.

S’assurer que la tige d’alignement est correctement position-née sur l’embase. Pour ce faire, insérer le canon guide sur la tige d’alignement jusqu’au contact avec l’embase. Glisser la douille droite NexGen LCCK sur la tige d’alignement et la caler dans le canon guide. Pour que la tige soit correctement axée, la douille droite doit être assise au fond du canon.

Retirer ensuite le canon guide, la douille droite et la tige d’alignement/tige d’essai, en laissant l’embase d’essai en place.

Fig. 11

Fixation du canon guide pour embase tibiale d’essai cône moyen sur l’embase

Fig. 12

Forage du logement de la quille tibiale

Mèche pour

quille tibiale

00-5977-010-00

Marque repère du milieu de la face antérieure de l’embase d’essai

1SECTION

8



Instruments

Guide d’alésage

pour cône moyen

00-5452-013-27

Alésoir pour cône

moyen

00-5452-013-29

Alésage initial

Taille embase tibiale d’essai Taille cône tibial (mm)/Profondeur d’alésage

LCCK Size 2 31 x 31 / 3 36 x 31 / 2 41 x 34 / 1 46 x 34 / 1

LCCK Size 3 31 x 31 / 3 36 x 31 / 3 41 x 34 / 2 46 x 34 / 1

LCCK Size 4 31 x 31 / 3 36 x 31 / 3 41 x 34 / 2 46 x 34 / 1

LCCK Size 5 N/A 36 x 31 / 3 41 x 34 / 3 46 x 34 / 2

LCCK Size 6 N/A 36 x 31 / 3 41 x 34 / 3 46 x 34 / 2

LCCK Size 7 N/A N/A N/A 46 x 34 / 3

RH Knee Size 2 31 x 31 / 2 36 x 31 / 2 41 x 34 / 1 46 x 34 / 1

RH Knee Size 3 31 x 31 / 2 36 x 31 / 2 41 x 34 / 1 46 x 34 / 1

RH Knee Size 4 31 x 31 / 2 36 x 31 / 2 41 x 34 / 1 46 x 34 / 1

RH Knee Size 5 31 x 31 / 2 36 x 31 / 2 41 x 34 / 2 46 x 34 / 1

RH Knee Size 6 31 x 31 / 2 36 x 31 / 2 41 x 34 / 2 46 x 34 / 1

Fig. 13

Fixation du guide d’alésage sur l’embase d’essai

Fig. 14

Cannelures repères de l’alésoir initial

Fixer le guide d’alésage pour cône sur l’embase d’essai (Fig. 13).

Consulter le Tableau de Correspondance ci-dessous pour déterminer la profondeur d’alésage nécessaire pour la taille de cône et la taille d’embase prévues, et noter le chiffre indiqué (1, 2, ou 3). Ces chiffres correspondent aux trois cannelures de l’alésoir (Fig. 14).

1 2 3

Tableau de Correspondance : Tailles Embase et Cône/Profondeur d’alésage

1 2 3

SECTION

1

9


Instruments


Butée d’alésage

00-5452-013-72

Placer la butée d’arrêt sur la cannelure appropriée (voir ci-dessus) de l’alésoir (Fig. 15). Introduire l’alésoir dans le guide et aléser jusqu’en butée (Fig. 16).

Retirer tous les instruments, y compris l’embase d’essai.

Fig. 15

Butée placée en position 1

Fig. 16

Alésage jusqu’en butée

CONSEIL TECHNIQUE 1.F

Maintenir fermement le canon d’alésage sur l’embase pendant le forage pour éviter tout micro-mouvement qui ferait dévier l’alésoir. 1 2 3

1SECTION

10



Instruments

Passage des râpesRéintroduire la tige d’essai (droite ou décalée) connectée à la tige d’alignement pour cône dans le canal médullaire, à la profondeur et dans l’orientation correctes.

Glisser la râpe pour cône moyen de la plus petite taille (31x31) sur la tige d’alignement (Fig. 18). Le trait repère précédemment tracé sur la corticale tibiale (voir « Préparation pour l’Implant Tibial ») doit se situer dans la plage délimitée par les encoches latérales de la râpe. C’est ce qui garantit le respect de la marge de rotation entre la quille de l’implant tibial et le cône (Fig. 18).

CONSEIL TECHNIQUE 1.G

Que la tige d’extension définitive soit cimentée ou non, il est très important pour les temps qui suivent que la tige d’essai soit stable dans le canal médullaire. Insérer progressivement les tiges d’essai de taille croissante jusqu’à l’obtention d’une stabilité parfaite.

Fig. 18

Vérification de la marge de rotation avant le passage des râpes

Fig. 17

Introduction des râpes de taille progressivement croissante

Râpe pour cône

moyen

00-5452-013-31

SECTION

1

11


Instruments


Maillet

00-0155-002-00

Après avoir effectué les contrôles d’alignement décrits ci-dessus, impacter la râpe à l’aide d’un maillet pour façonner le logement du cône tibial Modèle Moyen. Les trois anneaux de la râpe (1, 2, 3) servent de repères de profondeur pour l’introduction de la râpe (Fig. 19). Celle-ci est avancée jusqu’à ce que l’anneau sélectionné affleure le plan de coupe tibial.

Introduire successivement les râpes de taille croissante guidées par la tige d’alignement, jusqu’à atteindre la taille du cône tibial sélectionnée. Veiller soigneusement à l’orientation correcte de chaque râpe afin de ne pas excéder la marge de rotation entre le cône et la quille de l’embase tibiale. De même, l’alignement en rotation de chaque râpe doit être absolument identique à celui de la râpe précédente (Fig. 20).

