Radio-séméiologieuro-génitale
TechniquesRadio-anatomieBases d’analyse
2012
• Appareil urinaire Reins Voie excrétrice
• cavités pyélo-calicielles• uretères• vessie, urèthre
Vaisseaux : A et V rénale
• Rétropéritoine• Surrénales• Appareil génital masculin
Scrotum Voies spermatiques Prostate
Bases radioanatomie• Rein
Nombre : 2 Forme
• grand axe : haricot• coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus
Situation eutopiqueRein droit plus bas que le gh mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral)
Triple obliquité • frontal : en bas et en dehors, // psoas• sagittal : en bas et en avant• axial : en avant et en dedans
(30°/horizon) Taille : Environ 12 cm (3 vert ½)
Ecart droite-gauche < 1cmdépendance / âge, taille, sexe
Bases radioanatomie
• Rein Parenchyme :
cortex (1 cm) et médullairehomogène, sans calcificationcontours réguliers
Sinus rénal : Vx, VE, lymphatiques, graisse
Espace périrénal normal (graisse homogène)
Bases radioanatomie• Voie excrétrice sup
Calices (petits et grands)fonds en forme de tulipealignés / ligne de Hudson
Bassinet (pyelon) Jonction pyélo-urétérale Uretère (! Péristaltisme)
• Segment lombaire • Segment iliaque • Segment pelvien • Portion intra-murale
• Voie excrétrice inf Vessie Col de la vessie Urèthre
Voie excrétrice supérieure : critères de normalité
• une / côte• non dilatée : calibre moyen uretère 5mm
mais péristaltisme (visibilité continue suspecte ou artificielle)
• position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni amputation
• paroi régulière sans image d’additiondiverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle
• contenu normal, sans lacunecalcul / caillot / tumeur
• environnement normal (graisse homogène)
Bases radioanatomie• Vaisseaux du rein
Plan veineux antérieur• V rénale gh longue et horiz.• Variantes fréquentes
Artères rénales • A. rénale droite rétrocave• Accessoires 30%, bilatéralité 10%
Bases radioanatomie
• Surrénale Forme pyramidale, en Y inversé en coupe
avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm Cortex et médullaire non discernés Droite : rétrocave,
ant et sup / pôle sup rein Gauche : inter-aorto-rénale,
ant et med / pôle sup rein
Bases radioanatomie
• Rétropéritoine : Espaces Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant et
post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse) Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post.
(pancréas et intestin) Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia transversalis
(graisse) NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et post.
Imagerie : Régions à analyser• Vaisseaux
• Parenchymes : rein, prostate, surrénale
• Arbre urinaire
• Graisse et espaces de voisinage
• Ganglions
• Paroi (muscles)
• Os (méta)
Techniques d’examen
UIV = Urographie intraveineuseUCR = UréthroCystographie RétrogradeUCAM = UréthroCystographie Ascendante et MictionnelleUPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie)
Irradiant PDCAbdomen sans préparation (ASP) Planaire oui SansEchographie En coupe Non Sans
Scanner (TDM) En coupe Oui ± (iodés)IRM En coupe Non ± (gadolinés)
Opacification de la voie excrétrice-indirecte : UIV-directe : UCR, UCAM, UPR
Planaire Oui iodés
Artériographie Planaire Oui Avec PDC iodés
Performance des techniques / structures
US TDM IRM
eau +++ +++ +++
calcium + / ++ +++
graisse ++ +++
sang ++ +++
Rehaussementpost-injection
Avec les 3 techniquesImpact du protocole
RX Non RX
ASP TDM UIV UCR A° Echo IRM
Rein +/- +++ + ++ +++
Vaisseaux ++ +++ + ++
Voie excrétrice +++ +++ + ++
Calcul + +++ + ++
Urèthre, Reflux +++
Surrénale +++ +++
Prostate ++ +++
Scrotum +++ ++
urinaire
Performances des techniques / régions
génital
Performances des techniques• L’écho : bon débrouillage• Le scanner : examen clé• L’IRM : complément du scanner (ou substitution si
contre-indication) + prostate• L’UIV : étude de la voie excrétrice si scanner
insuffisant et sur demande spécialisée• Artériographie : thérapeutique (diagnostic
actuellement fait en scanner, ou ARM : technique IRM d’angiographie)
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE
Le scannerLa technique de référence
en uro-radiologie
Scanner : technique• L’indication conditionne
Le protocole d’acquisition• Couverture : reins seuls ou tout l’appareil urinaire• dose RX Injection / Ingestion
– opacification du tube digestif – injection de produit de contraste IV– hyperdiurèse
• passages : de 1 à 4 et moment / injection L’appareil nécessaire (performances techniques)
Injection intra-vasculaire : Étapes de la diffusion du PC
Étape 2 : temps interstitiel2a : cortical2b : tubulaire
Étape 3 : temps excréteur« urographique »
*
Étape 1 : temps vasculaire
Produit de contraste ***** ** **** * *
SNC
BHE
Rein* *
Organe
Vaisseau
****
**
** **** * **
* ** ** *
SNC
BHE
Rein* **
Organe
Vaisseau*
* * ******
***
** **** * **
* ** ** *
SNC
BHE
Rein* **
Organe
Vaisseau*
* * ***
***
* ***
*
*
** *
***
*******
Les différents temps1 - sans injection30-40 UH
2 - cortical ou cortico-médullaire30-40s 145-185 UH
3 - tubulaire 100-120s 120-170 UH
4 – excréteur 8-10 mn (3 - 45 mn)
Riche rehaussement du rein très vascularisé
Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iodé
Scanner multi-phasesCar certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phasesLe nombre de phases, la couverture dépendent de l’indication
