RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE et HÔPITAL GÉRIATRIQUE DENIS-FORESTIER
Avenue de Monfort, BP 601 - 78321 LE-MESNIL-SAINT-DENIS Cedex
Avenue Georges-Lapierre, BP 600 - 78320 LA VERRIÈRE
SEPTEMBRE 2011
SOMMAIRE
PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification 6
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 141. Niveau de certification 15
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 16
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 16
4. Critères investigués lors de la visite de certification 17
5. Suivi de la décision 18
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 191. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 22
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 23
3. Regard Patient 24
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 255. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 30CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 31PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 32
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 56
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 90
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 125
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 2/374
PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 199
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 225
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 333
PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 356
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 3637. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 367
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 3/374
PREAMBULE
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 4/374
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de
qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale
de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 5/374
2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :
des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Les niveaux de certification sont les suivants :
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.
Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.
Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.
Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)
Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)
L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.
Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.
L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 6/374
Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.
Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de
mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le
rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de
manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 7/374
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 8/374
INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE et HÔPITAL GÉRIATRIQUE DENIS-FORESTIERAdresse : Avenue de Monfort, BP 601, 78321
LE-MESNIL-SAINT-DENIS Cedex et avenue Georges-Lapierre, BP 600,
78320 LA VERRIÈRE.
Site internet de l'établissement :
Statut : Privé. Type d'établissement : ESPIC (mutuelle générale de l'Éducationnationale).
Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire
MCO 30SM 192 45SSR 49SLD HAD
Nombre de sites : Deux sites d'hospitalisation : * institut Marcel-Rivière à Mesnil-Saint-Denis ; * hôpital gériatrique : Denis-Forestier à La Verrière.Un CMP sur la commune de Maurepas.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 9/374
Activités principales : - Psychiatrie générale, addictologie et psychiatrie, troubles des comportements alimentaires, psychoses du jeuneadulte, psychiatrie de l'adolescent, psychiatrie de la personne âgée, psychiatrie de réhabilitation, hospitalisationssous contrainte, consultation externes, hôpital de jour, CATTP (Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel), CMP(Centre médico-psychologique) ;- Gériatrie : médecine, SSR et soins palliatifs.
Activités de soins soumises à autorisation :
Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 10/374
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 11/374
1) Hôpital gériatrique Denis-Forestier :* Conventions signées et actualisées avec : -l'hôpital gérontologique et médico-social (HGMS) de Plaisir-Grignon (25-06-2004, avenant 19-02-2009) :partenariat, DIM, équipe opérationnelle d'hygiène et équipe mobile de soins palliatifs ;- le centre hospitalier de Versailles pour la prise en charge des AES (01-10-2004) ;- le CH de Rambouillet (14-04-2010) : plateau technique, radiologie, évaluation des pratiques professionnelles, priseen charge gériatrique ;- hôpital privé de l'ouest parisien à Trappes (01/05/2003) : réseau de soins en cancérologie ;
- maison de retraite REPOTEL à Maurepas (14-12-2006) ;- maison de retraite REPOTEL à Voisins-le-Bretonneux(23-04-2010) ;- EHPAD Jean-Fourcassa à Trappes (25-02-2011) ;- EHPAD Fort Manoir à Le Mesnil-Saint-Denis (18-10-2010) ;- réseau gérontologique de professionnels libéraux (CARMAD) (convention du 19-12-2005) ;- HAD Yvelines SUD (27/01/2011) ;- EHPAD Denis Forestier (27/01/2011) ;- laboratoire Barailles (18-01-2010) ;- laboratoire Maisons-Laffitte (26-11-2009) ; - IRM Paris Hoche (5-03-2009) ;- Yvelines Santé Travail (1-01-2010).D'autres conventions en cours de signature : clinique et HAD.
* Participation à des réseaux :- soins palliatifs « Le Pallium » (sous forme de GCS) : 21-06-2006 ;- Réseau de santé mentale (RSPM) Sud Yvelines (juin 2006).
2) Institut Marcel-Rivière :* Conventions signées avec :- université de Versailles (22-09-2009) : PEC psychologique des étudiants ;- Centre Hospitalier de Versailles (31-10-2005) ;- EPS Charcot (24-12-2003) : convention générale, PEC des habitants de Chevreuse, PEC des adolescents ;- GIP Ascodoc Psy (17-12-2002) : assistance documentaire ; - hôpitaux de Plaisir Grignon (partenariat, équipe opérationnelle d'hygiène), EPS Charcot, de Houdan, de Montfort
- centre René-Huguenin (12-03-2003) : USP et SSR ;
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 12/374
l'Amaury ;- centre de gérontologie de Chevreuse ;- réseau RALY (prise en charge patients ayant des difficultés avec l'alcool) ;- laboratoire Maisons-Laffitte (26-11-2009) ;- laboratoire Barailles (18-01-2010) ;- Yvelines Santé Travail (01-01-2010).
* Participation à des réseaux :- Le Pallium (sous forme de GCS) : 21-06-2006 ;- réseau de santé mentale (RPSM) Sud Yvelines (juin 2006).
Réorganisation de l'offre de soins
Regroupement / Fusion : Fusion en cours des deux établissements.
Arrêt ou fermeture d'activités :
Créations d'activités nouvelles ou reconversions :
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 13/374
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 14/374
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandations.
Décisions
Recommandations12a-SM (Prise en charge de la douleur)14a-SM (Gestion du dossier du patient)15a-MCO (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge); 15a-SSR (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise encharge)20a-MCO (Démarche qualité de la prise en chage médicamenteuse du patient); 20a-SSR (Démarche qualité de la prise en chage médicamenteuse du patient)
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 15/374
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement, et sont publiées au sein duprésent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence régionale de Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de Santé.
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 16/374
4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est déroulée du 9 au 13 mai 2011.
L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
MANAGEMENT STRATEGIQUE1a, 1b, 1f, 2e
MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 3b, 6a, 6c, 7b, 7c, 7e
MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8c, 8f, 8g, 8h, 9a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-SM, 10d-MCO, 11a-SSR, 12a-MCO, 12a-SM, 12a-SSR, 13a-MCO, 13a-SSR
GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SM, 14a-SSR, 14b-MCO, 14b-SM, 14b-SSR, 15a-MCO, 15a-SM, 15a-SSR
PARCOURS DU PATIENT16a-SM, 17a-SSR, 18a-SSR, 19b-MCO, 19b-SM, 19b-SSR, 20a-MCO, 20a-SM, 20a-SSR, 21a-SSR, 22a-SSR, 23a-MCO, 23a-SM, 24a-MCO, 24a-SM,24a-SSR
PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26c
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 17/374
5. Suivi de la décision
L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans undélai de 18 mois.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 18/374
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 19/374
Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,
Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Pratiques exigibles prioritaires
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 20/374
Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),
Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 21/374
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
*En rouge les points forts (>= 90%)
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 22/374
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 23/374
3. Regard Patient
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 24/374
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 25/374
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Niveau et libelléde la décision V2/V2007
Suivi de la décision(oui/non/en cours)
Commentaires
RECOMMANDATION 1 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Développer l'implication des responsables des secteurs d'activitédans la gestion décentralisée des activités et des ressources (25b, f).
OUI Une gouvernance par pôle sur l'établissement a été mise enplace.Depuis juin 2010, un médecin responsable et un cadre supérieurpar pôle organisent et suivent l'activité dans chacun des troispôles cliniques.Une plate-forme médicale qui réunit les responsables de pôles, ladirection des soins et la direction médicale a été mise en placepour la cohérence et la coordination de l'ensemble des pôles.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 26/374
Niveau et libelléde la décision V2/V2007
Suivi de la décision(oui/non/en cours)
Commentaires
RECOMMANDATION 2 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Renforcer l'information coordonnée destinée au patient sur sessoins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge (31a).
OUI Une procédure « Droits à l'information du patient durant sa priseen charge » a été formalisée par un groupe pluridisciplinaire etdiffusée à l'ensemble des personnels.Un nouvel outil de traçabilité dédié à la coordination desprofessionnels est en place. Il atteste par la signature desprofessionnels de la prise de connaissance des principauxdocuments concernant l'état de santé et les soins des patients.Les documents sont signés par l'ensemble des personnels. Lenombre de signatures est évalué mensuellement.
RECOMMANDATION 3 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Tracer dans le dossier les informations relatives à la prise encharge du patient tout au long de son séjour et à sa sortie (34 a,d).
OUI L'ensemble des habilitations d'accès au dossier des différentsprofessionnels a été révisé, leur permettant un accès en tempsréel. Une trame informatique pour les psychologues et assistantessociales permet la traçabilité de leurs interventions. Le suivi de latraçabilité des éléments diagnostiques est réalisé par l'évaluationCOMPAQH.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 27/374
Niveau et libelléde la décision V2/V2007
Suivi de la décision(oui/non/en cours)
Commentaires
RECOMMANDATION 4 (HÔPITAL GÉRIATRIQUEDENIS-FORESTIER) : La politique des RH est formalisée en cohérence avec la missionet la stratégie de l'établissement (03 a).
OUI Un projet social commun aux deux établissements a été rédigé fin2008. Il comporte un calendrier ainsi que les actions réalisées.Des réunions ont lieu tous les deux mois pour le suivi des actions.
RECOMMANDATION 5 (HÔPITAL GÉRIATRIQUEDENIS-FORESTIER) : L'établissement recense et utilise toutes les sources d'informationdont il dispose concernant les risques (11 a). Les résultats issusdes analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques etde les traiter(11 c).
EN COURS L'élaboration d'une politique et d'un programme qualité et gestiondes risques est en cours, avec comme axes principaux la révisionde l'organisation gestion des risques et l'harmonisation despratiques.Le recensement de l'ensemble des risques est en cours, leséchelles de cotation sont élaborées.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 28/374
APPRECIATION DE L'ARS
Niveau et libelléde la décision V2/V2007
Suivi de la décision(oui/non/en cours)
Commentaires
RECOMMANDATION 6 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Assurer la prise en compte des recommandations des servicesvétérinaires concernant la restructuration de la cuisine centrale(11 a).
OUI Suite aux remarques de la direction des services vétérinaires(DSV), une nouvelle organisation de la cuisine centrale a été miseen place. L'agrément a été obtenu le 9 juin 2009. La dernièreinspection, menée par la direction des services vétérinaires endate du 8 février 2011, a permis de constater un fonctionnementsatisfaisant au sein de la cuisine centrale. Quelquesnon-conformités moyennes et mineurs ont été relevées.L'établissement a communiqué son plan d'actions à la DSV dansles délais impartis.
Cette information n'a pas été validée par l'ARS.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 29/374
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 30/374
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 31/374
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 32/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.
En grande partie
La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 33/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.
Oui
L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.
Oui
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 34/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1bEngagement dans le développement durable
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.
Oui
Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.
Oui
Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.
En grande partie
L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 35/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
En grande partie Certains travaux (fenêtres) de réhabilitation ont pris en compte laproblématique du développement durable (isolation, économied'énergie).Cette démarche est en réflexion pour le futur site, mais a étépartiellement mise en place pour la reconstruction 2011 du secteurextrahospitalier.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 36/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1cDémarche éthique
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
En grande partie
Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 37/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 38/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1dPolitique des droits des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 39/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 40/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.
Partiellement
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 41/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.
