TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE
MAIA SUD
06 février 2019
Ordre du jour
PARTIE 1: ANALYSER
• La Plate Forme Territoriale d’Appui
PARTIE 2 : PARTICIPER
• Les « incollables »
• Cafés MAIA
• La fiche de liaison ORISON
PARTIE 4: COMMUNIQUER
PARTIE 5: DECIDER
• Le calendrier 2019
PARTIE 1
ANALYSER
La Plateforme Territoriale d’Appui (PTA)
1.1
PRÉSENTATION de laPlateforme Territoriale d’Appui (PTA 974)
3
2
1Rappeler le cadre national et le contexte local d’implantation
du dispositif régional
Décrire les missions et le fonctionnement de la PTA 974
Répondre aux questions
LES OBJECTIFS DE CETTE PRÉSENTATION
Le cadre national : brefs RAPPELS sur le dispositif de PTA
Objectifs posés par la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) –
article 74
➢Apporter un appui aux professionnels, en particulier aux MT, pour les situations complexes sans distinction d’âge, de handicap, ni de pathologie.
➢ Aboutir à un dispositif d’appui plus lisible et plus intégré sur les territoires
➢ Décret no 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes
➢ La logique : s’appuyer sur l’existant et sur les initiatives des professionnels du système de santé
3 types de missions prévues au décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 :
➢ L'information des professionnels du territoire et leur orientation des patients vers
les ressources
➢ L'appui à l'organisation des parcours complexes
➢ Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles
La PTA et ses fonctions d’appui (loi de modernisation de notre système de santé (LMSS-janv 2016) – article 74)
Le contexte local :
Le programme Océan Indien Innovation Santé (projet national Territoire de Santé Numérique)
Un dispositif d’appui avec moyens numériques et humains pour les cas complexes
pour socle une plateforme unique (à La Réunion autorisée par l’ARS)
Une organisation de recours gradué (pyramide de Kaiser)
Missions et Fonctionnement de la
Plateforme de services
Convergence des dispositifs
d’appui à la coordination
existants
(décision ARS)
Outils partagés de la PTA 974 : un SI
Système d’Information unique, partagé par chacune des
« composantes » de la plateforme
Objectifs : échange et partage d’informations entre professionnels
(accès et usage réglementés)
Respect des droits de l’usager (droit d’opposition au partage et de
choix des accédants, droit d’accès à la traçabilité sur le dossier,
droit de fermeture du dossier personnel, droit de modification de
données personnelles, etc.).
• Un guichet unique PTA 974 : 0800 444 974
• Partager des compte-rendu entra l’hôpital et la ville
• Accéder à une vue 360° du parcours du patient
• Trouver les coordonnées des professionnels et des établissements de santé
• Échanger par Emails en toute sécurité
Les outils partagés
SERVICES d’APPUI…. à la coordination
Ils peuvent contribuer à redonner du temps médical ou de soins,
à fluidifier les parcours de santé (globale)
et contribuer aussi à prévenir :
la vulnérabilité des patients perdus dans le système de santé
les fragilités des parcours (ruptures, signaux faibles, écarts)
les hospitalisations évitables
les pertes de chance pour les patients
l’isolement des professionnels
l’épuisement des aidants
CRITERES INTEGRATION PTA 974
USAGERS : quelque soit son âge, sa pathologie ou son handicap .
dont le parcours de santé est complexe à organiser ou à suivre
parcours dit « complexe » (HAS, avril 2014)
5 facteurs : médicaux, psychosociaux, culturels,
environnementaux, économiques
➢ « compliqué à suivre » :
Plusieurs intervenants professionnels
et/ou polypathologie
et/ou difficultés individuelles (patients, environnement)
présentant un risque d’aggravation
RECOURS non-légitimes
Le recours à la PTA 974 vise l’appui à un parcours coordonné et
optimal et ne répond pas à une demande telle que :
la constitution d’un dossier social sans parcours de santé complexe
à coordonner (sans risque d’aggravation de la santé) ou toute
démarche administrative sans nécessité de coordination de soins
un « super secrétariat » pour décharger le professionnel
une recherche de passe-droit pour accélérer l’accès à une
consultation spécialisée ou à un examen
l’impuissance du professionnel liée à l’absence d’une offre de soins
adaptée locale
le remplacement d’un acteur défaillant ou inexistant
la régulation d’acteurs dysfonctionnant
la prospection pour une place dans une structure de soins ou
d’hébergement (car pas d’outil déployé localement)
…
SUIVI DES SIGNAUX FAIBLES
Il s’agit d’indices de petites difficultés génératrices d’aggravation de santé
Ils sont révélateurs de non qualité du parcours
Une fois repérés, ce sont de leviers potentiels d’amélioration des parcours de
santé
Ce sont les signaux annonciateurs d’un écart ou d’un échec par rapport
à une organisation standardisée.
