Projet ARMEN vague 2
Segment Médicaments
Version longue
Février 2013
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 1
• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
• Présentation de la cartographie des dépenses
• Analyse de la situation actuelle
• Bonnes pratiques identifiées
• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts
SOMMAIRE
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• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
• Présentation de la cartographie des dépenses
• Analyse de la situation actuelle
• Bonnes pratiques identifiées
• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Une équipe diversifiée
3
Parrain Leader Membres
Prénom Nom Etablissement Fonction
Jean-Yves
FAGON Jean-
Michel DESCOUTURES Patricia BARONNET CH Niort
Pharmacien- Coordonnateur du groupement régional médicaments
CEPS CH ARGENTEUIL Cyril BORONAD CH Cannes Pharmacien
Vice-président du CEPS, chef de
service réanimation HEGP
Pharmacien – Coordonateur de la filière
d’achats médicaments (Resah-idf)
Véronique DELEAU CH Hénin-beaumont
Pharmacien
Vincent HUROT Resah-idf Chargé de l’appui aux GDC produits
de santé
Eve ISENMANN ARS Haute Normandie
Chargée de mission
Didier LEMOINE CH Bayeux Pharmacien
Dora LIBAN FEHAP Pharmacien
Jean-
Claude MAUPETIT CHU Nantes Pharmacien
Nicole POISSON APHP Pharmacien AGEPS
Stéphane PERRIER CHU Nantes Pharmacien - Coordonnateur des
Achats Médicaux
Gaetan PLANTEFEVE CH Argenteuil Médecin réanimateur
Marc HOROVITZ Assistant projet Armen
Ingénieur des Mines et diplômé d’HEC PAris
Un assistant-stagiaire
Marc HOROVITZ
Ingénieur civil des Mines de Paris
Diplômé d’HEC Paris
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• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
• Présentation de la cartographie des dépenses
• Analyse de la situation actuelle
• Bonnes pratiques identifiées
• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts
SOMMAIRE
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Définition du périmètre
5 5
Dans le compte 602.1 : produits
pharmaceutiques et produits à usage médical
• Sous-compte 602.12 – Spécialités pharmaceutiques avec AMM inscrites dans le GHS
• Sous-compte 602.13 – Spécialités pharmaceutiques sous ATU
Hors périmètre
Périmètre retenu
• Sous-compte 602.15 : produits sanguins
• Sous-compte 602.16 : gaz médicaux
• Sous-compte 602.17 : produits de base
• Compte 602.1 : dépenses non réparties dans sous-comptes
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Justification de l’exclusion du périmètre
6
Produits sanguins labiles
• S’agissant des produits labiles, ils ne sont pas achetés ni gérés par les PUI
Gaz médicaux
• Problématique différente : Intervention des services biomédicaux, services techniques, pharmacie, installations complexes…
Produits de base
• Enjeu financier de 0,2% du total des médicaments seulement
Dépenses non réparties du compte 602.1
• Dépenses « fourre-tout »
• Incidence financière négligeable (moins de 0,06%)
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• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
• Présentation de la cartographie des dépenses
• Analyse de la situation actuelle
• Premières pistes de bonnes pratiques et travail à mener pour la
prochaine réunion
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Médicaments inclus dans les différents tarifs des GHS : Les plus soumis à la concurrence (notamment génériques)
Les dépenses sont stables
Les médicaments onéreux remboursés par l‘assurance
maladie en sus des GHS : Des produits innovants et en exclusivité à quelques
exceptions près (érythropoïétines, immunoglobulines,
quelques médicaments anticancéreux)
Molécules onéreuses faisant l’objet d’une inscription sur
une liste réglementaire
Tarif de responsabilité négocié dans la plupart des cas par
les pouvoirs publics avec les laboratoires pharmaceutiques
Les médicaments que les hôpitaux peuvent vendre au
public - inscrits sur la liste dite de « rétrocession » : Souvent innovants, peu susceptibles d’être concurrencés
par un équivalent thérapeutique/générique
Prix de vente fixé réglementairement
Très dynamique jusqu’en 2004, cette activité a connu un
coup d’arrêt avec la réforme intervenue en 2005 et le
passage en officine de nombreuses spécialités auparavant
en réserve hospitalière
Le marché du médicament hospitalier est compartimenté en trois segments
Ventilés sur de multiples postes budgétaires…
Source : IGAS, 2011
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’analyse porte sur 90% du total des dépenses de médicaments, soit 4,5 Mds€
9
41,0%
46,3% 2,5%
1,5%
6,7%
1,8% 0,2%
10,3%
Spécialités avec AMM incluses dans le GHS
Spécialités avec AMM hors GHS
Spécialités sous ATU
Autres produits pharmaceutiques et à usage médical
Produits sanguins
Fluides et gaz médicaux
Produits de base
Produits sanguins labiles
Gaz médicaux
Produits de base
Dépenses non réparties du
compte 602.1
Hors
champ
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Pour les différentes catégories d’EPS, les dépenses de médicaments sont en
évolution croissante régulière mais modérée
10
0 M€
500 M€
1 000 M€
1 500 M€
2 000 M€
2 500 M€
CHU APHP CH
Evolution des dépenses par type d’EPS entre 2008 et 2011
2008
2009
2010
2011
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La croissance du marché du médicament hospitalier est essentiellement tirée
par la hausse des prix et volumes des spécialités hors GHS
0 M€
1 000 M€
2 000 M€
3 000 M€
4 000 M€
5 000 M€
2008 2009 2010 2011
TOTAL
Spécialités avec AMM incluses dans le GHS
Spécialités avec AMM hors GHS
Spécialités sous ATU
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Les dépenses de médicaments à l’hôpital ont progressé plus vite que l’ensemble des
dépenses du compte 602 (achats stockés – autres approvisionnements)
3 000 M€
5 000 M€
7 000 M€
9 000 M€
2008 2009 2010 2011
Dépenses 602
Dépenses médicaments dans le périmètre
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• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
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• Analyse de la situation actuelle
• Bonnes pratiques identifiées
• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts
SOMMAIRE
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Rappel de l’environnement des laboratoires pharmaceutiques
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La fixation du prix des médicaments suit un processus complexe, le CEPS a besoin d’avoir
accès à des données actualisées issues du terrain.
