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Régimes conventionnel et complémentaire
FRAIS DE SANTÉ
PROMOTION IMMOBILIÈRE
CONTEXTE LÉGALEn 2011, vos partenaires sociaux – la FPI, la CFTC-CSFV, le SNUHAB - CFE - CGC, la FO FEC – ont signé un accord instaurant la mise en place d’un régime frais de santé conventionnel obligatoire pour l’ensemble des salariés de votre branche professionnelle.
Afin de renforcer son attractivité, ils ont décidé de faire évoluer ce régime et de renouveler leur confiance vis-à-vis de l’assureur gestionnaire Malakoff Médéric Prévoyance.
Le régime conventionnel couvre le salarié et sa famille à charge. À titre facultatif, le salarié peut choisir de couvrir son conjoint non à charge et/ou améliorer ses garanties : la cotisation sera alors à sa charge exclusive.
Nous vous proposons par ailleurs, une garantie surcomplémentaire afin de renforcer les prestations du régime conventionnel.
Nous vous rappelons que ces dispositions conventionnelles s’imposent à toutes les entreprises de la branche, hormis les constructeurs de maisons individuelles.
La signature de l’avenant n° 3 du 27/10/2017 à l’accord frais de santé de votre branche prévoit : ■ Une baisse de 30 % de la cotisation frais de santé grâce au pilotage équilibré du régime mutualisé.
La répartition des risques sur un nombre important d’entreprises assure la stabilité de la cotisation quels que soient les éventuels sinistres qui pourraient intervenir au sein de votre structure.
ACTES Frais réels Base de remboursement
de la SS
Montant remboursé
par la SS
Montant remboursé
par Malakoff Médéric
Prévoyance
Reste à charge
Montant remboursé par Malakoff Médéric
Prévoyance SURCOMPLÉMENTAIRE 1
Reste à charge
Actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie et autres honoraires dans le cadre d’un DPTM
1 500,00 € 950,00 € 950,00 € 550,00 € - € 550,00 € - €
Chambre particulière y compris maternité (85 € par nuit x 10)
850,00 € - - 662,20 € 187,80 € 850,00 € - €
Monture Adulte + 2 verres sphère de -8 à +8
150,00 € 396,00 €
2,84 €20,74 €
1,70 €12,44 € 148,30 €
383,56 €- €- €
148,30 €383,56 €
- €- €
Monture Enfant + 2 verres sphère de -4 à +4
150,00 € 310,00 €
30,49 €78,36 €
18,29 €47,02 € 131,71 €
262,98 €- €- €
131,71 € 262,98 €
- €- €
Prothèses dentaires remboursées par la SS 600,00 € 107,50 € 75,25 € 387,00 € 137,75 € 516,00 € 8,75 €
Orthodontie acceptée par la SS 750,00 € 193,50 € 193,50 € 435,38 € 121,12 € 556,50 € - €
Exemples de remboursements dans le cadre du parcours de soins coordonnés au 01/01/2019
DPTM : Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus incluent, l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l’un de ces dispositifs.
Comment adhérer au contrat Malakoff Médéric Prévoyance ?Il vous suffit de prendre connaissance des Conditions générales du produit et de nous retourner la Proposition de contrat dûment remplie et signée par vos soins.
Votre dossier d’adhésion complet se composera de vos conditions générales, de vos conditions particulières, ainsi que des identifiants à votre Espace client Entreprise.
Une notice d’information à partager auprès de vos salariés vous sera également transmise.