Une fois l’alésage finalisé, retirer l’ensemble tige d’essai et guide d’alignement.

Fig. 19

Repères de profondeur d’introduction de la râpe identiques à ceux de l’alésoir (voir ci-dessus)

Fig. 20

Impaction de la râpe

1 2 3

1SECTION

12



Instruments

Cône d’essai

Modèle Moyen

00-5451-013-31

Mise en place des Implants d’Essai & EvaluationNote : Il est fréquent que le cône tibial Modèle Moyen sélectionné ne soit pas en contact avec la face inférieure de l’embase tibiale. Selon les tailles du cône et de l’embase, on peut même avoir jusqu’à 10 mm d’écart.

Il faut alors insérer le cône d’essai correspondant à la taille de la râpe finale, et vérifier l’adaptation (Fig. 21).

Assembler l’embase tibiale d’essai et la tige d’essai utilisées lors de la préparation du tibia, et insérer le montage dans le cône pour évaluer l’adaptation.

Note : Dans le cas de l’utilisation d’une tige décalée ou d’une tige d’extension supérieure à 17 mm, assembler le cône d’essai moyen à l’embase avant de connecter la tige d’essai (qui ne franchirait pas le cône).

Mise en place des Implants Définitifs

Implantation sans ciment

Note : Aux Etats-Unis, lorsque les cônes en TMT Modèle Moyen sont associés aux prothèses NexGen RHK, ils doivent impérativement être cimentés (Voir la Technique d’Implantation Cimentée).

Retirer les composants d’essai et nettoyer soigneusement la surface réséquée par lavage pulsé pour éliminer complètement tous débris résiduels.

CONSEIL TECHNIQUE 1.H

Lors de l’assemblage d’une tige décalée, veiller à aligner le repère approprié de la tige d’essai décalée avec le repère de l’embase d’essai. Ce repère doit correspondre au chiffre de référence relevé précédemment sur la douille décalée.

Fig. 21

Cône d’essai Modèle Moyen en place

Extracteur de

composant d’essai

00-5451-006-00

SECTION

1

13


Instruments


Manche

d’impacteur

00-5451-002-00

Note : La tige droite 17 mm est la plus grande taille de tige qui soit compatible avec un cône tibial Modèle Moyen. Pour une tige droite de diamètre supérieur ou une tige décalée, il est impératif de pré-assembler le montage avant l’implantation. Il est également important de créer une gaine de ciment à l’intérieur du cône.

Le cône tibial en TMT Modèle Moyen doit être mis en place à la main. Assembler l’embout d’impacteur pour cône moyen au manche d’impacteur. Placer l’embout sur le cône en veillant à la position de la face antérieure de l’embout par rapport à l’implant. Impacter l’implant à l’aide d’un maillet pour le caler dans son logement (Fig. 22).

Note : Bien que le cône d’essai et le cône définitif aient les mêmes dimensions, la surface poreuse de l’implant génère un frottement beaucoup plus important que le cône d’essai.

En cas d’espaces résiduels entre le cône et la surface endostée du tibia, combler les vides avec des greffes compactées pour favoriser la régénération osseuse et empêcher le fluage du ciment dans l’interface cône-os une fois l’implant tibial cimenté.

Connecter la tige d’extension à l’embase tibiale en respectant l’orientation définie lors des essais. Appliquer suffisamment de ciment sur la face inférieure de l’embase pour que celui-ci emplisse à la fois l’intérieur du cône et la cavité tibiale. Contrôler le bon alignement en rotation, et impacter le montage. Retirer ensuite l’excès de ciment.

CONSEIL TECHNIQUE 1.I

L’impaction doit s’effectuer sans force excessive pour ne pas fracturer le tibia. Vérifier l’alignement en rotation du cône.

Fig. 22

Assemblage de l’embout au manche d’impacteur

Embout d’impacteur

pour cône moyen

00-5452-013-30

Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique Opératoire1SECTION

14



CimentageRetirer les composants d’essai et nettoyer soigneusement la surface réséquée par lavage pulsé pour éliminer complètement tous débris résiduels.

Note : La tige droite de 17 mm est la plus grande taille de tige qui soit compatible avec un cône tibial Modèle Moyen. Pour une tige droite de diamètre supérieur ou une tige décalée, il est impératif de pré-assembler le montage avant l’implantation.

Appliquer une couche de ciment basse viscosité sur la surface externe du cône ainsi que dans la cavité préparée. Assembler l’embout d’impacteur pour cône moyen approprié au manche d’impacteur. Placer l’embout sur le cône et impacter l’implant à l’aide d’un maillet pour le caler dans son logement.

Connecter la tige d’extension à l’embase tibiale en respectant l’orientation définie lors des essais. Appliquer suffisamment de ciment sur la face inférieure de l’embase pour qu’il emplisse à la fois l’intérieur du cône et la cavité tibiale. Insérer le montage dans le cône, contrôler le bon alignement en rotation, et impacter. Retirer ensuite l’excès de ciment.

CONSEIL TECHNIQUE 1.J


SECTION

2Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique Opératoire Cônes Trabecular Metal™ de reconstruction – Technique Opératoire

Cônes Tibiaux – Grand Modèle


PrésentationLe rôle du Cône de Reconstruction Tibiale Trabecular Metal (TMT) Grand Modèle (GM) est d’offrir un support stable à l’implant tibial en cas de perte de substance massive.