Déclaration de prix formulée par l’entreprise. Elle contient : Le prix de vente proposé et les prix pratiqués dans les principaux pays européens
Le cas échéant, historique des prix pratiqués dans les établissements
Avis de commission de transparence
Les prévisions de vente sur 3 ans
Engagement d’informer le CEPS des prix pratiqués, des volumes vendus en Europe
Critères d’opposition du CEPS: caractère anormalement élevé du prix proposé par rapport aux Etats européens ou par rapport aux
prix constatés sur le marché français de spécialités directement comparables
Insuffisance des engagements, en particulier concernant un risque, lorsque le prix concerne une
partie des indications AMM, de quantités vendues aboutissant à une dépense anormale pour
l’assurance maladie obligatoire
Le prix ou tarif est dans la quasi-totalité des cas celui déclaré par l’entreprise – Données 2010 :
51 dossiers d’inscription : nouvelles spécialités ou nouvelles présentations en complément de gamme
Soit médicaments rétrocédables (n=30) soit liste en sus (n=21), Un tiers de princeps
1 accord après deuxième déclaration et 4 opposition du comité au prix déclaré
Une veille achat difficile à mener pour les médicaments de la liste en sus Croissance de 4,7% en 2010 contre 8,7% pour GHS et 0,7% en ville
Il n’existe pas de données partagées sur ce montant, le CEPS évalue par confrontation de différentes
sources: données ATIH, déclarations trimestrielles de vente par UCD
Procédure de fixation des prix à l’hôpital
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 16
Le marché du médicament en milieu hospitalier voit sa croissance diminuer, même
si elle demeure supérieure à la croissance globale du marché pharmaceutique
En 2010, taux de croissance du sous-segment hospitalier : +4,2% (contre 1,2% globalement)
La croissance du secteur hospitalier ralentit, mais moins vite que celle du marché du
médicament dans son ensemble
Croissance 2000-2005 Croissance 2005-2010 Evolution
Médicament hospitalier 11% 6% - 5 points
Médicament (global) 7% 2,5% -5,5 points
En 10 ans, la part des médicaments à l’hôpital en valeur a augmenté de 5,2 points, pour atteindre
21,4% en 2010
En 20 ans, cette même part a doublé.
-0.1%
0.4%
0.9%
1.4%
1.9%
0 Mds€
1 Mds€
2 Mds€
3 Mds€
4 Mds€
5 Mds€
6 Mds€ Marché du médicament en milieu hospitalier
CA médicaments hospitaliers
Part des médicaments hospitaliers dans le marché du médicament (en valeur)
Croissance annuelle CA médicaments hospitaliers
Source: ANSM, septembre 2011
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 17
Le ralentissement de la dynamique de croissance du segment semble
structurel et durable
Moindre innovation thérapeutique
Régulation croissante des pouvoirs publics
Concurrence accrue des génériques (et plus
tardivement des biosimilaires)
Optimisation des achats au sein des EPS
Amélioration du bon usage
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 18
Le marché des fournisseurs, est très concentré : 9 acteurs représentent 50%
du total des achats hospitaliers (voire 7 pour le marché en concurrence!)
A partir d’un échantillon de CH représentant 1,07Md€
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
8.0%
RO
CH
E
BA
XT
ER
LF
B-…
GIL
EA
D S
CIE
NC
ES
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EN
IUS
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HA
RM
A …
GLA
XO
SM
ITH
KLIN
E
Part de marché cumulée (tout marché) Classement des premiers labos sur base
hôpital – GERS - Nov 2012 sur valeur en CA
(Source : Leem) ROCHE
SANOFI
BAXTER
MSD FRANCE
LFB
FRESENIUS KABI
MYLAN S.A.S
JANSSEN CILAG
PFIZER
CELGENE
27%
73%
Part concurrence/non concurrence
Concurrence
Non concurrence
46%
35%
12% 7%
Répartition d’après DREES
Monopole hors GHS
Monopole dans GHS
Concurrence dans GHS
Concurrence hors GHS
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 19
Les laboratoires pharmaceutiques ne sont pas tous soumis aux mêmes
difficultés
Big Pharma
Fragilisés par des pipelines moins productifs
Fragilisés également par des schémas promotionnels
traditionnels remis en cause (face à face visiteur
médical/médecin) par la loi « Bertrand » du 29/12/2011
Spécialistes
de l’hôpital
Parfois à la frontière entre le médicament et le dispositif
médical
Besoin de diversification
Différenciation via le développement de savoir-faire
industriels dans les systèmes d’administration des
médicaments, la stérilisation, voire les logiciels et progiciels
médicaux
Génériques
de la ville
Ont pour la plupart bien saisi le caractère stratégique du
marché hospitalier
Pourtant rares sont ceux à mettre en œuvre une véritable
démarche stratégique vis-à-vis de l’hôpital
Une stratégie d’implantation pérenne implique de mieux
prendre en compte les spécificités des attentes des
établissements hospitaliers et de développer des axes de
différenciations (notamment présentation unitaire)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 20
Un rapport de l’IGAS publié en septembre 2012(*) déplore un « fort
ralentissement » des ventes de médicaments génériques
Le poids important des primo prescriptions hospitalières le plus souvent pour des médicaments princeps, récents et
onéreux, influence directement les comportements de consommation et de prescription en ville et rend plus difficile la
substitution
Les prises de position de certains leaders d’opinion mettent en cause régulièrement l’efficacité et la qualité des médicaments génériques et installent durablement dans l’opinion un sentiment
de suspicion à l’égard de ces derniers
(Ex: rapport de l’Académie de Médecine de février 2012)
Les laboratoires de princeps ont mis en place des « stratégies de contournement » (grappes de brevets, recours en justice,
pratiques anticoncurrentielles…)
