RADIOTHERAPIEDANSLECANCERDURECTUM
Quelletechniquederadiothérapie:RC3DouRCMI?PrésentationdelasérieRCMI-RectumduCoLib
BiennalesMonaco02/02/2018
DrBenjaminSCHIPMAN
Liensd’intérêts• AMGEN• ASTELLAS• IPSEN• JANSSEN-CILAG• MERCKSERONO• NOVARTIS• PIERREFABREONCOLOGIE• PROSTRAKANPHARMA• SANOFIAVENTIS• TAKEDA
Généralitéscancerdurectum• 15000nouveauxcasparanenFrance• Tumeurlocalementévoluée: T3-T4et/ouN+, basetmoyenrectumindicationdetraitementpréopératoire:(radiothérapie45-50Gy+5-FUconcomitant)
T1
T2
T3
T4
TechniqueRadiothérapie
Avant2000:Volumescibles2D(Clichésdesimulationantérieuretlatéraldroitavecopacificationdigestive)– RT2D
Après2000:Volumescibles3D(Reconstruction=DRRantérieuretlatéraldroitaprèsscanner–simulation)– RC3D
Puis :- RCMI=IMRT:mouvement deslames- Arcthérapie dynamique:irradiationcirculaire
+mouvementsdeslames
Dosimétrie
Isodoses concavesMeilleureconformation+Meilleureépargnedestissussains
Boost Intégré=SIB:Délivrerdesniveauxdedosedifférentssurdesvolumesdifférentsaveclemêmefaisceau
RCMI RC3D
1,8Gy
2Gy
RecommandationsHAS- RCMI
• LaRCMIdansletraitementparradiothérapiedestumeursrectalesn’estpasrecommandéactuellementparlaHAS
• En2006:– Avisfavorablepourles
localisationsORL,prostate,rachis,baseducrâne
– Avisdéfavorablepourlesautrestumeurspelviennes
• 2015:Avisfavorablepourlestumeursducanalanaletcolutérin
ComparaisonsdosimétriquesRCMIvsRC3DMoketal.Radiat Oncol 2011
• 10patients,45Gy• Dosimétrie RCMIetRC3D• Résultat:
– MeilleureconformationPTV– MeilleureépargneOAR
• Vessie :V40=75,4vs56,8%• Grêle:
– V40=76vs45cc– V15=157vs138CC– Dmean 25,2 vs18,6Gy
RCMI>RC3D
Etuderétrospectivecomparative• USAS.Y.Ngetal./RadiotherapyandOncology2016• 203patientsRCMIvs98patients3D• Diarrhéesgrade2:10vs22%(p=0,004)• Toxicitéurinairegrade2:6vs13%(p=0,04)• CTinduction64%vs31%• Traitementendécubitusventral
Diminutiondestoxicités
EtudePhaseIIRTOG0822Hongetal.IJROBP2015
• 79patientsavectumeurT3-4moyenetbasrectum
• 45Gy(1,8Gy/F)RCMI+complément5,4Gy3D
• CAPOX concomitant
• 17,6%diarrhéesgrade3-4
• 14,7%pCR
RCMIvsRC3D
• NonrecommandéparlaHAS• EtudesdosimétriquesRCMIvsRC3D:
– Meilleure conformation– Meilleure épargneOAR
• Etudescliniques:– Rétrospectives :
• Moinsdetoxicités?• Moinsd’interruptiondelaradiothérapie
Jabbouretal.IntJSurg Oncol 2012• Moinsd’hospitalisation Jabbouretal.IntJSurg
Oncol 2012
– 1étudedephaseII– Pas d’étudedephaseIIIcomparative
• Peu d’étudescliniques,hétérogènesavecdefaibleseffectifs
Ng etal2016
Objectifdenotreétude
• Evaluerlatechniquederadiothérapieparmodulationd’intensité(RCMI)dansletraitementpréopératoiredestumeursrectaleslocalementavancées(efficacitéettolérance).
Critèresd’inclusion• AdénocarcinomedurectumlocalementavancéeT3-4et/ouN+• Traitésparradiochimiothérapiepréopératoire• Enmodulationd’intensité(RCMI)
• Exclusion:– Patientmétastatique– Chimiothérapieinduction– Radiothérapiepost-opératoire– Protocolecourt5*5– Dosetotaleradiothérapie>50,4Gy– Radiothérapiedecontact
CoLib
. .....