• Renforcer le bord cortical du plateau tibial.

• Combler une perte de substance proximale causée par l’ablation d’un implant de première intention.

• Permettre d’obtenir un montage sûr et fiable (cône de reconstruction, embase tibiale, tige d’extension).


Dans les cas de reprise, le positionnement de l’embase tibiale est souvent assujetti à l’adaptation de la tige d’extension (connectée à l’embase) au canal médullaire. Le choix initial du cône de reconstruction dépend donc du type de tige d’extension qui sera utilisé : tige droite ou tige décalée.

Tous les instruments permettant de préparer l’implantation des cônes tibiaux GM en TMT prennent référence sur le canal médullaire. Cet alignement évite le risque de conflit entre le cône et le montage final embase tibiale/tige d’extension. Les instruments sont en outre conçus pour limiter la résection à la profondeur du cône et pour respecter la forme de l’implant.

15



Instruments


00-5989-010-10

Préparation du Tibia

Coupe Tibiale

Aléser le canal médullaire au diamètre approprié jusqu’à ce que l’alésoir soit parfaitement stable. Retirer l’alésoir final et le remplacer par la tige d’essai de même diamètre, connectée à la tige d’alignement pour cône.

Effectuer la coupe tibiale à l’aide du canon IM pour guide de coupe tibiale et du guide de coupe tibiale appropriés, en respectant l’inclinaison recommandée pour l’embase tibiale. La procédure est décrite dans les Techniques Opératoires NexGen LCCK et RHK.

Ce temps opératoire doit impérativement être réalisé en prenant référence sur le canal médullaire pour garantir l’alignement de la tige d’extension tibiale avec le cône tibial GM.

Evaluation de la Taille du CôneInsérer la tige d’essai (connectée à la tige d’alignement pour cône) de la même taille que l’alésoir final. La tige doit être parfaitement stable.

Evaluer l’importance du defect osseux, et déterminer la taille du cône tibial GM qui s’adapte le mieux à la perte de substance (Fig. 23).

Les embases tibiales d’essai permettent de déterminer la taille d’implant à utiliser. Consulter le Tableau 2 (page 17) pour vérifier la compatibilité des tailles prévues pour l’embase tibiale et le cône GM en TMT (Fig. 24).


Les cônes d’essai GM permettent de déterminer la taille de cône la mieux adaptée à la perte de substance. Il suffit de placer les cônes d’essai à l’envers sur la surface de coupe.

Fig. 23

Connexion de la tige d’alignement pour cône à la tige d’essai

Fig. 24

Détermination de la taille de l’embase tibiale

Embase tibiale d’essai

cône moyen

00-5452-013-02

Tige d’alignement

pour cône

00-5452-013-20

Evaluation de la taille du defect osseux

Cône d’essai grand

modèle (GM)

00-5451-013-51

16

SECTION



Instruments

Gabarit de fraisage

pour cône tibial

grand modèle (GM)

00-5452-013-51

La taille du cône étant déterminée, sélectionner le gabarit de fraisage pour cône GM correspondant et le placer sur la surface réséquée en respectant l’alignement en rotation (Fig. 25). Insérer la douille neutre (sur la tige d’alignement pour cône) dans le logement proximal du gabarit (Fig. 26).

Taille embase tibiale d’essai Taille cône tibial (mm)

LCCK Size 2 51 mm x 34 mm 55 mm x 36 mm N/A N/A



LCCK Size 5 N/A 55 mm x 36 mm 60 mm x 36 mm N/A

LCCK Size 6 N/A 55 mm x 36 mm 60 mm x 36 mm N/A

LCCK Size 7 N/A N/A 60 mm x 36 mm 67 mm x 38 mm

RH Knee Size 2 51 mm x 34 mm* 55 mm x 36 mm N/A N/A

RH Knee Size 3 51 mm x 34 mm* 55 mm x 36 mm 60 mm x 36 mm N/A

RH Knee Size 4 51 mm x 34 mm 55 mm x 36 mm 60 mm x 36 mm N/A

RH Knee Size 5 51 mm x 34 mm 55 mm x 36 mm 60 mm x 36 mm 67 mm x 38 mm

RH Knee Size 6 51 mm x 34 mm 55 mm x 36 mm 60 mm x 36 mm 67 mm x 38 mm

Fig. 26

Fixation du gabarit à la tige d’alignement pour cône

Fig. 25

Choix du gabarit de fraisage approprié

Tableau 2

Douille neutre

00-5452-013-69

* Indique les combinaisons possibles en alignement neutre

17



Instruments

Douille décalée 2 mm

00-5452-013-70

Note : En cas de coupe tibiale avec pente postérieure, la partie postérieure du montage ne reposera pas sur le plan de coupe tibial (Fig. 27).

La douille décalée permet de déplacer le gabarit de 2 mm en dedans ou en dehors. Il suffit de la faire pivoter à 180° avant de l’insérer dans le logement proximal du gabarit.

Une fois que le gabarit est correctement positionné et orienté, serrer la vis d’arrêt antérieure pour verrouiller le gabarit sur la tige d’alignement pour cône (Fig. 28).


Si le gabarit de fraisage sélectionné ne recouvre pas complètement le defect osseux, tenter un déport comme décrit ci-dessus avant d’opter pour la taille supérieure.

