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RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE
Pr. Franck CHAUVINPr. Franck CHAUVIN
MODULE 1
Institut de Cancérologie de la Loire – Saint [email protected]
INTRODUCTIONINTRODUCTION
• PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES
L’élaboration des connaissances médicales (évolution vers l’ « evidence-based medicine »
L’analyse du raisonnement et de la décision
L’apprentissage de la notion de risque (et donc admettre l’erreur comme possible et quantifiable).
• LA MEDECINE : PLUSIEURS SIGNIFICATIONS
La discipline scientifique somme des connaissances et des méthodes
L’exercice du métier de médecin
• CHANGEMENT DE LA RELATION AVEC LES PATIENTS
De la relation asymétrique à la négociation
INTRODUCTIONINTRODUCTION (2)(2)
• CONFLIT DE METHODE D’APPRENTISSAGE
Le MODELE ARTISANAL (compagnonnage)
Le MODELE SCIENTIFIQUE OU INDUSTRIEL (introduction de méthodes rationnelles : modèle probabiliste, contrôle de qualité, calcul de risque etc …)
• CONFLIT D’INTERET DANS L’EXERCICE
L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE INDIVIDUEL
L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION ET CONTRAINTES COLLECTIVES
L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALEL’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE
• OBJECTIFS DE L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE
ACQUERIR les outils du RAISONNEMENT
RATIONNALISER les PRATIQUES (Soigner le plus efficacement au moindre coût : notion de bénéfices-risques ou coût-efficacité)
PERMETTRE d’ACQUERIR et UTILISER les CONNAISSANCES (durée de vie moyenne : 10 ans)
• ETAPES DE La DECISION MEDICALE
ACQUERIR l’information (interrogatoire, clinique (+++) données, examens …)
EVALUER la PROBABILITE de chacune des éventualités.
CHOISIR celle qui MINIMISE les INCONVENIENTS et MAXIMISE les AVANTAGES.
LA DISCUSSION BENEFICES-RISQUE EST AU CENTRE DE LA DECISION MEDICALE
PROCESSUS DE DECISIONPROCESSUS DE DECISION
• Les INFORMATIONS DISPONIBLES
LES HYPOTHESES SOUS-JACENTES
LA PONDERATION PAR L’UTILITE
LES 2 TYPES D’ERREURS LIEES A CHAQUE DECISION
PB : La réalité est toujours IGNOREELa PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est
qu’ESTIMEE
LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES
RESULTAT CONSTATE
Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en
prenant en compte les données disponibles
LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES
RESULTAT CONSTATE
DECISION VRAISEMBLABLE
DECISION ADAPTEE
DECISION QU ’IL AURAIT FALLU
PRENDRELe processus est itératif, souvent implicite. La décision
prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée
LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES
RESULTAT CONSTATE
DECISION VRAISEMBLABLE
DECISION ADAPTEE
DECISION QU ’IL AURAIT FALLU
PRENDRELe processus est itératif, souvent implicite. La décision
prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée
INFORMATION MEDICALE
APPRENTISSAGE MEDICAL
OPINION DU MEDECIN
RAPPORT BENEFICES-
RISQUES
PREFERENCES PATIENTS
CHOIX DE SOCIETE
REALISATION DES SOINS
PRESCRIPTION MEDICALE
LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISIONLES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES
RESULTAT CONSTATE
DECISION VRAISEMBLABLE
DECISION ADAPTEE
DECISION QU ’IL AURAIT FALLU
PRENDRE
INFORMATION MEDICALE
APPRENTISSAGE MEDICAL
OPINION DU MEDECIN
RAPPORT BENEFICES-
RISQUES
PREFERENCES PATIENTS
CHOIX DE SOCIETE
REALISATION DES SOINS
PRESCRIPTION MEDICALE
SYNTHESE DE L ’INFORMATION
RECOMMANDATIONS ANALYSE DE LA DECISION
EFICACITEEFFETS SECONDAIRES
COÛT-EFFICACITEUTILITE
QUALITE DES SOINSTRACABILITE
AUDITEVALUATION DES PRATIQUES
A chaque étape il est possible d ’évaluer le rôle de chacun des facteurs pour améliorer le processus de décision.