(*) Evaluation de la politique française des médicaments génériques (IGAS, septembre 2012)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 21
La concurrence accrue liée au développement du marché des génériques
n’a pas conduit à une réduction de la diversité de l’offre de médicaments
7,90%
92,10%
Parts génériques/princeps (en valeur)
Génériques
Princeps
Les parts en volume sont plus équilibrées
Source : Décision santé N°282 – 02/2012
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 22
21%
79%
Part des génériques (en
UCD) au CH Niort
Génériques
Princeps
25%
75%
Part des génériques (en UCD) - Basse
Normandie
Génériques
Princeps
40%
21%
39% 60%
Médicaments (en UCD) – AP-HP
Princeps sans générique
Princeps génériqués
Génériques
41%
6% 17%
36% 53%
Resah-idf - Analyse de 286 lots de formes orales sèches attribués à ce
jour
Lots où seuls des princeps ont répondu Lots où seuls des génériques ont répondu Lots "mixtes" gagnés par les princeps Lots "mixtes" gagnés par les génériques
Contrairement aux idées reçues, les génériques ont toute leur place dans les
achats de médicaments à l’hôpital
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 23
20%
30%
40%
50%
60%
5 15 25 35 45
Pa
rt d
e m
arc
hé
cu
mu
lée
Nombre de médicaments considérés
Source : ANSM – données 2010
L’essentiel du marché pharmaceutique hospitalier (en valeur) se concentre sur un petit
nombre de médicaments (50% du CA assuré par 0,2% des médicaments)
5 médicaments (0,04% du total)– dont 4 en monopole – représentent 21% du marché (**) 30 médicaments (0,2% du total) représentent 50% du marché
(*) Base Thériaque
Sur un total de 13 000 médicaments utilisables à l’hôpital (*)
(**) Avastin® – Herceptin ® – Remicade ® – Mabthera ® – Taxotere ®
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 24
-1.0%
1.0%
3.0%
5.0%
7.0%
9.0%
0.0M€
0.0M€
0.1M€
0.1M€
0.2M€
0.2M€
Caractérisation des principales classes thérapeutiques
CA 2010
CA cumulé en % du marché
% de croissance 2010/2009
La concentration du marché s’observe aussi via les classes thérapeutiques:
les 3 premières représentent près de 50% du marché
Les classes qui continuent à enregistrer une croissance soutenue ont généralement bénéficié de l’apport de
nouvelles molécules, concernent des pathologies graves et ont fait l’objet d’extensions d’AMM.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 25
Quelques évolutions notables entre 2009 et 2010 trouvent plusieurs
explications
+24%
® ®
< 0% en 2009
+ 4,6% en 2010
® ®
+13%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 26
Du côté des fournisseurs, les ventes groupées représentent la voie
majoritaire
0%
20%
40%
Groupements Achetant individuel
16%
44%
28%
34%
Evolution des ventes hospitalières des EPS
2005
2010
En 2005, les achats individuels étaient majoritaires.
En 2010, la tendance s’est inversée!
Les % sont les moyennes des %
individuels ne tenant pas compte du
C.A. afin d’éviter de donner trop de
poids aux plus gros fournisseurs
Source: Gestions hospitalières n°520 – nov 2012
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 27
Des groupements d’achats de médicaments nombreux et variés mais qui ne
captent pas tout le potentiel
APHP
20 membres
56 membres
1 022 membres
tous les groupements n’ont pas
atteint la taille critique
Il existe encore des « trous dans
la raquette » en terme de couverture
1100 établissements concernés
sur 2500 CH + EHPAD avec PUI
Source : travaux du groupe à partir des données existantes
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 28
La mutualisation se traduit quasi-exclusivement par des remises sur chiffres
d’affaires; les autres services restent insuffisamment exploités
D’après une enquête de Gestions Hospitalières de novembre 2012 auprès de 42 fournisseurs…
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Remise sous forme d'unités gratuites
Remise sur chiffre d'affaires
Mise en place de dépôts
Prêt
Accompagnement au changement
Formation
Reprise des périmés
Franco de port
Comparaison des services associés selon le type d’achat
(point de vue des fournisseurs)
Achats groupés
Achats individuels
Les services ne sont pas toujours bien adaptés et des opportunités d’optimisation logistique
restent encore à développer
Nombre de fournisseurs
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 29
Les avantages et inconvénients de la mutualisation identifiés diffèrent
selon qu’il s’agit des fournisseurs ou des hôpitaux
Fournisseurs Hôpitaux publics
Points
positifs
Professionnalisation des acteurs
Ciblage des hôpitaux décideurs
Diminution du prix unitaire
Réflexion sur les pratiques et échange
d’expériences
Charge administrative potentiellement réduite
en fonction de l’organisation de la mutualisation
Points
négatifs
Complexification de la gestion
des procédures
Volumes élevés
Risque accru de défaillance
Augmentation des difficultés liées aux ruptures
d’approvisionnement
Contraintes liées aux choix communs
Opportu-
nités
Améliorer la communication
entre hôpitaux et fournisseurs
Système d’information
Planification et regroupement
des consultations
Prévoir des délais plus longs après notification
Trouver d’autres leviers : formation, services,
bon usage
Améliorer la communication entre
coordonnateurs et adhérents
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 30
• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
• Présentation de la cartographie des dépenses
• Analyse de la situation actuelle
• Bonnes pratiques identifiées
• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts
SOMMAIRE
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 31
1. Mutualisation des médicaments en concurrence
2. Mutualisation des médicaments en monopole