Fig. 27

Position du gabarit de fraisage sur une coupe tibiale avec pente postérieure

Fig. 28

Verrouillage du gabarit de fraisage correctement positionné

18

SECTION



Instruments

Plaque de fixation

pour gabarit de

fraisage

00-5452-013-71

On peut renforcer la stabilité du gabarit en insérant un clou de fixation dans la corticale antérieure du tibia. Cela nécessite d’introduire la plaque de fixation dans la fente antérieure du gabarit et de serrer la vis de verrouillage. (Fig. 29)

On peut maintenant introduire les clous sans tête NexGen LCCK ou RHK dans les orifices du gabarit pour renforcer la stabilité (Fig. 30)


Pour une fixation accrue, utiliser l’un des orifices obliques de la plaque qui permettent d’insérer le clou sur la face interne du tibia et de l’orienter perpendiculairement à la surface osseuse. En présence d’os scléreux très dense, il est conseillé de pré-percer le trou de fixation pour minimiser le risque de fracture.

Fig. 30

Mise en place d’un clou de fixation pour accroître la stabilité du montage

Fig. 29

Mise en place de la plaque de fixation

Clou de fixation

sans tête

00-5222-039-00

19



Instruments

Insertion du protecteur

sur la fraise pour cône

grand modèle (GM)

00-5452-013-33

Préparation du Logement du CôneNote : Le set d’instruments comprend deux protecteurs de fraise. Le protecteur 7° s’utilise avec l’embase tibiale NexGen 7°, le protecteur 0° avec la cale A/P NexGen ou l’embase tibiale RHK.

Glisser le protecteur approprié sur la fraise et connecter l’ensemble à la pièce à main (Fig. 31).

Note : La fraise est compatible avec les pièces à main acceptant les tiges de fraise 2,34 mm, qui sont l’équivalent du module pneumatique Série 1000 MicroAire avec coupleur 1930.

Placer la fraise dans le gabarit et engager le crochet du protecteur dans le rail de guidage du gabarit. Fraiser prudemment en déplaçant le crochet le long du rail, et veiller à maintenir l’inclinaison de la fraise (Fig. 32). Utiliser les deux mains permet de stabiliser la fraise et facilite le fraisage.

Prendre soin d’irriguer abondamment le site pendant le fraisage.

Le rail de guidage du gabarit garantit un fraisage contrôlé en directions médiale, postérieure et latérale. Du fait de la présence de la tige IM, la résection antérieure doit être achevée à la main. D’autre part, le cône ayant une forme anatomique, la résection guidée des parties médiale et latérale n’atteint pas la profondeur nécessaire.


Veiller à ce que le crochet reste toujours en contact avec le sommet du rail. Puisque le protecteur ne pivote pas, on peut éventuellement saisir le manchon de la fraise avec la main libre et le guider le long du rail.

Fig. 31

Glisser la fraise dans le protecteur/guide de fraisage

Fig. 32

Engager le crochet du protecteur/guide de fraisage sur le gabarit tibial

Engagement du crochet

du protecteur dans le rail

périphérique du gabarit

00-5452-013-34

20

SECTION



Instruments

Fig. 33

Le tracé du pourtour du cône servira de référence lors du fraisage de finition

Pour achever la résection antérieure et déterminer la profondeur nécessaire pour la mise en place du cône, retirer tout le montage, y compris la tige d’essai. Retourner le cône d’essai GM sur le plan de coupe. Le diamètre extérieur du cône doit correspondre au diamètre de la coupe qui vient d’être effectuée. Vérifier l’orientation du cône en se référant au repère gravé sur la face ANTERIEURE du cône. Délimiter sur le pourtour du cône – au bistouri électrique ou au bleu de méthylène – les zones nécessitant une recoupe. Il sera ainsi aisé de finaliser la résection (Fig. 33).

Le protecteur de fraise est retiré et remplacé par le manchon de fraise pour cône GM qui maintient la fraise bien à plat sur la surface de coupe et sert de guide pour la finition.

C’est la coupe postérieure qui sert de repère de profondeur pour la finition. Maintenir le manchon au contact des parois médiale et latérale déjà préparées pour orienter correctement la fraise à la main. Pour la finition de la partie antérieure, se référer à l’inclinaison de la face antérieure du cône d’essai (Fig. 34).

Insérer le cône d’essai GM à la main pour évaluer l’adaptation. Si nécessaire, parfaire la coupe à la fraise pour obtenir un calage précis du cône (Fig. 35) .

Manchon de fraise

pour cône GM

00-5452-013-76

Fig. 35

Mise en place du cône d’essai grand modèle (GM)

Fig. 34

La coupe de finition s’effectue avec le manchon inséré sur la fraise

21



Instruments

Maillet

00-0155-002-00

Fig. 36

Impaction du cône grand modèle (GM)

Mise en Place des Implants Définitifs

Implantation sans ciment

Note : Aux Etats-Unis, lorsque les cônes en TMT Grand Modèle (GM) sont associés aux prothèses NexGen RHK, ils doivent impérativement être cimentés (Voir la Technique d’Implantation Cimentée).

Pour une tige droite de diamètre égal ou supérieur à 16 mm ou une tige décalée, il est impératif de pré-assembler le montage avant l’implantation.

Retirer les composants d’essai et nettoyer soigneusement la surface réséquée par lavage pulsé pour éliminer complètement tous débris résiduels.

Le cône tibial GM en TMT de la taille sélectionnée est mis en place à la main. Assembler l’embout d’impacteur pour cône GM de la taille appropriée au manche d’impacteur. Placer l’embout sur le cône et impacter à l’aide d’un maillet pour le caler dans son logement (Fig. 36). A noter que bien que le cône d’essai et le cône définitif aient exactement la même dimension, la surface poreuse de l’implant génère un frottement beaucoup plus important que le cône d’essai.

