SYMPOSIUMACTUALITESENMEDECINESEXUELLE
Cancerdelaprostateetsexualité
DrHervéQUINTENSCentreHospitalierPrincesseGrace
Monaco
Déclarationsconflitsd’intérêtsH.Quintens
• Recherchescliniques/Travauxscientifiques:(Ipsen- Biotech);• Advisoryboards(GSK,Astra- Zeneca,Ferring);• Coursouformationsdispensés(Takeda,Ipsen- Biotech,Ferring,AstraZeneca,GSK,Sanofi- Aventis);• Invitationàdescongrèsnationauxouinternationaux(Takeda,Ipsen- Biotech,Ferring,Astra- Zeneca,GSK,Sanofi- Aventis,Bayer,Lilly).• Proctoring pourIntuitiveSurgical
Introduction
• Lestroublessexuels= altérationdelaqualitédevieaprèstraitementducancerdelaprostate.
• Conserverunesexualitésatisfaisante= préoccupationmajeure
• évaluerlasexualitéducoupleavantletraitement =délivreruneinformationcomplèteenvisagerdessolutions précocesetadaptées
Physiopathologie:Lepatient
• Defaçonconstitutionnelle,• sensibilitéspécifiquedestissusàl’irradiation,• anatomieuniqueetnotammentlaproximitédescorpsérectilesdelazoneirradiéeouparl’existenced’uneartèrepudendale accessoire
• parlebiaisd’élémentsacquis• l’âgeoulesco- morbidités(HTA,diabète,dyslipidémie).• Ladysfonctionendothéliale• anomaliesmicroetmacro- vasculaires,
• quivontparticiperàdesaltérationsneuro- vasculaires• maisaussitissulairesetaboutiràunedysfonctionérectile.
Physiopathologiedeladysfonctionérectileaprèstraitementducancerdelaprostate
Physiopathologie:Lepatientetsapartenaire
• L’évaluationdelasexualitéantérieureaudiagnostic +++.
• personnaliserl’informationàdélivrer• envisagerdessolutionsthérapeutiquesprécocesetadaptéesàlademandeducouple.• prendreenconsidérationlesautresfacteursderisques
Physiopathologie:L’irradiationetlachirurgie
• Lesfibresnerveusespro- érectiles particulièrementsensiblesàl’irradiation àquelquesmillimètresdelaprostate• lesdifférentestechniquesdepréservationnerveusepermettentd’envisager depréserverlafonctionérectile.• relationentrelenombredefibrespréservéesetlarapiditéderécupérationetlaqualitédelafonctionérectilepost- opératoire.
Reconstructiontridimensionnelledesstructuresvasculonerveusespériprostatiques
Physiopathologie:l’hormonothérapie
• Suppressiondelatestostérone• Latestostéroneestunfacilitateurcentraletpériphériquedel’érectionetagitàcesdeuxniveauxsurlesystèmenerveux,maiségalementauxniveauxvasculaireettissulaire.• Lesconséquences:• lésionsdefibroseetd’atrophiedutissucaverneux,• altérationdelacommandenerveuseetdelavascularisationdupénis• diminutiondudésirsexuel• pouvantpersistermêmeaprèsl’arrêtdutraitementanti- androgénique
Érection
• Laperted’érectionestleprincipalsymptômeresponsabledeladétériorationdelaqualitédeviedupatient.• Conséquenceclassiquedelaprostatectomietotale,ellerégressegénéralementdansles12à18mois,• Aprèsradiothérapie,lerisquededysfonctionérectileexisteaussi,surtoutélevéchezlespatientsplusâgésettraitéssimultanémentpartraitementhormonal
Orgasmeetéjaculation
• Denombreuxpatientssouffrentd’anorgasmie• L’anéjaculationestsouventconsidéréecommegênante• Ladouleurassociéeàl’orgasme peutperturbergravementleplaisir .
Libido
• L’annonced’uncancerestsouventresponsabledel’effondrementduprojetdeviepourlepatientetpoursacompagne• lesréactionsémotionnellessontvariées:anxiété,culpabilité,honte,déni,colère,révolte,régression,dépression,isolement…etconstituentlesétapesdudeuil.• Lesconséquencesdel’interventionsontperçuescommeleprixàpayerpourlasurvie.
