RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES AVC DE L’ADULTE (AIT compris) EN PHASE AIGUË (<24H)
Version 2 - Juin 2016
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 2
1. PREAMBULE
La première version de ces recommandations a été élaborée en avril 2015 dans le cadre d’un
groupe de travail régional coordonné par le RESURCA, constitué en 2013, et dont l’objectif
est d’améliorer la prise en charge des AVC en urgence.
Ces travaux sont complémentaires de ceux réalisés dans la structuration de la filière AVC en
région.
Ce document propose des recommandations sur l’accueil, le tri, la démarche diagnostique, les
examens complémentaires et l’orientation des patients suspects d’AVC ou d’AIT en phase
aiguë. L’ensemble de ces éléments est issu des recommandations scientifiques actuelles.
Cette nouvelle version propose des mises à jour prenant en compte essentiellement les
dernières recommandations relatives à la place de la thrombectomie dans la stratégie de
reperfusion.
Composition du groupe de travail :
Laurent D’ARAUJO Coordonnateur Filière AVC Champagne-Ardenne
Valérie BRUNET Urgences CH Saint Dizier
Thomas DESFORGE SAMU 08 – Urgences CH Charleville Mézières
Philippe LEMMEL SAMU 51 – CHU Reims
Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes
Céline MORETTO Urgences Groupe Hospitalier Aube Marne
Marc NOIZET Coordonnateur RESURCA
David PILLAY SAMU 52 – CH Chaumont
Julie SOUILLE Urgences CHU Reims
Les nouvelles mentions de ce document apparaîtront en bleu.
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 3
TABLE DES MATIERES
1. PREAMBULE .................................................................................................................... 2
2. FILIERE AVC Champagne-Ardenne ................................................................................. 4
3. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA ..................................................................................... 5
4. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE.............................................. 6
5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin ........................ 7
Suspicion AVC ……………………………………………………………………….. 7
Cas particulier d'AIT ………………………………………………………………... 10
6. CALCUL DU SCORE NIHSS ......................................................................................... 12
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 4
2. FILIERE AVC Champagne-Ardenne
Courant 2015 le maillage de la filière AVC s’est enrichi de l’ouverture d’une table télé-AVC
à Saint Dizier en début d’année, et de l’installation en fin d’année d’une table à Charleville-
Mézières. En 2016, une table s’est ouverte à Langres.
Les projets 2016 sont l’ouverture de tables de télémédecine à Chaumont, Chalons en
champagne, Epernay et Romilly sur seine.
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 5
3. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA
1) Identifier précocement le patient pouvant présenter un AVC ou AIT.
A partir des motifs de recours :
Adressé pour AVC
Adressé pour AIT
Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la face
Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral du bras
Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la jambe
Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale
Difficulté de langage ou de la compréhension
Céphalées soudaines, sévères et inhabituelles, sans cause apparente
Perte de l’équilibre, instabilité à la marche ou chute inexpliquée (en particulier
associés à l’un des symptômes précédents).
2) Prioriser toutes les suspicions d’AVC ou AIT en niveau « Prise en charge
Immédiate ».
les patients récusés par le Centre 15 pour une alerte thrombolyse doivent bénéficier
du même délai de prise en charge.
3) Rechercher la date et heure supposée du début des symptômes (ou par défaut
dernière heure où le patient a été vu sans déficit) et pour les signes régressifs signes
présentés, durée, épisodes antérieurs à préciser
4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus strict (sauf en cas de
vomissements ou de trouble de la conscience, dans ces cas la PLS avec appui côté sain
est recommandée).
5) Installer sans délai le patient en salle puis faire un appel à une IDE et à un médecin
sénior pour obtenir une prise en charge immédiate.
6) Noter le Poids
7) Prendre les constantes
7) Oxygénothérapie si SpO2 < 95%.
heure pouls TA saturation FR température glycémie glasgow
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 6
4. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE
1) Prendre les constantes avec feuille de surveillance
Heure Pls TA D TA G SpO2 FR T° Glycémie Glasgow
Rq : au moins une prise tensionnelle doit être prise de manière bilatérale
2) Réaliser un ECG
3) Perfuser le patient avec du sérum physiologique et réaliser un prélèvement sanguin
(NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène, TP, TCA, INR, ionogramme, urée, créatinine,
glycémie, groupe, RAI, HCG, troponine.)