GARANTIES AU 01/01/2019
Surcomplémentaire 1 + BASE conventionnelleRemboursements exprimés en complément
de la Sécurité sociale
BASE conventionnelleRemboursements exprimés en complément
de la Sécurité sociale
Secteur conventionné Secteur non conventionné Secteur conventionné Secteur non conventionné
HOSPITALISATION, MÉDICALE OU CHIRURGICALE (1)
Chirurgie - Hospitalisation (2)
- dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
100 % FR limité à 350 % BR 80 % FR limité à 150 % BR 100 % FR limité à 150 % BR 80 % FR limité à 150 % BR
- hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % FR limité à 100 % BR+TM
Frais de séjour, salle d’opération, pharmacie et autres frais médicaux
100 % FR limité à 150 % BR 80 % FR limité à 150 % BR 100 % FR limité à 150 % BR 80 % FR limité à 150 % BR
Actes de chirurgie (ADC), acte d’anesthésie et autres honoraires (2)
- dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
100 % FR limité à 350 % BR 80 % FR limité à 100 % BR+TM 100 % FR limité à 150 % BR 80 % FR limité à 100 % BR+TM
- hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % FR limité à 100 % BR+TM – 100 % FR limité à 100 % BR+TM –
Forfait journalier hospitalier Pris en charge intégralement Pris en charge intégralement
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville)
100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire
Chambre particulière de nuit y compris maternité 4 % PMSS par jour 2 % PMSS par jour
Chambre particulière de jour y compris maternité 2 % PMSS par jour 2 % PMSS par jour
Lit d’accompagnant pour enfant de moins de 12 ans 2 % PMSS par jour 1 % PMSS par jour
Transport accepté par la Sécurité sociale 100 % TM – 100 % TM –
ACTES MÉDICAUX
Généralistes (consultations – visites) (2)
- dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
200 % BR 110 % BR
- hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % BR + TM 90 % BR
Spécialistes (consultations – visites) (2)
- dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
300 % BR 150 % BR
- hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % BR + TM 100 % BR + TM
Frais pharmaceutiques 100 % BR - MR 100 % BR - MR
Médicaments ou pharmacie prescrite, non remboursés par la Sécurité sociale hors vaccins (sur facture détaillée)
Dans la limite de 3 % PMSS/an/bénéficiaire –
Analyses 100 % BR 100 % BR
Auxiliaires médicaux 100 % BR 100 % BR
Actes d’imagerie médicale (ADI), actes d’échographie (ADE), Doppler… (3)
- dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
150 % BR 100 % BR
- hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % BR + TM 80 % BR
Actes techniques médicaux (2)
- dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
150 % BR 100 % BR
- hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % BR + TM 80 % BR
Orthopédie 300 % BR 200 % BR
Acoustique 300 % BR 200 % BR
Autres prothèses non-dentaires 300 % BR 200 % BR
CURE THERMALE acceptée par la Sécurité sociale
Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale 20 % PMSS 10 % PMSS
FRAIS DENTAIRES
Soins dentaires 100 % BR 100 % BR
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale (3) 300 % BR 225 % BR
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale 300 % BRR par semestre –
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (3) 480 % BR 360 % BR
Couronnes fixes non remboursées par la Sécurité sociale (sur la base d’une prothèse de type couronne)
480 % BRR par prothèse –
Inlays, onlays (3) 310 % BR 100 % BR
Inlays core remboursés par la Sécurité sociale (3) 380 % BR 150 % BR
FRAIS D’OPTIQUE
Verres (4)Remboursement
de 160 € à 300 € pour un enfantde 160 € à 350 € pour un adulte
Remboursement de 97 € à 194 € pour un enfantde 145 € à 242 € pour un adulte
Monture (4) 150 € tous les deux ans (4) 150 € tous les deux ans (4)
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale (la paire) 8 % PMSS/an/bénéficiaire 6 % PMSS/an/bénéficiaire
Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la Sécurité sociale – y compris jetables (la paire)
10 % PMSS/an/bénéficiaire 7 % PMSS/an/bénéficiaire
Chirurgie de l’œil 25 % PMSS/œil/an/bénéficiaire 15 % PMSS/œil/an/bénéficiaire
VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
GARANTIES AU 01/01/2019
Surcomplémentaire 1 + BASE conventionnelleRemboursements exprimés en complément
de la Sécurité sociale
BASE conventionnelleRemboursements exprimés en complément
de la Sécurité sociale
Secteur conventionné Secteur non conventionné Secteur conventionné Secteur non conventionné
MATERNITÉ - ADOPTION
Naissance, ou adoption (enfant de moins 10 ans) 20 % PMSS 20 % PMSS
ACTES DE PRÉVENTIONTout acte de prévention pris en charge par la Sécurité sociale(5) TM TM
Détartrage complet sus et sous gingival 100 % BR 100 % BR
Dépistage de l’hépatite B 100 % BR 100 % BR
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, pour un enfant de moins 12 ans
30 € maximum 30 € maximum
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin Dans la limite de 5 % PMSS/an/bénéficiaire Dans la limite de 5 % PMSS/an/bénéficiaire
Sevrage tabagique prescrit par un médecin 100 €/an/bénéficiaire 100 €/an/bénéficiaire
Examen de dépistage de l’ostéoporose entre 45 et 59 ans
50 € maximum/an/bénéficiaire 50 € maximum/an/bénéficiaire
ACTES HORS NOMENCLATURE
Implants (limité à 3 implants/an/bénéficiaire) 40 % PMSS/implant 30 % PMSS/implant
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (6) 50 € par séance : maxi 4/an/bénéficiaire 30 € par séance : maxi 4/an/bénéficiaire
Parodontologie 5 % PMSS/an/bénéficiaire 5 % PMSS/an/bénéficiaire
BR : base de remboursement de la Sécurité sociale - FR : frais réels - MR : montant remboursé par la Sécurité sociale - PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 377 € au 01/01/2019) - TM : ticket modérateur.
