25/06/200825/06/2008
Syndrome Coronarien Syndrome Coronarien Aigu Aigu
le point de vue hospitalierle point de vue hospitalier
Negar Sedghi et Laurent CalvelNegar Sedghi et Laurent CalvelPraticiens hospitaliersPraticiens hospitaliers
Service des urgences adultesService des urgences adultesHHôôpitaux Universitaires de Strasbourgpitaux Universitaires de Strasbourg
Introduction(1)Introduction(1)DDééfinition :finition :
LL’’infarctus du myocarde (IDM) au plan nosologique infarctus du myocarde (IDM) au plan nosologique comprendcomprend
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec éélléévation du vation du segment ST (STEMI)segment ST (STEMI)Le SCA sans Le SCA sans éélléévation du segment ST (NSTEMI)vation du segment ST (NSTEMI)
Le diagnostic repose classiquement sur des signes
CliniquesÉlectrocardiographiquesBiologiques
Lien étroit et fondamental entrebénéfice pronostique et la précocité de reperfusion
Incidence des SCA: 100000 cas par anIncidence des SCA: 100000 cas par an
Introduction (2)Introduction (2)
20002000: Document de consensus par ESC/ACC pour red: Document de consensus par ESC/ACC pour redééfinition infarctus du finition infarctus du myocardemyocarde
Nouvelle classification des syndromes coronariens aigus:Nouvelle classification des syndromes coronariens aigus:
IDM avec onde Q
IDM sans onde Q
Angor instableAngor stable
Angor SCA non ST+ SCA ST+
D’après A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Eur. Heart J., September 2000; 21: 1502 - 1513
Motifs de recoursDouleurs thoraciques associDouleurs thoraciques associéé ou non ou non ààdd’’autres symptautres symptôômes clinique mes clinique SymptSymptôômes sans douleurs thoraciques: mes sans douleurs thoraciques: -- respiratoiresrespiratoires-- digestifs digestifs -- neurologique neurologique -- autres : AEG, asthautres : AEG, asthéénie, anxinie, anxiééttéé,,……..
Modes dModes d’’admission admission
La rLa réégulation du centre 15 gulation du centre 15 La permanences des soins La permanences des soins Via le mVia le méédecin traitant sans intermdecin traitant sans interméédiaire de la diaire de la rréégulationgulationVVééhicule personnelhicule personnelAutres hAutres hôôpitaux pitaux
Thèse de Caroline Weber (2006)Thèse de Caroline Weber (2006)
Type de douleurs thoraciques Type de douleurs thoraciques aux urgencesaux urgences
(donn(donnéées descriptives es descriptives àà Hautepierre sur trois mois en 2005)Hautepierre sur trois mois en 2005)
214 patients inclus. 5,9% des passages aux Urgences pendant cette période
83 femmes et 131 hommes
moyenne d’âge 52,4 ans
Profil épidémiologique
REPARTITION DES DOULEURS THORACIQUES
10
24
157 6
14
1
38
60
1
17
5 6 378
16 14
5 210
19
39
16
1 2 2 4
010203040506070
*SCA ST
*SCA NON ST
*Angor
Embolie
pulm
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e*Peri
cardi
te
*Pneum
opath
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*Pneum
othora
x
*Douleu
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*Douleu
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*HTA
*Douleu
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minale
*Bronch
ite as
thmati
forme
*OAP
*Trouble
du ry
thme
nombre de patients par étiologie avec antécédents
• 34,2% de douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire
• 56,1% de patients présentaient des antécédents ou des facteurs de risque cardio-vasculaire, dont 80% des SCA
• 44,9% des patients avaient été vus par un médecin avant d’arriver aux Urgences, dont 50% des SCA ST+
Thèse de Caroline Weber (2006)Thèse de Caroline Weber (2006)
Répartition des modes de transport à l'admission
SMUR22%
Ambulance privée
29%
Véhicule personnel
49%
Répartition des modes de transport dans les syndromes coronariens
67
8
3
6
3
1
11
4
0
2
4
6
8
10
12
SCA ST+ SCA NON ST+ Angor
nom
bre
de p
atie
nts
Véhicule personnelAmbulance privéeSMUR
Types de vecteurs vers les urgencesTypes de vecteurs vers les urgences