LES RAISONNEMENTS
• DEFINITIONS
Différents processus mentaux pour conclure (cf. Aristote 384-322 b.J.c.)
INFERENCE
Passage d’une notion ADMISE INITIALE à une notion ACCEPTEE en raison de la liaison entre les 2.
RAISONNEMENT
Enchaînement d’énoncés ou représentations respectant des règles pour aboutir à un but
HEURISTIQUE
Raccourci implicite pour aboutir à une inférence = raisonnement non scientifique MAIS FREQUENT (expérience)
LES RAISONNEMENTS
• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LE RAISONNEMENT ANALOGIQUE
LE PREMIER élaboréSi A donne B avec le rapport B/A, si C ressemble à A,
ALORS C donnera D selon le même rapportEncore utilisé : ex les « virus informatique »
LE RAISONNEMENT deductif (Descartes)
Remplace le raisonnement INDUCTIFFondé sur les notions de « PREMISSES » et
« CONCLUSIONS »Appelé « SYLLOGISME » par ARISTOTEAttention aux paradoxes : paradoxe de l’emmental
PB : LES PREMISSES DOIVENT ÊTRE VRAIES POUR QUE LA CONCLUSION LE SOIT. Donc PAS UTILISE DANS LES SCIENCES DU VIVANT
LES RAISONNEMENTS
• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LE RAISONNEMENT INDUCTIF
Conclure le GENERAL à partir d’un nombre important d’observations particulières MAIS la CERTITUDE EST IMPROBABLE
UTILISE DANS LES SCIENCES PHYSIQUES Socrate est chauve Socrate est un homme, donc les hommes sont chauves
LES RAISONNEMENTS
• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LE RAISONNEMENT HYPOTHETICO-deductif (K.POPPER) (Réfutabilité caractérisant le caractère scientifique)
La CONCLUSION est élaborée à partir des HYPOTHESESPREMIER TEMPS : FORMULER L’HYPOTHESE et le
RESULTAT ATTENDU (résultat PROVISOIRE)DEUXIEME TEMPS : VERIFIER L’HYPPOTHESE et le
RESULTAT par l’EXPERIMENTATION
UTILISE DANS LES SCIENCES BIOLOGIQUES
LES RAISONNEMENTS
• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761)
Permet la quantification de l’INCERTITUDE
Le Théorème de BAYES permet :
DE CALCULER les PROBABILITES CONDITIONNELLES des HYPOTHESES
A partir de PROBABILITES CONNUES
LES RAISONNEMENTS
• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761)
EXEMPLECancer
Digestif Absence de Kc. TOTAL
ACE élevé 18 1634
ACE « Normal » 12 5062
Total 306696
Probabilités 0.31 0.69
30/9666/96
La probabilité d’être malade si le TEST EST POSITIF
P(M/S) = 0.31(18/30) / (0.31(18/30)+ 0.69(16/66)) = 18/34
= 0.53
Lorsque l’ACE est élevé « on a plus d’une chance sur 2 d’être porteur d’un cancer digestif »
La VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU TEST EST CALCULEE PAR LE THEOREME DE BAYES
L’ANALYSE DE LA DECISION
• ARBRE DE DECISION (Grenier)
représentation graphique de la démarche décisionnelle : base de la démarche diagnostique
Identifier les différentes solutions
A partir de la situation de base identifier les solutions pour arriver à la situation d’arrivée (état du patient)
CONSTRUIRE l’ARBRE
IDENTIFIER LES NŒUDS DECISIONNELS (CARRE)IDENTIFIER LES NŒUDS ALEATOIRES (ROND)DONNER UNE VALEUR à CHACUNE DES « FEUILLE »
terminale. (durée, fréquence, mortalité, utilité)CALCULER DE DROITE A GAUCHE LE POIDS DE CHACUNE
DES VOIES.
