Download - Toa
![Page 1: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/1.jpg)
La tuberculose ostéo-articulaire
Dr Benammar.A
I)Introduction: La tuberculose peut toucher toutes les structures osseuses et articulaires de l’organisme.
![Page 2: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/2.jpg)
II)Epidémiologie :
•La TOA représente 2-5% de l’ensemble des tuberculoses.•La tuberculose vertébrale représente la localisation la plus fréquente des TOA (35-55%)•C’est une tuberculose pauci-bacillaire (caractérisée par un faible taux de BK au sein des lésions).•Elle peut toucher les deux sexes et tous les âges.
![Page 3: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/3.jpg)
Facteurs favorisants :•Mauvaises conditions de vie.•La surpopulation.•Diabète.•Age avancé.•Grossesses répétées.•Etat de déficit immunitaire surtout VIH.•Antécédents de tuberculose traitée ou non.•Notion de contage tuberculeux.
![Page 4: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/4.jpg)
III)Physiopathologie :
La TOA résulte de la dissémination hématologique du bacille de Kokh à partir d’un foyer viscéral primitif le plus souvent pulmonaire.Il existe deux grandes possibilités : soit la dissémination du BK est ancienne et la survenue de la TOA correspond à une réactivation locale.Soit la dissémination du BK est récente et il existe un foyer actif à distance.
![Page 5: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/5.jpg)
IV)Formes cliniques :
Le mal de pott : 1)Définition :Correspond à l’atteinte infectieuse par le bacille tuberculeux des structures osteo-articulaires du rachis incluant le sacrum. Comporte deux formes :La spondylodiscite : correspond à l’atteinte des deux vertèbres adjacentes + du disque inter vertébral entre eux.La spondylite : correspond à une atteinte isolée du corps vertébral.
![Page 6: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/6.jpg)
2)Clinique :Début progressif.Le délai diagnostic moyen est de 6 mois.Le principal symptôme est la douleur rachidienne d’intensité moyenne, d’horaire mécanique, son intensité augmente progressivement, les signes généraux sont inconstants à type d’amaigrissement, asthénie, anorexie, fièvre, sueurs nocturnes.
![Page 7: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/7.jpg)
Les complications :Complication neurologique : compression médullaire, radiculaire, syndrome de la queue de cheval.Cyphose vertébral.Fistulisation d’un abcès froid.
![Page 8: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/8.jpg)
3) Imagerie :
Radiographie standard :Demandée en première intention, peut être normale dans 5-10% des cas, les signes radiologiques sont en retard sur la clinique.
![Page 9: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/9.jpg)
En cas de spondylodiscite :
•Pincement du disque intervertébral.•Les plateaux vertébraux deviennent flous, érodés, ou effacés.•Puis ostéolyse vertébrale avec parfois géodes en miroir et séquestres intra osseux.•L’osteocondensation périlésionnelle est typiquement discrète ou absente.
![Page 10: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/10.jpg)
En cas de spondylite : lésion ostéolytique géodique homogène, aux contours nets typiquement de siège centrosomatique.
![Page 11: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/11.jpg)
Au niveau de la partie molle :Abcès para vertébral, parfois siège de calcifications ou séquestres osseux.
![Page 12: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/12.jpg)
TDM :Performante dans la tuberculose vertébrale.Image précoce par rapport à la radiographie.
![Page 13: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/13.jpg)
Spondylodiscite tuberculeuse. Larges érosions en miroir des plateaux vertébraux (coupe TDM frontale)
![Page 14: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/14.jpg)
IRM : C’est l’examen de choix.Précise le siège et l’étendue des lésions, l’existence d’une compression radiculomédullaire et son mécanisme.
![Page 15: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/15.jpg)
4) Pronostic :Guérison dans 95% des cas sans rechute en cas d’un traitement bien conduit.la bonne observance du traitement est primordiale pour le pronostic.Facteurs de mauvais pronostic : âge>70 ans, paralysie.
![Page 16: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/16.jpg)
La coxalgie :
•Définition : c’est la tuberculose de la hanche.
![Page 17: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/17.jpg)
•Clinique : Elle se manifeste par des douleurs de la hanche d’horaire inflammatoire ou mixte, d’évolution subaigüe avec aggravation progressive, gène fonctionnelle et boiterie (enfant++).
![Page 18: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/18.jpg)
Examen : Raideur douloureuse de l’articulation et une amyotrophie du quadriceps, parfois adénopathie rétrocrurale .A un stade tardif : déformation de la hanche en attitude vicieuse (flexion, adduction et rotation interne)Abcès froid : au triangle de Scarpa, dans la loge des adducteurs, dans la région fessière et dans le pelvis.