Continenceetimageducorps
• Lesproblèmesdecontinenceaffectentlaqualitédevietoutautantquel’imageducorps,etquelquefoisgravement.• Ilssesurajoutentàlapertedusentimentd’identitéviriledéjàentretenuparlestroublesdel’érection,• s’accompagneaussi• d’uneperted’élanvital,• d’unesensationdebaissedevitalitéetd’énergie,• renforçantlesentimentdedétresse
Unemasculinitéàredéfinir
• L’ensembledecesmodificationscontribueàdévelopper:• unsentimentd’incapacitépersonnelleetsexuelle,• avecunreplisursoi,• unisolementsocial,• unrefusd’intimitéaveclapartenairesexuelle,• etlerenforcementdestroublesdel’humeur
• Iln’estpasfaciledeconserverdésiretconfianceensoiavecunpénisdiminuédetaille,uneérectiondéfaillante,ouunegynécomastie
Enresumé
• L’érectionn’estpasleseulparamètresexuelbouleverséenprofondeurparlecancerdeprostate.• Les troublesdel’orgasme,del’éjaculation,delalibido,• lesproblèmesdecontinence,d’infertilitécontribuentfortementàladégradationdel’imagedesoietausentimentdepertedel’identitévirile.• Relancerl’érectionnesuffitpas,lamasculinitéelle- mêmeestàredéfinir etàreconstruire.
Prévalencedessymptômesenfonctiondesmodalitésdetraitement•Curietherapie•Radiotherapie•Prostatectomietotale•Ultrasonsfocalisésdehauteintensité
Curiethérapie
• Globalement,25%deshommesquiontunefonctionérectilenormaleavantlacuriethérapieontunechancedelaconserverauboutde5à7ans.
Curiethérapie
• 20%despatients:dégradationbrutaleetdéfinitivedelafonctionérectile• 25%à50%despatients:dégradationprogressivedelaqualitédeleursérections• 30à50%despatientsconserventunefonctionérectilespontanéecompatibleavecuneactivitésexuellesatisfaisante.
• Lagrandemajoritédeshommesvoitdisparaîtreprogressivementleséjaculationsets’altérerlaqualitédesorgasmesavecletemps.
Radiothérapie• Seulement25%deshommesayantunefonctionérectilenormaleavantlaradiothérapieontunechancedelaconserver5ansaprès.Ladysfonctionérectilesestabiliseparlasuite,etconcerne• 50%despatientsdanslessériesderadiothérapieseule,• plusde70%lorsqu’unehormonothérapietemporaireestassociée.
Radiothérapie
• Lestroublesapparaissentrapidementetleurprévalenceaugmenteaucoursdestroispremièresannées.
• hormonothérapietemporaireassociée=• destroublesdudésir• pastoujoursrégressifsàl’arrêtdel’hormonothérapie
• L’âgeetlediabètesontlesfacteursderisqueprincipauxentermesdecomorbidités.
Prostatectomietotale
• AprèsProstatectomieavecpréservationnerveuse:• 30%despatientsmotivés= desérectionsnaturelles• 30%despatientsmotivés= desérectionsnormalesavecuneaidepharmacologiqueperos.
Prostatectomietotale
• Troisélémentssontcorrélésàlarécupérationd’érections:• unefonctionérectilepréopératoirenormale,• laqualitédelapréservationdespédiculesvasculonerveux• lejeuneâgedupatient.
• Lestadeducancer semblepeuinfluencerlepronosticsexuel.• L’existenced’unepartenairemotivée=élémentpronosticsexuel
Prostatectomietotale
• L’anéjaculationestlarègleaprèschirurgie,lesorgasmessont:• leplussouventpréservés• maisleurintensitéestdiminuée(30%)• 14%deshommesressententdesdouleurs
• Desfuitesd’urinelorsdel’orgasmechez20à40%deshommes,• Unediminutiondelongueurdupénisde1à2cm seraitassociéeàl’absencedepréservationnerveuseetderécupérationd’érections.
