Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION POLITIQUES DE PREVENTION
Pr. Franck CHAUVINPr. Franck CHAUVIN
Institut de Cancérologie de la LoireSaint Etienne
Centre Régional de ressources pour l’information et l’éducation sur les cancers.
Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes
Notions à enseigner
• Développer La PREVENTION : un OBJECTIF DU PLAN CANCER
Peu développée en France
Efficacité prouvée
Ratio éffficacité/coût > soins.
• DEVELOPPEMENT DIFFERENT SELON LES PAYS
Europe du Nord > Europe du Sud
Participation dépend du niveau d’éducation
Beaucoup de notions /idées fausses
Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention
Exemple
• Opinion à propos du dépistage du cancer du sein (Rhône 2003)
OuiNon
Mammographie dangereuse 56% 64%
Pression dangereuse 13,4% 86,6%
Mammo diminue risque intervention 88% 12%
Un cancer diagnostiqué tôtne peut pas être guéri 15% 85%
Risque important d’avoirun cancer 61% 39%
• Taux de participation : 40% Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la
prévention
Notions à enseigner
• 1) Histoire naturelle du cancer : Connaître pour lutter
TempsAbsence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie
FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DEBUTMALADIE DGC
DECES
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
GUERISON
TempsAbsence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie
FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DEBUTMALADIE DGC
DECES
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
DIMINUER la FREQUENCE des nouveaux cas.
X
GUERISON
TempsAbsence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie
FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DEBUTMALADIE DGC
DECES
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
DIAGNOSTIQUER AVANT les SIGNES
GUERISON
TempsAbsence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie
FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DEBUTMALADIE DGC
DECES
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
DIMINUER les COMPLICATIONS, les RECHUTES ou les CONSEQUENCES (incapacités, handicaps)
GUERISON
Notions à enseigner
• 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
COL UTERUS
EFFICACITE DE LA PREVENTION : diminution de mortalitéEFFICACITE DE LA PREVENTION : diminution de mortalité
EFFICACITE DE LA PREVENTION : augmentation d’IncidenceEFFICACITE DE LA PREVENTION : augmentation d’Incidence
PROSTATE
Notions à enseigner
• 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
Individuel - Collectif
RISQUE / CHANCE / PROBABILITERISQUE / CHANCE / PROBABILITE
• INTERET POUR LES PERSONNES EXPOSEES
Réduire sa probabilité individuelle de maladie
• INTERET POUR LES DECIDEURS DE POLITIQUE DE SANTE
Réduire l’incidence d’une pathologie dans la population.
• DEFINIR UNE SRATEGIE DU RISQUE
Actuellement stratégie de l’idéal individuel alors que seule la stratégie des populations est accessible à une politique de santé publique
RISQUE ZERO
PRINCIPE DE PRECAUTION
FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
• Mesure de l’association entre exposition et maladie
Association n’est pas causalité
• Relation Fréquence maladie – facteur de risque Facteur de risque apparaît d’autant plus important que la
maladie est rare.
Banalisation d’un risque moyen pour une maladie fréquente
Surestimation d’un risque élevé pour une maladie rare.
Exemple : Maladie de la vache folle vs tabac Grippe aviaire vs grippe humaine
Notions à enseigner
• 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
Individuel – Collectif
Mesure du risque
RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLERISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE
• TABAC – DECES par cancer du poumon (HOMMES 45-65 ANS)(10 000 décès / an)
Prévalence du risque dans la population : 0.56
Décès par cancer du poumon chez exposés : 0.96/1000/an
Décès par cancer du poumon chez non exposés :0.07/1000/an
EXPOSES Non EXPOSES TOTAL
DECES 107.52 6.16 113.68
INDEMNES 111 892.48 87 993.84 199 886.32
TOTAL 112 000 88 000200 000
Tx Mortalité 57/100000/AN
RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLERISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE
• Exemple TABAC – DECES par cancer du poumon
ON PEUT DONC CONCLURE QUE FUMER
AUGMENTE LA PROBABILITE INDIVIDUELLE DE DECEDER D’UN CANCER DU POUMON DE 13 FOIS (risque relatif)
AUGMENTE LE NOMBRE DE DECES PAR CANCER DU POUMON DE 0.89 POUR 1000 PERSONNES ET PAR AN (risque attribuable)
ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LE RISQUE LIE AU TABAC
REPRESENTE .50 CAS DE DECES / 1000 / AN (risque attribuable dans la population)
QUE 87.7 % DES CAS DE CANCERS DU POUMON SONT LIES AU TABAC (fraction de risque attribuable)
ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LA SUPPRESSION DU TABAC
REDUIRAIT LE RISQUE DE DECES LIE AU CANCER DU POUMON DE 812%
Notions à enseigner
• 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
Individuel – Collectif
Mesure du risque
• 4) LA DECISION – L’ERREUR
PROCESSUS DE DECISIONPROCESSUS DE DECISION
• Toute conclusion est soumises à 2 erreurs non symétriques
PB : La réalité est toujours IGNOREELa PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est
qu’ESTIMEE
Alpha
BetaPrévention
Maladie
Oui
Non
Oui Non
RISQUE - EXEMPLERISQUE - EXEMPLEVous êtes responsable de la santé Publique de votre ville et une maladie se répand dans votre ville (5000 habitants) :
•Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux
•Vaccin 1 : Il sauvera 200 vies de façon certaine.