4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus strict (sauf en cas de
vomissements ou de trouble de la conscience, dans lesquels cas la PLS avec appui côté
sain est recommandée).
5) Réaliser des soins de nursing toutes les 4 heures
6) Surveiller l’absence de globe vésical
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 7
5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin
Rechercher les CI à l’IRM (cf ) ET
Appeler UNV pour Alerte thrombolyse
Anticiper le vecteur de transport en
lien avec C15
Organisation
Transport
Le centre 15 est en charge
de rechercher la
disponibilité/ proximité
d’un vecteur dans l’attente
de la confirmation du
transfert
Appeler
Radiologue
local
Reco Imagerie : IRM et ARM
Ou TDM sans +
AngioTDM + TSA
Radiologue rappelle pour transmettre sans délai les résultats
Aspirine
HBPM préventif
Cf
Appeler UNV
pour avis sur
PEC
HOSPITALISATION Si AIT Cf page 10
Présence AVC
HEMORRAGIQUE ?
Confirmer la suspicion d’AVC rapidement
Réaliser un NIHSS
Interpréter ECG
HGT, recherche des ACSOS
Heure de début des symptômes
OUI
Critères d’exlusion
d’appel de l’UNV
« Alerte thrombolyse » ?
cf
Clinique compatible avec
PATIENT éligible à la
THROMBOLYSE ?
(Délai, indication,
complément d’informations
médicales, temps transport)
cf
Selon l’autonomie avant le déficit :
Appeler UNV
pour avis sur la prise en charge
NON
NON
UNV
Accepté Récusé
NON
OUI
OUI
SUSPICION AVC
(y compris AIT)
NON OUI
INDICATION NRI*
cf
OUI
NON
Appeler NRI* pour
avis sur PEC
Et transmission des
images
Procédure de
télémédecine
Thrombolyse
si indication
et transfert
UNV
Pas de
télémédecine
sur site
Accord pour
PEC
Clinique compatible avec
PATIENT éligible à la
THROMBECTOMIE ?
cf
HOSPITALISATION Si AIT Cf page 10
OUI
NON
*NRI : Neuro-Radiologie Interventionnelle
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 8
1- Heure de début des symptômes : …….. h ……..
ou dernière heure à laquelle
le patient est vu sans déficit : …….. h ……..
2- Facteurs de risques : tabac
alcool
HTA
diabète
dyslipidémie
3- Antécédents : AVC hémorragique
AVC ischémique
4- Traitement en cours : Aspirine
Clopidogrel
AVK
Autres anticoagulants ou
antiagrégants : .......…………
5- Recherche des ACSOS : hypotension artérielle
hypertension artérielle
hypoxémie
hyperthermie
hyperglycémie
6- Interprétation ECG :
7- Calcul du score NIHSS (cf page 12) :
8- Critères d’exclusion de l’appel du Neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse : Heure de début des symptômes – heure d’arrivée à l’UNV ou sur une table Télé-
AVC > 4h (clinique AVC Carotidien) et > 6h (clinique vertébro-basillaire) cf
Patient grabataire, non autonome avant l’AVC
Si aucune case n’est cochée poursuivez l’interrogatoire médical ci-dessous puis
contactez le neuro-vasculaire pour une « alerte thrombolyse », selon sectorisation :
* UNV Reims au 03.26.78.77.00 * UNV DIJON au 06.08.93.60.08
* UNV Troyes au 03.25.49.47.41 * UNV Bar le Duc au 03.29.45.88.88
* UNV Nancy au 03.83.85.85.85
9- Complément d’informations médicales
Affections en cours
Malformation artério-veineuse cérébrale connue (non traitée)
Rétinopathie hémorragique
Hépatopathie sévère
Pancréatite aiguë
Grossesse
Néoplasie majorant le risque hémorragique
Pathologie neurologique évoluée (Parkinson, tumeur)
Affections récentes
Anticoagulant ou héparinothérapie active
PL ou ponction d’un vaisseau non compressible
Endocardite infectieuse
IDM < 21j
Hémorragie digestive ou urinaire < 21j
Antécédent d’hémorragie sévère récente
Accident Ischémique Cérébral < 3 mois
TC sévère < 3 mois
Péricardite
Accouchement
Ulcère gastroduodénal documenté (douleur ulcéreuse < 3 mois)
Chirurgie majeure < 3 mois
Antécédent d’hémorragie intracrânienne (HSA, HSD, HED, parenchymateuse)
Massage cardiaque externe
SUSPICION AVC
(y compris AIT)
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 9
10- Recherche d’informations pour imagerie par IRM Cérébrale
pace-maker défibrillateur cardiaque
neuro-stimulateur stimulateur de croissance osseuse
pompe électrique implantable implants cochléaires
corps étranger métallique oculaire coils, stents ou filtre implantés
depuis < 6 semaines
autres : clips neuro-chirurgicaux, valve cardiaque, clamps artériels ou carotidiens, implants oculaires ou
péniens
Demander alors de quand date la pose des matériels et/ou la référence de ceux-ci.