![Page 19: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/19.jpg)
•Imagerie :
Radiographie :Reste l’examen d’imagerie de première intention. Classiquement l’arthrite tuberculeuse réalise la triade suivante : une hypertransparence osseuse des épiphyses, des géodes et /ou des érosions osseuses juxta articulaires, un pincement progressif de l’interligne articulaire.
![Page 20: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/20.jpg)
Coxalgie traitée tardivement, ce qui explique la destruction ostéocartilagineuse marquée.
![Page 21: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/21.jpg)
Autres examens d’imagerie :
Scintigraphie osseuse : montre une hyperfixation osseuse non spécifique, permet de détecter d’autres foyers de tuberculose ostéoarticulaire cliniquement silencieux.
IRM : examen de choix pour le diagnostic et le suivi.
![Page 22: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/22.jpg)
V)Examens biologiques:
FNS : les globules blancs ne sont pas augmentés.VS: augmentée de 25-100 mm la premiere heure ,mais peut etre normale dans 10% des cas.
![Page 23: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/23.jpg)
VI) Preuve diagnostique :
IDR a la tuberculine : chez l’adulte et les enfants non vaccinés : considérée comme positive si la papule d’induration est ≥ 10 mm.Chez les enfants porteurs d’une cicatrice de BCG elle est positive si ≥ 15 mm.Peut être négative dans 10-15% des cas.
![Page 24: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/24.jpg)
Recherche du BK :
Le prélèvement :En cas de tuberculose vertébrale on fait une ponction- biopsie disco-vertébral scannoguidée.En cas de tuberculose articulaire on fait une ponction échoguidée du liquide articulaire et une biopsie synoviale percutanée ou chirurgicale.
![Page 25: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/25.jpg)
Analyse bactériologique :
Examen direct : après coloration de Ziehl- Neelsen à la recherche de BAAR.
Culture : sur milieu spécifique de Loewenstein.
![Page 26: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/26.jpg)
Examen anatomopathologique : mise en évidence de granulome épitheloide et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
![Page 27: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/27.jpg)
Nouvelle méthode de diagnostic biologique :mise en évidence d’ADN mycobactérien par la méthode PCR=polymerase chain reaction.
![Page 28: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/28.jpg)
Devant une TOA il faut rechercher systématiquement une tuberculose viscéral ou ganglionnaire associée : recherche du BK dans les expectorations, le liquide de tubage gastrique, l’aspiration bronchique, les urines, la ponction d’une adénopathie superficielle.
![Page 29: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/29.jpg)
VII)Traitement : maladie déclaration obligatoire.
à
![Page 30: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/30.jpg)
Règle hygiéno-diététique :Isolement du malade s’il crache du BK.Immobilisation stricte au lit Dans le mal de pott : port d’un corset.Rééducation fonctionnelle.
![Page 31: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/31.jpg)
Traitement médicamenteux :Quadrithérapie : associant Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, Ethambutol, pendant 2 mois.Puis une bithérapie par Isoniazide, Rifampicine pendant 4 à 10 mois.
![Page 32: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/32.jpg)
Traitement chirurgical :Ponction évacuatrice d’un abcès volumineux ne répondant pas au traitement médical.Décompression neurologique.
![Page 33: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/33.jpg)
Et un peu de pratique……..
![Page 34: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/34.jpg)
Madjida âgée de 26 ans sans antécédents particuliers infirmière de profession est venue me consulter pour des douleurs lombaires survenant après efforts évoluant depuis 3 mois cédant à la prise d’antalgique et d’AINS mais reprenant dès leur arrêt.
![Page 35: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/35.jpg)
A l’interrogatoire elle rapporte la notion de sueurs nocturnes de fièvre non chiffrée, à l’examen j’ai trouvé une diminution de la mobilité du rachis lombaire ,un indice de schober à 2 cm, l’examen neurologique était sans particularités par ailleurs l’examen général était normal.
![Page 36: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/36.jpg)
Devant ce tableau clinique qu’est-ce qu’il faut demander ?
![Page 37: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/37.jpg)
Une courbe de surveillance de la température.Une NFS, VS, CRP.Un bilan radiologique : Rx du thorax face debout , Rx du rachis lombaire face et profil.
![Page 38: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/38.jpg)
Elle revient avec ses bilans.
![Page 39: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/39.jpg)
Elle faisait des fébricules nocturnes, la NFS normale,VS à 100 mm la 1h,CRP positive .La Rx du thorax sans particularités,
![Page 40: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/40.jpg)
par contre la Rx lombaire montrait l’image suivante :
![Page 41: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/43.jpg)
Devant cette image suspecte j’ai demandé une TDM lombaire.
![Page 44: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Toa](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062704/556118b0d8b42a7f138b57fc/html5/thumbnails/47.jpg)