Autrement dit, plus nous avançons vers un système de santé «protocolisé », plus la nécessité d’une
organisation pour détecter les signaux faibles sera
forte.
Pour les identifier, il faut se poser la question de ce que nous ne pouvons pas
accepter dans la coordination des soins de
tel ou tel patient.
C’est le « non-event »: situation anticipée mais qui
ne doit pas se produire.
SERVICES proposées par la PTA 974
Répondre aux besoins réels de façon adaptée (graduée) :
un guichet unique
des outils d’information et d’orientation des patients vers les ressources
une aide à l’évaluation multidimensionnelle des besoins
un appui à la planification et au suivi des actions du parcours patient
des outils de partage des informations nécessaires au suivi coordonné
un appui expert à la coordination ou au parcours préconisé
un repérage des besoins non couverts => (ARS )
Un appui aux organisations professionnelles (ESP-A et CPTS)
Des outils d’aide aux pratiques, des formations pluripro ou
complémentaires
M1
M2
M3
Le process de recours PTA 974
le médecin traitant (MT) ou l’équipe de soins ambulatoires, déclenche le recours à la PTA par le guichet unique
si recours par un autre professionnel : le MT est systématiquement informé par la PTA
le patient est informé du recours afin qu’il puisse exercer son droit d’opposition.
L’organisation est souple et les recours sont gradués : utilisation
de tout ou partie des services en fonction des besoins du professionnel
et de son patient (ex. recours à gestion de cas n’est pas systématique)
PARTIE 2
PARTICIPEZ
Quel public? Tous les
professionnels du domicile
Quelle mission?
Répertorier les procédures et les pratiques utiles
à travers un outil abordable, malléable et
transportable
Quel objectif ?
Fluidifier et personnaliser l’accompagnement des
personnes âgées à domicile
Comment créer l’outil?
A travers des groupes de travail en fonction des thématiques
choisies par les territoires
Quel calendrier? novembre 2019
2.1Un nouvel outil: les incollables
Choisir nos thématiques
Incurie au logement
Différencier incurie, habitat indigne, insalubrité
Que faire? Qui contacter? Quelles aides?
DéambulationComment anticiper/prévenir et sécuriser ?
Porte ferméeQuel sens ? (refus, chute, sortie, disparition…) et quelle conduite à tenir?
Gestion des urgences à
domicile
Définir les urgences? Savoir les identifier et les gérer
Entrée en EHPAD
Ou récupérer le dossier? Quelle aide pour le compléter? Ou le déposer?
Voir si procédure ASH
Mesure de protection
juridique
Qui peut le faire? Ou récupérer le dossier? Ou le déposer?
Le refus Quel est le sens du refus? Comment accompagner le refus de la personne?
Le répit Quelles solutions de répit pour l’aidant? Pour l’aidé?
Suspicion ou situation de
maltraitanceQue dire? A qui? Que faire?
Non recours aux prestations
socialesQuelles sont les droits, les aides mobilisables? A qui s’adresser?
FEUILLE DE ROUTE DES INCOLLABLES
Choix des trois thèmes
• Chaque professionnel désigne les 3 thèmes qu’il souhaite voir travailler sur le territoire
Données existantes
• Etat des lieux de ce qui existe sur chacun des thèmes (procédure en interne, site internet connus, littérature scientifique, recommandations…)
Personnes ressources
• Post-it : lister les personnes ressources devant être sollicitées pour les trois thèmes
Nombre de séances
• Validation du nombre de séances envisagées
Un lieu d’échanges et d’information: le café MAIA
2.2
Objectif:
✓ Proposer des espaces collaboratifs sous forme de
mini-conférences, échanges-débats aux
professionnels sociaux, médico-sociaux et
sanitaires du territoire
✓ Faciliter l’accès à l’information et la formation
Sujets et rythme à définir
PARTIE 3
S’INFORMER
Expérimentation IDE de nuit inter-EHPAD :
Territoire Nord Territoire Ouest Territoire Sud
Structures
expérimentales
EHPAD
Clovis
Hoarau
EHPAD
Astéria
EHPAD
ASFA
EHPAD
M.F Dupuis
EHPAD
Les
Alizés
EHPAD
Bras long
EHPAD
Bois
d’Olives
EHPAD
Ravine
blanche
Nb de résident 84 72 160 109 90 80 90 90
Nb d’ETP nuit
avant
expérimentation
3 AS + 1 IDE 2 AS et 1
AVS
3 AS 1AS + 1
IDE+ 1
agent
1AS + 1 IDE+
1 agent
1AS + 1
IDE+ 1
agent
1AS + 1 IDE+ 1
agent
Nb d’ETP nuit
pendant
l’expérimentation
1 IDE + 3
AS
3 AS+ 0.5 IDE 2 AS+ +
0.5 IDE
+ 1
Agent
3AS + 0.33
IDE
3AS + 0.33
IDE
2AS + 1 agent
+0.34 IDE
Modèle retenu Fixe sur site EHPAD Clovis Hoarau,
déplacement sur demande
Elles interviennent
environ 1 semaine sur
deux, sur chacun des
sites concernés par
l’expérimentation.