Ainsi on pourra les référencer et savoir si la personne est apte à entrer ou non dans l’IRM.
11- En présence d’un AVC non-hémorragique et si contre-indication à la thrombolyse
(après vérification qu’il n’y a pas d’indication NRI)
ASPEGIC 300 mg IVD
HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé ou déficit MI
12- INDICATION THROMBECTOMIE : http://www.societe-francaise-neurovasculaire.fr/preconisations/ (07.2015)
procédure thrombectomie CHU Reims consultable sur site internet : http://www.resurca.com/filiere-avc-phase-
aigue/
Pas de limite d’âge.
AIC circulation antérieure : Thrombectomie possible jusqu’à 6h après le début des symptômes
(Indication en fonction NIHSS et Artère occluse : CI, M1, M2, A1 – à discuter avec Neuro-
Radiologie interventionnelle) AIC sur occlusion tronc basilaire : Thrombectomie possible jusqu’à 12 voire 24h en fonction de la
clinique (NIHSS)
13 – TABLEAU CLINIQUE
AVC carotidien AVC Vertébro-basilaire
rétinien (artère ophtalmique)
Cécité monoculaire transitoire (CMT) ipsilatérale durée brève,
quelques minutes rideau qui tombe
devant l’œil
Strictement unilatéral
hémisphérique
Sylvien Gauche : ½parésie drte +
aphasie Sylvien Droit : ½ parésie gauche +
anosognosie ACA : déficit moteur mbre inf
Au moins 2 signes VB:
visuels (HLH, cécité corticale)
vertiges, déséquilibre, instabilité
diplopie BINOCULAIRE
dysarthrie
Déficit moteur ou sensitif
Si un seul symptôme d’appel,
chercher systématiquement les autres à
l’interrogatoire
SUSPICION AVC
(y compris AIT)
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 10
1/ exploration parenchymateuse :
1er choix : IRM avec séquences neurovasculaires (Diffusion, Flair, T2EG, TOF)
2e choix : scanner sans injection (à compléter alors par angioscanner cf ci-dessous)
* si absence de signe d'AVC récent et dans l’attente des explorations étiologiques si elles ne
sont pas réalisées dans le même temps :
aspégic 300mg IVD + HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé
* une fois réalisées les explorations étiologiques immédiates (confère point suivant),
ce traitement de sortie doit être confirmé ou modifié par l’avis spécialisé
2/ exploration étiologique immédiate : exploration des vaisseaux
1er choix : ARM avec injection
2e choix : angioscanner
3e choix : écho-doppler des TSA et Doppler transcranien, dans ce cas compléter par
angioscanner ou ARM avec injection < 24h
3/ faire score ABCD2 (à communiquer au neurovasculaire) :
Attention même un score bas ne suffit pas à autoriser la sortie du malade si les explorations
minimales ci-dessus n’ont pas été réalisées
CAS PARTICULIER
D’AIT
ATTENTION : uniquement après que le neuro-vasculaire ait éliminé une indication de thrombolyse
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 11
4/ prendre un avis spécialisé neurovasculaire
* choix et chronologie des examens pour suite d'exploration, à discuter avec le
neurovasculaire :
Echocardiographie (ETT/ETO) en urgence
très urgent si suspicion dissection, valvulopathie, valve mécanique, endocardite
angioscanner ou ARM avec injection si a bénéficié du 3e choix d’exploration des
vaisseaux
recherche prolongée FA paroxystique (>60ans, épisodes inexpliqués, palpitations, …)
biologie spécialisée, etc
* confirmer le traitement mis en route, ou modifier pour une anti-coagulation à définir
* programmer la ou les consultations spécialisées si sortie externe en accord avec le
neurovasculaire
* donner une information au patient et accompagnants sur les signes d’AVC et l'appel
immédiat des secours (15) et remettre Fiche Information.
