Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
G Piessen
Adénocarcinome gastrique
Service de chirurgie digestive et générale
Hôpital C. Huriez, CHRU de Lille
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Introduction
• Cancer de l’estomac – 5ème cause de cancer
– 3ème cause de décès par cancer • < 25% survie à 5 ans
• Adénocarcinome : 95% cancer estomac – Chirurgie = pierre angulaire
– Rôle croissant des Ttt périopératoires
Hartring Lancet 2009
Ferley Ann Surg 2006
Ferlay Int J Cancer 2012
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Adénocarcinome gastrique
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Bilan
• Prise en charge chirurgicale
• Rôle des traitements péri-opératoires
• Evolutions récentes et perspectives
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Epidémiologie
• Incidence variable – 70% dans pays en voie de développement
– H/F : 3.3-35.4
Hartring Lancet 2009
Ferlay Int J Cancer 2012
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Epidémiologie
• Hypothèses – Génome Helicobacter pilori
– Signature génomique tumeurs différente • ++ lymphocytes T
– Modulation de la réponse à la chimiothérapie – Impact en cas d’immunothérapie
» Ipilimumab (anti PD1) : régulateur phyphocyte T • + actif sur non Asiatiques
Duncan PLOSone 2013
Tan GUT 2014
5-year: 40.8% vs. 28.9%
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Epidémiologie
• 2 classifications – Lauren : intestinal, diffus, mixte
• OMS
Hartring Lancet 2009
Lauren, Acta Pathol Microbiol Scand. 1965
Watanabe, WHO 1990
Adénocarcinome tubuleux
Adénocarcinome papillaire
Adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux)
Adénocarcinome à cellules indépendantes
Carcinome adéno-squameux
Carcinome épidermoïde
Carcinome à petites cellules
Carcinome indifférencié
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Epidémiologie
• incidence occident
• Intestinal
– Séquence
carcinogénétique
• Gastrite atrophique
• Métaplasie
• Dysplasie
• Diffus ou ADCI
– 30-50% en occident
Hartring Lancet 2009 Wu Cancer Epidemiol Biomarker 2009
Piessen Ann Surg 2009
Intra-cytoplasmic
vacuole
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Adénocarcinome gastrique
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Bilan
• Prise en charge chirurgicale
• Rôle des traitements péri-opératoires
• Evolutions récentes et perspectives
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Facteurs de risque
• Sporadique
– Environnement ++
• Sels/Nitrates
• Obésité
• Alcool
• Tabac
• Faible consommation fruits/légumes
• IPP long cours ?
Curr prob cancer 2011 Bourne Presse Med 2013
Song Cochrane database Systematic Rev 2014
Tumeurs proximales
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Facteurs de risque
• Sporadique
– Environnement ++
• Helicobacter pylori ( RR x 6)
– Certains génotypes (ilôts de pathogénicité cag)
– ++ Tumeurs distales de type intestinal
– Hôtes
• Polymorphisme cytokines Il , INF
Curr prob cancer 2011
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Facteurs de risque
• Sporadique – Agrégations familiales
• Familiales syndromique • ++ Type intestinal
• Polyposes – Syndrome HNPCC (Lynch) : 15%?, plutôt 6-7%
– PAF
– Polypose de Peutz-Jeghers
– Polypose juvénile (SMAD4)
– MUTYH
• BRCA, Syndrome de Li-Fraumeni, Cowden
Curr prob cancer 2011
Bonadona JAMA 2011
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Facteurs de risque
• Familiales non syndromique – Cancer gastrique diffus héréditaire
• Autosomique dominant
• Pronostic redoutable (10 % à 5 ans)
• Mutation germinale du gène CDH1 – Codant pour E cadhérine
– 30-50 % des cas, Autre gènes? : CTNNA1, BRCA2, STK11
– Risque de cancer gastrique à 80 ans (à partir de 20 ans)
» H: 70% (59-80%)et F: 56% (44-69%)
– Risque de cancer lobulaire sein à 80 ans
» F: 42% (23-68%)
Curr prob cancer 2011 Klujit Fam Cancer 2012
Van der Post J Med Genet 2015 Majewski J Pathol 2013
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Prévention • Eradication helicobacter pylori (grade A)
Korwin Presse Med 2013
INCa - SIREN : 187 512 777 - Janvier 2013 - DEPES13
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Prévention
• Consultation oncogénétique (18 ans)
Van der Post J Med Genet 2015
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Prévention
• Endoscopie 1/ an à partir de 20 ans – 30min, 30 biopsies, lumière blanche, +/-NBI?