Oui La démarche d'EPP avait été précédée, sur chacun des deux sitesde l'établissement, par des études qui visaient à l'amélioration despratiques professionnelles. Sur le site SSR-MCO, la douleur avaitétudiée en groupe pluriprofessionnel et en santé mentale, des étudesépidémiologiques avaient été menées sur l'établissement. C'est ainsique la politique de développement des EPP s'est établieparallèlement avec leur développement. La politique des EPP estélaborée par les instances de l'établissement dans plusieurs de leursdocuments. Tous les thèmes d'études partent des besoins constatéspar les agents au plus près de la réalité du quotidien. Le programmed'EPP est intégré au programme qualité et sécurité des soins.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 42/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Oui La concertation entre les professionnels de santé et les gestionnairesest réalisée dans les instances de l'établissement à périodicité,dépendant des différentes instances : mensuelles pour la conférencemédicale et le comité exécutif (COMEX), bimensuelles pour d'autres.Cette concertation ne se limite pas aux réunions d'instances. Desplans d'action ont été réalisés.
Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.
Oui La mise en oeuvre des EPP se fait sous l'égide dessous-commissions des EPP. Le rapprochement entre les deux sitesde l'établissement étant récente (fusion juridique pas encoreeffective), il persiste encore les deux sous-commissions quicorrespondaient aux deux établissements antérieurs. Un praticien estresponsable de chaque sous-commission dans chacun des deuxsites de l'établissement. La fusion des deux sous-commissions estprogrammée. Pour chaque sous-commission EPP, les missions et lesresponsabilités sont définies.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 43/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.
Oui Un accompagnement des professionnels est réalisé par l'associationPRAT-PSY (Collège des psychiatres pour la qualité) et le siège de laMGEN. Un accompagnement par le REQUA avait été réalisé pourl'activité MCO et SSR.En interne, l'établissement dispose de trois experts-visiteurs, etplusieurs agents ont été formés à l'audit. La cellule qualité a apportéun soutien méthodologique.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.
Oui L'avancement des démarches d'EPP est suivi dans les instances del'établissement. Chacune des sous-commissions coordonne le suivides EPP et organise la présentation aux instances concernées.Chaque référent d'EPP est responsable de la présentation du suivi.La mesure de l'impact se fait avec la présentation des actionsd'amélioration et de leur évaluation. Les présentations sontrégulières, et la périodicité est celle des instances concernées.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 44/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.
Oui L'information est d'abord transmise aux instances : COMEX,plate-forme médicale, conférence médicale, CSIRMT, CRU, conseilde pôle.Les médecins et les cadres de santé relayent l'information auprèsdes équipes. La communication s'est faite aussi de proche en proche par lesacteurs de ces EPP auprès des autres agents. Depuis peu, il y a eudes articles dans le journal de l'établissement. Le tableaud'avancement des EPP est sur le réseau informatique interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.
Oui Un bilan de suivi est communiqué aux instances tous les six mois.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 45/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.
Oui La stratégie de développement des EPP est révisée lors de laprésentation semestrielle avec les acteurs et les sous-commissionsdes EPP. C'est ainsi que certaines EPP ont été arrêtées et d'autresviennent de débuter, notamment sur la pertinence des soins.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 46/374
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins
En grande partie
Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 47/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 48/374
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 49/374
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.
En grande partie
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 50/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.
En grande partie
Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 51/374
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2cFonctionnement des instances
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 52/374
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2dDialogue social et implication des personnels
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 53/374
Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 54/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 55/374
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 56/374
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3aManagement des emplois et des compétences
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.
Oui
Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.
En grande partie
Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 57/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.
Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Partiellement
Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.
Oui
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 58/374
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 59/374
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont
assurées par les délégués du personnel.
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Partiellement
Le document unique est établi. Partiellement
Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 60/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.
Partiellement
Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 61/374
Référence 3 : La gestion des ressources humaines
Critère 3dQualité de vie au travail
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
Oui
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.
Partiellement
La satisfaction des personnels est évaluée. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 62/374
Référence 4 : La gestion des ressources financières
Critère 4aGestion budgétaire
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 63/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 64/374
Référence 4 : La gestion des ressources financières
Critère 4bAmélioration de l'efficience
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 65/374
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5aSystème d'information
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.
En grande partie
Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 66/374
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5bSécurité du système d'information
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 67/374
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5cGestion documentaire
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif est connu par les professionnels. En grande partie
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
En grande partie
Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 68/374
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6aSécurité des biens et des personnes
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 69/374
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
En grande partie
L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.
En grande partie
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 70/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 71/374
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6cQualité de la restauration
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
En grande partie
Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 72/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les préférences des patients sont prises en compte. Partiellement Un plan alimentaire est défini par les diététiciennes, et il vise àgarantir aux patients un équilibre alimentaire. Au centre gériatiqueDenis-Forestier, il existe une organisation permettant de prendre encompte les préférences, qui sont notamment identifiées par lesdiététiciennes. À l'institut Marcel-Rivière, il n'existe pas d'alternativedans les menus pour prendre en compte les éventuelles aversionsalimentaires des patients.
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 73/374
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6dGestion du linge
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le circuit du linge est défini. En grande partie
Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui
Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 74/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 75/374
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6eFonction transport des patients
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La fonction transport des patients est organisée. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
Partiellement
Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Non
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 76/374
Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs
En grande partie
La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 77/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 78/374
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7aGestion de l'eau
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 79/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 80/374
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7bGestion de l'air
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.
NA
L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.
Partiellement
Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 81/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 82/374
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7cGestion de l'énergie
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un diagnostic énergétique est réalisé. En grande partie
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui
Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi périodique est réalisé. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 83/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 84/374
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7dHygiène des locaux
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations
Oui
Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.
Oui
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 85/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 86/374
Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement
Critère 7eGestion des déchets
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.
En grande partie
La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 87/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le tri des déchets est réalisé. Partiellement Du matériel adapté est à disposition des équipes, afin de réaliser letri des déchets selon les différentes filières identitifiées. Dans les deux établissements, les DASRI sont stockés dans lessalles de soins dans des cartons réglementaires, normalementdoublés de sacs jaunes. La consigne, donnée par l'équipe d'hygiène,d'utiliser des sacs jaunes comme emballage primaire des DASRI, pour les soins en chambre, est appliquée à l'hôpital gériatriqueDenis-Forestier. Cette consigne n'est pas applicable pour l'institut Marcel-Rivière qui n'effectue pas de soins en chambre. À l'institut Marcel-Rivière, le carton à DASRI peut rester ouvert pendant sept jours et à la demande, le service transport intervient afin d'évacuer les boîtes pleines avant le passage hebdomadaire.À l'hôpital gériatrique Denis-Forestier, les boîtes peuvent êtrestockées dans les locaux intermédiaires sécurisés pendant un àquatre jours. Les locaux de stockages centralisés des deux structuressont sécurisés, abrités et ventilés. Ils sont nettoyés de façonhebdomadaires. Cependant, l'état des sols et des murs ne permetpas un nettoyage adapté à l'hôpital Denis-Forestier.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 88/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.
En grande partie
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.
En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .
En grande partie
L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 89/374
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 90/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.
Oui
Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.
Oui
Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.
En grande partie
Le programme est soumis aux instances. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 91/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. En grande partie
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.
En grande partie
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 92/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8bFonction "gestion des risques"
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.
Oui La fonction gestion des risques est assurée par le COPIL, sous laresponsabilité du directeur. La gestion des risques figure dans l'organigramme fonctionnel del'établissement. Un organigramme spécifique gestion des risques aété établi.Les missions ont été formalisée : pilotage de la qualité et gestion desrisques, coordination et suivi du programme dans l'ensemble dessecteurs d'activité.La responsabilité de cette fonction est assurée par la qualiticienne,aidée de deux assistantes qualité. Sa fiche de poste définit sesmissions : coordination des démarches de gestion des risques,planification et suivi du programme, assistance méthodologique,participation à différentes instances et coordination de leurs plansd'actions.Le temps dédié à la gestion des risques est de 0,50 ETP pour laqualiticienne et de 0,50 ETP pour chaque assistante.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 93/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.
Oui Chaque responsable d'instance ou groupe de travail transmet auCOPIL qualité gestion des risques (GDR) les objectifs de son groupe,son suivi et le bilan. Le COPIL en assure la coordination. Le programme qualité et gestion des risques comporte les axes etaméliorations à mener, le responsable de chaque objectif, les délaiset l'état d'avancement.Dix personnes ont été formées à la qualité gestion des risques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 94/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.
En grande partie Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques sontévaluées lors de l'entretien annuel avec la direction par l'évaluationde l'atteinte des objectifs. De plus, une grille d'évaluation de lafonction gestion des risques vient d'être élaborée, avec différentsitems : coordination de la démarche GDR, évaluation des vigilances,des instances, formations en GDR.L'évaluation porte sur la situation de l'année, les objectifs et le suivi.Elle est en cours de réalisation, tous les items n'étant pas évalués.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 95/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8cObligations légales et réglementaires
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 96/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.
Oui l
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 97/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8dEvaluation des risques a priori
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. En grande partie
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.
En grande partie
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 98/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 99/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8eGestion de crise
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les situations de crise sont identifiées. En grande partie
Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.
En grande partie
Les plans d'urgence sont établis. En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Une cellule de crise est opérationnelle. Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 100/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.
Partiellement
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 101/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8fGestion des événements indésirables
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.
Oui Une procédure « Signalement des événements indésirables » décritle système de déclaration, d'analyse et de traitement desévénements indésirables.Le circuit est défini par : - la déclaration réalisée sur une fiche papier comprenant plusieursitems sur le management, la logistique, les vigilances, la prise encharge patient, les informations ainsi que la possibilité de noter lafréquence et la gravité ;- la transmission, à chaque responsable de service pour unepremière analyse et apporter des informations supplémentaires etactions immédiates si nécessaire ;- l'enregistrement sur informatique par le service qualité et l'analyse,tous les quinze jours par la cellule « Événements indésirables » desdéclarations et propositions d'actions ;- l'envoi systématique d'une fiche retour spécifique au déclarant ;- la synthèse, tous les trois mois, pour l'évaluation et le suivi desactions par la cellule « Événements indésirables » (tableau de bord).Une nouvelle fiche de déclaration informatique est en cours devalidation.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 102/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.
Oui La procédure a fait l'objet d'une diffusion et explication à l'ensembledu personnel, tant de jour que de nuit, par les responsables desservices. Elle est à disposition dans le classeur « Protocoles ».La responsable qualité a fait plusieurs réunions d'informations, dontdeux de nuit, pour expliquer le circuit de la fiche « Événementsindésirables », de la déclaration à l'action mise en place et du retourau déclarant. Un diaporama a été présenté. Les nouveaux arrivantsbénéficient de cette information lors de la journée d'intégration.De plus, un rappel a été effectué sur le journal « Infos » transmisavec les bulletins de salaire. L'information est intégrée dans unmémento donnée à chaque salarié.
Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.
En grande partie Les personnels du service qualité et les membres de la cellulegestion des risques sont concernés par l'analyse des événementsindésirables. Deux personnes du service qualité sont formés à l'arbredes causes. Un médecin et la référente qualité sont formés à laRMM.Tout le personnel concerné n'a pas été encore formé (une des deuxassistantes qualité).
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 103/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.
En grande partie Le classement des événements indésirables, par criticité, permetd'identifier les événements graves et d'analyser les causesprofondes.Cette analyse, programmée tous les quinze jours, permet la mise enoeuvre d'actions de prévention faisant suite aux actions correctivesimmédiates, élaborées avec les personnels concernés. Un cas en2010 a été identifié : suite à l'action immédiate, une action préventivea été mise en place pour éviter la récurrence de l'événement grave.Les membres de la cellule « Événements indésirables » ont étéformés à l'analyse.La nouvelle fiche informatique intégrera les quatres critèresdéfinissant la graduation d'événement indésirable grave. Cette ficheest en cours de validation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.
