Quelle place pour l’anesthésiste dans le processus de décision thérapeutique en chirurgie
carcinologique ?
Bourgain JL, Roland I, Cosset MFInstitut Gustave Roussy
94805 Villejuif
Rôle de l’anesthésiste
Il n’y a pas ou très peu de contre indication à l’anesthésie si … Le chirurgien et le patient sont
d’accord pour assumer les risques clairement exposés
La situation clinique est optimisée
Optimisation clinique
Sevrage tabagique et alcoolique Prise en compte du contexte familial et professionnel
Préparation et information du patient sur les risques
Nutrition et pathologies associées L’infection postopératoire
L’information sur le parcours et les handicaps
Complications Aspect psychologique Suppléance (sonde gastrique, trachéotomie) Consultation infirmière Groupe d’enfants
… Vaste champ de travail
Convaincre les patients qu’il faut arrêter de fumer
Complications Intervention group (n=56)
Control group (n=56)
Wound related
5% 31%*
Hematoma 2% 8%*
Infection 4% 23%*
Any complication 18% 52%*
Secondary surgery 4% 15%*
Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 p*<0.05
Car le tabac nuit à la
cicatrisation… particulièrement en chirurgie carcino ORL
Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896
Convaincre les patients d’arrêter de consommer de l’alcool
Guéret Arch Oto Rhino Laryng 2002;111(2):115-9 15 décès sur 3015 patients (Mort brutale). Ethylisme dans 100% des cas)
Farwell DG Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:505-11
Risk factors Odds ratio (CI) Complications médicales
Durée anesthésie > 8 h ATCD hépatique
9.7 (3.0-31.8) 17.2 (1.4-215.6)
Complications chirurgicales
Perfusion perop 1.5 (1.2-1.9)
Alcohol withdrawal prophylaxis in patients undergoing surgical treatment
of head and neck squamous cell carcinoma Neyman KM Laryngoscope 2005 ; 115 : 786-90
Sans de sevrage
Avec de sevrage
Delirium tremens
N° patients 74 13 9
Complications site opératoire
12 1 3
Complications systémiques
1 6 * 1
Durée d’hospitalisation jours
8,2 14,3 * 25,9 *
Préparation et information du patient sur les risques
Gestion des co-morbidités La qualité de vie ne dépend pas des co-
morbidités Gourin CG, Laryngoscope 2005 ; 115 : 1371-5
Dénutrition : bénéfice décevant de l’alimentation préop. de Luis DA, Eur.J Clin.Nutr. 2004 ; 58 : 1505-8
Prise en charge des pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires réduction de l’incidence des complications postopératoires …Gestion des traitements de routine +++
Complications médicales n=530 patients Mortalité globale 2.6%
Pneumopathie 40 7.5 %Insuffisance respiratoire 14 2.6 %AVC 4 0.8 %Sepsis 2 0.4 %Infarctus myocarde 1 0.2 %Total 63
Cassia Braga Ribiero K Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:219-28
Infection postopératoire
SR. Schwartz otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 131, 1 , July 2004, Pages 61-68
L’incidence des infections postopératoires atteint 45 % en cas d’approche multimodale Penel N Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):294-303.