Objectif : limiter l’irradiation au strict nécessaire
TEMPS PHASES CHAMP
Sans injection Rein / Arbre urinaire
0 s Injection
30-40 s Néphrographie corticale+ temps vasculaire
Rein / Arbre urinaire
100/120 s Néphrographie tubulaire Rein
8-10mn Temps excréteur Arbre urinaire
UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse
Scanner Multiphase UroscannerPDC 1 Injection 1 Injection 2 Injections
Furosémide oui oui3 passages 4 passages 3 passages 3 passages / 4 phases
-1 à 2 mn Furosémide Furosémide
Sans injection Sans injection Sans injection Sans injection
0 s PDC PDC PDC PDC
30-40 s Néphrographie corticale
Néphrographie corticale
Néphrographie corticale
120 s Néphrographie tubulaire
Néphrographie tubulaire
Néphrographie tubulaire
7 mn PDC Réinjection
9 mnTemps
ExcréteurTemps Excréteur
Néphrographie tubulaire
+ Temps excréteur
2 injections =
Split bolus80/6070/70
L’uroscanner se définit comme une acquisition au temps excrétoire, en coupes fines après injection de furosémide (ou hyperdiurèse)
Objectif
- Distendre la voie excrétrice
- Limiter les passages
Vessie sans injection Vessie temps excréteur
Scanner urinaireCancer du rein : 3 phases
TEMPS PHASES CHAMP
Sans injection Rein
0 s Injection
30-40 s Néphrographie corticale Rein
100 s Néphrographie tubulaire Rein
Scanner 3 phases de la VE
Le choix des protocoles en scanner• Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout
l’arbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des phases : intérêt de bien préciser l’objectif de l’examen
• Ex calcul ?
sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE tumeur du rein ?
3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire) hématurie, tumeur urothéliale ?
hyperdiurèse, réinjection, 2 temps problème infectieux ?
2 temps (sans injection + tubulaire) ganglions ?
+ opacification du tube digestif
Scanner : Exploitation des images
• Fenêtresétroiteparenchymevs largegraisse et air extradigestif
• Mesures de densité sur masses (rein ou surrénale) avant et après injectionROI large
« Trucs » d’interprétation
Reconnaissance du trajetde l ’uretère(utilité du mode ciné)
S’aider de la symétrie attenduemorphologie rein, taille des cavitésperfusion, excrétion
Travail dans le volumeReconstructionsmultiplanaires (MPR)
• pathologies vasculaires, tumorales (bilan d’extension)
• aide à la transmission de l’information
MIP Maximum Intensity Projection
VRT (volume rendering technique)
• Mode de représentation 3Drendu volumique tenant compte de la différence de densité (utilisation transparence, intensité lumineuse, couleur)
3D surfacique
• Mode de représentation 3DSimulation des ombres des structures en fonction d’une source de lumière virtuelle
Scanner : limites
• Risques Irradiation
Euratom 97-43Justification et optimisation
Produits de contraste iodés• Néphtotoxicité• Réactions d’hypersensibilité immédiate
• Complexité des protocolesProblème : analyse des reins sur un scanner non ciblé
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’ASP
ASP : la technique
• Couché ++ incidence antéro-postérieure (dos plaque) grand cliché (36x43) des pôles supérieurs des
reins à la symphyse pubienne
• Examen couplé à une échographie Suivi d’un calcul 1er temps de l’UIV
ASP Limites
• technique de sommation, faible Se
• graisse juxta rénale• surprojection calcifications,
matières, gaz• Numérisation > analogique
Intérêt• vue en entier• disponibilité
Objectifs• recherche calcification urinaire• préUIV (préparation, vacuité
vésicale)
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’Echographie
« urinaire »
voies d’abord• rein : ant, coro, post
intercostalele plus souventrein droit : ant + lat, gauche lat
• Uretère (vue très partielle)• vessie (remplissage, endo)
coupes longitudinales et transversales
Parasagittal drt
Longitudinal post.Transv
Echographie : technique
Echographie rénale situation taille morphologie contours différentiation
parenchymo-sinusale• parenchyme
– cortex + colonnes– pyramides hypoéchogènes
• zone pyélo-vasculaire et graisse centrale• cavités non ou mal visibles (hydratation
importante, vessie pleine, hypotonie)
loge rénale
Echo uretère, vessie uretère en grande partie occulté
(gaz) ; visibilité des deux extrémités si dilatation et fenêtre adéquate (voie endo pour le bas uretère)
vessieremplisssageni trop ni trop peu
Echographie limitesOpérateur dépendance, Durée examenLecture a posteriori limitéeVue partielle et limitée par l’environnement
Rein : Doppler couleur + spectre
Limites couleur : image construitespectre : exploration incomplète, signes indirects
Echo-Doppler des A. rénales
• Eléments d’analyse Morphologie des reins Étude et enregistrement des artères
• rénales de leur ostium jusqu’au tiers distal• rénales accessoires• intrarénales : br interlobulaires du cortex profond• V max syst (rapportée à la V max Ao),
Temps d’ascension systIR
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’UIV
Des indications devenues marginales
(voire exceptionnelles)
UIV
• Vidange vésicale préalable
• Position : décubitus dorsal
• Objectif : la voie excrétrice
• ASP préalable
• Puis injection de produit de contraste IV
et clichés séquentiels avec suivi de l’excrétion
UIV1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.
• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)
1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.
• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)
UIV
1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.
• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)
UIVDemi-remplissage
Post-mictionnel
UIV : astuces pour remplir la VE
• compression contre-indications
• obstacle• anévrysme• abdomen aigu, iléus,
traumatisme• ascite• clip cave
• réinjection
• opacification synchrone, symétrique, temps physiologique
• objectifs : morphologie VE
• ! empreintes vasculaires possibles
Péristaltisme urétéral
1. étage rénal2. jonction
pyélo-urétérale3. uretère4. jonction
urétéro-vésicale5. vessie
UIV: voie excrétrice
Vidange vésicale
• résidu mictionnel
Autres explorations rénales
IRM du rein et de la voie excrétrice• Limites
calcifications, coût, accessibilité
• Indications limitées contre-indications au scanner
• grossesse
• CI Produit de contraste iodé
caractérisation complémentaire / scanner• rehaussement lésionnel
• identification de la graisseséquence en opposition de phase T1EG
• Caractérisation avancée des kystes posant problème (Bosniak)
extension veineuse
Artériographie
• Plus d’indication à titre diagnostique : substitution par scanner et IRM
Artério
ARM
Scanner
Opacification directeNéphrostomie
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’Uréthro-Cystographie
Uréthro/Cystographie
• objectifs Analyse de l’urèthre
• sténose• Malformation• traumatisme
Reflux vésico-urétéral
Urèthre masculin
Postérieur- prostatique
petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs)
- membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate
Antérieurcomplètement entouré du corps spongieux
- bulbaire ou périnéal, court et plus large(abouchement des glandes de Cowper)
- pénien, 0.5 cm de diamètrese terminant à la fossette naviculaire
Bases radioanatomie
Uréthro rétrograde (ascendante)1. Temps rétrograde
Technique• sonde à ballonnet au méat, perfusion• asepsie• urines stériles (ECBU préalable)
1ers clichés pendant la perfusion• urètre antérieur plus large• urètre post et col vésical mal vus
Recherche de reflux urétéral selon l ’indication
2. Temps secondaire antérograde 2ème série de clichés temps complémentaire pour l’urèthre postérieur
Autres techniques
1. Uréthro descendante (clichés permictionnels)
2. Opacification par cathé sus-pubien
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’Echographie
prostatique et scrotale
Echographie prostatique : technique
• appareil• sonde endorectale• imagerie multiplanaire
(transv + sag)
• conduite de l'exploration
• décubitus latéral gauche • vessie semi-vide ++
Transversal
Vésicule séminale
Canal déférent
Ampule déférentielle
12
3 4
65
Balayage de haut en bas
Sagittal
Haut Bas
Vessie
Rectum
Mesure de volume : Prostate + résidu post-miction
! Mesure diamètre ant-post en sagittal
Volume = diam. antéropost x transversal x craniocaudal / 2
Biopsie prostatique écho-guidée
A. déférentielle
A. testiculaire
A. capsulaire
A. centripète déférent
A. du crémaster
Echographie scrotale
Bench...
• Testicule : - échos homogènes- hile hyperéchogène - albuginée non vue
• Épididyme testicule• Hydatide• Lame liquidienne
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’IRM prostatique
Les séquences utilisées• Imagerie morphologiqe : T2 dans 3 plans• Imagerie fonctionnelle
Perfusion (dynamique de réhaussement après injection de produit de contraste)
Diffusion
Exploration sensibilisée par antenne endorectale, et 3T
ZT
ZT
ZPZP
ZPZP
vsvs
ZPZP
ZT
Anatomie zonaleAnatomie zonale
SFMA ZT
Imagerie T2
Mr Mar…PSA 8,4, TR : nlMr Mar…PSA 8,4, TR : nlProstate de 90 grProstate de 90 gr
Axial Axial T2T2
Coro T2Coro T2
Coro T2Coro T2
Mr Mar…PSA 8,4, TR : nlMr Mar…PSA 8,4, TR : nlProstate de 90 grProstate de 90 gr
Axial Axial T2T2
Fusion T2 / diffusionFusion T2 / diffusion
Fusion T2 / perfusionFusion T2 / perfusionMoyennMoyennee