Oui Des actions correctives sont mises en place soit immédiatement siurgence, et notées sur la fiche de déclaration, soit après analyse encellule événements indésirables. La synthèse trimestrielle permetd'identifier les actions non terminées, et d'en assurer le suivi.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 104/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.
Oui Le logiciel permet le repérage des événements indésirablesrécurrents. Une analyse plus approfondie est alors mise en placeainsi que des actions spécifiques.Deux personnes ont été formées à la méthodologie RMM. Cetteméthode est envisagée pour l'analyse des causes profondes.
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui L'analyse, le tableau de suivi et le bilan annuel des événementsindésirables assurent l'évaluation de l'efficacité des actions, ce quipermet de vérifier la non-reproduction des événements indésirablesou d'alerter sur la réapparition ou l'augmentation de ceux-ci.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 105/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère
de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
COTATION B
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 106/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une politique, une organisation et des moyens adaptés auxactivités de l'établissement sont définis, en concertation avecle CLIN ou équivalent et l'équipe opérationnelle d'hygiène,pour maîtriser le risque infectieux.
Oui Les deux établissements disposaient, jusqu'à présent, de deux CLINdistincts qui se réunissaient de façon régulières (en 2010, trois àl'IMR et trois à l'HGDF). La CME a décidé la fusion des deux CLIN enun seul. Un président est désigné, et la nouvelle composition duCLIN est en cours de désignation. En 2011, il existe toujours deux programmes d'actions distincts, maisavec des actions communes. L'EOH, qui intervient également surdeux autres établissements, comprend pour l'IMR et l'HGDF, 0,3 ETPde praticien hygièniste, 0,3 ETP de cadre hygiéniste, un ETP d'IDEhygiènsite et 0,2 ETP de secrétariat. Cette équipe coordonne et suitla mise en oeuvre du programme d'actions, élaboré en fonction desdonnées de surveillance, des évolutions réglementaires ou desrésultats d'inspections. Ce programme est structuré selon quatre axes : procédures etprotocoles, évaluations/audits, formations, surveillances etindicateurs.Des correspondants paramédicaux et médicaux sont désignés. lls ontpour missions de relayer les actions dans les unités de soins. Les patients sont informés de l'organisation de la lutte contre lesinfections nosocomiales par le livret d'accueil.La politique de maîtrise du risque infectieux s'articule avec lapolitique globale de gestion des risques, avec l'inscription duprogramme d'actions hygiène au programme qualité-risque del'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 107/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des procédures et protocoles de surveillance et de préventiondu risque infectieux sont établis.
En grande partie Des procédures et protocoles relatifs au risque infectieux sontdisponibles dans les classeurs hygiène des unités. Ces documentsconcernent tant la prévention (hygiène des mains, précautionsstandards, sondage vésical, etc.) que la surveillance du risqueinfectieux (politique de surveillance des BMR, environnement, etc.).Néanmoins, la prévention du risque aspergillaire lors de travaux, laconduite à tenir en cas de toxi-infections alimentaires, la conduite àtenir en cas d'épidémie et le circuit déchets à l'IMR ne sont pasformalisés (programme d'action 2011).
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 108/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de surveillance et de prévention du risqueinfectieux, incluant celles issues des signalements, sont misesen oeuvre par les professionnels, en lien avec l'EOH.
En grande partie Les actions de surveillance mises en oeuvre dans les deux structuress'articulent essentiellement autour du suivi des BMR, de laconsommation des produits hydro-alcooliques, de la consommationsd'antibiotiques, des prélèvements d'eau, du nombre d'accidents avecexposition au sang et du taux de vaccination. L'établissementparticipe à l'enquête de prévalence nationale. Une organisation estdéfinie pour la réalisation des signalements internes et externes desinfections nosocomiales. Elle est principalement orientée vers lesphénoménes épidémiques ou graves. Dans les unités, des actions de prévention du risque infectieux sontmises en oeuvre : matériel sécurisé disponible, procédure et kit AESdisponibles, gestion des isolements septiques. Cependant, malgrèles actions de sensibilisation menées, la consommation de solutionshydro-alcooliques demeure inférieure aux objectifs nationaux à l'IMR(score ICSHA 2009, IMR : C 61,2 %, HGDF : B 78,8 %).
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 109/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement participe à des activités d'échange et decomparaison interétablissements notamment via lesprogrammes des CCLIN.
Oui L'établissement s'est inscrit dans les actions proposées par desstructures telles que le CCLIN Paris Nord et le RAISIN. L'EOH diffuseles informations aux personnes concernées.
La formation des professionnels à l'hygiène et à la préventiondu risque infectieux est assurée.
Oui La formation à l'hygiène et à la prévention du risque infectieux est undes quatre axes du programme annuel d'actions des CLIN. Lesbesoins sont identifiés par le CLIN et l' EOH. L'offre de formations'articule autour de formations de bases renouvelées chaque année(nouveaux agents, agents logistiques, hygiène des mains, etc.), maiségalement de formations spécifiques mises en oeuvre en fonctiond'objectifs ciblés.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 110/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de maîtrise du risque infectieux est évaluénotamment à l'aide d'indicateurs.
Oui Le programme annuel d'actions des CLIN comporte un voletévaluation. Le dispositif en place est axé sur le suivi d'indicateurs(nationaux, consommation antibiotiques, SHA, surveillance, etc.). Des audits ont été réalisés sur les circuits linge et déchets. Undiagnostic hygiène mené début 2011 est en cours d'exploitation. D'autres thèmes ont fait l'objet d'actions d'évaluation : cathéterscourts veineux (autoévaluation), hygiène des mains (autoévaluation),etc.Les deux établissements sont inscrits dans les différentescampagnes de recueil des indicateurs. Pour la campagne 2009,l'HGDF totalise un score agrégé à 74 % pour une valeur B, tandisque l'IMR totalise un score agrégé à 65 % pour une valeur C.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 111/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement Suite aux évaluations, des actions d'amélioration sont identifiées, etfont l'objet d'une présentation aux professionnels concernés. Iln'existe cependant pas de plan d'actions d'amélioration structuré quipermettrait le suivi et la coordination des actions mises en oeuvre.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 112/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.
Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de
postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation générale pluriprofessionnelle de laprescription antibiotique est en place.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un système de dispensation contrôlée est utilisé. Oui
Un programme de formation continue des professionnels desanté est en place dans l'établissement.
Partiellement Hormis les actions ponctuelles, menées par certains praticiens, iln'existe pas de programme de formation continue au bon usage desantibiotiques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 113/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un guide et des protocoles de bon usage de prescription sontdiffusés aux professionnels.
Oui
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Partiellement
Un dispositif de surveillance épidémiologique et desurveillance de la résistance aux antibiotiques est en place.
Partiellement L'établissement réalise un suivi de la consommation globale desantibiotiques en DDJ/1000 JP (doses définies journalières/1000journées patients) par service clinique et pour les principauxantibiotiques. Ces données ne sont pas confrontées aux données desurveillance de la résistance aux antibiotiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par lesuivi d'indicateurs.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement Des actions d'amélioration ont été menées suite à l'analyse desindicateurs (référents et antibioguide). Néanmoins, elles ne font pasl'objet d'un suivi et d'une coordination.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 114/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8iVigilances et veille sanitaire
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.
En grande partie
Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 115/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 116/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.
Oui
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 117/374
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8kGestion des équipements biomédicaux
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 118/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 119/374
Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).
Oui La gestion des plaintes et des réclamations est centralisée au niveaude la direction de l'établissement qui tient à jour le registre desplaintes. Le référent qualité est chargé des relations avec les usagersdepuis décembre 2010. Les deux établissements disposaient respectivement d'une CRUdepuis 2005 (IMR) et 2006 (HGDF). Elles se réunissaient tous lestrimestres. En mars 2011, elles ont fusionné en une CRU commune.La composition de la CRU regroupe toutes les personnesconcernées. Les médiateurs sont désignés. La participation desreprésentants des usagers est effective, et ils sont force deproposition. La composition de la CRUQ est affichée dans les unités, et uneinformation sur les modalités de plaintes et réclamations estdisponible dans le livret d'accueil. La CRUQ a débuté une réflexion,afin d'améliorer cette information et sur les possibilités de recoursaux représentants des usagers.La procédure de gestion des plaintes et réclamations est formalisée.Elle prévoit notamment l'accusé de réception au plaignant, ladiffusion au service concerné et le suivi des dossiers. Il existe un registre des plaintes et réclamations (et desremerciements).
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 120/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.
Oui La gestion des plaintes et des réclamations s'articule avec lesignalement des événements indésirables, grâce à la participation decertains membres de la CRU au comité de pilotage qualité risques :représentants des usagers, directeur, président de la conférencemédicale. Le référent qualité-risques est également chargé desrelations avec les usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.
Oui Dès réception d'une plainte, elle est transmise par la direction auxpersonnes concernées. Les plaintes et réclamations sont analysées,et les actions correctives éventuelles mises en oeuvre en accordavec les personnels concernés.
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
Oui Une réponse écrite est adressée systématiquement au plaignant parle directeur indiquant les suites données. Les délais prévus par laréglementation sont respectés.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 121/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.
En grande partie Le registre des plaintes et réclamations (et des remerciements) estprésenté de façon anonymisée à la CRU. Annuellement, l'analysedes plaintes par motifs et par services est colligée dans le rapportd'activité. Les indicateurs sur les délais de transmissions desaccusés de réception et de réponses sont également analysés. Lesplaintes récurrentes font l'objet d'une analyse des causes, et desrecommandations sont émises par la CRU. L'intégration de ces recommandations dans le programmequalité-risque de l'établissement n'est pas effective.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 122/374
Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 123/374
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 124/374
PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 125/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.
Partiellement
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 126/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 127/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.
Partiellement
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 128/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
Non
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 129/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.
Partiellement
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 130/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 131/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 132/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 133/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.
Partiellement
Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 134/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 135/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 136/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 137/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 138/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 139/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 140/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Partiellement
Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 141/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 142/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 143/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 144/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 145/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.
En grande partie
Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 146/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 147/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 148/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 149/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 150/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 151/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 152/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 153/374
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 154/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 155/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 156/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 157/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.
En grande partie
Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 158/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 159/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 160/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 161/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 162/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 163/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-SMConsentement et participation du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 164/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 165/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 166/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 167/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.
En grande partie
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.
Non
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 168/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.
En grande partie
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.
Non
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 169/374
Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.
En grande partie
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.
Non
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 170/374
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).
Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est définie, depuis1998, par le comité de pilotage national de la MGEN qui établit desobjectifs annuels. La douleur est également un axe du CPOM.Les objectifs nationaux sont déclinés au sein du CLUD de l'hôpitalgériatrique Denis-Forestier (HGDF). Cette instance regroupe lesprofessionnels des différents services, et permet le déploiement desactions dans les unités.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 171/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.
En grande partie Un classeur « Douleur » est disponible dans les unités. Il regroupedes protocoles et fiches techniques sur les outils d'évaluation et lesmodalités de prise en charge de la douleur. Ces protocoles et fichestechniques sont issus des recommandations de bonnes pratiques.Une partie des protocoles, abordant la prévention de la douleurinduite par les soins, n'a pas été définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
Oui Le CLUD de l'HGDF, avec l'appui de la démarche nationale de laMGEN, développe un programme structuré de formations sur ladouleur : formations en interne par les praticiens des services,e-learning, sensibilisation aux traitements antalgiques, journéesnationales douleur. Ces formations s'adressent aux différents métierset services concernés.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 172/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.