L’information sur le parcours et les handicaps
Les informations sur la parcours Rassurer sur la durée d’intervention Analgésie postopératoire Stratégie transfusionnelle Séjour en USC ou en réanimation
voire décès
Information sur les handicaps attendus
Concernent la voix, les difficultés d’alimentation, le préjudice esthétique, la perte du goût et de l’odoratL’absence d’information ou d’assimilation de l’information a des conséquences majeures à long terme Happ MB Cancer Nurs. 2004 ; 27 : 1-9 Cette information tient compte du contexte : Professionnel Familial Niveau d’éducation (langue, illettrisme …)
Présence d’une sonde d’alimentation
Co-morbidité
Présence d’une canule de trachéo
Chimiothérapie
Curage cervical
Échelle
de q
ualité d
e vie
+
-
Qualité améliorée en fonction de•L’hôpital•L’age•Le niveau d’éducation•Le sexe•La race•Le statut familial
Terrell JE Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 ; 130 : 401-8
La qualité vocale n’est pas l’élément clé …
MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97
Quality of life
Bad
Good
voice quality
La réinsertion professionnelle est un élément important
MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97
Quality of life
Bad
Good
Patient work conditions
La chirurgie radicale gêne la réinsertion sociale
Comparison of pychosocial adaptation between patients who have undergone functional and radical surgery according to T assessment of PAIS-SR by domainsMJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97
pychosocial adaptation
Bad
Good
Surgery
Durée de consultation d’anesthésie (données IGR sept 2005)
ORL * Digestif Sénologie
N° patients 108 39 117
Minutes 2202 1098 1859
Minutes / consultation
20,4 28 15
* Les patients d’ORL ont 2 consultations, l’une avant l’endoscopie et l’autre avant la chirurgie
Les anesthésistes ne peuvent pas tout faire !
Ils n’en ont pas les compétencesIls n’en ont pas le temps
La consultation infirmière
Le diagnostic éducatif permet d’ajuster le programme d’éducationLa négociation des objectifsLa réalisation du plan d’éducationL’évaluation
D’aider le patient et son entourage à comprendre sa maladieD’acquérir et de maintenir des compétencesD’acquérir des comportements favorisant une qualité de vie optimale
Les objectifs du processuséducatif sont :
Les étapes de la consultation infirmière sont :
Les documents
Recueil de données basé sur les besoins fondamentaux de Virginia AndersonDocument d’évaluation des connaissancesPlan d’éducationSchémasLivrets d’information
L’évaluation des connaissances en début de consultationL’évaluation des connaissances acquises en fin d’entretien lors de l’hospitalisation du patientL’évaluation du savoir, savoir-faire du patient avant sa sortie
Le processus d’évaluation comprend :
La consultation infirmière
Les avantages pour le patient :
Renforce ses connaissances et rectifie les informations erronéesAugmente son autonomie « acteur ». Améliore sa sécurité par la connaissance des personnes, des locaux et de l’environnementPermet l’anticipation de la sortie par projectionFavorise la prise en charge globale et pluridisciplinaire de la personne : le patient sait à qui s’adresser selon la nature des problèmesPermet la continuité des soins et leur évaluation
Intérêt de l’évaluation des connaissances pré-op avant et après la consultation infirmière
Avant AprèsDéformation du visage
50% 90%
Connaissance du matériel
40% 100%
Alimentation à la sortie (mixé)
20% 70%
•Durée de la consultation infirmière : En moyenne 1 heure
•Patients accompagnés : 70% des patients
•Motivation du patient pour sa prise en charge 100%
Comparaison de la qualité de vie des laryngectomisés en 1998 et 2005
Eadie TL JRRD Volume 42, Number 1, January/February 2005Pages 115 — 124
Groupe d’enfants
Habitude de cacher aux enfants la maladie de leur parent pour les préserver En fait, ce qu’ils imaginent est pire que la
réalité Altération du développement psycho-affectif
But : Information des enfants dont l’un des parents souffre du cancerMissions : Rompre l’isolement des enfants Donner des éléments de compréhension
Cosset MF, Landry-Dattée N
Groupe d’enfants
Réunion des enfants et de leur(s) parent(s) avec un et un médecin Explication des symptômes Complications des traitements Déculpabilisation des enfants vis à vis de la
maladie de leur parent
Très peu d’enfants de parents porteurs d’un cancer ORL participent à ces entretiens
Conclusions
Vis à vis de la décision thérapeutique, l’anesthésiste est plus facilitateur que décideurIl participe Au sevrage alcoolique et tabagique A la préparation médicale du patient A l’information objective (bénéfice / risque) Il coordonne son action avec d’autres
intervenants (comité multi-disciplinaire, infirmières, groupe d’enfants, tabacologue …)
Mean value of global T according to the type of surgery. (TL, total laryngectomy; SG, supraglottic horizontal laryngectomy; PS, partial vertical surgery.)