L’ANALYSE DE LA DECISION
• ARBRE DE DECISION (Grenier)
EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite
Attendre 6 heures
Opérer
Appendicite perforée
App.non perforée
Sd.Pseudo-App.
20/1000
1/1000
0.7/1000
Nœud décisionnel Nœud aléatoire
Taux de décès
L’ANALYSE DE LA DECISION
• ARBRE DE DECISION (Grenier)
EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite
trace de l’arbre complet
L’ANALYSE DE LA DECISION
• ARBRE DE DECISION (Grenier)
EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite
repli : calcul de la mortalite dans chacun des 2 bras principaux
Calcul : 1.318 = (20*0.03)+(1*0.13)+(0.7*0.84)
1.677= (9*0.13)+(1.37*0.37)+(0*0.5)
Choix Conséquence Utilité
Maladie0.18 (0.9/5) 1 0.18
Oui 14.94Indemne 0.82(1-0.18) 18 14.76
Vaccination
Maladie0.9 (R.base) 5 4.5
Non 6.5
Indemne 0.1(1-0.9) 20 2
FONCTION D’UTILITE ET DECISIONFONCTION D’UTILITE ET DECISION
• RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002)
On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) :
Vacciné – malade 19 1
Vacciné – non malade 2 18
Non vacciné – malade 15 5
Non vacciné – non malade 0 20Si risque de base 0.9et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité
Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002
Oui 17.966Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964
Vaccination
Maladie0.01 (R.base) 5 0.05
Non 19.805
Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8
FONCTION D’UTILITE ET DECISIONFONCTION D’UTILITE ET DECISION
• RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002)
On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) :
Vacciné – malade 19 1
Vacciné – non malade 2 18
Non vacciné – malade 15 5
Non vacciné – non malade 0 20Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
UTILISATION DU RISQUEUTILISATION DU RISQUE
• RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION
La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire)
Vacciné – malade (19) (1)
Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18)
Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5)
Non vacciné – non malade (0) (20)
Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité
Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002
Oui 19.962
Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96(17.966)
Vaccination (17.964)
Maladie0.01 (R.base) 2 0.02
Non (0.05) 19.802
Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8
UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATIONUTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION
• FONCTION D’UTILITE ET DECISION
Chacune des décisions possible est valorisée dans une unité commune : c’est l’utilité.
Exemple coût pour l’assurance maladie :
Vaccination : 15 Euros /enfantMaladie : 200 Euros / malade
Choix Conséquence Coût
Maladie0.18 (0.9/5) 200+15 38.7
Oui 51Indemne 0.82(1-0.18) 15 12.3
Vaccination
Maladie0.9 (R.base) 200 180
Non 180
Indemne 0.1(1-0.9) 0 0
Si risque de base 0.9et Risque Relatif 5
UTILITE DE LA DECISIONUTILITE DE LA DECISION
• EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION
Exemple Coqueluche – Vaccination
Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans
Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Vaccinés Non Vaccinés TOTAL
COQUELUCHES 12 10 22
INDEMNES 159 998 39 990 199 978
TOTAL 160 000 40 000 200 000
Taux de couverture vaccinale : 0.80
Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3)
Vaccinés Non Vaccinés TOTAL
COQUELUCHES 8 22 30
INDEMNES 106 659 93 311 199 970
TOTAL 106 667 93 333 200 000
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• LA DECISION EST L’ACTE MAJEUR DE L’EXERCICE MEDICAL
Un médecin prend plusieurs dizaines de décisions par jour
Ces décisions sont « automatiques » pour la plupart
L’erreur est inhérente à toute décision en situation d’incertitude
• L’ANALYSE DE LA DECISION PERMET
De comprendre les mécanismes que nous mettons en jeu
D’identifier les erreurs de raisonnement conduisant à des erreurs de décision