...Rennes–
SaintMalo
.LeMans
.Bordeaux
.Valenciennes
.Reims
.Dijon–Auxerre–ChalonsurSaône
.Lyon– Macon
.Marseille
Résultats:caractéristiquesdespatients• 701patientstraitésentreavril2011etjuin2017
PopulationSexe
HommeFemme
61% 39%
OMS0-1>ou= 2Inconnu
74 %4 %22 %
Age moyen au diagnostic en années 66 (22-92)
Stade tumoral echo-endoscopique (N=426) ou IRM (N=527)T1/T2 T3/T4N+
EE - IRM13% - 12%87% - 88% 69% - 69%
Distance pôle inf tumeur – marge, Moyenne (cm) 6
Résultats:EvaluationdustadeinitialEchoendoscopie et IRM
T1IRM T2IRM T3IRM T4IRM
usT1 3 2 2 0
usT2 0 20 11 1
usT3 0 17 220 8
usT4 0 1 5 14
N0IRM N+IRM
usN0 46 31
usN+ 10 170
85%deconcordancepourleT84%deconcordancepourleN
Résultats:Traitements• Chimiothérapie:• Radiothérapie:
– Délaimédiandemiseenplacedelaradiothérapie(biopsie-débutdeRT)=43jours≈6semaines
– Etalementmédiandelaradiothérapie=36jours
– Prescriptionlaplusfréquente(1/2)=SIB45-50Gyen25F
– Arrêtdéfinitifdelaradiothérapiepourtoxicitépour7patients(1%)
DiarrhéesprincipalementAniteDouleursabdominales
Population
Type de chimiothérapie
Xeloda5-FU IVFolfox ou XeloxAucuneInconnue
79%3%9%7%3%
Modification de la chimiothérapie pour toxicité (interruption temporaire, définitive ou réduction de dose)
8%
Toxicitédegrade3-4=5%
Résultats:Grêle• Délinéationdugrêlepour233patients(2centres)• Volume=l’ensembledela
cavitéintestinale(Sanguineti Getal.RadiotherOncol 2008)
• Donnéerapportée=V40encc(Fiorino etal.IJROBP2009)
• Résultats:– V40moyen=78cc– 15patients(6%)avectoxicité
grade3avecV40moyen=108cc
V40encc Risquedetoxicitégrade3
0-100 8/163=5%> 100 7/70 =10%
Résultats:Populationtoxicitégrade3
• 37patients(5%)• Leseulfacteurprédictifdetoxicité=V40grêle– V40>200cc(p=0,0088)– V40>100cc(p=0,07)
• Pasd’influencesignificativedutypedeCTconcomitantenideladosederadiothérapie
Analyseunivariée AnalysemultivariéVariable RR[IC95%] p-value RR[IC95%] p-value
Dose délivrée à l’intestingrêle
<200 cc
>=200 cc1
7.653 [1.895 ; 30.905]
0.0043
1
6.753 [1.616 ;28.211]
0.0088
Résultats:Chirurgie
Population
Délai médian RT- Chirurgie (jours)
56(= 8 semaines)
Technique chirurgicaleAAP (amputation)Résection antérieureInconnue
24 % 74 %2%
Stomie NonTemporairePermanenteInconnue
4% 70%24%2%
Résultats:Anatomiepathologique
Population
Résection complète (R0) OuiMarge positive
93%7%
Extension organes de voisinageOuiNonInconnu
6%90%4%
Engainements perinerveuxOuiNonInconnu
12%79%9%
Nombre moyen de ganglions prélevés 13
Margeradiaire5%(32)Sectiondistale1%(10)Les2=1%(5)
Résultats:Anatomiepathologique
Population
Paroi rectaleypT0ypT1-T2ypT3-T4Inconnu
15%33%50%2%
Envahissement ganglionnaireOui
NonInconnu
31% (3 N+ en moyenne)63%6%
Downstaging (Echoendoscopie sinon IRM)TN
46%47%
pRC = ypT0N0 14%
Résultats:PopulationpRC
• 97patients(14%)• SeulfacteurprédictifdepRC =Dosederadiothérapiede50Gy(vs<50Gy)
• Pasd’influencesignificativedudélaifinRT-chirurgienidutypedeCTconcomitante
Analyseunivariée Analysemultivariée
Variable RR[IC95%] p-value RR[IC95%] p-value
Dose totale dans PTV 1.118 [1.026; 1.218] 0.0108
Dose dans PTV
<50 Gy
>=50 Gy
1
1.798 [1.140 ;2.838]
0.0117
1
1.745 [1.037 ;2.935]
0.0359
Résultats:Suivi
• Peuderecul:suivimédiande23mois• Chimiothérapieadjuvante:53% despatients• Récidivelocale :37 patients(délaimédian=20,5mois)