• IRM mammaire 1/ an à partir de 30 ans
• Gastrectomie « prophylactique » (risk reduction) – Total, au moins D1 (1-7), réservoir?, coelio? – 20-30 ans – Suivi diétetique+++
• Mastectomie prophylactique – Non recommandé en routine, cas par cas selon ATCD
Van der Post J Med Genet 2015
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Adénocarcinome gastrique
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Bilan
• Prise en charge chirurgicale
• Rôle des traitements péri-opératoires
• Evolutions récentes et perspectives
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Bilan : systématique
• Endoscopie oesogastrique
– 5-8 biopsies / Distance (Accord d’experts)
• Scanner TAP
– Résécabilité /Métastases (grade C)
• Echoendoscopie :
– Tumeurs superficielles (mucosectomie?)
– Linite (grade C)
– Tumeurs candidates à un traitement néoadjuvant (Accord d’experts)
• Terrain
TNCD
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Bilan : alternatives
• Laparoscopie exploratrice ++ début PEC – En cas de tumeur volumineuse
– Résécabilité / Métas hépatiques / carcinose (grade C)
– Cytologie péritonéale
– +++++ ADCI
• Tomographie à émission de positrons – Place non définie
• TOGD – < EE pour linites / Loc tumorale?
• Marqueurs tumoraux – optionnels (AE)
TNCD
Coburn Ann Surg 2013
CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
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Adénocarcinome gastrique
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Bilan
• Prise en charge chirurgicale
• Rôle des traitements péri-opératoires
• Evolutions récentes et perspectives
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Prise en charge chirurgicale
• Résection tumeur + aires ganglionnaires – +/- résection organes de voisinage monobloc
• Facteurs pronostiques – Résection R0
– Envahissement ganglionnaire • Nombre de ganglions envahis
• Ratio ganglions envahis/examinés
Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
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• Gastrectomie Totale vs Distale – Distal ( > 6 cm JOG) : NS survie 5 ans et mortalité (NP1)
– Qualité de vie (QlQ30) GD > GT (NP3)
• Gastrectomie Totale vs Proximale – Morbidité précoce et tardive (reflux) GT<GP (NP 3)
– Taux de récidive GT<GP (NP 3)
Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
En cas de cancer gastrique distal (antral), une gastrectomie distale est recommandée (Grade A) avec une marge de
résection supérieure d’au moins 5 cm[CFE relatif].
En cas de cancer du corps de l’estomac, une gastrectomie
totale est recommandée [CFE fort].
En cas de cancer proximal, une gastrectomie totale est recommandée (Grade C) [CFE fort].
Quel geste?
Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
Linite gastrique : Gastrectomie totale
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Quel curage?
• Intérêt du curage?
– Meilleur staging (Migration de stade)
– Amélioration survie ?
– Morbi-mortalité des curage extensifs
Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Triboulet, Masson
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Curage défini en fonction du type de résection
Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010
7 = appartient au D1 D1 ≥15 et D2 ≥25 ganglions
Expertise anatomopathologique
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Quel curage?
Memon, Ann Surg 2011
Inclusion études 1980-2008
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Quel curage?
Memon, Ann Surg 2011
Inclusion études 1980-2008
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DC K Gastrique
p=0.01 N=711
DC autres causes
p=0.12 N=711
21% vs 29% p = 0.34
Songun, Lancet Oncol 2010
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Jiang, J Surg Oncol 2013
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D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134)
Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005)
RESULTATS A COURT TERME
MORBIDITE 12% vs 18% (ns)
MORTALITE HOSPI
3% vs 2.2% (ns)
Degiuli, Br J Surg 2010
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D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134)
Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005)
RESULTATS A LONG TERME
Contamination++ (D1 28 gg vs. D2 37 gg)
Bcp de T1-T2, type intestinal, excellente survie
35% vs. 51%, P=0,055 66,5% vs. 64,2%, P=0,695 SG 5 ans
Degiuli, Br J Surg 2014
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Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
Lors du traitement chirurgical d’un cancer gastrique, un curage D2 avec splénectomie n’est pas recommandé
(Grade B).