Thèse de Caroline Weber (2006)Thèse de Caroline Weber (2006)
Répartition des modes de transport dans les syndromes coronariens
60,0
29,2
53,3
30,025,0
20,0
10,0
45,8
26,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
SCA ST+ SCA NON ST+ Angor
pour
cent
age
(%)
Véhicule personnelAmbulance privéeSMUR
N=49N=49 nSCAST+=nSCAST+=1010 nSCAnonST+=nSCAnonST+=2424 angor=angor=1515
StratStratéégie gie àà ll’’accueilaccueilLes figures imposLes figures imposéées:es:
Prise en compte immPrise en compte imméédiate et prioritairediate et prioritairedes douleurs thoraciques (rdes douleurs thoraciques (rôôle de triage dle de triage d’’IOA)IOA)
PrivilPriviléégier la cliniquegier la cliniqueECG<10minutesECG<10minutesRRééalisation dalisation d’’ ECG systECG systéématiquematique devant des devant des manifestations type dyspnmanifestations type dyspnéée, douleur abdo, e, douleur abdo, anxianxiééttéé,malaise,malaise…… et/ ou chez tout patient et/ ou chez tout patient prpréésentant des facteurs de risque cardiovasculaire sentant des facteurs de risque cardiovasculaire admis pour un autre motif. admis pour un autre motif. Marqueurs enzymatiques <1heureMarqueurs enzymatiques <1heureContact avec le cardiologue de garde dContact avec le cardiologue de garde dèès s suspicion SCAsuspicion SCA
StratStratéégie de prise en charge du SCAgie de prise en charge du SCASCA ST+:SCA ST+:
ECG 12 dECG 12 déérivations faxrivations faxéé au au cardiologuecardiologueAppel cardiologues de garde et Appel cardiologues de garde et interventionnisteinterventionnisteTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
O2 si SpO2<94%O2 si SpO2<94%Antalgique adaptAntalgique adaptéé (titration (titration morphine)morphine)AspirineAspirineClopidogrelClopidogrelHHééparine non fractionnparine non fractionnééeeAntiGpIIbIIIaAntiGpIIbIIIa
Activer salle de KT et prActiver salle de KT et prééparation paration du patientdu patient
SCA non ST +:SCA non ST +:ECG 12 dECG 12 déérivations faxrivations faxéé au au cardiologuecardiologueAppel cardiologue de gardeAppel cardiologue de gardeTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
O2 si SpO2<94%O2 si SpO2<94%Antalgique adaptAntalgique adaptéé(titration morphine)(titration morphine)DDéérivrivéés nitrs nitrééssAspirineAspirineClopidogrelClopidogrelHBPMHBPMBBéétabloquant oraltabloquant oral
ÉÉvaluation hvaluation héémodynamique:modynamique:KILLIPKILLIP
Stratification du risque:Stratification du risque:TIMITIMI--NSTEMI et GRACENSTEMI et GRACE
Évaluations hémodynamique et du risque
Hémodynamique (Stade Killip) �
1 hémodynamique normale
2 crépitants < à mi-champs et/ou galop B3
3 crépitants > mi-champs
4 choc cardiogénique
Score TIMI SCA ST+Age>=75 ans .../3Age:65-74 .../2diabète/HTA/Angor .../1PAS<100 mmHg .../3FC >100 .../2Killip II à IV .../2Poids <67 kg .../1[ST]↑antérieur ou BBG .../1Délai douleur-reperfusion >4 h .../1Total .../14
Score TIMI SCA NON ST+Age>=65 ans .../1FDR>=3 .../12 épisodes d’angor en 24 heures .../1Atcd coronarien (sténose>50%) .../1↓ [ST] .../1Ttt par aspirine .../1↑↑ troponine troponine .../1.../1Total ……/6/6
StratStratéégie invasive (ESC2007)gie invasive (ESC2007)UrgenteUrgente::
Angor persistant ou Angor persistant ou rréécurrent avec ou sans current avec ou sans modification segment ST ou modification segment ST ou inversion onde T rinversion onde T réésistante sistante au traitement antiangineuxau traitement antiangineuxSymptSymptôôme clinique me clinique dd’’insuffisance cardiaque ou insuffisance cardiaque ou dd’’instabilitinstabilitéé hhéémodynamique modynamique éévolutivevolutiveArythmie menaArythmie menaççant le ant le pronostic vitalpronostic vital