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’achat de médicaments via un groupement (UNIHA, Resah-idf, …) permet une économie de 10%
à 40% sur les médicaments en concurrence
32
Détails du plan d’actions
Résultats
Marché neurologie du CHU
de Nantes : gain de 275k€
sur un total de 2,5 M€
Un gain pour le premier CH
de 179 k€ pour un coût total
« seul » de 460 k€
Gain pour le CH
d’Argenteuil de 654k€ sur
un total initial de 2,1M€
Le CHU de Nantes a décidé d’intégrer UNIHA
Un établissement X a décidé d’intégrer le groupement d’achat Resah-IdF
Le CH d’Argenteuil, qui faisait partie du groupement départemental du Val d’Oise
(8 établissements), a décidé en 2007 d’intégrer le groupement régional Resah-
IdF (une quarantaine d’établissements)
Synthèse
32
Synchroniser les dates de marché
Un coût d’adhésion variable suivant le
groupement régional
Une économie de 11% pour le CHU de Nantes sur le
marché neurologie
Une économie de 39% sur les médicaments en
concurrence pour le CH X
Une économie de plus de 30% sur les médicaments
mis en concurrence la première année pour le CH
d’Argenteuil
Gains de procédure et de gestion des avenants
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’achat de médicaments en monopole via un groupement a permis au CH
d’Argenteuil une économie de 5,6% soit 446K€
33
Détails du plan d’actions
Résultats
Un gain de
446k€ sur un
montant initial
de 8,5M€
Le CH d’Argenteuil, qui faisait partie du groupement départemental du Val d’Oise, a décidé en 2007 d’intégrer le groupement régional IdF. Achat de ses médicaments en monopole via le groupement
Synthèse
33
Le gain est obtenu sur les médicaments en monopole (à la fois sur le prix unitaire et via des remises fournisseurs)
Allotissement par fournisseurs incluant tous les
médicaments en monopole en GHS et hors GHS
Marchés négociés art. 35-II-8 permettant la négociation par lot
Introduction d’une clause d’indexation des prix au prix
CEPS pour bénéficier automatiquement des baisses
Une économie de 5,6% sur les médicaments
en monopole
Gains de procédure et de gestion des avenants
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 34
1. Clause de résiliation de fin de monopole
2. Escomptes
3. Offre inacceptable
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’anticipation d’une clause de résiliation de fin de monopole sur l’Irinotecan
a permis au Resah-idf une économie de 77%
35
Détails du plan
d’actions
Résultats
Le gain généré est de 1,8 M€ (sur un montant initial de
contrat de 2,4 M€)
Procéder à une mise en concurrence lorsque le brevet expire pour bénéficier
des baisses de prix apportées par la commercialisation des génériques
« Article - Résiliation possible sans indemnité en cas de perte de brevet et de commercialisation
d’un médicament générique ou d’un médicament bio-similaire
Le Coordonnateur se réserve le droit de résilier (…) le marché portant sur une spécialité thérapeutique
sans versement d’indemnités et sans mise en demeure préalable, lorsque celle-ci perd son brevet et qu’un
médicament générique ou un médicament bio-similaire est commercialisé.»
Objectif
Le Resah-idf avait passé un contrat sur l’Irinotecan de 24 mois en mai 2009
Le monopole expire à l’été 2009
Application de la clause de résiliation et nouvel appel d’offres
La mise en concurrence ne doit pas être précipitée : il faut en effet permettre
aux fournisseurs de génériques d’être prêts à répondre à l’appel d’offres
Une économie d’environ 77 %
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
La procédure de négociation d’escomptes a permis au CH de La Rochelle
de réaliser une économie de 0,8% des achats concernés
36
Détails du plan d’actions
Résultats
Un gain de
46 k€ sur
un total
initial de
506 k€
Obtenir un gain supplémentaire sur la facturation par les
fournisseurs Objectif
36
Inciter les fournisseurs à proposer des taux d’escompte lors des
passations de marchés en intégrant cet item dans la notation des offres
Une dizaine de fournisseurs (tous dans le top20) proposent l’escompte
(=12,5% du total)
Convaincre la direction des finances et la trésorerie de l’’établissement
que le « circuit court » pour certaines factures est réalisable : pas d’effet
nocif sur la trésorerie si les commandes sont bien lissées au cours de
l’année
L’escompte concerne ici 44% des achats (en valeur) du CH de La
Rochelle
Une économie d’environ 0,8 % sur les achats concernés
L’économie serait supérieure si on incitait les fournisseurs
à proposer l’escompte pour paiement rapide
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’application du principe d’offre inacceptable a permis au Groupement Basse-
Normandie une économie de 16% sur l’héparine calcique
Détails du plan
d’actions
Résultats
Une économie totale de
143 K€ sur un total initial de 988 K€ pour le Groupement Basse
Normandie
Un gain de 955K€ sur un total initial de 6,2M€ pour
le Resah-idf
Article 35-I- 1 du Code des Marchés publics : « une offre est inacceptable (…) si les crédits budgétaires …
ne permettent pas au pouvoir adjudicateur de la financer ».
Guide de l’achat public produits de santé en établissement hospitalier (juillet 2012) « une offre est
inacceptable … car supérieure à un prix d’objectif fixé. Le pouvoir adjudicateur fixe ce prix d’objectif afin de
déterminer le seuil d’acceptabilité des offres »
Principe juridique
37
Seuls les lots suffisamment importants en volumes font l’objet de
renégociations avec « offre inacceptable »
Nécessite une connaissance du marché et du risque encouru (de non
réduction du prix) par l’acheteur
Lorsque le prix proposé est supérieur au « prix objectif » de l’offre
inacceptable, on relance la procédure.
Les gros groupements le mettent également en œuvre : IG polyvalentes,
propofol, ropivacaine, etc.