En grande partie Il existe des documents d'information (plaquette dans les livretsd'accueil, affiches dans les services, fiches pratiques pour les opérésde la colonne vertébrale dorsale et lombo-sacrée et pour lesprothèses totales de genou). Les professionnels informent lespatients sur certains aspects de la prise en charge de la douleur(retour à domicile de soins palliatifs par exemple). Ces actions nes'inscrivent pas dans des sessions d'éducation adaptée à toutes lespathologies.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.
En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 84 %, avec un intervalle de confiance à95 % de [76 % - 92 %] pour la campagne 2010.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.
En grande partie Des actions, pour soulager la douleur, sont mises en oeuvre, mais latraçabilité des réévaluations est peu réalisée. Des prescriptions anticipées sont établies, et le recours à l'expertisedes praticiens de l'unité de soins palliatifs est recherchée si besoin.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 173/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Oui Suite à plusieurs audits, le CLUD a mis en place l'échelleALGOPLUS à la place de l'échelle DOLOPLUS.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Oui L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation telles que desactions d'EPP.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
Oui L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de ladouleur est réalisée annuellement par le suivi d'indicateurs, desaudits de dossiers, des actions d'EPP et l'analyse des résultats desquestionnaires de sortie complétés par ceux de l'enquête annuelle desatisfaction.
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les actions d'amélioration, inscrites dans le programme du CLUD,sont déterminées en fonction des résultats des actions d'évaluation.Le CLUD assure le suivi de ces actions dans le cadre de son biland'activités.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 174/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.
Oui L'établissement participe aux actions coordonnées au niveau nationalpar la MGEN. Les journées nationales annuelles permettent lepartage d'expérience. L'HGDF participe à un réseau de soinspalliatifs.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 175/374
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).
Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est définie, depuis1998, par le comité de pilotage national de la MGEN qui établit desobjectifs annuels. La douleur est également un axe du CPOM. Lesobjectifs nationaux sont déclinés au sein du CLUD de l'institutMarcel-Rivière (IMR). Cette instance regroupe les professionnelssomaticiens et des représentants de services de soinspsychiatriques. Le CLUD se réunit une à deux fois par an. Il estréellement fonctionnel depuis 2010, avec la volonté de déployer,dans tous les services, les travaux menés dans l'unité de prise encharge des personnes âgées. Des référents douleur sont identifiés dans les services.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 176/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.
Partiellement Il existe une procédure d'évaluation de la douleur en psychiatrieaiguë de la personne âgée. Cette procédure est issue desrecommandations de bonnes pratiques. Elle vient d'être diffuséedans toutes les unités de l'IMR. Néanmoins, les services nedisposent pas, à ce jour, de protocole de prise en charge de ladouleur adapté aux activités de l'établissement et aux différents typesde patients pris en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
Oui Les référents douleur médicaux et paramédicaux de l'IMR participentà la rencontre annuelle des établissements de la MGEN. Lessupports sont ensuite utilisés pour développer les formations eninterne, en associant notamment, comme formateurs, les praticiensde l'hôpital gériatrique Denis-Forestier.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 177/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.
Partiellement Un feuillet d'information, sur la prise en charge de la douleur, estinséré dans le livret d'accueil. Les professionnels informent lespatients sur certains aspects de la prise en charge de la douleur.Ces actions ne s'inscrivent pas dans des sessions d'éducationspécialisée, adaptée à toutes les pathologies.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.
Partiellement La traçabilité de l'évaluation de la douleur dans les dossiers patientsest assurée dans l'unité de prise en charge de psychiatrie de lapersonne âgée qui a le plus d'antériorité dans la démarche. Malgré ladiffusion récente de la procédure et l'adaptation du dossier, cettetraçabilité reste très partielle dans les autres unités et se limite le plussouvent aux patients algiques.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.
Partiellement Des traitements sont proposés aux patients pour soulager leursdouleurs. Néanmoins, la réévalaution des douleurs somatiques n'estpas systématiquement tracée dans les dossiers, hormis dans l'unitéde prise en charge psychiatrique des personnes âgées.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 178/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Oui La procédure d'évaluation de la douleur prévoit l'utilisation del'échelle DOLOPLUS pour les patients non communicants. Elle est àdisposition des personnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Partiellement Une action d'EPP est développée dans l'unité de prise en chargepsychiatrique des personnes âgées. Ces actions d'évaluation n'ontpas été développées dans les autres unités.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
Oui L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de ladouleur est réalisée annuellement, par le suivi des indicateurs etl'analyse des résultats des questionnaires de sortie complétés parceux de l'enquête annuelle de satisfaction. L'unité de prise en chargede psychiatrie de la personne âgée poursuit son EPP sur l'évaluationde la douleur de la personne âgée.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 179/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les actions d'amélioration, menées suite aux évaluations, consistentessentiellement à l'extension de la procédure aux autres unités deprise en charge, à la nomination d'un correspondant douleur par unitéet à la systématisation de la traçabilité. La nouvelle procédure a étéprésentée dans les autres unités. Des actions de formations sontproposées. La réflexion, au niveau du groupe MGEN sur la douleuren santé mentale, se poursuit.
L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.
Oui L'établissement participe aux actions coordonnées au niveau nationalpar la MGEN. Les journées nationales, annuelles, permettent lepartage d'expériences. Un médecin et le directeur sont membres ducomité de pilotage national de la MGEN.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 180/374
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).
Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est définie depuis 1998par le comité de pilotage national de la MGEN qui établit des objectifsannuels. La douleur est également un axe du CPOM.Les objectifs nationaux sont déclinés au sein du CLUD de l'hôpitalgériatrique Denis-Forestier (HGDF). Cette instance regroupe lesprofessionnels des différents services, et permet le déploiement desactions dans les unités.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 181/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.
En grande partie Un classeur « Douleur » est disponible dans les unités. Il regroupedes protocoles et fiches techniques sur les outils d'évaluation et lesmodalités de prise en charge de la douleur. Ces protocoles et fichestechniques sont issus des recommandations de bonnes pratiques.Une partie des protocoles, abordant la prévention de la douleurinduite par les soins, n'a pas été définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
Oui Le CLUD de l'HGDF, avec l'appui de la démarche nationale de laMGEN, développe un programme structuré de formations sur ladouleur : formations en interne par les praticiens des services,e-learning, sensibilisation aux traitements antalgiques, journéesnationales douleur. Ces formations s'adressent aux différents métierset services concernés.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 182/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.
En grande partie Il existe des documents d'information (plaquette dans les livretsd'accueil, affiches dans les services, fiches pratiques pour les opérésde la colonne vertébrale dorsale et lombo-sacrée et pour lesprothèses totales de genou). Les professionnels informent lespatients sur certains aspects de la prise en charge de la douleur(retour à domicile). Ces actions ne s'inscrivent pas dans des sessionsd'éducation adaptée à toutes les pathologies.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.
Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 63 %, avec un intervalle de confiance à95 % de [53 % - 74 %] pour la campagne 2010.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.
En grande partie Des actions, pour soulager la douleur, sont mises en oeuvre, mais latraçabilité des réévaluations est peu réalisée. Des prescriptions anticipées sont établies, et le recours à l'expertisedes praticiens de l'unité de soins palliatifs est recherché si besoin.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 183/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Oui Suite à plusieurs audits, le CLUD a mis en place l'échelleALGOPLUS à la place de l'échelle DOLOPLUS.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Oui L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation telles que desactions d'EPP.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.
Oui L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de ladouleur est réalisée annuellement par le suivi d'indicateurs, desaudits de dossiers, des actions d'EPP et l'analyse des résultats desquestionnaires de sortie ainsi que de l'enquête annuelle desatisfaction.
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les actions d'amélioration, inscrites dans le programme du CLUD,sont déterminées en fonction des résultats des actions d'évaluation.Le CLUD assure le suivi de ces actions dans le cadre de son biland'activités.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 184/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.
Oui L'établissement participe aux actions coordonnées au niveau nationalpar la MGEN. Les journées nationales annuelles permettent lepartage d'expérience. L'HGDF participe à un réseau de soinspalliatifs. Le service de SSR participe à l'enquête comparativenationale REGARD.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 185/374
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.
Oui L'hôpital gériatrique Denis-Forestier s'inscrit sur le territoire SudYvelines dans le réseau santé fin de vie, avec une organisationcoordonnée permettant l'accès à un service de soins palliatifs. La coordination est assurée par une équipe de soins palliatifsmédicale et paramédicale (le Pallium), en amont et en aval. Lerecrutement des patients est en majorité extérieur. La prise en charged'admission des patients est tracée et plurisciplinaire ; elle s'élargitaux besoins de la famille et de l'entourage.Sur l'établissement, le service de médecine prend en charge, le plussouvent, les fins de vie en interne, avec des interventions proposéespar l'unité de soins palliatifs (USP). Les personnels sont formés auniveau de l'USP (DU, formation en interne, congrès, etc.).
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 186/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.
Oui Le dossier patient permet de tracer ses volontés, voire les directivesanticipées qui peuvent être réajustées au cours du séjour, lors desréunions cliniques.
Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.
Oui L'établissement a mis en place des plaquettes d'information(personne de confiance et directives anticipées, information en casde décès, etc.) disponibles à l'entrée et dans différents lieux oudonnées aux patients et usagers. Un livret d'accueil permet del'informer sur les principales dispositions de la loi du 22 Avril 2005.Cette information est relayée par les équipes médicales etparamédicales au cours de l'hospitalisation.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 187/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.
Oui La démarche palliative est mise en place à partir d'un projetpersonnalisé, élaboré par une équipe pluridisciplinaire. Ce projet desoins et/ou de support est évalué et réajusté au cours des réunionscliniques journalières si besoin. Les personnels des soins palliatifs sont formés (DU soins palliatifs etdouleur), et des accompagnements de soutien sont mis en place etpérennes.Les besoins spirituels sont pris en compte, et les équipes soignantesformées aux différents rites de prise en charge de fin de vie. Lestemps de groupes de paroles des soignants sont consacrés à desthématiques de soins posant des difficultés à l'équipe (annoncediagnostic, déni, etc.).
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 188/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
Oui Une formation/information, concernant la loi Leonetti, a été délivréedans l'établissement. Cette thématique est revue lors des réunionscliniques ou lors de la présentation des cas cliniques en comitééthique. Les procédures sont établies en concertation.
L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.
Oui L'équipe de bénévoles intervenant sur l'USP a fait l'objet d'unrecrutement, avec des critères de sélection, une formation initialeobligatoire et un engagement moral. Les interventions sontjournalières sur un créneau horaire large (10-21 heures) sept jourssur sept. Leurs interventions sont très encadrées et tracées sur un cahier detransmissions différencié du dossier patient. Ils bénéficient d'un soutien psychologique lors de groupes de parolesproposé par l'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 189/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.
Oui Les réunions cliniques pluridisciplinaires permettent le consensus deséquipes lors des situations de fin de vie du patient. Des concertationsinterservices, voire avec le comité d'éthique, sont organisées en casde besoin.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).
Oui L'évaluation pluridisciplinaire des patients en fin de vie est formaliséeau cours des temps de transmission et ou réunions cliniques. Lorsdes situations palliatives difficiles, le comité d'éthique peut être saisi.