En cas d’espaces résiduels entre le cône et la surface endostée du tibia, combler les vides avec des greffes compactées.

Il est recommandé d’effectuer un dernier contrôle avec le montage d’essai avant le cimentage des implants définitifs.

CONSEIL TECHNIQUE 2.E



On peut utiliser le montage d’essai embase tibiale/tige d’extension comme outil d’impaction pour obtenir un parfait calage du cône et garantir le bon alignement du montage définitif.

Manche

d’impacteur

00-5451-002-00


pour cône grand

modèle (GM)

00-5452-013-35

22

SECTION




CimentageRetirer les composants d’essai et nettoyer soigneusement la surface réséquée par lavage pulsé pour éliminer complètement tous débris résiduels.

Pour une tige droite de diamètre égal ou supérieur à 16 mm ou une tige décalée, il est impératif de pré-assembler le montage avant l’implantation.

Appliquer une couche de ciment basse viscosité sur la surface externe du cône ainsi que dans la cavité préparée. Assembler l’embout d’impacteur pour cône GM approprié au manche d’impacteur. Placer l’embout sur le cône et impacter l’implant à l’aide d’un maillet pour le caler dans son logement (Fig. 37)


CONSEIL TECHNIQUE 2.G

La position du cône d’essai étant établie, il est prudent d’effectuer une radiographie de contrôle avec l’embase d’essai et la tige d’essai en place pour vérifier, d’une part la position du cône, et d’autre part l’alignement de l’embase/tige d’essai.

CONSEIL TECHNIQUE 2.H


Fig. 37

Impaction du cône grand modèle (GM)

23

3SECTION


Cônes Fémoraux Diaphysaires

IntroductionLe rôle du Cône de Reconstruction Fémorale Diaphysaire en TMT est de combler et de reconstruire les pertes de substance massives et les defects cavitaires de la diaphyse distale, tout en assurant le support structurel et la stabilité nécessaires pour la mise en place d’un implant fémoral NexGen LCCK ou RHK.



1. S’adapter à la perte de substance diaphysaire en préservant au maximum le stock osseux résiduel.

2. Permettre la mise en place de l’implant fémoral et de la tige d’extension sélectionnés, à travers le cône en TMT.

3. Pouvoir être positionné au-dessus de la loge fémorale, quelle que soit la hauteur planifiée de l’interligne articulaire, pour combler efficacement la perte de substance.

Le Cône fémoral diaphysaire en TMT étant asymétrique, il existe des modèles droits et gauches en 3 tailles : petite, moyenne, grande, de 30 mm de hauteur.

Une préparation du fémur et du defect osseux s’impose avant la mise en place du cône fémoral diaphysaire, de l’implant fémoral NexGen LCCK ou RHK, et de la tige d’extension. Elle consiste en un façonnage minutieux du support osseux, suivie de la mise en place des composants d’essai pour évaluer la bonne adaptation et la stabilité du montage. Ne pas hésiter à effectuer plusieurs essais en utilisant les différentes combinaisons possibles afin d’optimiser :

1. L’adaptation et la stabilité du cône en préservant au maximum le stock osseux résiduel.

2. L’adaptation de la tige d’extension au canal fémoral.

3. La position de l’implant fémoral NexGen LCCK ou RHK sur le cône diaphysaire.

24

SECTION



Fig. 38

Préparation du Fémur DistalPour la préparation du fémur distal, suivre les recommandations des techniques opératoires NexGen LCCK ou RHK (qui incluent les coupes osseuses pour la loge fémorale et la préparation du logement de la tige d’extension pour l’implant sélectionné).

Lors de la découpe de l’échancrure intercondylienne, la limite proximale de la découpe doit être visible. En cas de perte de substance massive, tracer un trait repère au bistouri électrique ou au bleu de méthylène sur l’os pour matérialiser cette limite. Ce repère sera très important ultérieurement pour déterminer la profondeur d’introduc-tion de la râpe fémorale (Fig. 38).

Aléser le canal fémoral à la profondeur et au diamètre appropriés pour la tige d’extension sélectionnée, jusqu’à ce que l’alésoir soit parfaitement stable.

Afin de limiter l’utilisation des râpes pour la préparation du logement du cône, il est recommandé d’utiliser l’alésoir 20 mm qui permet d’aléser le canal fémoral sur environ 35 mm au-delà de la limite proximale de la coupe intercondylienne.

Trait repère matérialisant la limite proximale de la coupe intercondylienne

25

3SECTION



Instruments

Tige d’alignement

pour cône

00-5425-013-20

Sélectionner la tige d’essai correspondant à la taille de l’alésoir final (utilisé avant la préparation du logement du cône avec l’alésoir 20 mm), et connecter la tige d’essai à la tige d’alignement pour cône (Fig. 39). Introduire le mon-tage dans le canal médullaire à la profondeur appropriée (Fig. 40). La tige d’essai doit être parfaitement stable.

Fig. 39

Fig. 40


00-5989-010-10

Intoduction de la tige d’essai connectée à la tige d’alignement pour cône

La tige d’essai doit être parfaitement stable dans le canal médullaire

26

SECTION



Instruments

Passage des RâpesGlisser la plus petite râpe (gauche ou droite) pour cône diaphysaire sur la tige d’alignement pour cône (Fig. 41). Veiller à ce que la face antérieure de la râpe soit parallèle à la coupe fémorale antérieure. Cet alignement est crucial du fait qu’il existe une très faible liberté rotationnelle entre le cône diaphysaire et l’implant fémoral (Fig. 42).