PrPréécoce: (<72hcoce: (<72h))Taux Taux éélevlevéés de troponines de troponineModifications dynamiques du segment Modifications dynamiques du segment ST ou de lST ou de l’’onde Tonde TDiabDiabèèteteInsuffisance rInsuffisance réénalenaleDiminution de la FEVGDiminution de la FEVGAngor prAngor préécoce post IDMcoce post IDMATCD IDMATCD IDMAngioplastie au cours des 6 mois Angioplastie au cours des 6 mois prprééccéédant ldant l’é’épisodepisodeATCD pontageATCD pontageNiveau de risque intermNiveau de risque interméédiaire diaire àà éélevlevééselon le score de GRACEselon le score de GRACE
Non Non éélective:lective:Douleur thoracique non rDouleur thoracique non réécurrentecurrentePas de signes dPas de signes dééfaillance cardiaquefaillance cardiaquePas de nouvelles modification ECG (admission et 6Pas de nouvelles modification ECG (admission et 6--12 heures plus 12 heures plus tard)tard)Pas dPas d’é’élléévation de troponinevation de troponine
Les marqueurs enzymatiques Les marqueurs enzymatiques
Le choix de marqueur:Le choix de marqueur:Depuis 10 ansDepuis 10 ans
dosage des troponines T (TnTc )ou I (TnIc) dosage des troponines T (TnTc )ou I (TnIc) supplante le dosage des marqueurs type supplante le dosage des marqueurs type CPKCPK--MBMB
La dLa dééfinition actuelle du SCA prend en finition actuelle du SCA prend en compte la clinique, lcompte la clinique, l’’ECG (ECG (éélléévation ou vation ou non du segment ST) et lnon du segment ST) et l’é’élléévation mvation mêême me minime de la TnIc ou de la TnTcminime de la TnIc ou de la TnTc..
TnIc et TnTc sont des composant des TnIc et TnTc sont des composant des myocytesmyocytes::
bas PM, libbas PM, libéérréées dans le sang lors de la les dans le sang lors de la léésion des sion des cellules myocardiques:ischcellules myocardiques:ischéémie, nmie, néécrose , crose , inflammation, traumatisme, toxiqueinflammation, traumatisme, toxiqueSpSpéécificitcificitéé et sensibilitet sensibilitéé ++++++++Un seul teste de labo pour TnTc mais plusieurs Un seul teste de labo pour TnTc mais plusieurs testes pour TnIc (donc valeur seuil non standardistestes pour TnIc (donc valeur seuil non standardiséé))PossibilitPossibilitéé de dosage au lit du patientde dosage au lit du patientLes Les éétudes ont montrtudes ont montréé
LL’é’élléévation de la troponine dans les premivation de la troponine dans les premièères res heures au dheures au déécours dcours d’’une douleur thoracique est une douleur thoracique est un facteur prun facteur préédictif inddictif indéépendant de survenue de pendant de survenue de complications majeures complications majeures
ImpImpéératif : rratif : réésultats < 1h sultats < 1h
Les troponines:la cinLes troponines:la cinéétiquetiqueDans les cas dDans les cas d’’ischischéémie aigue: mie aigue: -- Augmente 4 Augmente 4 àà 6 heures apr6 heures aprèès le ds le déébut de la but de la
symptomatologie (2symptomatologie (2èème dosage me dosage àà rrééaliser entre aliser entre 66--12h si 1er n12h si 1er néégatif)gatif)
-- Pic dPic d’é’élléévation vation àà 24 h24 h-- Reste Reste éélevlevéée dans le sang 7 e dans le sang 7 àà 10 j apr10 j aprèès IDMs IDM-- CorrCorréélation entre le taux et le degrlation entre le taux et le degréé dd’’atteinteatteinte
Nombre de jours après le début de la douleur
Mul
tiple
s de
la v
aleu
r-se
uil
Seuil de décision SCALimite sup. normale
0 1 2 3 4 5 6 7
125
102050 troponinetroponine
CPKCPK--MBMBMyoglobineMyoglobine
La cinLa cinéétiquetique
Les troponines: intLes troponines: intéérrêêts dans SCA ST+?ts dans SCA ST+?
Confirme le diagnostic mais prioritConfirme le diagnostic mais prioritééàà la clinique et la clinique et àà ll’’ECG ( ne pas attendre les ECG ( ne pas attendre les
rréésultats pour intervenir)sultats pour intervenir)Pronostic: Pronostic:
-- CorrCorréélation entre le taux et le degrlation entre le taux et le degréédd’’atteinteatteinte
-- Processus dProcessus d’’embolisation distale provenant embolisation distale provenant de la lde la léésion initialesion initiale
-- Risque plus Risque plus éélevlevéé de rde réécidive cidive -- Pronostic et morbimortalitPronostic et morbimortalitéé
Les troponines:intLes troponines:intéérrêêts dans SCA ts dans SCA nonSTnonST??