Une économie de 16% sur les lots concernés
(par rapport à la situation qui aurait été obtenue sans le
système d’« offre inacceptable »)
Le gain dépend des seuils définis et du
montant initialement proposé par le fournisseur
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 38
1. Recours au Propofol générique
2. Mise en concurrence avec les biosimilaires
3. Mise en concurrence des biosimilaires de l’EPO
4. Réduction des médicaments au service médical rendu insuffisant
5. Passage du conditionnement « poches » au conditionnement
« flacons souples »
6. Alternatives à l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
7. Ouverture à la concurrence des médicaments dérivés du sang
8. Ouverture à la concurrence des IGIV aux formes « prêtes à l’emploi »
9. Rationalisation du Levofolinate
10.Changement de produit de contraste en coronarographie
11.Passage du paracétamol intraveineux au paracétamol oral
12.Rationalisation des antibiotiques
13.Attribution à un seul fournisseur du Facteur VIII
14.Retirer les médicaments inappropriés à certains profils patient
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Au CHU de Nice et au CH de Bayeux, l’achat de propofol générique a permis
de dégager une économie de 77% et maintenir la technique AIVOC
39
Détails du plan d’actions
Résultats
• Dégager une économie en remplaçant le DIPRIVAN® par du propofol
générique.
• Cette économie permet notamment d’acheter des stations d’AIVOC ®
sans générer de surcoûts.
Synthèse
En 2003 : 9400 seringues de DIPRIVAN® sont utilisées.
Il est décidé de remplacer ces seringues par du propofol générique.
L’économie réalisée en 7 mois a permis de financer l’achat de 15 stations AIVOC ® constituant un progrès technique par rapport aux anciennes stations fournies gracieusement par le fournisseur du DIPRIVAN®
Le prix de l'appareil AIVOC® pour administration IV de propofol est de 1650 € et le pousse-seringue 780 €
Une économie totale de 48K€
sur un total initial de 62K€
39
Une économie de 77% sur les achats de propofol
Un calcul équivalent montre que le gain serait de 54% dans le cas de l’AP-HP
Valorisation effectuée seulement sur le CH Bayeux
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Détails du plan d’actions
Résultats
Sur une année pleine :
Groupement Basse Normandie : économie de
23k€ sur 39k€ (sur le GCSF)
APHP : Une économie de 920k€ pour 1,6M€
de dépenses EPO
Une qualité identique obtenue
Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique (substance qui est
produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci) de
référence qui a déjà été autorisé en Europe.
Remplacement du GCSF et de l’EPO (érythropoïétine) par des biosimilaires après mise
en concurrence par l’APHP et le Groupement Basse Normandie
Synthèse
40
Pour les GCSF : économie de 58% pour
le Groupement Basse Normandie
Pour l’EPO : économie de 58% du
périmètre pour l’APHP
Le Groupement Basse Normandie a pu obtenir une économie de 58% (23 K€) sur les facteurs de
croissance hématopoïétique (GCSF) et l’APHP 58% (920K€) sur l’EPO en exploitant la mise en
concurrence avec les biosimilaires
Nécessité d’un soutien important de la COMEDIMS et du corps médical pour permettre une acceptation du changement
Le groupe préconise la généralisation de cette pratique, en concertation
avec les COMEDIMS, aux spécialités suivantes dont la date d’expiration de
brevet est avant fin 2015 :
Mabthera® Remicade® Erbitux®
Enbrel® Herceptin®
Un gain potentiel sur ces molécules de 25%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Détails du plan d’actions
Résultats Une économie de 23k€
sur un enjeu financier
total de 66k€ en 2012
Définition : Un médicament biosimilaire est un médicament similaire à un médicament biologique
de référence (= substance qui est produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou
dérivée de ceux-ci). Ce biosimilaire doit avoir des propriétés physico-chimiques et biologiques
similaires, la même substance pharmaceutique et la même forme pharmaceutique que le
médicament de référence. Enfin, il doit prouvé par des études cliniques que l’efficacité et la sécurité
sont équivalentes au médicament de référence
Mise en concurrence des EPO et des biosimilaires aboutissant au référencement du biosimilaire
pour les patients en hémodialyse
Synthèse
41
Une économie de 35% du périmètre des EPO
• Volonté conjointe du médecin référent en hémodialyse et du pharmacien de mettre en
concurrence les biosimilaires et les EPO de référence.
• Le biosimilaire le mieux placé économiquement est retenu mais ne peut pas être utilisé
par voie sous-cutanée (SC) chez les insuffisants rénaux chroniques (IRC).
• Règle définie : utilisation du biosimilaire par voie intra-veineuse (IV) pour les IRC dialysés
et de l’EPO de référence pour les IRC non dialysés et la pédiatrie pour maintenir la voie
SC.
• Mise en place d’une feuille de prescription spécifique des différentes EPO disponibles sur
l’hôpital afin que chaque prescripteur puisse choisir celle qui correspond au cas de son
patient.
= nécessité de faire une surveillance rigoureuse des prescriptions avant dispensation
engendrant un surplus de travail pour la pharmacie.
Au CH de Montluçon : le choix du recours à un biosimilaire pour les EPO
utililisées en hémodialyse a permis une économie de 35%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 42 42
Réduire les médicaments avec service médical rendu insuffisant a permis au CH de
Douarnenez une économie de 0,5% des spécialités avec AMM hors GHS
Détails du plan d’actions
Résultats
Synthèse
42
Une économie de 0,5% des dépenses avec
AMM hors GHS
1° Valider en COMEDIMS la suppression du livret thérapeutique des
médicaments avec SMR Insuffisant ou la limitation de leur utilisation
2° Durant l’hospitalisation, proposer la suppression du traitement lors
de la validation de l’ordonnance
3° L’information du médecin traitant est essentielle, pour une meilleure
appropriation et une pérennisation de l’action
Un médicament est admis au remboursement après un avis de la Haute
Autorité de Santé (HAS) qui évalue son niveau de « service médical
rendu » (SMR).