Fig. 42

Fig. 41

Râpe pour

cône fémoral

diaphysaire

00-5452-017-30

Insertion de la râpe sur la tige d’alignement pour cône

Vérification de la rotation lors de l’avancée de la râpe

27

3SECTION



Instruments

Maillet

00-0155-002-00

Impacter la râpe à l’aide d’un maillet (sans enlever la tige d’alignement pour cône) dans l’orientation correcte. Pour-suivre l’impaction jusqu’à ce que la rangée supérieure de dents ait dépassé la limite proximale de la coupe intercon-dylienne (Fig. 43). On peut même, si nécessaire, enfoncer la râpe plus profondément pour combler la perte de substance (Fig. 44).

En cas d’instabilité de la râpe, passer à la taille supérieure et reprendre les étapes décrites à la page précédente.


Si la plus grande taille de cône diaphysaire en TMT ne permet pas de combler un important defect cavitaire dans un fémur très délabré, il convient de s’orienter vers un système type ZSS (Zimmer Segmental System). Fig. 43

Fig. 44

Impaction de la râpe

Vérification de la profondeur d’introduction

28

SECTION



Instruments

Fig. 45

Insérer le cône diaphysaire d’essai de la taille sélectionnée dans le defect osseux pour évaluer son adaptation et son orientation. (Figs. 45 & 46).

Retirer ensuite le cône d’essai à l’aide de l’extracteur de cône d’essai en insérant les deux mors à l’intérieur du cône (Fig. 47).

Fig. 46

Fig. 47

Cône diaphysaire

d’essai

00-5451-017-30

Extracteur de cône

diaphysaire d’essai

00-5451-006-00

Mise en place du cône d’essai

Evaluation de l’adaptation du cône d’essai

Ablation du cône d’essai à l’aide de l’extracteur prévu à cet effet

29

3SECTION



Fig. 48

Sélection de la Tige d’EssaiNote : Les cônes fémoraux diaphysaires en TMT ne peuvent être utilisés qu’avec des tiges d’extension droites. Ils sont incompatibles avec les tiges décalées.

Les prothèses de genou de révision Zimmer sont proposées avec un large éventail d’options de tige d’extension, can-nelées ou cimentées, disponibles en différentes longueurs (voir Techniques Opératoires NexGen LCCK et RHK).

Lors de la sélection de la tige d’extension, NE PAS perdre de vue que c’est l’ensemble du montage qui doit s’adapter au fémur distal. Le diamètre maximum de la tige pour chaque taille de cône est :

Cône PM – maximum 16 mm

Cône Std – maximum 16 mm

Cône GM – maximum 17 mm

Implantation d’essai

Assembler les composants d’essai sélectionnés : tige d’essai, implant fémoral d’essai (muni des cales d’essai distale et postérieures, le cas échéant). Insérer le cône d’essai dans le defect cavitaire, soit à la main, soit à l’aide de l’introducteur. Introduire ensuite le montage d’essai dans le canal fémoral à travers le cône d’essai. Evaluer l’adaptation et l’alignement du montage (Fig. 48).

Essai avec les composants d’essai assemblés

30

SECTION



Mise en Place des GreffesEn cas d’espaces résiduels entre le cône d’essai et la surface endostée du fémur distal, mettre en place des greffes de com-blement. Insérer le cône d’essai dans le fémur distal à la pro-fondeur voulue. Si nécessaire, combler l’espace vide à l’arrière du cône avec des greffes morcelées compactées et ré-insérer le cône d’essai.

Le but n’est pas de créer un support structurel mais de reconstituer localement le capital osseux manquant. Le cône diaphysaire doit être suffisamment grand pour que le contact avec l’os hôte lui confère la stabilité nécessaire.

Essai FinalIl est recommandé d’effectuer une réduction d’essai finale avec : implant fémoral d’essai, cône diaphysaire d’essai, tige d’essai, avant la mise en place des implants définitifs. Si l’essai est concluant, retirer prudemment le cône d’essai – en ayant soin de ne pas perturber les zones greffées.

Implantation Sans CimentNote : Aux Etats-Unis, lorsque les cônes diaphysaires en TMT sont associés aux prothèses RHK, ils doivent impérativement être cimentés (Voir la Technique d’Implantation Cimentée).

Note : Pour une implantation sans ciment, il est essentiel de disposer d’un support osseux adéquat (en quantité et en qualité) apte à supporter et à stabiliser tout le montage.

31

3SECTION



Instruments

Manche

d’impacteur

00-5451-002-00

Le cône diaphysaire doit être mis en place à la main. Assembler l’embout d’impacteur pour cône diaphysaire au manche d’impacteur. Placer l’embout bien à plat sur le cône (Fig. 49). Impacter l’implant à l’aide d’un maillet en veillant à restituer l’alignement en rotation et à respecter la profondeur d’introduction définis précédemment.

Note : Un mauvais alignement en rotation, une assise trop profonde, ou une force d’impaction excessive peut faire éclater le fémur distal.

Du fait du frottement important généré par le TMT, l’ajustement du cône à la paroi osseuse risque d’être plus serré qu’avec le cône d’essai. Il peut donc être nécessaire de retirer un peu de matériau de greffe pour caler l’implant définitif au niveau déterminé lors de l’essai final. Il ne doit subsister aucun vide entre la paroi de l’implant et l’os hôte.