• Récidiveàdistance:98 patients(délaimédian=16,4mois)
• Décès :39 patients(délaimédian=27,3mois)
Résultats:ContrôlelocalTauxdecontrôlelocal
à1an
IC95%
Tauxdecontrôlelocalà2ans
IC95%
Tauxdecontrôlelocalà3ans
IC95%98.3%
[96.5% ;99.2%]
95.6%
[92.8% ;97.3%]
93.6%
[89.9% ;96.0%]
Résultats:ContrôleàdistanceTauxdecontrôleàdistanceà1an
IC95%
Tauxdecontrôleàdistanceà2ans
IC95%
Tauxdecontrôleàdistanceà3ans
IC95%96.4%
[94.1% ;97.8%]
86.5%
[82.3% ;89.8%]
82.5%
[77.4% ;86.5%]
Résultat:Surviesansrécidive
• Facteurspronostiquesderécidive:– Downstaging TetN– pRC– L’absenced’AAP
• Pasd’influence surrécidive de:– Délaimiseenplacedelaradiotherapie– Chimiothérapie adjuvante
Analyseunivariée AnalysemultivariéVariable HR[ IC95%] p-value HR[ IC95%] p-value
T Downstaging
Non
Oui
1
0.532 [0.351;0.806]
0.0029
1
0.572 [0.372;0.880]
0.0110
NDownstaging
Non
Oui
1
0.472 [0.305;0.730]
0.0007
1
0.522 [0.332;0.820 ]
0.0048
Réponse complete
Non
Oui
1
0.4432 [0.218;0.854]
0.0158
Technique chirurgicale
AAP
RA
Autre
1
0.541 [0.360;0.812]
0.523 [0.288;0.952]
0.0077
Tauxdesurvieà1an
IC95%
Tauxdesurvieà2ans
IC95%
Tauxdesurvieà3ans
IC95%
Tauxdesurvieà5ans
IC95%95.8%
[93.5% ;97.3%]
81.9%
[77.5% ;85.5%]
70.7%
[64.8% ;75.7%]
43.4%
[32.1% ;54.2%]
Résultats:Survieglobale
• Facteurspronostiquesdesurvieglobale:– OMSfaible– L’absenced’AAP
Analyseunivariée AnalysemultivariéVariable HR[IC95%] p-value HR[IC95%] p-value
OMS
0
1
2/3/4
1
2.326 [1.077 ; 5.024]
3.643 [1.084 ; 12.243]
0.0236
1
2.748 [1.244 ; 6.072]
3.525 [1.037 ; 11.986]
0.0127
Technique chirurgicale
AAP
RA
Autre
1
0.428 [0.220 ; 0.832]
0.186 [0.043 ; 0.804]
0.0100
Tauxdesurvieà1an
IC95%
Tauxdesurvieà2ans
IC95%
Tauxdesurvieà3ans
IC95%
Tauxdesurvieà5ans
IC95%99.4%
[98.1% ;99.8%]
95.6%
[92.8% ;97.4%]
90.2%
[85.6% ;93.4%]
76.5%
[65.3% ;84.4%]
Nombredepatients
RT Toxicitésgrade3
Taux depRC
Downstaging T/N
RésectionR1
Contrôlelocalà3ans
Survieglobale à3ans
Surviesansrécidiveà3ans
Surviesansrécidiveàdistance3ans
BrasRTCTFFCD9203+EORTC22921
Bonnetain Fetal.EJC2012
375
506
3D45Gy 13,5%
13,7%
11,4%
11,2%
-9,6%
8,5%92,3% 66,3%
(5 ans)64,3% 71,3%
BrasCap45ACCORD12Gerard JPetalJCO2010
293 3D45Gy
10,9% 13,9% - 12,7% - - - -
RTOG0822(CAPOX)
79 IMRT50,4Gy
17,6% 14,7% - - 92,6%(4ans)
82,9%(4ans)
60,6%(4ans)
CoLib 701 IMRT45-50Gy
5,3% 14,1% 46%/47%
6,7% 93,6% 90,2% 70,7% 82,5%
Wangetal.2015
260 IMRT50,4Gy2,3 Gy/F
5,8% 18,5% - 7,7% 94,2% - - 81,4%
Ng etal.2016(CTinduction64%)
203 IMRTSIB45-50
Gy
0% 19,4% 63,8%/62,5%
- 95,1%(5ans)
- - -
ConclusionRCMI• Notreétudeconfirmelafaisabilité delaRCMIdansletraitement
préopératoiredestumeurslocalementavancéesdurectum.• Ilsemblemêmequecettetechniquepermettedediminuerles
toxicités (meilleureconformation,épargnedesOAR)• Pourquelspatients?
– Certainessituations?(Grêle,irradiationganglionnaireétendue,T4,Post-operatoire)
– Touslespatients?• EtuderandomiséeirlandaisedephaseII« Pre-operative3-DCRTvs
IMRTforLocallyAdvancedRectalCancer(TRI-LARC)»encoursderecrutement,résultatsen2030!!!
• Perspectives:escaladededose(étudesencours):
Augmentation delaBED(SIB) AméliorationdutauxdepRC
Surveillancedestoxicités(tardives)
-Traitementchirurgicauxconservateurs-RTCTexclusive
Merci
Remerciements:- Equipesderadiothérapie(Médecins,Physiciens,Dosimetristes,Secrétaires)- MrHARAMI(HôpitalMatrix)- MmeAnne-LiseSEPTANS(WeproM)