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
Oui Au sein de l'établissement, les modalités de réflexion, face auxsituations d'obstination déraisonnable et à la limitation ou arrêt dutraitement sont proposées lors de réunions pluridisciplinaires à l'USPet/ou dans le secteur concerné avec l'équipe de l'USP et le comitéd'éthique.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 190/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des axes d'amélioration sont définis à partir des EPP en cours(douleur) et lors des comités éthiques.Les professionnels ont accès aux congrès nationaux, voireinternationaux, leur permettant de développer des compétencesaméliorant la qualité de la prise en charge.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 191/374
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-SMPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.
NA
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.
NA
Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 192/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.
NA
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
NA
L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.
NA
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 193/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).
NA
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
NA
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 194/374
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.
Oui L'hôpital gériatrique Denis-forestier s'inscrit dans l'organisation deprise en charge des patients en fin de vie initiée par l'unité de soinspalliatifs (USP). Cette unité a permis de mettre en oeuvre unedémarche et d'inscrire les services dans une culture du soin palliatif. Les interventions de l'équipe médicale et paramédicale de l'USP sefont à la demande. En cas de nécessité, les patients sont transféréspour une prise en charge en médecine et/ou en USP.
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.
Oui Le dossier patient permet de tracer les volontés du patient, voire lesdirectives anticipées qui peuvent être réajustées au cours du séjour,lors des réunions cliniques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 195/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.
Oui L'établissement a mis en place des plaquettes d'information(personne de confiance et directives anticipées, information en casde décés, etc.) disponibles à l'entrée et dans différents lieux, oudonnées aux patients et usagers. Un livret d'accueil permet del'informer sur les principales dispositions de la loi du 22 avril 2005.Cette information est relayée par les équipes médicales etparamédicales au cours de l'hospitalisation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.
Oui La démarche palliative est mise en place à partir d'un projet de soinspersonnalisé, élaboré par une équipe pluridisciplinaire. Celui-ci estévalué et réajusté au cours des réunions pluriprofessionnelles. L'USPintervient dans la démarche de soutien de la prise en charge.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 196/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.
Oui Une formation/information concernant la loi Leonetti a été délivréedans l'établissement dans le cadre du comité éthique. Cettethématique est revue lors de la présentation des cas cliniques encomité éthique.
L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.
Oui L'intervention des bénévoles, déjà présents sur l'établissement enUSP, est facilitée.
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.
Oui Les réunions cliniques pluridisciplinaires permettent le consensus deséquipes, lors des situations de fin de vie du patient. Desconcertations interservices, voire avec le comité d'éthique, sontorganisées en cas de besoin.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 197/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).
Oui L'évaluation pluridisciplinaire des patients en fin de vie est formaliséeau cours des temps de transmissions et réunions pluridisciplinaires.Lors des situations palliatives difficiles, le comité d'éthique peut êtresaisi.
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.
Oui Au sein de l'établissement, les modalités de réflexion, face auxsituations d'obstination déraisonnable et à la limitation ou arrêt dutraitement, sont proposées lors de réunions pluridisciplinaires dans lesecteur concerné avec l'équipe de l'USP et le comité d'éthique.
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des axes d'amélioration sont définis à partir des EPP en cours(douleur) et lors des comités éthiques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 198/374
PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 199/374
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles de tenue du dossier sont structurées et formalisées dansles documents suivants (chartre du dossier patient, guide du dossierpatient, procédure de tenue du dossier). Ces règles sont diffuséesdans tous les services de soins. Le dossier unique est présent sur la totalité de l'établissement.Une partie du dossier médical (compte-rendu d'hospitalisation) estinformatisée et en réseau ; il est accessible en totalité pour lesmédecins.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 200/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.
En grande partie L'accès au dossier est formalisé dans la procédure qui décrit lesrègles de confidentialité, de circulation et le contenu du dossier. Les responsabilités sont identifiées. L'ensemble des procédures est diffusé dans tous les services desoins.Les règles d'archivage et de destruction sont formalisées, mais latraçabilité des entrées et sorties des dossiers n'est pas prévue.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Oui Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 93 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de[90 - 96] pour la campagne 2010.
La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.
Oui La transmission et communication du dossier patient entre lesprofessionnels de l'établissement sont réalisées dans les tempsrequis. Les données médicales sont disponibles en temps réel surinformatique. Pour les correspondants externes, 91 % des comptes-rendusd'hospitalisation sont transmis en temps utile.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 201/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.
Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient », eta mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (évaluation dudossier de soins).
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.
Oui Des évaluations successives du dossier patient ont conduit à unerestructuration de celui-ci.Les résultats de la dernière évaluation du dossier de soins sont encours d'analyse.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 202/374
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-SMGestion du dossier du patient
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles de tenue du dossier sont structurées et formalisées dansles documents suivants (chartre du dossier patient, guide du dossierpatient, procédure de tenue du dossier). Ces règles sont diffuséesdans tous les services de soins. Le dossier unique est présent sur la totalité de l'établissement.Une partie du dossier médical (suivi journalier et compte-rendud'hospitalisation) est informatisée et en réseau ; il est accessible entotalité pour les médecins, et en lecture seule pour les personnelssoignants.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 203/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.
En grande partie L'accès au dossier est formalisé dans la procédure qui décrit lesrègles de confidentialité, de circulation et le contenu du dossier. Les responsabilités sont identifiées. L'ensemble des procédures est diffusé dans tous les services desoins.Les règles d'archivage et de destruction sont formalisées, mais latraçabilité des entrées et sorties des dossiers n'est pas prévue.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 65 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de[62 - 68] pour la campagne 2010.
La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.
En grande partie La transmission et communication du dossier patient entre lesprofessionnels de l'établissement sont réalisées dans les tempsrequis. Les données médicales sont disponibles en temps réel surinformatique. Cependant, pour les correspondants externes, 39 % descomptes-rendus d'hospitalisation sont transmis en temps utile.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 204/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.
En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ». Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation concernant la douleuret le risque suicidaire. Néanmoins, ces évaluations ne portent pas surl'ensemble des éléments du dossier.
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.
Partiellement Des actions d'amélioration sont en cours de déploiement sur deséléments ciblés tels que la prise en charge de la douleur etl'évaluation du risque suicidaire.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 205/374
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. En grande partie Les règles de tenue du dossier sont structurées et formalisées dansles documents suivants (chartre du dossier patient, guide du dossierpatient, procédure de tenue du dossier). Ces règles sont diffuséesdans tous les services de soins. Le dossier unique est présent sur la totalité de l'établissement.Une partie du dossier médical (compte-rendu d'hospitalisation) estinformatisée et en réseau ; il est accessible en totalité pour lesmédecins.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 206/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.
En grande partie L'accès au dossier est formalisé dans la procédure qui décrit lesrègles de confidentialité, de circulation et le contenu du dossier. Les responsabilités sont identifiées. L'ensemble des procédures est diffusé dans tous les services desoins.Les règles d'archivage et de destruction sont formalisées, mais latraçabilité des entrées et sorties des dossiers n'est pas prévue.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Oui Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 93 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de[91 - 94] pour la campagne 2010.
La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.
Oui La transmission et communication du dossier patient entre lesprofessionnels de l'établissement sont réalisées dans les tempsrequis. Les données médicales sont disponibles en temps réel surinformatique. Pour les correspondants externes, 82 % des comptes-rendusd'hospitalisation sont transmis en temps utile.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 207/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.
Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient », eta mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (évaluation dudossier de soins).
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.
Oui Des évaluations successives du dossier patient ont conduit à unerestructuration de celui-ci.Les résultats de la dernière évaluation du dossier de soins sont encours d'analyse.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 208/374
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient ou ayants droit audossier. Cette organisation est décrite dans une procédure qui estdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels. Des formulairesd'information sont disponibles dans le hall d'entrée et sur le livretd'accueil.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés du dispositif par le biais deplaquettes d'information et par le livret d'accueil.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 209/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.
Oui Les délais réglementaires d'accès du patient à son dossier sontrespectés (100 % en 2010). En cas de demande du dossier lors duséjour, le médecin propose une rencontre avec le patient. Lesecrétariat médical assure le suivi.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui Une évaluation des délais de transmission est réalisée annuellement,et donne lieu à une analyse et une identification des causes.
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.
Oui La transmission des informations et le suivi des actions sonteffectués lors des réunions de la CRU.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 210/374
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient ou ayants droit audossier. Cette organisation est décrite dans une procédure qui estdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels. Des formulaires d'information sont disponibles dans le hall d'entrée etsur le livret d'accueil.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés du dispositif par le biais dulivret d'accueil et de la chartre de la personne hospitalisée affichéedans les pavillons.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 211/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.
Oui Les délais réglementaires d'accès du patient à son dossier sontrespectés (100 %). En cas de demande du dossier, lors du séjour, lemédecin propose une rencontre avec le patient. Le secrétariatmédical assure le suivi.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui Une évaluation des délais de transmission est réalisée annuellement,et donne lieu à une analyse et une identification des causes.
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.
Oui La transmission des informations et le suivi des actions sonteffectués lors des réunions de la CRU.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 212/374
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient ou ayants droit audossier. Cette organisation est décrite dans une procédure qui estdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels.Des formulaires d'information sont disponibles dans le hall d'entrée etsur le livret d'accueil.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés du dispositif par le biais deplaquettes d'information et par le livret d'accueil.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 213/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.
Oui Les délais réglementaire d'accès du patient à son dossier sontrespectés (100 % en 2010). En cas de demande lors du séjour, lemédecin propose une rencontre avec le patient. Le secrétariatmédical assure le suivi.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui Une évaluation des délais de transmission est réalisée annuellement,et donne lieu à une analyse et une identification des causes.
La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.
Oui La transmission des informations et le suivi des actions sonteffectués lors des réunions de la CRU.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 214/374
Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.
En grande partie Un groupe d'identitovigilance est en place depuis septembre 2008.Une charte a été élaborée et validée. Elle définit les objectifs enmatière d'identification, pour les secteurs administratifs et cliniques,et assure la cohérence avec l'organisation de l'établissement.Cependant, la structuration de l'identitovigilance en termes de tempsdédié, 0,20 ETP de secrétaire médicale et un contrôle DIM recrutéeà 0,25 ETP pour le PMSI, ne permet pas de fiabiliser l'idendificationdu patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Il n'existe pas de fiche de poste ou de mission au niveau del'identitovigilance pour le secrétariat médical et les membres dugroupe identitovigilance.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 215/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.
Oui La mise en place d'un nouveau serveur d'identité, en mai 2010, aveccréation d'une IPP unique, a permis de rappeler les règlesd'identitovigilance pour les professionnels soignants et administratifs.Le référent identitovigilance et la responsable du serviceadmissions/frais de séjour, référents du nouveau logiciel, ont forméen mars 2011 les acteurs à cette problématique.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
En grande partie En semaine, les personnels administratifs de l'admission enregistrentles entrées en regard des procédures d'identitovigilances diffuséesau sein de l'établissement. Les identités, recueillies dans les unitésde soins, sont systématiquement vérifiées le lendemain des entréesou le jour suivant les week-ends ou jours fériés par la secrétairemédicale. Si l'identité provisoire n'est pas fiabilisée, les piècesd'identité sont recherchées et vérifiées auprès du patient ou desproches. Cependant, la fragilité de la structuration du dispositif ne peut entermes d'absence garantir la continuité de ce contrôle.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 216/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.