Projet interne mis en œuvre en mars 2018
Déplacement des 2 IDE sur les 3 EHPAD
Expérimentation IDE de nuit inter-EHPAD
Bénéfices
➢ Sécurité renforcée pour les équipes
( y compris les équipes de jour), les
résidents et les familles
➢ Meilleure continuité de soins et de
parcours de la PA
➢ Recours aux services d’urgence
limité
➢ Meilleure coordination entre les
structures/ échanges de pratiques
Points de vigilance
➢ Accueil des résidents avec des pathologies plus
lourde nécessitant des soins ++ et donc une
présence IDE de nuit ( ex: perfusion, trachéo)
➢ Transmission IDE de nuit aux équipes de jour des
EHPAD partenaires
➢ 1 IDE sur un rayon de 20 km
Perspectives
➢ Pérennisation du dispositif
➢ Elargissement du dispositif à d’autres partenaires
➢ Développer davantage la coopération entre les différents EHPAD autour d’autres projets
Expérimentation EHPAD hors les murs
Territoire OUEST
Besoin: Celui qui souhaite pouvoir rester
chez lui avec ses proches
Porteur: Fondation Père Favron
Début: 2 mai 2018
Nombre de places: 7
Commune: Saint-Leu
Public: personnes dont le maintien à
domicile reste possible avec la présence
d’aidant et d’aide dans la coordination
des soins
Domicile: celui de la personne
Equipe: Cadre de santé (0,5 ETP),
Assistante sociale (0,25 ETP); Aide
soignant co (0,5 ETP), ergothérapeute
(0,10 ETP), Aide soignant ( 2 ETP)
Territoire NORD
Besoin: Celui qui n’a plus son propre
domicile et/ou en rupture familiale
Porteur: La Croix-Rouge Française
Début: décembre 2018
Nombre de places: 18
Communes: Saint-Denis, Sainte-Marie
Public: personnes isolées,
problématiques sociales repérées
Domicile: celui de la famille d’accueil
salariée de la CRF
Nombre Familles d’Accueil: 6 à 9
Equipe : Médecin-coordinateur, IDEC,
ASG, ergothérapeute, psychologue à la
disposition de la PA mais aussi de
l’accueillant familial.
PARTIE 4
Communiquer
Fiche de liaison ORISON4.1
FICHE RÉGIONALE DE LIAISON DU
PARCOURS DE SOINS DE SANTÉ
DR MARIE-FRANCE ANGELINI-TIBERT
GENEVIEVE RAZAFITSIFEHERA
ORISON, QUI SOMMES NOUS ?
Structure régionale tournée vers l'appui et l'accompagnement des structures de soins
et des professionnels dans le domaine
_ Qualité des prises en soins et sécurité des usagers dans un esprit collaboratif et collectif
Nos adhérents
_ Structures sanitaires, médico-sociales et libérales
Nos objectifs
_ Contribuer aux démarches d’amélioration qualité des soins - sécurité des usagers
_ Apporter conseil et expertise méthodologique aux adhérents
_ Accompagner les adhérents dans l’élaboration et la mise en œuvre de projet « Qualité –
sécurisation des prises en soins »
_ Piloter des projets régionaux à la demande des tutelles ou instances
Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA
UNE FICHE RÉGIONALE DE LIAISON, POURQUOI ?
