Syndromes myélodysplasiques des sujets âgés
Pr Olivier SAINT JEAN Université Paris Descartes
Définition
• Maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique
• Réalise une insuffisance médullaire à moelle riche • Evolution clinique très hétérogène
– Survie de quelques mois à plusieurs dizaines d'années – Cytopénie d’ampleur variable – Risques majeurs
• Évolution vers une leucémie aiguë myéloblastique • Conséquences de la cytopénie et de ses compensations
Une maladie de la vieillesse
Ma X et al. Am J Med 2012
Etiologies • 80 à 90 % sont idiopathiques, avec quelques facteurs de
risque connus – Tabagisme – Sexe masculin
• Quelques SMD sont associés à des connectivites • Quelques SMD sont secondaires :
– Chimiothérapies antinéoplasiques (Alkylants, anthracyclines, sels de platine, taxols, …)
– Imunosuppresseurs des maladies systémiques (Endoxan, Imurel) – Irradiation (thérapeutique ou accidentelle) – ATCD d’aplasie idiopathique ou toxique – Exposition au benzène et autres toxiques (pesticides ?)
SMD et maladies systémiques
FAIN O et al Rev Med Int 2011
L’hématopoïèse normale
Des troubles variés de la maturation cellulaire
Corey SJ et al Nature Reviews Cancer 2007
Accumulation d’aberrations chromosomiques
Raza A et al Nature Reviews Cancer 2012
Accumulation de mutations
Ades l et al Lancet 2014
Symptomatologie des anémies dans le grand âge
• Hasard d’un examen de routine • Anémie chronique parfois très bine tolérée • Symptôme d’emprunt (confusion, angor,
défaillance cardiaque, amaigrissement, chute, …)
Diagnostic : orienté par une biologie très diversifiée
• 80% des SMD sont anémiques • Pas de clinique spécifique hors la séméiologie de l’anémie • Anémie qui est
– Arégénérative – Macrocytaire (mais pas trop, VGM < 110 µ3), parfois
normocytaire – Parfois avec bilirubine libre augmentée et haptoglobine
abaissée (hémolyse intramédullaire) – Parfois brouillée dans ses constantes par d’autres causes
(inflammatoire, carentielle, insuffisance rénale) • Neutropénie, éosinophilie, myélémies, monocytose • Thrombopénie, thrombopathie, thrombocytémie (5q-)
Démarche classique
Myélogramme : examen indispensable
• Analyse des signes de dysmyélopoïèse par lignées • Décompte des blastes
– 2 à 5%, plus de 5%, plus de 10 %, mais moins de 20 % (LAM)
• Coloration de Perls – Révèle la présence de fer et d’amas anormaux dans les
érythroblastes (sidéroblastes en couronne) • Cytogénétique
– Essentielle pour le pronostic – Aide parfois en cas de diagnostic difficile
Classification FAB • Anémie Réfractaire simple
– Pas d’excès de blastes
• Anémie réfractaire Sidéroblastique – < 5% de blastes – > 15% de sidéroblastes
• Anémie Réfractaire avec excès de blastes (AREB). – Blastes 5-20%
• AREBt – Blastes 20-30%
• Leucémie myélomonocytaire Chronique – Monocytes sanguin >1000/mm3.
Classification OMS • Repose sur le % de blastes, le nombre de lignées dysplasiques et la
présence de sidéroblastes en couronne • Myelodysplastic syndroms
– SMD avec excès de blastes (>5%, <20%) • SMD EB1 :de 5 à 10% de blastes médullaires • SMD EB2 : de 10 à 20% de blastes médullaires
– SMD UL : une seule lignée dysplasique – SMD ML : au moins deux lignées dysplasiques – SMD SI : sidéroblastique (sidéroblastes en couronne)
• SMD unilignée • SMD ML : au moins deux lignées dysplasiques
– SMD avec délétion 5q- – Non classables
• Myelodysplastic /myeloproliferative neoplasm – Leucémie myélomonocytaire chronique – Autres (LMC atypique, …)
Arber DA et al Blood 2016
Score IPSS-R
Greenberg PL et al Blood 2012
Validité pronostique de l’IPSS-R
Greenberg PL et al Blood 2012
Survie globale Survie sans LAM
L’IPSS-R augmente avec l’âge
Greenberg PL et al Blood 2012
Stratégies thérapeutiques • Traitement curatif :
– Allogreffe de moëlle, rarement réalisable : âge (conditionnement réduit de 55 à 720 ans), comorbidité, mais avec assez longue survie sans rechute
– Chimiothérapie (combinée ou faibles doses d’Ara-C) : aucun effet sur la survie même chez les patients à très haut risque
• On en reste à des stratégies – de type « supportive care »
• Traitement symptomatique des cytopénies • Traitement des complications infectieuses
– de stabilisation avec selon le risque ou la cytogénétique • SMD à moyen ou haut risque : Vidaza (asacytidine) • SMD 5q- : Revlimid (lénalodomide)
Schéma thérapeutique
• SMD à moyen ou haut risque – Azacytidine
• SMD à faible risque – Correction anémie (EPO recombinante à forte
dose) et chélateur du fer si ferritine (> 1000 à 2000)
– G-CSF : pas recommandée – 5q- : Revlimid
Survie globale : Azacitidine (Vidaza) dans les groupes à risque intermédiaire ou haut
Fenaux P et al Lancet Oncol 2009;10:223–32
Azacitidine après 75 ans
Fenaux P et al Blood 2011
A 6 mois 55% des patients sous 10mg/j sont indépendants des transfusions vs 6 % sous placebo, p <0,01
Impact du Lénalidomide sur le taux d’Hb SMD 5q-
Traitement par EPO
• Voie sous-cutanée – Aranesp : 2,5 µg/kg/semaine – Néorecormon : 150 à 300 UI/Kg x 3/ semaine
• Augmentation progressive sous surveillance de la NFS
• Modification dose à la fin du premier mois
Efficacité identique des différentes EPO
Park S Blood 2008
Bibliographie