En grande partie Des procédures de vérification de l'identité, liées au dossier de soins,aux prélèvements veineux et à la procédure en cas de transfusion,sont appliquées par les professionnels.Une affiche sur l'identitovigilance est présente au niveau desadmissions, du standard et des services de soins.Cependant, la vérification de l'identité n'est pas tracée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
Partiellement Un relevé est effectué sur des erreurs d'identité, et celles-ci sontcorrigées.Cependant, l'absence de dispositif structuré d'évaluation n'a paspermis l'identification des actions d'amélioration.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 217/374
Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.
En grande partie La cellule d'identitovigilance est en place depuis 2007, et a réalisé unétat des lieux des problématiques d'identitovigilance.En 2009, une charte a été élaborée et validée. Elle définit lesobjectifs en matière d'identification pour les secteurs administratifs etcliniques, et assure la cohérence avec l'organisation del'établissement.Les missions, les ressources, les acteurs clefs et les outils d'analysede fonctionnement en termes d'indicateurs sont identifiés.Les procédures, lors de l'accueil dans les unités de soins (vérificationde l'identité, de saisie des identités, de recherche de doublons et deremontées d'anomalies) sont en place dans l'établissement.Cependant, la maîtrise des points critiques n'est pas complète surles identités non consolidées en fin de séjour. L'organisation, lors de l'intégration des nouveaux professionnels, nepermet pas d'assurer complètement l'appropriation des bonnespratiques de l'identitovigilance.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 218/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.
Oui En 2009, le personnel administratif, les secrétaires médicales, lescadres, les assistantes sociales et le personnel de la pharmacie ontété formés sur la base des procédures existantes.La mise en place d'un nouveau serveur d'identité, en mai 2010, aveccréation d'une IPP unique, a permis au DIM de rappeler les règlesd'identitovigilance pour les professionnels soignants et administratifs.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Oui En semaine, les personnels administratifs de l'admission enregistrentles entrées en regard des procédures d'identitovigilance diffusées ausein de l'établissement. Les identités, recueillies dans les unités desoins, sont systématiquement vérifiées le lendemain des entrées oule jour suivant, les week-ends ou jours fériés par les professionnelsdu bureau des entrées. Si l'identité provisoire n'est pas fiabilisée, lespièces d'identité sont recherchées et vérifiées auprès du patient oudes proches.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 219/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.
En grande partie La procédure d'accueil, dans les unités de soins et vérification del'identité avant tout acte diagnostique ou thérapeutique, estdisponible et appliquée dans l'établissement.La connaissance des patients par les professionnels, l'étiquetage desfeuilles du dossier de soins et des examens de laboratoiretémoignent de la mise en oeuvre des attendus en termesd'identitovigilance.Cependant, les demandes de radiologie ne sont pas toutesidentifiées avec une étiquette comprenant le numéro d'IPP.La vérification de l'identité n'est pas tracée.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 220/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
En grande partie Le contrôle qualité de l'identification est réalisé en routine par lesprofessionnels du bureau des entrées. Il donne lieu au suivi d'untableau de bord mensuel avec, comme indicateur, le nombre dedoublons retrouvés sur le nombre d'entrées réalisées.Un contrôle qualité annuel des doublons est effectué par le DIMdepuis 2008.Un contrôle qualité annuel identitovigilance est réalisé par le DIM sur10 % des nouvelles identités créées.Cependant, l'évaluation de l'identification du patient ne porte pas surtoutes les étapes de la prise en charge. Le taux d'anomaliesd'idendification des bons de radiologie n'est pas communiqué au DIMou à la cellule d'identitovigilance.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 221/374
Référence 15 : L'identification du patient
Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
COTATION C
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.
En grande partie Un groupe d'identitovigilance est en place depuis septembre 2008.Une charte a été élaborée et validée. Elle définit les objectifs enmatière d'identification pour les secteurs administratifs et cliniques, etassure la cohérence avec l'organisation de l'établissement.Cependant, la structuration de l'identitovigilance en termes de tempsdédié, 0,20 ETP de secrétaire médicale et un contrôle DIM recrutéeà 0,25 ETP pour le PMSI, ne permet pas de fiabiliser l'idendificationdu patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Il n'existe pas de fiche de poste ou de mission au niveau del'identitovigilance pour le secrétariat médical et les membres dugroupe identitovigilance.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 222/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.
Oui La mise en place d'un nouveau serveur d'identité, en mai 2010, aveccréation d'une IPP unique, a permis de rappeler les règlesd'identitovigilance pour les professionnels soignants et administratifs.Le référent identitovigilance et la responsable du serviceadmissions/frais de séjour, référents du nouveau logiciel, ont forméen mars 2011 les acteurs à cette problématique.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
En grande partie En semaine, les personnels administratifs de l'admission enregistrentles entrées en regard des procédures d'identitovigilance diffusées ausein de l'établissement. Les identités recueillies dans les unités desoins sont systématiquement vérifiées le lendemain des entrées ou lejour suivant, les week-ends ou jours fériés par la secrétaire médicale.Si l'identité provisoire n'est pas fiabilisée, les pièces d'identité sontrecherchées et vérifiées auprès du patient ou des proches. Cependant, la fragilité de la structuration du dispositif ne peut, entermes d'absence, garantir la continuité de ce contrôle.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 223/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.
En grande partie Des procédures de vérification de l'identité liées au dossier de soins,aux prélèvements veineux et à la procédure en cas de transfusionsont appliquées par les professionnels.Une affiche sur l'identitovigilance est présente au niveau desadmissions, du standard et des services de soins.Cependant, la vérification de l'identité n'est pas tracée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.
Partiellement Un relevé est effectué sur des erreurs d'identité, et celles-ci sontcorrigées.Cependant, l'absence de dispositif structuré d'évaluation n'a paspermis l'identification d'actions d'amélioration.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 224/374
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 225/374
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
En grande partie
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 226/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 227/374
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
En grande partie
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 228/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif d'accueil du patient est évalué. En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 229/374
Référence 16 : L'accueil du patient
Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
En grande partie
En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 230/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 231/374
Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 232/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 233/374
Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 234/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 235/374
Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé
Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 236/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 237/374
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 238/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Oui
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 239/374
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 240/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Oui
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 241/374
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 242/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.
Oui
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 243/374
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 244/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 245/374
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 246/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 247/374
Référence 18 : La continuité et la coordination des soins
Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 248/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 249/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 250/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 251/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 252/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 253/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 254/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 255/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 256/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 257/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 258/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 259/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 260/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 261/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 262/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.
En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels », et de sa valeur de 86 %, avec un intervalle deconfiance à 95 % de [79 % - 94 %] pour la campagne 2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 263/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 264/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.
Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels », et de sa valeur de 48 %, avec un intervalle deconfiance à 95 % de [37 % - 58 %] pour la campagne 2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 265/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.
Oui
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 266/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 267/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-MCORisque suicidaire
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Oui
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 268/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 269/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-SMRisque suicidaire
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Oui
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 270/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 271/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19c-SSRRisque suicidaire
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.
Oui
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 272/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 273/374
Référence 19 : Les prises en charge particulières
Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement
(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.
Oui
Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 274/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des procédures sont mises en oeuvre. Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 275/374
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie sur la base du suivi annuel du contrat debon usage.Toutefois, cette politique n'est pas encore complètement formalisée,et seules quelques actions sont intégrées au programme qualité etgestion des risques.
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.
Oui Le projet d'informatisation, qui repose sur le remplacement du logicielexistant par un autre plus adapté aux besoins de l'établissement, estintégré aux orientations du système d'information. Le déploiement,l'accompagnement des professionnels et les formations nécessairessont pris en compte et planifiés.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 276/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.
Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription dans tous lessecteurs d'activité, et a actualisé les supports manuscrits. Ces règleset supports sont validés et diffusés auprès des professionnelsconcernés.
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.
Oui Les professionnels disposent d'un livret thérapeutique actualisé, d'unguide d'antibiothérapie (CHU Clermont-Ferrand 2009) et d'outilsd'aide à la prescription informatique et papier. Des protocoles desoins sont mis à disposition des professionnels infirmiers.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de laprescription initiale aux modifications, lors du séjour jusqu'à la sortie.Une procédure de retrait du traitement personnel à l'entrée, et deremise sur avis médical des traitements conservés à la pharmacie,est en place. Les ordonnances de sortie tiennent compte de lacontinuité ou de l'arrêt des traitements, dont disposait le patient avantson hospitalisation.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 277/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.
En grande partie La dispensation est sécurisée, à partir d'une analyse desprescriptions et du traitement du patient, et de la préparationnominative des piluliers à la pharmacie. L'acheminement vers les unités de soins est effectué avec dumatériel sécurisé lors des transports. Les modalités de stockage à lapharmacie et dans les salles de soins des unités garantissent unesécurité et un accès aux seuls professionnels habilités.Cependant, le week-end, la dispensation de traitement, même si elleest encadrée par une procédure associant directeur et médecin degarde, se fait en dehors de la présence d'un pharmacien.
Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.
Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine. Une réactualisation des supports et despratiques professionnelles permet une traçabilité immédiate del'administration des thérapeutiques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 278/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.
Oui La cadre supérieure du service a suivi une formation personnelle surle risque médicamenteux et organise, en accord avec le chef de pôle,l'information des équipes sur cette thématique.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.
Partiellement La seule étape informatisée est celle de la gestion des stocks.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsétablies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur « Tenue du dossier», et de sa valeur de 91 % pour la campagne 2010.
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.
En grande partie L'analyse pharmaceutique est réalisée par le pharmacien surl'ensemble des prescriptions.La délivrance hebdomadaire nominative est en place.Toutefois, il y a peu d'alerte et de communication entre le pharmacienet les prescripteurs sur l'analyse effectuée.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 279/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
NA
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Oui Les professionnels informent les patients sur leur traitement enparticulier, en regard de la population accueillie sur lesthérapeutiques antalgiques, antidiabétiques et anticoagulants.Néanmoins, cette information donnée au patient n'est pas tracéedans le dossier patient.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.
Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine.La traçabilité de l'administration des médicaments est effective, et entemps réel. Elle est réalisée par le personnel infirmier sur un supportunique de prescription/administration.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 280/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.
En grande partie Un suivi des consommations et des coûts est assuré par lapharmacie. Les engagements, liés au contrat de bon usage, sontsuivis annuellement. Le recueil de l'indicateur sur la tenue du patientest effectif depuis 2009.Le nombre de signalements d'événements indésirables en lien avecla qualité, bien que faible, est suivi.Cependant, les taux d'erreurs à chaque étape du circuit dumédicament ne sont pas relevés.
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.
En grande partie Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2009. Lapériodicité de cet audit n'est pas précisé. Les résultats de l'audit sonten ligne accessibles aux personnels.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 281/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).
Oui Des EPP, ayant pour thème la pertinence des transfusions sanguineset pertinences de la prescription de neuroleptiques, sont suiviesdepuis plus de trois ans.Un groupe de travail sur les bonnes pratiques de préparation etd'administration du médicament existe au sein de l'établissement.Le livret du médicament est en place dans l'établissement.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.
Partiellement L'analyse des fiches d'événements indésirables liées aux erreursmédicamenteuses est réalisée en cellule de gestion des risques.Toutefois, la structuration de l'analyse des causes profondes deserreurs médicamenteuses de type REMED n'est pas en place dansl'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 282/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.