(1) Limitations à 30 jours par année civile, s’agissant d’un séjour d’un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale ; maison de santé pour maladies nerveuses et mentales : l’indemnisation est limitée à 30 jours par séjour. Ces limitations s’entendent hors « forfait journalier » et pour les postes concernés par ces limitations la prise en charge à hauteur du TM reste assurée au-delà des 30 jours.
(2) Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus incluent, l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l’un de ces dispositifs.
(3) Pour les contrats complémentaires santé collectifs obligatoires, les garanties couvrent a minima le TM sur les actes concernés, avec en complément une prise en charge minimale de 25 % des dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-faciale. Cette règle s’applique également en cas de dépassement du plafond annuel pour les garanties qui y sont soumises.
(4) OPTIQUE : Nous participons à la prise en charge d’un équipement optique, composé d’une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l’article D.911-1 4° du Code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale. Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon le niveau de sphère et cylindre.
(5) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr).(6) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d’ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; les chiropracteurs doivent être titulaires d’un diplôme délivré par une
école en France et être membres de l’Association Française de Chiropratique (AFC) ; les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l’Ordre des Médecins.
Taux de cotisations mensuels en % du PMSS* pour 2019
Taux contractuel Régime Général
Taux d’appel de 70 % du 01/01/2018
au 31/12/2019
Taux contractuel Régime Alsace
Moselle
Taux d’appel de 70 % du 01/01/2018
au 31/12/2019Taux contractuel
Garantie conventionnelle Garantie Surcomplémentaire
Tarif Unique Famille à charge (cotisation obligatoire)
3,25 % PMSS 2,28 % PMSS 2,14 % PMSS 1,50 % PMSS 0,84 % PMSS
Tarif pour le conjoint non à charge (cotisation facultative)
1,81 % PMSS 1,27 % PMSS 1,20 % PMSS 0,84 % PMSS 0,76 % PMSS
La cotisation Frais de santé OBLIGATOIRE doit être prise en charge à hauteur de 45 % par le salarié et 55 % par l’employeur.
Taux de cotisations mensuels en % du PMSS* Taux contractuel
Adulte 0,42 % PMSS
Enfant 0,15 % PMSS
Cotisations des garanties souscrites à titre obligatoire au 01/01/2019
Cotisations de la garantie Surcomplémentaire souscrite à titre facultatif au 01/01/2019
* PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale : 3 377 € au 01/01/2019.
Évaluation des obligations réglementairesL’autodiganostic prévention santé sécurité permet aux employeurs, dès le premier salarié, de faire le point sur leurs obligations légales en matière de santé et de sécurité au travail. Il permet de : – vérifier si vous êtes bien à jour avec vos obligations, – disposer de conseils pratiques, – vous comparer à des entreprises similaires.
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Notre Solution Document UniqueTout employeur, dès l’embauche du premier salarié, a l’obligation de recenser les risques professionnels pour la santé et la sécurité de ses salariés. Ces informations figurent dans le Document Unique d’Évaluation des Risques (DUER) - décret du 5/11/2001.
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ASSOCIATION DE MOYENS ASSURANCE DE PERSONNES : Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° Orias en cours - Siège : 21 rue Laffi tte, 75009 Paris - N° SIREN 840 599 930MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE : Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la sécurité sociale - Siège : 21 rue Laffi tte, 75009 Paris - N° SIREN 775 691 181
AUXIA ASSISTANCE : SA au capital de 1 780 000 € - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 21 rue Laffi tte, 75009 Paris - 351 733 761 RCS Paris