•Vaccin2 : Il donne une chance sur 3 (33%) de sauver 600 vies mais si la souche est différente il n’en sauve aucune (66%)
Lequel choisissez-vous ?
•Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux :
•Vaccin 1 : 400 personnes vont mourir de façon certaine malgré le vaccin
•Vaccin 2 : 33% de chances de sauver tous les patients, 66% de chances de constater 600 décès
Lequel choisissez-vous ?
Situation A •Vaccin 1 : 200 vies sauvées de façon certaine.
•Vaccin2 : Utilité 600 vies sauvées / 3 = 200 vies
Les 2 situations sont des situations d’incertitude.
Les Utilités espérées sont équivalentes (même nombre de cas sauvés ou même nombre de décès.
Situation B •Vaccin 1 : 400 décès façon certaine.
•Vaccin2 : Utilité 600 décès *2/3 = 400 décès
Choix majoritaire
MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLEEXEMPLE
• Réponse : les 2 situations sont des situations d’incertitude et les utilités espérées sont équivalentes pour les vaccins
SITUATION 1
la majorité va choisir le vaccin 1.
Minimisation de l’incertitude face à un risque exprimé positivement. (200 vies sauvées !!)
SITUATION 2
la majorité va choisir le vaccin 2.
Prise de risque maximale face à un risque exprimé négativement (400 décès certains)
MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLEEXEMPLE
L’AFFECTIF JOUE UN RÔLE FONDAMENTAL DANS LE CHOIX
Notions à enseigner
• 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
Individuel – Collectif
Mesure du risque
• 4) LA DECISION – L’ERREUR
• 5) L’UTILITE
Collective vs Individuelle (subjective)
UTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVESUTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVES
• L’utilité est pondérée par la réaction observée dans chacune des situations
La réaction provoquée par la perte est plus intense que celle provoquée par un gain équivalent
Exemple :
Cas 1 : 75% de chance de gain de 1000 Euros
Cas 2 : 100% de chance gain de 750 Euros
Utilité identique (750 Euros mais la perte de 750 Euros est plus importante que le gain potentiel de 1000 Euros)
Aversion des risques dans la zone des gains
Choix risqué dans la zone des pertes
Choix Conséquence Utilité
Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002
Oui 17.966Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964
Vaccination
Maladie0.01 (R.base) 5 0.05
Non 19.805
Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8
FONCTION D’UTILITE ET DECISIONFONCTION D’UTILITE ET DECISION
• RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002)
On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) :
Vacciné – malade 19 1
Vacciné – non malade 2 18
Non vacciné – malade 15 5
Non vacciné – non malade 0 20Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
UTILISATION DU RISQUEUTILISATION DU RISQUE
• RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION
La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire)
Vacciné – malade (19) (1)
Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18)
Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5)
Non vacciné – non malade (0) (20)
Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité
Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002
Oui 19.962
Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96(17.966)
Vaccination (17.964)
Maladie0.01 (R.base) 2 0.02
Non (0.05) 19.802
Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8
UTILITE DE LA DECISIONUTILITE DE LA DECISION
• EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION
Exemple Coqueluche – Vaccination
Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans
Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Vaccinés Non Vaccinés TOTAL
COQUELUCHES 12 10 22
INDEMNES 159 998 39 990 199 978
TOTAL 160 000 40 000 200 000
Taux de couverture vaccinale : 0.80
Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3)
Vaccinés Non Vaccinés TOTAL
COQUELUCHES 8 22 30
INDEMNES 106 659 93 311 199 970
TOTAL 106 667 93 333 200 000
Notions à enseigner
• Le socle éducatif nécessaire à La PREVENTION
Axe « Maladie » : mettre en perspective les actions et les découvertes
Axe « Politique » : intégrer la notion de risque collectif et individuel
Axe « Individuel » : expliquer les mécanismes de prise de décision pour mieux les maîtriser
• Le suivi de RECOMMANDATIONS de PREVENTION
Est une DECISION
Prise dans un contexte COLLECTIF (actions, campagnes etc…)
Sur une base de CONNAISSANCES et de VALEURS