Prostatectomietotale
• Selonleprofildupatient,lesrésultatssurlarécupérationd’érectionsspontanéessontvariables:
• 81,9%pourunpatientàfaiblerisque(moinsde60ans,IIEF-6>21etscoredeCharlson ≤1),
• 56,7%pourunpatientàrisqueintermédiaire(66—69ans,IIEF-6=11—21etCharlson ≤1)
• 28,7%pourunpatientàhautrisque(≥70ans,IIEF-6<11etCharlson ≤ 2)
Prostatectomietotale
• Laqualitéetlarapiditédelarécupérationdelafonctionérectilesemblentégalementfavorablementinfluencées• parl’expérienceduchirurgien• peut-êtreparlarobotiquechirurgicale.
• Dansuneétuderandomiséecomparantlaprostatectomieavecpréservationnerveuserobot-assistéeàlalaparoscopieclassique• letauxderécupérationd’érectionspontanée àunanétaitde80%versus54,2%(p=0,02).
schématisationdel’organisationdesfasciasetdesélémentsnerveuxetvasculairespériprostatiques
Ultrasonsfocalisésdehauteintensité(HIFU)
• Unealtérationdelafonctionérectile chez20à77%despatientstraitésparHIFU.• Letraitementfocalpermettraitdelimiterlesconséquencessexuellesmaislesrésultatscarcinologiquesmanquentencorederecul.
L’impactémotionneletrelationnelducancerdeprostate• L’annonceducancerdeprostate:troublesdel’humeur,indiced’anxiétéélevé,isolementetreplisursoi,ainsiquedestroublesdépressifs• Troublesdel’humeuretqualitédevie:risquesuicidaireaugmenteencasd’absenced’informations• Inquiétudessexuellesetperturbationsémotionnelles:chancesdesurvieà5ansenéchangedumaintiendefonctionsexuelle• Difficultésrelationnelles:qualitédelacommunicationentrepartenaires• Sexualitédelapartenaire
Lesbasesd’unepriseenchargeglobale
• Évaluerl’impactsexuel• Questionnairesettableauxdesuivi• Priseenchargethérapeutique• Traitementspharmacologiques
L’échelleEHSd’évaluationsimplifiéedelafonctionérectile
Priseenchargethérapeutique/prévention
• Informerlepatientdesrisquesdedégradationdesafonctionérectile• Corrigerlesfacteursderisques• HTA,diabète,• sédentarité,dyslipidémie,tabac,obésité,
• Avoiruneactivitésexuellerégulière(uneàdeuxfoisparsemaine)• PrendredesinhibiteursdePDE5
Priseenchargethérapeutique/ rééducationérectileLarééducationérectilepharmacologiquepermettrait:•uneoxygénationprécocedescorpscaverneuxquiéviteraitlafibrosedescorpscaverneux•laprotectionendothélialeenattendantlarécupérationd’érectionsnaturelles;•deprévenirlesséquellestissulaires secondairesàladénervationassociée àladévascularisation partielle
larééducationpassive/active
• rééducationpassive• prisesquotidiennesd’iPDE5trèsprécocementaprèsletraitementducancerdelaprostatepouroptimiserl’oxygénationdescorpscaverneuxlorsdesérectionsnocturnes.
• rééducationactive• deuxàtroisérectionsparsemainegrâceàdesinjectionsintracaverneuses et/ouàlaprised’IPDE5àlademande• CertainsprotocolesassocientavecsuccèslevacuumetlesiPDE5.
larééducationpassive/active
• 30%despatientsn’adhèrentpasenraison:• d’unmanqued’intérêtpourlasexualité• del’incontinenceurinairepostopératoire.
• 20%arrêtentenraison:• del’inefficacitédutraitement,• dedouleursoudeproblèmesliésauxinjectionsintracaverneuses
• Lesprotocoles utilisantlevacuumet/oulesiPDE5posent leproblèmeducoût.
Priseenchargesexologique
• lareconstructiondelafonctionsexuelle• contribuelargementàl’améliorationdel’étatémotionneldupatient,• estuneétapeessentiellepermettantderenoueraveclesentimentd’intégritépersonnelleetd’identitévirile.• nécessiteunencadrementsystématique.
Lafonctionsexuelledanssonensembleestaltéréeparlestraitementsducancerdeprostate
Conclusion
• Conserverunesexualitésatisfaisanteestunepréoccupationimportantepourlamajoritédeshommestraitéspouruncancerdeprostate.
• Evaluerlasexualitéducoupleavantletraitementafin:dedélivreruneinformationcomplèted’envisagerdessolutionsprécocesetadaptées
Mercidevotreattention