Appliquer du ciment sur le montage fémoral que l’on introduit dans le canal médullaire à travers le cône diaphysaire.

Note : Le ciment doit remplir tout l’intérieur du cône diaphysaire.

Impacter le montage fémoral (implant fémoral/tige d’extension) comme décrit dans les Techniques Opératoires NexGen LCCK ou RHK.


Si l’on rencontre une certaine résistance à l’insertion bien que l’alignement ait été respecté, une résection complémentaire peut s’imposer. Le cône diaphysaire doit se caler sans avoir à forcer.


pour cône

diaphysaire

00-5452-017-00

Fig. 49


32

SECTION



Implantation CimentéeAppliquer une couche de ciment basse viscosité sur la surface externe du cône.

Insérer le cône diaphysaire en TMT à la main dans la cavité préparée. Assembler l’embout d’impacteur pour cône diaphysaire au manche d’impacteur, et placer l’embout bien à plat sur le cône. Impacter à l’aide d’un maillet en retirant au fur et à mesure l’excédent de ciment.

Note : L’impaction doit s’effectuer sans force excessive pour ne pas fracturer le fémur distal.

Assembler les cales distale ou postérieures (le cas échéant) et la tige d’extension sélectionnées à l’implant fémoral NexGen LCCK ou RHK. Façonner un "cône" de ciment osseux sur la face interne de l’implant fémoral (le ciment doit recouvrir la loge fémorale jusqu’à la base de la tige d’extension). Le ciment doit également remplir l’intérieur du cône diaphysaire.

Note : Le ciment doit remplir tout l’intérieur du cône diaphysaire.

Introduire et impacter le montage fémoral (implant fémoral/tige d’extension) à travers le cône diaphysaire, comme décrit dans les Techniques Opératoires NexGen LCCK ou RHK.


Appliquer une couche raisonnable de ciment pour pouvoir positionner correctement l’implant et éviter de fracturer le fémur.

33

4SECTION


Cônes Fémoraux Métaphysaires

Introduction

Le rôle du Cône de Reconstruction Fémorale Métaphysaire en TMT est de combler et de reconstruire les pertes de substance massives et les defects cavitaires du fémur distal, tout en assurant le support structurel et la stabilité nécessaires pour la mise en place d’un implant fémoral NexGen LCCK ou RHK.



• Consolider la zone du defect en préservant au maximum le stock osseux résiduel.

• Permettre la mise en place de l’implant fémoral et de la tige d’extension sélectionnés à travers le cône en TMT.

• Permettre de réaliser une reconstruction stable apte à assurer le transfert et la répartition des contraintes au fémur distal, et à fournir le support structurel nécessaire pour une prothèse totale de genou.

• Permettre l’ajustement de la rotation fémorale afin de restaurer l’axe trans-épicondylien.

Le Cône fémoral métaphysaire en TMT étant asymétrique, il existe des modèles droits et gauches en 3 tailles : petite, moyenne, grande.

34

SECTION



Une préparation du fémur et du defect osseux s’impose avant la mise en place du cône fémoral métaphysaire, de l’implant fémoral NexGen LCCK ou RHK, et de la tige d’extension. Elle consiste en un façonnage minutieux du support osseux, puis la mise en place des composants d’essai pour évaluer la bonne adaptation et la stabilité du montage.

Ne pas hésiter à effectuer plusieurs essais en utilisant les différentes combinaisons possibles afin d’optimiser :

1. L’adaptation et la stabilité du cône en préservant au maximum le stock osseux résiduel.

2. L’adaptation de la tige d’extension au canal fémoral.

3. La position de l’implant fémoral NexGen LCCK ou RHK sur le cône métaphysaire.

35

4SECTION



Instruments


00-5989-010-10

Préparation du Fémur DistalPour la préparation du fémur distal, suivre les recommandations des techniques opératoires NexGen LCCK ou RHK (qui incluent les coupes osseuses pour la loge fémorale et la préparation du logement de la tige d’extension pour l’implant sélectionné).

Sélection de la Tige d’EssaiLes Systèmes NexGen LCCK et RHK proposent un grand choix de tiges d’extension en versions cannelée et cimentée, dans différentes longueurs.

Lors de la sélection de la tige d’extension, NE PAS perdre de vue que c’est l’ensemble du montage qui doit s’adapter au fémur distal. Le diamètre maximum de la tige pour chaque taille de cône est :

Cône PM – maximum 16 mm

Cône Std – maximum 16 mm

Cône GM – maximum 17 mm

Les tiges d’extension de diamètre supérieur et les tiges décalées imposent de cimenter le cône à l’implant fémoral avant l’implantation.

Aléser progressivement le canal médullaire à la profondeur et au diamètre appropriés pour la tige d’extension sélectionnée. L’alésoir doit être parfaitement stable dans le canal médullaire. Retiter l’alésoir et noter la profondeur d’insertion et le diamètre.

Connecter la tige d’essai du diamètre approprié à la tige d’alignement pour cône, et introduire le montage dans le canal fémoral. La tige d’essai doit être parfaitement stable.


Plus le diamètre de la tige est petit, plus la liberté de positionnement du cône métaphysaire par rapport à l’implant fémoral est grande.

Tige d’alignement pour

cône

00-5452-013-20

36

SECTION



Instruments

Cône métaphysaire

d’essai

00-5451-020-35

Fig. 50

Choix de la Taille du Cône FémoralSélectionner le cône d’essai métaphysaire (gauche ou droit) qui s’adapte le mieux à la dimension et à la profondeur de la perte de substance. Insérer le cône sur la tige d’essai en place pour évaluer la taille et la position du cône par rapport au canal médullaire.

