Download - Tipmp ou pancréatite chronique
Dr A. OUKAOUR
Gastro-entérologue
Madame A.M âgée de 70 ans suivie pour Douleurs abdominales chroniques en rapport avec une pancréatite chronique post lithiasique
La patiente a été régulièrement « explorée » avec de très nombreuses hospitalisations
Poussée actuelle ,hyperalgique…..
_ Cholécystectomie en 1982_ Lithiases de la VBP récidivantes. CPRE avec
sphincterotomie et extraction de la lithiase en 1998/2002/2012.
_ Diabète depuis1996 actuellement sous insuline et hypoglycémiants
_ Gastrite HP+ au décours des FOGD traitées par trithérapie
_ Goitre euthyroidien_ Pas de notion d’alcoolisme, d’hyperparathyroidie
ou d’hypertriglyceridemie_ Aucun atcd familiale notable (pancréatique ou
autre)
La malade a présenté de nombreuses crises douloureuses même entre les épisodes d’ablation de lithiases.
Les bilans biologiques faits au décours des crises sont en faveur de poussées de pancréatite aigue
La patiente a fait de nombreux scanner(plus de 8 en 10ans), 5 CPRE-SE pour LVBP(3) et 2 echoendoscopies
Traitement suivi: Extraits pancréatique , antidiabétique et IPP antiacide
Consultation et exploration Juin 2011
Echo endoscopie
Pancréatite chronique
Rétrécissement modéré de la VBP distale
Dilatation localisée du Wirsung au niveau de l’isthme 4/5 mm
Juin 2011 echo endoscopie
Patiente asymptomatique, bien équilibrée
1_ Abstention thérapeutique ?
2_ Complément d’exploration ?
3_Prothése pancréatique ?
4_ Chirurgie ?
La prothèse pancréatique étant la meilleure alternative pour la sténose du canal pancréatique
( et la sténose de la VBP posera problème…)
mais le rythme de surveillance proposé et l’éventualité d’échec ou de récidive de l’obstruction lithiasique biliaire , ont fait préférer l’abstention
Consultation de suivi Mars 2012
Entre juin 2011 et mars2012 la patiente a présenté au moins 2 gros épisodes de pancréatite aigue
Actuellement asymptomatique
FOGD normale biopsies à la recherche d HP
Echo endoscopie
Pancréas de taille normale, hétérogène, lobulation visible séptas hyperéchogène
VBP aérobilie et lithiase biliaire sans dilatation
Wirsung céphalique normal, isthmique 4/5 mm , queue 3mm
Abstention thérapeutique ?
Complément d’exploration ?
TDM
CP IRM
CPRE avec éventuelle SE et ou pose de prothèse?
Chirurgie?
CPRE pour éventuellement réaliser un geste thérapeutique,
vue la présence de matériel dans la VBP c’est ce qui a été décidé
La (re)proposition de mise en place d’une prothèse pancréatique a été refusée par la patiente pour impossibilité de se conformer au protocole de contrôle proposé
Absence de consentement « éclairé »
…… Epigastralgies « transfixiantes », irradiation postérieure, évoluant depuis plus d’un mois rebelle à tt les antalgiques,
Elle refuse l’hospitalisation et de s’alimenter
Fatiguée, apyrétique , pale, pas d’ictère ni de diarrhée
Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie
GB 11000 PN 8000, VGM 80,
HB 11.8g, Cal 90, Gly 1.6g,Créat 12mg, transam75/70, Palc 1.5 N
Lipasémie 4180 UI(n 60), elle est passé de 62 en dehors de la crise en septembre avec croissance régulière et rapide à ce chiffre en 1mois (1062 le15 oct;1092 le25oct)
Echographie Dilatation modérée 8mm de la VBP sans obstacle visible , aérobilie, pancréas echogène,Wirsung 4mm
Abstention thérapeutique ?
Complément d’exploration ?
TDM
CP IRM
CPRE avec SE….?
Chirurgie ?
La patiente a fait de nombreux scanner donc en matière d’irradiation …
CPRE +SE le tableau de pancréatite aigue prédomine sans dilatation des voies biliaires à l’échographie ,pas de choléstase biologique.
CP IRM pour visualiser les voies biliaires et pancréatiques semble être le meilleur choix
Dilatation marquée et harmonieuse du Canal P
Flèches corps et crochet :kystes 18.5mm et 15mm
Petites flèches Kystes millimétriques
Fleche en escalier : image endo-luminale avec passage effilé au centre ,non décrite sur le CR
(intérêt du brossage cytologique? ) pouvant être aussi une image construite car observée sur 3/6 images
La patiente souffre depuis plus d un mois, dénutri malgré les perfusions !!!
Complément d’exploration ?
CPRE avec prothèse pancréatique ?
Chirurgie ?
Anastomose wirsungo-jéjunale avec dosage des marqueurs tumoraux dans le liquide des kystes
ou
Exérèse ou énucléation devant le risque de dégénérescence
j’ai proposé (avis personnel),
vu l ’âge;
l’etat général,
les possibilités de décompression par voie endoscopie disponibles
la taille de la dilatation du Wirsung 12mm
Traitement palliatif :anastomose wirsungo-jéjunale avec ponction des kystes pour le dosage de marqueurs tumoraux
Par enchantement , la patiente se réveille asymptomatique
Bilan pré opératoire FNS 10200 GB HB 12
VGM 80 Gly 1.6,bilan CV normal
Echographie de contrôle (radiologue): diminution du calibre du Wirsung, avec aérobilie et air dans le Wirsung, le kyste corporéal à 6mm , celui de crochet n’a pas été visualisé
Cette patiente pose un problème de diagnostic et de prise en charge thérapeutique
Pancréatite chronique avec dilatation kystique liée à l’hyperpression(pseudo-kystes) ?
ou Une TIPMP devant l’aspect IRM typique ?
La connaissance de l’’histoire naturelle des TIPMP est récente
La patiente a été correctement et régulièrement suivie et explorée, meme si on a décrit des cas PC qui se sont révélées des TIPMP ,mais pas explorée de cette manière
Apport des explorations
l’échographie n’est utilisée que comme appoint à l’examen clinique car sa sensibilité et sa spécificité sont nettement inferieures aux autres explorations
Le scanner spiralé et l’ IRM nécessitent des protocoles particuliers pour affiner l’exploration ce qui nécessite d’informer préalablement le radiologue qui doit disposer d’un environnement propice… (temps et équipement )
le protocole d’examen IRM a t il été respecté dans ce cas?
L’image de rétrécissement sur le Wirsung isthmique, non décrite, est elle à l’origine des accès douloureux? Serait elle de l’hyperplasie du tissu canalaire?
L’échoendoscopie est l’examen décisif dans ce cas car sa sensibilité et sa spécificité pour les lésions décrites d’où le choix vers la première éventualité diagnostique
Quel choix thérapeutique sachant que toute intervention chirurgicale sera une impasse pour un traitement endoscopique, l’abstention est parfois le bon
Pancréatite chronique post lithiasique est retenu
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