1
Dr Alexandre Mehdi HENNI DIU d’Onco-gériatrie 27 Mars 2019
Centre Marie Curie
Radiothérapie et Radio-Chimiothérapie
des Cancers du Rectum
des Sujets Agés
2
Anatomie
• Par rapport à la marge anale
Bas rectum:3-5cm de la marge anale
Moyen rectum:5-10 cm de la marge
anale
Haut rectum:10-15cm
Colon>15 cm marge anale
3
Objectifs du traitement Objectifs du traitement Objectifs du traitement
• • Guérison Guérison , Contrôle local +++
• • Prolongation de la survie Prolongation de la survie
• • Qualité de vie Qualité de vie
Risques Risques
Sous-traiter par crainte excessive des Sous-traiter par crainte excessive des
complications liées au traitement complications liées au traitement
Sur-traiter en surestimant le risque de
décès par cancer décès par cancer
Technique de radiothérapie endocavitaire
• Générateur de rayon X de basse
energie 50kV
• Haut débit 15 Gy / minute !
• Traitement endocavitaire seul ou en
complément de chir ou RT
• 3-4 séances en ambulatoire
4
5
Technique de radiothérapie externe Arcthérapie dynamique
• Modulation de
fluence du faisceau
• Sculpture des
isodoses de traitement
• Epargne des organes
6
Radiothérapie courte Radio(chimiothérapie)
J1 J2 J3 J4 J5 J1 J35
5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 45 - 50 Gy
Pré ou post-opératoire
Fractionnement dans cancer du rectum
7
- volume-cible le plus petit possible
- fractionnement le plus faible possible,au maximum 2
grays, parfois 1,80 grays, mais cela va contribuer à augmente
- l ’étalement et donc la fatigue possible liée aux
Déplacements : Aménager horaires et rythmes des séances
Moindre restauration
tissulaire
Radiotoxicité plus
marquée
pathologies cardiaques (25 %)
pathologies vasculaires (28 %)
pathologies pulmonaires (20 %)
pathologies de l ’appareil locomoteur (35 %)
altération des fonctions cognitives (25 %)
réduction des fonctions rénales et immunitaires
CO-
MORBIDITES
TERRAIN ET PREVENTION DE LA MORBIDITE
8
Incidence des diarrhées triplée ( Lundby Dis colon rectum 2005)
Après traitement (6 à 12 mois), chez des sujets > 60 ans, on a :
de 1 à 8 % « gr ê le radique » avec malabsorption,
hypovitamin é mie , t é tanie, hypocoagulation
4 % diarrh é e chronique d é shydratation
10 % de n é cessit é de prendre un anti - diarrh éï que / jour
R é percussion SOMATIQUE
Déshydratation et décompensations graves
Importance de la prévention (consultation,traitement préventif)
Conséquences de la Radiothérapie pelvienne chez les sujets âgés
9
Incontinence fécale : 60% VS 8% p=0,004
Pertes ou selles liquides : 60% VS 23% p=0,05
Diminution du tonus sphictérien
Répercussion sociale Isolement et Perte d’autonomie
( Lundby Dis colon rectum 2005; Dahlberg Dis colon rectum1988)
Conséquences de la Radiothérapie pelvienne chez les sujets âgés
10
Tolérance de la radiothérapie courte Toxicité aigue G 2-3
•Neurologique : 2,6 % (13 arrêts de traitements)
•Digestive : 2,2 %
•Urinaire : <0,01 %
2,4
6,4
11,7
0
2
4
6
8
10
12
Mortalité hospitalière
60-70 70-80 >=80
Mortalité hospitalière corrélée à l ’âge
MAIS
PAS DE SURMORTALITE CHEZ LES PATIENTS
DANS LE BRAS RTE courte
Marijnen JCO 2002
11
Qualité de vie QLQ-C30 QLQ-C38
Evaluation prospective de 53 patients
50% de patients 75 ans
Radiothérapie externe 50 Gy en pré opératoire
Qualité de vie globale
Etat émotionnel
Perspectives d ’avenir
Amélioration des symptômes
digestifs
Augmentation des dysfonctions
sexuelles
score d ’image corporelle
ALLAL A , IJROBP 2005
12
Les standards thérapeutiques actuels n’ont pas
été validés chez les personnes âgées
• RTCT pré op VS RT pré op :
• Bosset, Eur J Cancer 2004 exclusion des patients > 80 ans,
• FFCD 9203, exclusion des patients > 75 ans,
• RTCT préop VS RT courte préop :
• Bujko, Radiother Oncol 2004 exclusion des patients > 75 ans,
• RTCT pré op VS RTCT post op :
• Sauer, NEJM 2004 exclusion des patients > 75 ans,
• RT( 5*5) +Chir VS Chir :
• Swedish rectal trial, JCO 2005 : exclusion des patients > 80 ans,
• TME EORTC, NEJM 2001 PAS DE LIMITE D’AGE
13
S ous-inclusion des sujets âgés
dans les essais
S S ous-inclusion des sujets âgés Sous-inclusion des sujets âgés
dans les essais dans les essais
Trimble , Cancer 1994
Comparaison des inclusions essais NCI 1992
aux données d'incidence SEER 1990
Cancers colorectaux
<3
0
Hommes
30
-
34
35
-
39
40
-
44
45
-
49
50
-
54
55
-
59
60
-
64
65
-
69
70
-
74
75
-
79
80
-
84
85
+
5
10
15
20
25
0 <3
0
30
-
34
35
-
39
40
-
44
45
-
49
50
-
54
55
-
59
60
-
64
65
-
69
70
-
74
75
-
79
80
-
84
85
+
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Femmes
% %
14
Des essais
spécifiques
sont
nécessaires
Quel
traitement après 75 ans ?
Résultats du traitement après 75 ans ? q Réponse tumorale , survie q Tolérance
q Qualité de vie, amélioration/maintien de l‘indépendance
LES DONNEES ACTUELLES SONT INSUFFISANTES POUR
REPONDRE AUX QUETIONS SUIVANTES :
PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capecitabine VS RT 25Gy en 5fr
Objectifs Iaires : efficacité ( Tx R0) / autonomie ( IADL)
15
Essais spécifiques aux PA Essais Essais spécifiques spécifiques aux PA aux PA
q q Prise Prise en en compte compte de de l'aspect l'aspect oncologique
mais mais également également du du terrain terrain particulier particulier : :
q q Évaluation Évaluation des comorbidités des comorbidités
q q Tests Tests gériatriques gériatriques
q
Une évaluation gériatrique (EGS) est est impérative
LES FREINS : espérance de vie plus courte , biais (évaluation des toxicités),
décès intercurrents
Conclusion et algorithme simplifié
16
T1N0M0 T2N0M0 T3 bas et moyen rectum
T4 - N+M0
Contacthérapie
Si CI à la Chirurgie
RT en pré opératoire
si tumeur distale ou
antérieure
RT/CT
pré opératoire
PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capé VS RT 25Gy en 5fr
17
" Le traitement du cancer chez les personnes âgées
représente pour le clinicien un des plus grands
défis clinique et thérapeutique des
prochaines décennies "
T Pignon Rev Med Interne 2000