Assembler la tige d’essai et l’implant fémoral d’essai (muni des cales postérieures d’essai, le cas échéant) sélectionnés. Insérer le cône métaphysaire d’essai dans son logement, puis essayer d’introduire le montage d’essai implant fémoral/tige d’extension à travers le cône. Si nécessaire, faire plusieurs essais en combinant les différentes options, jusqu’à obtenir la stabilité nécessaire tout en minimisant le sacrifice osseux et en optimisant l’adaptation et la stabilité du cône (Fig. 51).

Fig. 51


Présenter le cône à l’envers sur le plan de coupe pour apprécier la dimension distale du defect. On peut ainsi évaluer la position A/P et M/L du defect par rapport au centre du canal médullaire (Fig. 50)

Le cône retourné sur le plan de coupe permet d’évaluer la dimension A/P du defect

Utilisation des composants d’essai pour évaluer la taille et la position du defect

37

4SECTION



Fig. 52

Retirer tout le montage. A l’aide d’une fraise haute vitesse, égaliser la surface endostée du fémur distal pour offrir une bonne assise au cône métaphysaire (dont dépendra le bon positionnement de l’ensemble du montage) (Fig. 52)

Procéder par étapes successives, en contrôlant fréquemment le positionnement et l’alignement des composants d’essai dans le fémur distal. Il est important de maintenir en permanence le bon alignement de l’implant fémoral dans tous les plans (Fig. 53).

Fig. 53

Egalisation du lit osseux

Evaluation de l’adaptation du cône d’essai métaphysaire

38

SECTION



Mise en Place des GreffesEn cas d’espaces résiduels entre le cône d’essai et la surface endostée du fémur, mettre en place des greffes de comblement. Insérer le cône d’essai dans le fémur distal à la profondeur voulue. Si nécessaire, combler l’espace vide à l’arrière du cône avec des greffes morcelées compactées et ré-insérer le cône d’essai. Enfin, placer des greffons de part et d’autre du cône d’essai jusqu’à l’obtention d’une bonne stabilité.

Essai FinalIl est recommandé d’effectuer un dernier essai avant la mise en place des implants définitifs. Si l’essai est concluant, retirer prudemment le cône d’essai en ayant soin de ne pas perturber les zones greffées.

Implantation Sans CimentNote : Pour une implantation sans ciment, il est essentiel de disposer d’un support osseux adéquat (en quantité et en qualité) apte à supporter et à stabiliser tout le montage.

39

4SECTION



Instruments

Les vides résiduels à l’interface implant-os doivent être com-blés avec des greffes. Evaluer fréquemment l’adaptation et la stabilité du cône métaphysaire : résections complémentaires, façonnage, mise en place de greffons, utilisation des cônes d’essai métaphysaires.

Une fois que le cône d’essai est bien stable et bénéficie d’un appui solide, le cône définitif est inséré à la main. Assembler ensuite l’embout de l’impacteur pour cône métaphysaire au manche d’impacteur (Fig. 54)

Placer l’embout sur la partie distale du cône et impacter à l’aide d’un maillet (Fig. 55)

Du fait du frottement important généré par le TMT, l’ajustement du cône à la paroi osseuse risque d’être plus serré qu’avec le cône d’essai. Il peut donc être nécessaire de retirer un peu de matériau de greffe et/ou d’os pour caler l’implant définitif. Il ne doit subsister aucun vide entre la paroi de l’implant et l’os hôte.

Introduire et impacter le montage fémoral (implant fémoral/tige d’extension) à travers le cône, comme décrit dans les Techniques Opératoires NexGen LCCK ou RHK.

Fig. 55


Ne pas impacter le cône en force au risque de fracturer le fémur distal.

Fig. 54


pour cône

métaphysaire

00-5452-017-00

Manche

d’impacteur

00-5451-002-00


Impaction du cône métaphysaire

40

SECTION



Implantation CimentéeAppliquer une couche de ciment basse viscosité sur la surface externe du cône. Assembler l’embout d’impacteur pour cône métaphysaire au manche d’impacteur.

Insérer le cône métaphysaire à la main dans la cavité préparée, et placer l’embout sur la partie distale du cône. Impacter doucement à l’aide d’un maillet et retirer l’excès de ciment.

Du fait de l’épaisseur et de la viscosité de la gaine de ciment, l’ajustement de l’implant risque d’être plus serré qu’avec l’implant d’essai

Introduire et impacter le montage fémoral (implant fémoral/tige d’extension) à travers le cône métaphysaire, comme décrit dans les Techniques Opératoires NexGen LCCK ou RHK.

CONSEIL TECHNIQUE 4.E

L’impaction doit s’effectuer sans force excessive pour ne pas fracturer le fémur distal.


Il est vivement recommandé de procéder à l’application du ciment et à l’implantation du cône dès le début de la polymérisation pour minimiser le risque de fracture.

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Le marquage CE n’est valide que s’il est également présent sur l’étiquette du produit.

La présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non-profes-sionnels. Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avis médical et ne doivent pas être interprétées comme telles. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnostic ou de traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplace nullement, en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical. Veuillez consulter la notice d’instructions pour toutes informations impor-tantes liées à ce produit, notamment mais de façon non limitative aux contre-indications, mises en garde, précautions d’emploi et effets indésirables.

Lit.No. 97.5450.009.01 – Ed. 2011-04

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