En grande partie Le suivi du contrat de bon usage a donné lieu à des actionsd'amélioration pilotées par le pharmacien et le service qualité.Suite aux fiches d'événement indésirables, des actions correctricesimmédiates ont été menées, et communiquées aux professionnelsconcernés.Toutefois, l'analyse des causes profondes des erreurs avecrétroinformation des professionnels reste un objectif identifié parl'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 283/374
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie en COMEDIMS autour d'un pland'actions qualité. Les objectifs reposent sur : la sécurisation de lapréparation des gouttes, la réduction de la iatrogénie relative auxneuroleptiques, les livrets thérapeutiques et d'antibiothérapie et lesprocédures de délivrance des stupéfiants et d'accès à la PUI, endehors des heures d'ouverture.Toutefois, cette politique n'est pas encore complètement formalisée,et seules quelques actions sont intégrées au programme qualité etgestion des risques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 284/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.
Oui Le projet d'informatisation, qui repose sur le remplacement du logicielexistant par un autre plus adapté aux besoins de l'établissement, estintégré aux orientations du système d'information. Le déploiement,l'accompagnement des professionnels et les formations nécessairessont pris en compte et planifiés.
Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.
Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription dans tous lessecteurs d'activité, et a actualisé les supports manuscrits. Ces règleset supports sont validés et diffusés auprès des professionnelsconcernés.
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.
Oui Les professionnels disposent d'un livret thérapeutique actualisé, d'unguide d'antibiothérapie (Clermont-Ferrand 2009) et d'outils d'aide à laprescription informatique et papier. Des protocoles de soins sont misà disposition des professionnels infirmiers.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 285/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de laprescription initiale aux modifications, lors du séjour jusqu'à la sortie.Une procédure de retrait du traitement personnel à l'entrée, et deremise sur avis médical des traitements conservés à la pharmacie,est en place. Les ordonnances de sortie tiennent compte de lacontinuité ou de l'arrêt des traitements, dont disposait le patient avantson hospitalisation.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 286/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.
En grande partie La dispensation est sécurisée à partir d'une analyse exhaustive desprescriptions et du traitement complet du patient, et de la préparationglobalisée à la pharmacie. Un système d'alerte et de communicationest en place entre le pharmacien et les prescripteurs, pour validertoutes les ordonnances.L'acheminement vers les unités de soins est effectué avec dumatériel sécurisé lors des transports, y compris pour la dispensationdes stupéfiants. Les modalités de stockage à la pharmacie, et dansles salles de soins des unités, garantissent une sécurité et un accèsaux seuls professionnels habilités.Cependant, le week-end, la dispensation de traitement, même si elleest encadrée par une procédure associant directeur et médecin degarde, se fait en dehors de la présence d'un pharmacien. Pour établirles plans de travail relatifs à l'administration des traitements, lespréparatrices en pharmacie resaississent sur le logiciel informatiquel'ordonnance.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 287/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.
Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine. Une réactualisation des supports et despratiques professionnelles permet une traçabilité immédiate del'administration des thérapeutiques. Ces procédures et supports sont validés et diffusés auprès desprofessionnels concernés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.
Oui Le groupe médicament, des bulletins d'alerte et d'informations et desrencontres entre la pharmacie et les services de soins sensibilisent lepersonnel au risque d'erreurs médicamenteuses.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.
Oui L'informatisation du circuit du médicament s'est engagée à partir d'unlogicel non satisfaisant pour l'établissement. Le choix du nouveaulogiciel est connu, le déploiement des différentes étapes estprogrammé. La formation des professionnels débute mi-mai 2011.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 288/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsétablies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur « Tenue du dossier», et de sa valeur de 94 % pour la campagne 2010.
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.
Partiellement L'analyse pharmaceutique est exhaustive, et donne lieu à unecommunication entre la pharmacie et les prescripteurs.Cependant, la délivrance est globalisée. Le projet de délivrancenominative est lié à la mise en place du nouveau logiciel.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 289/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
En grande partie L'information sur les traitements psychotropes est donnée auxpatients, dans un souci d'observance et de recherche d'adhésion autraitement. Un groupe du médicament et un groupe classe thérapieassurent une information adaptée. Le groupe médicament a reçul'autorisation de l'Agence régionale Île-de-France pour sonprogramme d'éducation thérapeutique relatif aux patients recevant untraitement antipsychotique et présentant un trouble schizophrénique.Néanmoins, cette information donnée au patient n'est pas tracéedans le dossier patient.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.
Oui Depuis l'audit réalisé en novembre 2010 et les actions d'améliorationconduites, la traçabilité de l'administration des médicaments esteffective et en temps réel. Cette traçabilité est réalisée par lepersonnel infirmier sur un support unique deprescription/administration.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 290/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.
En grande partie Bien que non soumis au contrat de bon usage, un suivi desconsommations et des coûts est assuré par la pharmacie. Le recueilde l'indicateur sur la tenue du patient est effectif depuis 2009.Le nombre de signalements d'événements indésirables en lien avecla qualité, bien que faible, est suivi.Cependant, les taux d'erreurs de chaque étape du circuit dumédicament ne sont pas relevés.
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.
Oui Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2009. Àl'arrivée d'une nouvelle pharmacienne, un état des lieux du circuit, en2010, a donné lieu à un plan d'actions. La qualité de l'administrationa été, dans les deux cas, auditée.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 291/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).
Oui Des EPP, ayant pour thème la pertinence des prescriptionsmédicamenteuses, ont porté sur les thématiques de prescriptiond'antidépresseurs et de benzodiazépines.Un groupe de travail sur les bonnes pratiques de préparation etd'administration du médicament existe au sein de l'établissement.Le livret du médicament et le guide d'antibiothérapie sont en placedans l'établissement.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.
Partiellement L'analyse des fiches d'événements indésirables liées aux erreursmédicamenteuses est réalisée en cellule de gestion des risques.Toutefois, la structuration de l'analyse des causes profondes deserreurs médicamenteuses de type REMED n'est pas en place dansl'établissement.
Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.
En grande partie L'audit, réalisé en novembre 2010, a donné lieu a de multiplesactions d'amélioration telles que la traçabilité de l'administration, lasécurisation du stockage et du transport des produits stupéfiants,ainsi que la traçabilité du contrôle de température et du nettoyagedes réfrigérateurs.Toutefois, l'analyse des erreurs avec rétroinformation desprofessionnels reste un objectif identifié par l'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 292/374
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie sur la base du suivi annuel du contrat debon usage.Toutefois, cette politique n'est pas encore complètement formalisée,et seules quelques actions sont intégrées au programme qualité etgestion des risques.
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.
Oui Le projet d'informatisation, qui repose sur le remplacement du logicielexistant par un autre plus adapté aux besoins de l'établissement, estintégré aux orientations du système d'information. Le déploiement,l'accompagnement des professionnels et les formations nécessairessont pris en compte et planifiés.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 293/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.
Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription dans tous lessecteurs d'activité, et a actualisé les supports manuscrits. Ces règleset supports sont validés et diffusés auprès des professionnelsconcernés.
Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.
Oui Les professionnels disposent d'un livret thérapeutique actualisé, d'unguide d'antibiothérapie (CHU Clermont-Ferrand 2009) et d'outilsd'aide à la prescription informatique et papier. Des protocoles desoins sont mis à disposition des professionnels infirmiers.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de laprescription initiale aux modifications, lors du séjour jusqu'à la sortie.Une procédure de retrait du traitement personnel à l'entrée et deremise sur avis médical des traitements conservés à la pharmacieest en place. Les ordonnances de sortie tiennent compte de lacontinuité ou de l'arrêt des traitements, dont disposait le patient avantson hospitalisation.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 294/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.
En grande partie La dispensation est sécurisée à partir d'une analyse des prescriptionset du traitement du patient, et de la préparation nominative despiluliers à la pharmacie. L'acheminement vers les unités de soins est effectué avec dumatériel sécurisé, lors des transports. Les modalités de stockage à lapharmacie et dans les salles de soins des unités garantissent unesécurité et un accès aux seuls professionnels habilités.Cependant, le week-end, la dispensation de traitement, même si elleest encadrée par une procédure, associant directeur et médecin degarde, se fait en dehors de la présence d'un pharmacien.
Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.
Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine. Une réactualisation des supports et despratiques professionnelles permet une traçabilité immédiate del'administration des thérapeutiques.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 295/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.
Oui La cadre supérieure du service a suivi une formation personnelle surle risque médicamenteux et organise, en accord avec le chef de pôle,l'information des équipes sur cette thématique.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.
Partiellement La seule étape informatisée est celle de la gestion des stocks.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsétablies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur « Tenue du dossier», et de sa valeur de 97 % pour la campagne 2010.
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.
En grande partie L'analyse pharmaceutique est réalisée par le pharmacien surl'ensemble des prescriptions.La délivrance hebdomadaire nominative est en place.Toutefois, il y a peu d'alerte et de communication entre le pharmacienet les prescripteurs sur l'analyse effectuée.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 296/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
NA
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
En grande partie Les professionnels informent les patients sur leur traitement enparticulier, en regard de la population accueillie sur lesthérapeutiques antalgiques, antidiabétiques et anticoagulants.Néanmoins, cette information donnée au patient n'est pas tracéedans le dossier patient.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.
Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine.La traçabilité de l'administration des médicaments est effective. Elleest réalisée par le personnel infirmier sur un support unique deprescription/administration.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 297/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.
En grande partie Un suivi des consommations et des coûts est assuré par lapharmacie. Les engagements, liés au contrat de bon usage, sontsuivis annuellement. Le recueil de l'indicateur sur la tenue du patientest effectif depuis 2009.Le nombre de signalements d'événements indésirables en lien avecla qualité, bien que faible, est suivi.Cependant, les taux d'erreurs à chaque étape du circuit dumédicament ne sont pas relevés.
Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.
En grande partie Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2009. Lapériodicité de cet audit n'est pas précisé. Les résultats de l'audit sonten ligne accessibles aux personnels.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 298/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).
Oui Des EPP, ayant pour thème la pertinence des transfusions sanguineset pertinences de la prescription de neuroleptiques, sont suiviesdepuis plus de trois ans.Un groupe de travail sur les bonnes pratiques de préparation etd'administration du médicament existe au sein de l'établissement.Le livret du médicament est en place dans l'établissement.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.
Partiellement L'analyse des fiches d'événement indésirables liées aux erreursmédicamenteuses est réalisée en cellule de gestion des risques.Toutefois, la structuration de l'analyse des causes profondes deserreurs médicamenteuses de type REMED n'est pas en place dansl'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 299/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.
En grande partie Le suivi du contrat de bon usage a donné lieu à des actionsd'amélioration pilotées par le pharmacien et le service qualité.Suite aux fiches d'événements indésirables, des actions correctricesimmédiates ont été menées et communiquées aux professionnelsconcernés.Toutefois, l'analyse des causes profondes des erreurs avecrétroinformation des professionnels reste un objectif identifié parl'établissement.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 300/374
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.
Oui
Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 301/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 302/374
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.
Oui
Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 303/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 304/374
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.
Oui
Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 305/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 306/374
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 307/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 308/374
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 309/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 310/374
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 311/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 312/374
Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs développent un système de management de laqualité.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 313/374
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 314/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 315/374
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 316/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 317/374
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
En grande partie Il existe un document de type processus qui décrit les étapes de laréalisation des examens d'imagerie. Il existe un document d'aide à larédaction des bons de demande d'examen d'imagerie. Cependant, iln'y a pas de document d'aide au choix de la pertinence des examensd'imagerie.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 318/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.