Les médicaments recevant un SMR insuffisant (SMRI) ne sont pas
nécessairement inefficaces, mais moins prioritaires par rapport à d'autres
médicaments ou traitements.
Réduire le nombre de traitements particulièrement en gériatrie est
en faveur d’une meilleure observance et d’une moindre iatrogénie
Une économie
de 3.5 K€ sur un
total de 710 K€
Une économie de
3.5K€ sur un total de
710K€
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 43
Au CH de Fréjus et au Resah-idf, pour les solutions de perfusion, le passage du
conditionnement « poche » à « flacon souple » a permis une économie de l’ordre de 20%
Détails du plan d’actions
Résultats
CH Fréjus : Economie de 17k€ sur
112k€ (4k€ de gains supplémentaires
prévus en 2013 avec le référencement
des polyioniques)
Resah-idf : pour les 10 CH qui ont fait
le choix du passage aux flacons
souples : économie de 102k€ sur 279k€
Passage des solutions de perfusion sous forme de « poches » vers des conditionnements semi-
rigides (flacons souples)
CH Frejus : Passage aux « flacon souple » sur le glucose 5% et le chlorure de sodium
(NaCl) 0,9%
Resah-idf : à partir de l’analyse des solutions Ringer, glucose, NaCl et formules poly-
ioniques G5 sur les volumes de 250mL, 500mL et 1000mL : seulement de 10% à 17% des
volumes sont passés en flacons souples (selon les lots)
Synthèse
CH Fréjus : 15,3% d’économies sur les solutions de
glucose 5% et de chlorure de sodium 0,9%
CH participants du Resah-idf: 37% d’économies
Préconisation :
Usage de poches pour les petits volumes (<100mL) et pour l’administration de médicaments nécessitant des débits de perfusion précis (antibiotiques, anti-cancéreux) Pour les volumes supérieurs à 100mL, passage aux flacons souples.
Inconvénients des flacons souples :
Prendraient plus de place pour le stockage,
Débit de perfusion plus aléatoire surtout en fin de perfusion ne pas les utiliser pour des
débits précis d’administration de médicaments,
si on opte pour le flacon souple et la poche, cela conduit à avoir 2 types de produits en
stock donc multiplication du nombre de spécialités dans les PUI.
Avantages des flacons souples : prix unitaire inférieur à celui de la poche non PVC.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 44 44
Au CH de Fréjus, l’alternative aux héparines « HBPM » dans la prise en charge des
thromboses veineuses profondes (TVP) a permis de dégager une économie de 5%
Détails du plan d’actions
Résultats
Une économie de 985€ en 2011
(uniquement préventif)
Une économie de 1643€ en 2012
: préventif + curatif
Les thromboses veineuses profondes (TVP ou « phlébites ») sont traitées
soit de façon préventive chez les patients à risque (prophylaxie) soit en
curatif.
Jusqu’à présent : usage des héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
ou de fondaparinux (anti-coagulant ayant les mêmes indications et évitant
les allergies à l’héparine …. mais avec un risque de saignement supérieur)
Synthèse
Diminution du budget HBPM de 5%
Au début de sa commercialisation, le fondaparinux était plus cher que les HBPM ce qui justifiait l’usage de ces dernières. Désormais moins cher, l’usage du fondaparinux a été favorisé, selon certaines restrictions, du fait des risques supérieurs de saignements chez les personnes âgées et/ou en insuffisance rénale. Implique une modification de la prescription médicale En 2011 : usage du fondaparinux uniquement pour le préventif En 2012 : préventif + curatif
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 45
Au CHU de Nantes, la mise en concurrence et l’ouverture du marché des
« Médicaments Dérivés du Sang » (MDS) a généré une économie de 8,8% Marché des MDS – Mise en concurrence et choix d’un fournisseur
Résultats
Renouvellement du marché des « Médicaments Dérivés du sang » (MDS)
Marché attribué historiquement à un seul fournisseur pour un montant annuel de 4 500 K€.
Connaissance du marché : apparition de nouvelles formulations d’immunoglobulines
intraveineuses (IG IV) et présence d’un nouveau fournisseur
Marché à risque de tensions d’approvisionnement (élargissement des indications et
production liée aux dons du sang, apparition des marchés émergents)
Souhait d’ouvrir le marché à d’autres fournisseurs pour utiliser le levier de la concurrence
Projet d’achat discuté au sein de la COMEDIMS du CHU de Nantes
Réflexion stratégique et pluridisciplinaire sur l’allotissement permettant une mise en concurrence et une
sécurisation de l’approvisionnement
Lot N°1: IGIV exempte de maltose et de saccharose - Correspondant à 30% de la quantité totale
mise en marché
Lot N°2 : IGIV dit « ouvert » pour les besoins non spécifiques notamment insuffisance rénale
chronique correspondant à 70% de la quantité totale mise en marché
Contexte
Détails du
plan
d’actions
La proposition du nouveau fournisseur pour le lot
n°2 moins-disant a permis d’économiser 400k€/an
Un suivi de la consommation en MDS (ratio conso
lot 2/ conso globale) a été mis en place afin de
mesurer l’application des bonnes pratiques en
matière de prescription
Suivi de la performance du fournisseur principal
Une économie de 1643€ en 2012 : préventif + curatif
Economie sur les dépenses
annuelles de MDS de 8,8%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 46
En ouvrant les Immunoglobulines intraveineuses (IGIV) à la concurrence,
l’APHP a obtenu une économie de 16,5% soit 845K€
Résultats
Malgré l’absence d’indications neurologiques, ouverture à la concurrence
à toutes les IGIV disponibles sur le marché
Efficacité clinique jugée équivalente entre les différentes spécialités d’IGIV
Soutien de la COMEDIMS et du groupe d’experts IGIV de l’APHP car Absence de preuves de différences d’efficacité dans la littérature. L’ANSM accorde des protocoles thérapeutiques temporaires sans préciser le nom de
la spécialité de l’IGIV. Facilité d’utilisation des formes prêtes à l’emploi et diminution du risque d’erreurs
médicamenteuses dues à la reconstitution des formes lyophilisées
Cette mise en concurrence permettrait de faire pression à la baisse sur les prix.