Malgré l’absence d’étude le comparant au curage D1, le curage communément appelé « D1,5 » (D1+curage 7,8,9, et en cas de gastrectomie proximale sans splénectomie) est recommandé afin
d’obtenir un staging ganglionnaire suffisant. Il est aussi recommandé qu’un tel curage emporte au moins 25 ganglions
(Grade C)
[CFE relatif].
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Quelle place en 2015?
• SPC – Envahissement du pancréas par la tumeur primitive ou les
adénopathies
• Curage groupe 10 – Risque envahissement
• Tumeur grande courbure du tiers proximal S+ : 22% • Tumeur petite courbure ou grande courbure S- : 5%
– Adénopathies macroscopiques
– Si splénectomie : préservation du pancréas avec ligature distale afin de diminuer dévascularisation et risque de fistule • Augmentation morbidité infectieuse+++, rôle sur la survie?
Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010 JCO, IGGC 2015
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Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 TNCD
Coburn, Ann Surg 2013 ESMO-ESSO-ESTRO, Waddell Radiother Oncol 2014
• Etendue de l’exérèse – Aucune étude de qualité n’a montré qu’elle pouvait être
modifiée dans les CSE
• Résection endoscopique – T1a, <2cm, bien différencié, non ulcéré – NCC Tokyo (dissection sous-muqueuse)
• Type Intestinal LVI neg – sans ulcération qq soit taillle – T1a avec ulceration ou T1b sm1 < 3 cm
• Curage ganglionnaire – Aucune étude randomisée ne l’a évalué dans les CSE
• T1A = 4%, N1 vs. T1B=19-23%, N1 ou N2 • D1 si T1A, D1.5 si T1B
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Résultats de la chirurgie
• Risque de récidive : 37-55% – ++ péritonéal
• Stratégies de traitement périopératoires : phase III – Taux de survie globale – Taux de survie sans récidive
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Adénocarcinome gastrique
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Bilan
• Prise en charge chirurgicale
• Rôle des traitements péri-opératoires
• Evolutions récentes et perspectives
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• ACTS-GC study : 8 cycles S1
• Classic : 8 cycles capécitabine+oxaliplatine
– 1035 stade II-IIB après chir+curage D2
• SAMIT: paclitaxel UFT vs. S1 vs. UFT
CT postopératoire vs. chirurgie seule
Sasako JCO 2011
Bang Lancet 2012
Tsuburaya Lancet Oncol 2014
DFS 3 ans : 74% vs 59%, P<0.001
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
• Méta-analyse la plus récente
– Retour aux données individuelles
– 3838 patients
– HR survie globale 0.82 [0.76-0.90] en faveur CT
adjuvante
– Bénéfice significatif sous groupe Européen HR
0.82 [0.74-0.94]
• AU TOTAL
– CT adjuvante a un réel mais faible bénéfice sur la
survie dans K estomac avec morbidité faible
CT postopératoire vs. chirurgie seule
The GASTRIC group JAMA 2011
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RCT postopératoire vs chirurgie seule
• Étude INT 0116: 556 ADK gastriques (stade Ib à IV)
– Surveillance vs protocole FUFOL 45 gy
– Bénéfice de survie de 11% à 2 ans
– Suivi à 10 ans HR=1,32, p=0,004
AU TOTAL
› RCT adjuvante option TTT pour K gastrique,
surtout si chirurgie inadaptée (D0) ou haut risque
de récidive (N2-N3) Mac Donald New England J med 2001
Smalley J Clin Oncol 2012
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CT postopératoire vs. RCT postopératoire
Lee J Clin Oncol 2012 Min Oncology 2014
Artist 2 en cours
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CT pré/périopératoire vs. chirurgie seule
N Stad
e Loc Protocole
Résection R0 (%)
Survie médiane
(mois)
Survie à 5 ans (%)
p
CT Chir CT Chir CT Chir
Cochrane 582 II-III - - RR 0.96
(0.51-1.83)
RR 1.05 (0.73-
1.5)
- - -
Essai Magic 2006
503 II-III 26% JOG
3 Ep-CDDP 5-FU pré- et postop
69 66 24 20 36 23 0,009
Ychou 2011
224 II-III 75%
JOG
2 -3 CDDP-5
FU préop
87 74 - - 38 24 0,02
Schuhmacher 2010
144 II-III 47% JOG
2 5FU-cisplatine
82 67 64,6 52,3 ~57 ~ 55 0,466
Wei 2010
2271
- - - RR 1.51 (1.19-1.91)
75.2% vs 66.9%
RR 1.27 (1.04-1.55)