Répondre au besoin exprimé d’améliorer la prise en soins de l’usager sur son
parcours
_ Continuité des soins et coordination des professionnels
Principes, support de la réflexion du travail collaboratif
_ Sécurisation du parcours de soins de l'usager
prévenir le risque de rupture dans la continuité de sa prise en soins
_ Transmission des informations pertinentes
utiles et nécessaires pour la poursuite des soins courants adaptés à l'usager et sa maladie
_ Partage d’informations aux différentes interfaces
passer le relai
créer un trait d'union entre des professionnels identifiés
Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA
37
LA FICHE RÉGIONALE DE LIAISON EN PRATIQUE
Elle ne remplace pas les documents existants, elle les complète
_ Mention des fiches spécifiques éventuellement associées
Elle est support de transmission de l’état de santé de l’usager le jour du passage
de relai
Elle requiert l’accord de l’usager pour l’échange et le partage d’information
Elle peut être support de partage pour les équipes qui n’en dispose pas
Elle peut être le lien réciproque entre les professionnels de la prise en charge
_ Facilement identifiable, repérable (couleur)
_ Identification des professionnels
Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA
Fiche régionale de liaison du parcours de soins de santé
Tous secteurs
Rédigé par : ……………………………………... Statut : ………………………. : …………………………….. Date : ………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Identité de la personne soignée & données personnelles
Nom de famille : …………………………………………………………... Précaution en lien avec une disposition juridique ,
Nom d’usage : ……………………………………………………………… Préciser la nature : ……………………………………………………......
Prénom(s) : …………………………………………………………………… Représentant légal* : …………………………………………………....
Date de naissance : …………………………………………………….. Directives anticipées
Adresse de résidence : ……………………………………………….... Personne de confiance* : …………………………………………….
……………………………………………………………………………………… Personne(s) à prévenir* : ………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………......... Opposition ou limitation au partage des informations
Courriel : ……………………………………………………………………….. De santé , limitations : ………………………………………………..
Demande d’anonymat Demande de confidentialité du séjour * identité & coordonnées
Alertes / Points de vigilance Fiches spécifiques
Allergie Risque de fugue
lesquelles : …………………………………………………………………..... Déambulation
Précautions infectieuses en cours Risque de chute
Nature de la précaution : ……………………………………………… Alitement strict ; station debout impossible
Non communiquant : …………………………………………….... Incontinence urinaire , SAD ; sondage extempo
Barrière de langue , langue parlée : …………………………. Incontinence anale , stomie
Autre , préciser : …………………………………………………………
Données sociales & d’aide Fiches spécifiques
Protection sociale Situation familiale
Type de sécurité sociale : ……………………………………………. Célibataire , marié(e)/pacsé(e) , veuf(ve)
CMU/aide de l’état : ………………………………………………… Situation professionnelle
Prise en charge spécifique En activité , chômage , maladie , retraite
ALD , AT , MP , autre : ………………………………………….. Profession : …………………………………………………………………….
Mutuelle : ………………………………………………………………….
Équipe de prise en charge Fiches spécifiques
Médecin traitant : ………………………………………………………… Médecin coordonnateur* : …………………………………………..
Médecin(s) spécialiste(s) : ……………………………………………. Pharmacien : ……………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………… Sage-femme : ……………………………………………………………….
Infirmièr(e) : ……………………………………………………………......... Infirmièr(e) coordinatrice(teur)* :
Masseur-kinésithérapeute : ……………………………………......... Ergothérapeute : …………………………………………………………..
Orthophoniste : …………………………………………………………….. Autre : ………………………………………………………………………......
Psychologue : ………………………………………………………………. Assistante sociale : ………………………………………………………..
Fiche régionale de liaison du parcours de soins de santé
Tous secteurs
Motif de transfert Fiches spécifiques
PA : ………………………….…… mm Hg FC : ………………… / mn T° : ……………………... °C Autre : …………………………………………
Antécédents (essentiels) Fiche spécifique
Traitement en cours Fiches spécifiques
Besoins et particularités de l’usager Fiches spécifiques
Appareillage auditif : …………………………………………......... Appareillage dentaire , haut , bas
Appareillage locomoteur : ………………………………………. Appareillage visuel : …………………………………………………
Aide à la toilette , complète , sinon : ……………….......... Aide à l’habillage , complet , sinon : ………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Synthèse ciblée Fiches spécifiques
Soins en cours (quotidiens)
Devenir envisagé* Fiches spécifiques
* Dont retour à domicile ou si retour à domicile difficile, préciser les raisons
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA
41
Des questions
1.1
PARTIE 5
DECIDER
Calendrier 2019
2 Tables Stratégiques
Janvier 2019 Juin 2019
3 Tables Tactiques
Février 2019 Juin 2019 Novembre 2019
Réunion de Concertation Pluri-Institutionnelle
Tous les troisièmes jeudi de chaque mois
Et programmation des groupes de travail Incollables et café Maia
MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION
www.maia.re