Difficultés de généralisation : on peut reprocher à cette mesure de ne pas respecter strictement les indications de certaines AMM
Contexte
Détails du
plan
d’actions
Une économie d’achat de 845 k€
sur un total initial de 5,1 M€
Par ailleurs, une économie d’usage
car cela modifie les pratiques de
prescription.
Economie sur les IGIV de 16,5%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 47
A l’Institut Sainte Catherine (Avignon), la rationalisation de l’utilisation du
Lévofolinate a généré une économie de 33% Le lévofolinate est un adjuvant des chimiothérapies (cancers
colorectaux) à base de Fluorouracile (5FU) qui favorise son
action cytotoxique
Standardisation des doses et centralisation de la préparation
des prescriptions de lévofolinate dans les protocoles de
chimiothérapies
Synthèse
Détails du
plan
d’actions
Résultats
47 47
Validation en COMEDIMS en septembre 2011 :
- Standardisation de la dose de levofolinate à 350mg
au jour 1 dans protocoles FolFOx-FolFIRI-Folfirinox*
- Suppression de la prescription du Lévofolinate
quand arrêt de la prescription du Bolus de 5FU
- Centralisation de la préparation des poches de
Lévofolinate
- Référencement d’un seul dosage de Lévofolinate
(175mg/17ml)
Une économie de 16,4 k€
sur un total initial de 50 k€ Economie de 33% sur les dépenses de « Lévofolinate »
* Il s’agit de protocoles de chimiothérapie :
•FolFOx = 5FU + oxaliplatine
•FolFIRI = 5 FU + irinotecan
•Folfirinox = 5FU + irinotecan + oxaliplatine
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 48
En procédant à un remplacement du produit de contraste en coronarographie,
le CH Antibes Juan-les-Pins obtient une économie annuelle de 6,9%
Le produit de contraste hexaiodé était le seul utilisé en 2011 pour
les coronographies interventionnelles par voie intraveineuse.
Or une autre spécialité moins onéreuse (produit de contraste
tri-iodé) a été présentée aux médecins
Constat
Détails du
plan
d’actions
Résultats
Décision de remplacer à
compter du 1er juillet 2012
le produit hexaiodé par le
produit triiodé chez les
patients ayant une fonction
rénale normale.
Une économie de 2,5 k€
(sur un total initial de 34k€ )
sur 6 mois de déploiement
en 2012
Economie (prévisionnelle) en année pleine de 6,9%
Année Produit de contraste acheté Volume Prix
unitaire Total
2011 Hexaiodé 1 039 36,36 € 37 778 €
2012 (avant bonne pratique)
Hexaiodé 499 36,36 € 18 144 €
Hexaiodé 330 34,71 € 11 454 €
Hexaiodé 205 34,71 € 7 116 €
TOTAL 36 713 €
2012 avec passage au produit de contraste triiodé
Hexaiodé 499 36,36 € 18 144 €
Hexaiodé 330 34,71 € 11 454 €
Triiodé 205 22,32 4 576 €
TOTAL 2012 avec bonne pratique 34 174 €
ECONOMIE DE 2540€ sur 6 mois en 2012
En 2013 : montée en puissance : objectif de 50% de produit
de contraste triiodé le gain s’élèvera à 18%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 49
En favorisant le paracétamol oral plutôt que le paracétamol intraveineux, le CH Avignon obtient
une économie de 12% (également mis en œuvre en 2001 au CH d’Aulnay-sous-Bois)
La surconsommation de certaines spécialités par voie intraveineuse (IV), à la place des formes
orales, se pose comme un problème récurrent :
- Produit plus onéreux - Risque infectieux majoré pour le patient
-Surcoût du DM associé - Augmentation du temps infirmier
Le prix du paracétamol injectable (perfuseur compris) est 90 fois supérieur aux spécialités orales
alors que la substitution par la voie orale peut être souvent proposée
Le CH d’Aulnay-sous-Bois et le CH d’Avignon ont favorisé le recours au paracétamol oral lorsqu’il
pouvait être substitué au paracétamol intraveineux.
Constat
Détails du
plan
d’actions
Résultats
Une économie de 12 k€ sur
un total initial de 41 k€ au
CH d’Aulnay-sous-Bois
Une économie au CH
d’Avignon de 15k€ (sur 137
k€ de dépenses) + 2,4k€
d’économies de perfuseurs
Une économie de 12% sur le paracétamol + perfuseurs
au CH d’Avignon
Démarche initiée depuis quelques années déjà mais formalisée institutionnellement par le CH d’Avignon en 2012
Lors d’une prescription nominative, le pharmacien propose presque systématiquement, lorsque le patient peut avaler, une substitution par la forme orale
Objectif défini en tant que projet d’établissement 2012 Objectif rappelé lors des réunions entre pharmaciens et services prescripteurs avec un
graphique de comparaison des prix unitaires à l’appui Objectif suivi spécifiquement pour chaque service en temps réel par le biais d’une
application dédiée
Ce chiffrage n’inclut pas les coûts de traitement annexes
comme les ressources infirmières et le matériel en particulier pour
les traitements injectables.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 50
La rationalisation de l’usage des antibiotiques au CHU de Nancy et de Nice a permis de dégager
une économie de 30 % sur ces médicaments
Constat
Détails du
plan
d’actions
Résultats
Une économie de 603 k€ au CHU de
Nancy
Une diminution significative des
fluoroquinolones injectables, des
glycopeptides notamment de la
téicoplanine et des pénèmes
Une économie de 30 %
Les antibiotiques sont prescrits chez 25-50% des patients hospitalisés et des enquêtes ont montré que 22-65% des prescriptions d'antibiotiques sont inappropriées ou incorrectes. Les CHU de Nice et de Nancy ont mis en place des Equipes Opérationnelles en Infectiologie visant à améliorer le bon usage des antibiotiques (notamment limiter la pression de sélection sur les bactéries) et à en contrôler la consommation.