Partiellement Il n'y a pas eu d'évaluation des délais de transmission des résultatsformalisée, mais les praticiens sont satisfaits de ces délais.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Partiellement Une étude a été menée en 2010 sur les non-conformités desdemandes. Suite à cette évaluation, aucune action d'amélioration n'aété mise en place.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 319/374
Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.
Oui
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 320/374
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 321/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.
Oui
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 322/374
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 323/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.
En grande partie
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 324/374
Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 325/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.
En grande partie
Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 326/374
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-MCOSortie du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 327/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.
Oui
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 88 %, avec un intervallede confiance à 95 % de [79 % - 96 %] pour la campagne 2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
En grande partie
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 328/374
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-SMSortie du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 329/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.
En grande partie
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 330/374
Référence 24 : La sortie du patient
Critère 24a-SSRSortie du patient
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 331/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.
Oui
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 82 %, avec un intervallede confiance à 95 % de [74 % - 91 %] pour la campagne 2010.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.
En grande partie
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 332/374
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 333/374
Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences
Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.
NA
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.
NA
Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 334/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.
NA
Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.
NA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 335/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 336/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).
NA
Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.
NA
La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 337/374
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.
NA
Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 338/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 339/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 340/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 341/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 342/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 343/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 344/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 345/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 346/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 347/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 348/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 349/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
COTATION NA
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 350/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.
NA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 351/374
Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
En grande partie L'établissement, depuis plusieurs années, a pris contact avec lecentre de référence qui est le centre hospitalier de VersaillesAndré-Mignot. Des formations et des plaquettes de sensibilisation ontété mises en place. Sur l'activité de prélèvement proprement dite,l'établissement de référence n'a pas donné de suite pour organiser leprélèvement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 352/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.
NA
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.
Non Le centre de référence n'a pas intégré l'établissement comme site deprélèvement ainsi, aucune évaluation n'a pu être réalisée.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 353/374
Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 354/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 355/374
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 356/374
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
COTATION B
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.
Oui
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.
NA
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.
NA
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 357/374
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.
Partiellement
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 358/374
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28bPertinence des soins
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 359/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.
En grande partie
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 360/374
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
COTATION A
E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.
Oui
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.
Oui
Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.
Oui
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 361/374
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS
L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.
En grande partie La révision des indicateurs est réalisée dans les sous-commissions.La périodicité est régulière mais pas définie. La concertation avecl'ensemble des secteurs d'activité est informelle.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 362/374
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 363/374
Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité. Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur. Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation. Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008. L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement. Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certification En fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » : Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la
position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de
santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ; Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position
de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait.
Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de
classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la
moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 364/374
Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO
Référence Nationale
Libellé indicateur
Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012
MoyenneNationale
Objectifnational
àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational
àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational
àatteindre
MoyenneNationale
Objectifnational
àatteindre
Nbd'ES
ValeurNb
d'ESValeur
Nbd'ES
ValeurNb
d'ESValeur
Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau2 (%)
1141 34 80 1195 40 80
Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%)
1144 52 80 1212 61 80
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80
https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=780150058
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 365/374
Etablissement : RESIDENCE DENIS FORESTIER (780150058)
Libellé indicateur
Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012
Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :
ValeurIC à 95%
Positionpar
rapportà la
moyennenationale
Atteintede
l'objectifnational
Evolutionannée
précédente
ValeurIC à 95%
Positionpar
rapportà la
moyennenationale
Atteintede
l'objectifnational
Evolutionannée
précédente
ValeurIC à 95%
Positionpar
rapportà la
moyennenationale
Atteintede
l'objectifnational
Evolutionannée
précédente
ValeurIC à 95%
Positionpar
rapportà la
moyennenationale
Atteintede
l'objectifnational
Evolutionannée
précédente
Tenue du dossier patient (score sur 100)
93[90 - 96] (+)
93[90 - 96] (+) NA
Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation - Niveau 2 (%)
89[81 - 97] (+)
88[79 - 96] (=)
Traçabilité de l'évaluation ladouleur avec une échelle (%)
66[56 - 77] (-)
84[76 - 92] (=)
Dépistage des troublesnutritionnels - Niveau 1 (%)
90[83 - 97]
(+) 86[79 - 94]
(=)
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 366/374
7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 367/374
Nom de l'établissement : Institut Marcel Rivière N° FINESS : 780140018
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Circuit du médicament Contrôle de
l'inspection des pharmacies
août 1999
Stérilisation des dispositifs médicaux NA
Désinfection des dispositifs médicaux NA
Laboratoires d'analyses de biologie médicale NA
Infrastructures Installations thermiques (gaz et chaufferies)
APAVE 06/07/2009
Rapport transmis au prestataire SOMUSSY pour levée des remarques
Infrastructures Appareils à pression (compresseurs jardin, entretien, garage, poterie)
APAVE 12/01/2009
Infrastructures Appareils de levage (ascenseurs, hayons camions, chariot de manutention, chargeur tracteur, portes et portails automatiques)
APAVE 22/12/2009
Rapport transmis au prestataire SCHINDLER - entretien des ascenseurs – prestataire SOMUSSY portes et portails automatiques - pour information et levée des remarques. Rapport transmis au prestataire CHAPELIER - véhicule neuf - pour vérification hayon
Sécurité incendie - SSI – visite périodique d’entretien
APAVE
10/06/2009
Rapport transmis au prestataire AG2S pour information et levée des remarques
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 368/374
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Sécurité incendie - Bouches et poteaux d’incendie
APAVE
3 au
11/06/2009
Rapport transmis au prestataire LYONNAISE DES EAUX pour information et levée des remarques
Sécurité incendie - RIA
APAVE
3 au
11/06/2009
Rapport transmis au prestataire SICILI pour information et levée des remarques
Sécurité incendie - Extincteurs - visite de vérification
SICLI
29/06/2010
Commission de sécurité- Théâtre
(27/04/2004) 20/09/2010*
Commission de sécurité Bâtiment médical
07/06/2004
Commission de sécurité Bâtiment D3
(01/06/2004) 20/09/2010*
Commission de sécurité Bat A1, B1, C1
(14/05/2007) 20/09/2010*
Commission de sécurité Bat A2, B2, C2, B3, C3
(24/05/2007) 20/09/2010 (sauf le B2)*
Commission de sécurité - Bâtiment A et B
31/05/2007
Commission de sécurité - Centre social, restauration, bibliothèque
(31/05/2007) 20/09/2010*
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans
- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans
- Catégorie 5 : absence de visite périodique
Commission de sécurité 28/11/2007
Les prescriptions sont prises en compte par le service travaux du Siège National (études, consultations d'entreprises et chiffrages). Le bâtiment A et B va faire l’objet d’une restructuration. Des travaux sont en cours de réalisation sur le bâtiment "Centre social, Restauration, Bibliothèque. *La dernière visite de Commission de Sécurité a concerné les lieux d'hébergement et le théâtre. Nous n'avons pas encore reçu le compte rendu de la Commission mais l'avis serait à priori favorable. Le B2 était fermé lors de la visite de la Commission de Sécurité ; des démarches pour une
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 369/374
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
- Hôpital de jour, ergothérapie, IFSI
nouvelle visite sont en cours.
Sécurité électrique - Installations électriques APAVE 30/09 au
21/10/2008
Rapport transmis au prestataire FORCLUM - contrat d'entretien - pour information et levée des remarques
Sécurité électrique - Termographie infrarouge (installations de chaufferie
APAVE 05 et 06/01/2009
Rapport transmis au prestataire SOMUSSY - contrat d'entretien - pour information et levée des remarques
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires cuisine centrale
DSV 09/06/2009
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires camion repas
DSV 09/04/2009
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôles eau office central et offices - fontaine à eau - salle de soins
SILLIKER en
programmation pour aout 2010
Contrôle annuel
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôles alimentaires
SILLIKER 26/07/2010 Contrôle mensuel
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique
Eaux chaudes sanitaires - Bilan trimestriel de recherche de légionelles dans l’eau
SOMUSSY 6 au 7 mai 2010
Le prestataire et le Comité de l'eau mettent en place les actions correctives
Eaux chaudes sanitaires - Légionelles : Diagnostic des réseaux d’eau
AUDIT PROCESS
12/2008 01/2009
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. SITA
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 370/374
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles
Sécurité anesthésique
Secteur opératoire
Imagerie et exploration fonctionnelle
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante - Rapport de repérage de l’amiante
SOCOTEC Février 2004
3 déposes ont été effectuées : information communiquée à la DDASS avec copie du bordereau de suivi des déchets
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 371/374
Nom de l'établissement : Hôpital Gériatrique Denis Forestier N° FINESS : 780150058
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Circuit du médicament
Fonctionnement de la PUI et activités de stérilisation
06/09/1999
Stérilisation des dispositifs médicaux idem 06/09/1999
Désinfection des dispositifs médicaux NA
Laboratoires d'analyses de biologie médicale NA
Infrastructures Installations thermiques (gaz et chaufferies)
APAVE 20/07/2010
levée des remarques effectuée par EIFFAGE sur place.
Infrastructures Appareils à pression (compresseurs jardin, entretien, garage, poterie)
APAVE 19/10/2009
Infrastructures Appareils de levage (ascenseurs, hayons camions, portes et portails automatiques)
APAVE 10/06/2010
Rapport transmis au prestataire OTIS - entretien des ascenseurs – à SOMUSSY pour portes et portails pour information et levée des remarques.
Infrastructures Générateur à rayons X
APAVE
02/12/2009
Infrastructures Centrale d’oxygène + groupe de vide + fluides médicaux
APAVE
13/10/2009
GPF + Air Liquide
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans
- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans
Commission de sécurité EHPAD (pav 1 à 5 EHPAD2 (bat 8) Bat médical (bat
25/11/2009
Les prescriptions sont prises en compte par le service technique, les agents de sécurité et des devis sont demandés aux prestataires concernés
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 372/374
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
- Catégorie 5 : absence de visite
périodique
9) Bat hospitalier (bat 6/7)
Sécurité incendie - SSI – visite périodique d’entretien
APAVE
1er au 7 octobre
2009
Rapport transmis au prestataire CHUBB pour levée des remarques
Sécurité incendie - Bouches et poteaux d’incendie – visite de vérification
LYONNAISE DES EAUX
10/10/2009
Sécurité incendie - Extincteurs - visite de vérification
SICLI
04/01/2010
Sécurité électrique - Installations électriques APAVE 14 au
18/09/2009
Rapport transmis au service technique et au prestataire pour information et levée des remarques
Sécurité électrique - Thermographie infrarouge (installations de chaufferie
APAVE 15/10/2009
Rapport transmis au prestataire SOMUSSY - contrat d'entretien - pour information et levée des remarques
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires cuisine centrale
DSV 09/06/2009
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires camion repas
DSV 09/04/2009
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôle annuel de l’eau potable cuisine + office
DASS 26/04/2010
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôles alimentaires cuisine et office central
IPL 16/06/2010 Contrôle mensuel
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 373/374
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Eaux chaudes sanitaires - Bilan trimestriel de recherche de légionelles dans l’eau
SOMUSSY 05/05/2010
Eaux chaudes sanitaires - Légionelles : Diagnostic des réseaux d’eau
AUDIT PROCESS Juillet 2006
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. - Elimination des déchets d’activités de soins à risque infectieux
SITA
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles
Sécurité anesthésique
Secteur opératoire
Imagerie et exploration fonctionnelle
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante - Rapport de repérage de l’amiante
SOCOTEC
Février 2004
DESOEUVRES : levée des recommandations en février 2010
Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 374/374