48.1% vs 46.9%
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Bénéfice CT périopératoire : Survie globale
Wei World J Gastroenterol 2010
Ronellenfitsch Cochran 2013
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Bénéfice CT périopératoire: Downstaging
Wei World J Gastroenterol 2010
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
CT préop CT postop
MAGIC 2006 91% 42%
Ychou 2011 97% 50%
Mac Donald 2001 - 64%
Bénéfice CT périopératoire: Plus de patients traités sans surmortalité
Wei World J Gastroenterol 2010
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Adénocarcinome gastrique
• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Bilan
• Prise en charge chirurgicale
• Rôle des traitements péri-opératoires
• Evolutions récentes et perspectives
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Evolutions récentes et perspectives
• Approche personnalisée
– Trastuzumab 10-25%
Bang Lancet 2010
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Evolutions récentes et perspectives
• Approche personnalisée : ADCI
– Pronostic péjoratif
Piessen Ann Surg 2009
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Evolutions récentes et perspectives
• Approche personnalisée : ADCI – Chimiorésistance
– AJANI ASCO 2015 • diffuse cancer, S1cisplat vs. 5FU cisplat, benefit of S1, NS survie
Messager Ann Surg 2011 Ajani ASCO2015
Median survival
S group 14.0 months
PCT group 12.8 months
3-year survival rate
13.1% 3-year survival
rate 3.6%
P = 0.043
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Etude randomisée de phase II/III: PRODIGE 19- FFCD1103 - ADCI002- PHRC 2011 – PI: Pr C Mariette/G Piessen
Evolutions récentes et perspectives
Inclusion Randomisation
Bilan de pré-inclusion 4 semaines max
Chirurgie
6 à 12 semaines
6 à 12 semaines
4 à 6 semaines
Début chimiothérapie néo-adjuvante Début chimiothérapie adjuvante
Début chimiothérapie adjuvante
Chirurgie Bilan de réévaluation
4 semaines max
Bras A
Bras B
Chimiothérapie ECF
3 à 4 semaines
Flowchart
/4 mois, 3 ans
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Evaluation des traitements péritonéaux
• A visée curative – CHIP : 1,5 patients/centre/an
– PCI limité <12, bon état général – Immunotherapy :
• IIPOP : Role du Catumaxomab® en intra péritonéla après chirurgie de cytoréduction (phase I/II), IP : Dr D Elias, IGR
• Prophylactique – GASTRICHIP : Esssai randomisé de phase III comparant chirurgie seule
vs. Chirurgie+CHIP
– Cancer estomac cT3 ou cN+, IP : Pr O Glehen, CHU Lyon Sud
Glehen, Ann Surg Oncol, 2010 Yang, Ann Surg Oncol 2011 Goere, BMC Cancer 2014 Glehen, BMC Cancer 2014
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
• Patients ASA 1 ou 2, opérables, naïfs de tout traitement, avec une maladie métastatique limitée (un seul site métastatique) et non évolutive sous chimiothérapie
SURGIGAST – Impact de l’exérèse du primitif sur la survie globale dans l’adénocarcinome
PHRC 2014, IP Pr C Mariette
REGATTA trial, Yang ASCO 2015
M+ : Foie ou Peritoine or Gg
Pas de bénéfice à une gastrectomie palliative
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Evolutions récentes et perspectives
• Asie – KLASS : celio vs laparo G partielle: petite (1), avancées (2)
et G totale (3)
– Prodigy : CT neoadju et adj vs rien et adj
– JCOG0210 : phase II dédiée linite
• Association CT-RCT – CRITICS trial:
• CT (ECC) chir D1+ CT vs. CT chirD1+ RCT (capecisplat) • Recrutement fini, analyse intermédiaire ok
• 85% CT préop, 77% résection, 62% débutent postop (20% drop-out ++ progression)
• RCT néoadjuvante – TOP GEAR study:
• MAGIC vs. 2ECF puis RCT néoadjuvante • En cours (180 patients recrutés)
– CRITICS 2
Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
Messages clés
• Eradication HP, formes familiales
• Résection complète avec curage D2 sans spléno-pancréatectomie
• Place des traitements péri-opératoires bien établie – Chimiothérapie périopératoire
• Evolution – Approche personnalisée
– Rôle de la RT?
– Prise en charge de la maladie péritonéale