Diagnostic surtout si ECG et/ou clinique Diagnostic surtout si ECG et/ou clinique atypiqueatypiqueUn des critUn des critèères de stratification du res de stratification du risquerisqueNNéécessitcessitéé parfois de faire plusieurs parfois de faire plusieurs dosage ( la cindosage ( la cinéétique) quand ntique) quand néégatif. gatif.
Les autres cause dLes autres cause d’é’élléévation des vation des troponines troponines
Insuffisance cardiaque aigue et Insuffisance cardiaque aigue et ddéécompenscompensééee
Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire MyocarditeMyocarditeSepsisSepsis sséévvèèrereAccident vasculaire cAccident vasculaire céérréébralbralRCP et cardioversion RCP et cardioversion Traumatisme fermTraumatisme ferméé du myocardedu myocardeHHéémorragie mmorragie mééningningééeeChirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque
ÉÉlléévation des troponines dans vation des troponines dans ll’’insuffisance rinsuffisance réénale : interprnale : interpréétation difficiletation difficile
Si suspicion de SCA (clinique/ ECG)Si suspicion de SCA (clinique/ ECG)interprinterpréétation du taux tation du taux éélevlevéé identiqueidentiqueIRA / sujet normal IRA / sujet normal
Taux Taux éélevlevéé de troponine (16 de troponine (16 àà 94%) 94%) insuffisances rinsuffisances réénaux prnaux préé-- terminalesterminalesdialysdialyséés asymptomatiques s asymptomatiques
Cependant la prCependant la préévalence des coronaropathies valence des coronaropathies dans cette population est dans cette population est éélevlevééee
⇒⇒facteur prfacteur préédictif de morbidictif de morbi--mortalitmortalitéé et de et de traitementtraitement
Orientation au décours des urgences
SCA ST+: transfert rapide en salle de SCA ST+: transfert rapide en salle de coronarographie ou USIC.coronarographie ou USIC.SCA non ST SCA non ST àà haut risque: transfert USIC, haut risque: transfert USIC, stratstratéégie invasive (urgent ou prgie invasive (urgent ou préécoce)coce)SCA non ST SCA non ST àà bas risque (Non bas risque (Non éélective ): lective ): hospitalisation USIC ou hospitalisation USIC ou UHTCDUHTCD pour pour monitoring, surveillance ECG et enzymes. monitoring, surveillance ECG et enzymes. ÉÉchographie et chographie et éépreuve dpreuve d’’effort avant la effort avant la sortie selon avis cardiologuesortie selon avis cardiologue
Condition pour dCondition pour déécider un retour cider un retour ààdomiciledomicile
douleur non rdouleur non réécurrent et atypique, absence current et atypique, absence dd’’autre causeautre causeéétat htat héémodynamique et modynamique et ventilatoireventilatoire normalnormalECG et marqueurs non modifiECG et marqueurs non modifiéés aprs aprèès une s une
phase de surveillance phase de surveillance Accord du cardiologue de rAccord du cardiologue de rééfféérence avec rence avec ééchographie et chographie et éépreuve dpreuve d’’effort avant la sortie ( effort avant la sortie ( ou dans un dou dans un déélai bref)lai bref)Patient et entourage informPatient et entourage informéé de CAT pour la de CAT pour la poursuite de la prise en charge et si rpoursuite de la prise en charge et si réécidivecidive
Recommandation Recommandation àà donner donner àà la sortiela sortie
Poursuivre les traitements prescritsPoursuivre les traitements prescritsEn cas de rEn cas de réécidive de la douleur appeler cidive de la douleur appeler immimméédiatement le 15diatement le 15Ne pas faire dNe pas faire d’’activitactivitéé physique intensive physique intensive avant le teste davant le teste d’’effort et leffort et l’’ accord du accord du cardiologue cardiologue Avoir un ECG de rAvoir un ECG de rééfféérence sur soi (et la rence sur soi (et la liste des traitements)liste des traitements)Pas dPas d’’automautoméédication dication
ConclusionConclusionLes points clLes points cléés:s:
Triage et Triage et éévaluation initiale rapide <20 minutesvaluation initiale rapide <20 minutesDiagnostic et Diagnostic et éévaluation du risquevaluation du risqueInteraction et collaboration avec les cardiologues in Interaction et collaboration avec les cardiologues in situ situ
Choix des dChoix des déémarches diagnostiques, marches diagnostiques, ththéérapeutiques, des orientations et des rapeutiques, des orientations et des recommandationsrecommandations
Recommandations Recommandations àà la sortie des urgences la sortie des urgences éécrites, crites, prpréécises, informatives et concertcises, informatives et concertééeses
Algorithme dAlgorithme déécisionnelle en collaboration cisionnelle en collaboration éétroite avec le troite avec le cardiologuecardiologue
Syndrome coronarien aigu
PAS de sus-décalage ST persistantSus-décalage ST
Stratification du risque(clinique, ECG, cTn T ou I)
Haut risque Faible risque(tropo négative)
Positive Négative
Trt médicalÉvaluation secondaire
Anti GpIIbIIIacoronographie
Recanalisation (fibrinolyse et/ou angioplastie)
2ème troponine
La bibliographieLa bibliographie
SachinSachin Gupta and James A. de Gupta and James A. de LemosnLemosn.Progress.Use and Misuse of Cardiac .Progress.Use and Misuse of Cardiac TroponinsTroponins in Clinical Practice in Cardiovascular Diseases, Vol. 50, No. 2in Clinical Practice in Cardiovascular Diseases, Vol. 50, No. 2(September/October), 2007: pp 151(September/October), 2007: pp 151--165 151165 151J. Finsterer1*, C. StJ. Finsterer1*, C. Stööllberger2, W. llberger2, W. KruglugerKrugluger. . Cardiac and Cardiac and noncardiacnoncardiac, , particularly neuromuscular, disease with particularly neuromuscular, disease with troponintroponin--T T positivitypositivity: in the : in the Netherlands journal of medicine Netherlands journal of medicine septebmbreseptebmbre 2007 VOL 652007 VOL 65C. C. BerroBerroëëtata a, S. a, S. ProvenchProvenchèèrere a,A. a,A. MongredienMongredien a, S. a, S. LasockiLasocki a, J. a, J. BenessianoBenessianob, M. b, M. DehouxDehoux c, I. Philip a. c, I. Philip a. Dosage des Dosage des isoformesisoformes cardiaques des troponines T cardiaques des troponines T ou I : intou I : intéérrêêt en cardiologie et en anestht en cardiologie et en anesthéésiesie––rrééanimation:Annales Frananimation:Annales Franççaises aises dd’’AnesthAnesthéésie et de Rsie et de Rééanimation 25 (2006) 1053animation 25 (2006) 1053––10631063Juan Juan SanchisSanchis 1*, Xavier Bosch 2, 1*, Xavier Bosch 2, VicentVicent BodBodíí 1, 1, NievesNieves BelleraBellera 2, Julio 2, Julio NNúñúñezez 1, 1, BegoBegoññaa Benito 2, Jordi Benito 2, Jordi OrdOrdóñóñezez 3, 3, LucianoLuciano ConsuegraConsuegra 1.1.Combination of Combination of clinical risk profile, early exercise testing and circulating biclinical risk profile, early exercise testing and circulating biomarkers for omarkers for evaluation of patients with acute chest pain without STevaluation of patients with acute chest pain without ST--segment deviation or segment deviation or troponintroponin elevationelevation:H:Heart published online 16 eart published online 16 juljul 20072007A. A. TelloTello--Montoliu1, F. Montoliu1, F. MarMarıı´́n1, V. n1, V. RoldaRolda´́ n2, L. Mainar3, M. T. Lon2, L. Mainar3, M. T. Lo´́ pez4, F. pez4, F. Sogorb1, V. Vicente2 & G. Y. H. Lip5.A Sogorb1, V. Vicente2 & G. Y. H. Lip5.A multimarkermultimarker risk stratification approach risk stratification approach to nonto non--STelevation STelevation acute coronary syndrome: implications of acute coronary syndrome: implications of troponintroponin T, CRP, T, CRP, NT proNT pro--BNP and fibrin DBNP and fibrin D--dimerdimer levels: levels: In journal of internal In journal of internal medicinemedicinenn 2007 2007 Blackwell Publishing Ltd 651Blackwell Publishing Ltd 651