* d’une manière générale, sortie envisageable si :
avis spécialisé pris
exploration parenchymateuse réalisée
exploration des vaisseaux réalisée
pas de sténose serrée des TSA
pas d’ACFA ou de forte suspicion de FA paroxystique
pas de cardiopathie emboligène ni de dissection des TSA
pas d’AIT récidivant
pas d’AIT sous antiagrégant
CAS PARTICULIER
D’AIT
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 12
6. CALCUL DU SCORE NIHSS
Rechercher tout trouble oculomoteur (dont anisocorie et ptosis), diplopie, vision floue
1a Vigilance: 7 Ataxie des membres 0 = Vigilant, réactif 0 = absente
1 = Somnolent, éveillable par des stimulations mineures 1 = présente sur 1 membre
2 = Stuporeux, requiert des stimulations douloureuses 2 = présente sur 2 membres
3 = Réponses réflexes ou aréactif et aréflexique
1b Orientation (âge, mois) 8 Sensibilité 0 = 2 réponses correctes 0 = normale 1 = 1 réponse correcte 1 = hypoesthésie minime à modérée à la piqûre
2 = aucune réponse correcte 2 = hypoesthésie sévère ou anesthésie
1c Commandes (ouverture des yeux, du poing) 9 Langage 0 = 2 tâches exécutées correctement 0 = normal
1 = 1 tâche exécutée correctement 1 = aphasie minime à modérée
2 = 0 exécutée correctement 2 = aphasie sévère
3 = mutisme, aphasie totale
2 Oculomotricité horizontale 0 = normale 10 Dysarthrie
1 = ophtalmoplégie partielle 0 = absente
2 = ophtalmoplégie complète, déviation forcée du regard 1 = minime à modérée 2 = sévère ou mutisme
3 Champ visuel 0 = normal 11 Extinction, négligence
1 = HLH partielle, extinction 0 = absente
2 = HLH complète 1 = extinction dans une seule modalité
3 = cécité bilatérale 2 = extinction > 1 modalité, anosognosie
4 Paralysie faciale 0 = absente
1 = affaissement du sillon naso-génien, asymétrie sourire
2 = paralysie inférieure complète ou presque
3 = paralysie faciale sup. et inf. ou diplégie faciale
5 Motricité membres sup. Droit / Gauche
0 = pas de chute, bras tenus 10 s /
1 = chute vers le bas avant 10 s, sans heurter le lit /
2 = effort contre la pesanteur possible, mais le bras tombe sur le lit /
3 = aucun effort contre la pesanteur /
4 = aucun mouvement /
6 Motricité membres inf. 0 = pas de chute, jambes tendues 5 s /
1 = chute vers le bas avant 5 s, sans heurter le lit /
2 = effort contre la pesanteur possible, mais la jambe tombe sur le lit /
3 = aucun effort contre la pesanteur /
4 = aucun mouvement /
SUSPICION AVC
(y compris AIT)
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 13
Références :
1. Place de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge a la phase aiguë de
l’infarctus cérébral par occlusion des artères de la circulation antérieure.
Préconisations de la SFNV. Juillet 2015
2. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). HAS. Mai 2009
Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 14
Pour plus d’informations, contactez-nous :
RESEAU REGIONAL DES URGENCES CHAMPAGNE ARDENNE
Centre Hospitalier
51 rue du Commandant Derrien – BP 80501
51005 Châlons-en-Champagne 09.64.41.51.89
[email protected] www.resurca.com