Généralisation de l’ ordonnance nominative à tous les services
Diffusion à tous les médecins du CHU d’un référentiel « Antibioguide »
Limitation de l’usage de certaines molécules : Glycopeptides,
fluoroquinolones, pénèmes, nouveaux anti-staphylococciques
« Restriction » de certaines molécules à une indication clinique particulière
Mise en place d’une équipe opérationnelle Infectiologue / Pharmacien
Ce chiffrage n’inclut pas les coûts de traitement
annexes comme les ressources humaines et le
matériel en particulier pour les traitements
injectables.
Source : Thèse - Évaluation de l’impact d’une équipe opérationnelle en infectiologie sur la consommation
et le coût des antibiotiques au CHU de Nancy : essai d’intervention contrôlé / Sibylle Bevilacqua, 2011
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
En attribuant à un seul fournisseur l’approvisionnement en facteur anti-hémophilique VIII de
type BHK , l’APHP et le Resah-idf ont obtenu une économie de 20%
Résultats
Deux fournisseurs se partagent le marché du facteur VIII BHK; la
COMEDIMS et le groupe d’experts ont accepté de n’en retenir qu’un
pour l’ensemble des patients suivis à l’AP-HP.
La COMEDIMS et le groupe d’experts hémophilie de l’APHP, qui ont soutenu
la démarche impliquant des changements de traitements pour certains patients.
Cette mise en concurrence a permis de faire pression à la baisse sur les prix.
Difficultés de généralisation : Implique pour les patients suivis depuis
longtemps avec une spécialité des modifications dans la préparation de leur
auto administration.
Education thérapeutique et incitation des médecins à changer les
prescriptions
Contexte
Détails du
plan
d’actions
Economie sur les facteurs VIII
BHK de 20 %
Au Resah-idf (campagne actuelle) :
gain obtenu de 693 k€ sur un total
initial de 3,7M€
A l’APHP : un gain de 2,4M€ sur un
total initial de 12,2 M€
51
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 52
Basé sur la littérature, le CH d’AUBAGNE a établi une liste de
médicaments potentiellement inappropriés à la personne âgée
et a réduit de manière significative la prescription de ces
médicaments
Synthèse
Détails du
plan
d’actions
Résultats
52
En vue de diminuer la iatrogénie médicamenteuse chez la
personne âgé, une politique de bon usage des médicaments dans
cette population a été mise en place :
- identification au niveau du logiciel de prescription des
médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez le sujet âgé
pour les prescripteurs
-Observation pharmaceutique standardisée systématique en cas
de prescription avec précision du rapport bénéfice-risque
défavorable et proposition d’alternatives thérapeutiques
Au CH d’Aubagne, la mise en place d’une liste de médicaments inappropriés chez
les personnes âgées permet une économie de 23% sur les médicaments concernés
Période 2009-2012 :
Diminution de 50% des MPI
en unités dans les services
de gériatrie
Gain de 2k€ sur 8,7k€ de
dépenses initiales
Economie de 23% sur les
dépenses de ces médicaments
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 53
• Présentation de l’équipe et de la fiche projet
• Présentation du périmètre retenu
• Présentation de la cartographie des dépenses
• Analyse de la situation actuelle
• Bonnes pratiques identifiées
• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts
SOMMAIRE
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
31%
• En concurrence, des gains constatés de 11% à 39% On retient 30%
Assiette retenue :
240 M€
• 27% des médicaments sont en concurrence ==> 1,2 Mds€
• Taux d’applicabilité 20%
Opportunité de gain :
72 M€ = 1,6%
• Un gain important malgré une hypothèse prudente d’opportunité de généralisation
54
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La mutualisation de l’achat de médicaments en concurrence génère
un potentiel de gain de 72M€, soit 1,6 % sur l’ensemble du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
5,5%
• Des gains constatés de 5,6% (Resah IdF) On retient 5,5%
Assiette retenue :
813 M€
• 73% des médicaments sont en monopole ==> 3,3 Mds€
• Taux d’applicabilité 25%
Opportunité de gain :
45 M€ = 1%
• Un gain important malgré une hypothèse de généralisation prudente
55
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La mutualisation de l’achat de médicaments en monopole génère
un potentiel de gain de 45M€ soit 1 % sur l’ensemble du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
75%
• On retient le gain obtenu par le Resah Ile-de-France : 75% (77% dans la fiche bonne pratique)
Assiette retenue :
85 M€
• PERIMETRE : A partir des médicaments dans GHS En moyenne, 3/20 des monopoles seront expirés en 3 ans ; parmi eux, on suppose que 33% seront « génériqués » 113,7 M€
• La pratique d'introduction de la clause "résiliation de fin de monopole" dans le cahier des charges n'étant pas encore systématique nous avons choisi un fort taux d'applicabilité de 75%
Opportunité de gain :
64 M€ = 1,4%
• Un gain important du fait du potentiel de réplication de la « bonne pratique »
56
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : L’introduction d’une clause de résiliation de fin de monopole permet
de générer un potentiel de gain de 64M€, soit 1,4% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
0,4%
• On retient le gain obtenu par le CH La Rochelle
• L’escompte représente ainsi 0,4% du total des dépenses de médicaments.
Assiette retenue :
2,9 Mds€
• La totalité du segment est retenue : 4,5 Mds€
• A partir de l’échantillon des membres du groupe (70% en CA ne l’ont pas, ou très peu fait), un taux d’applicabilité de 66% paraît crédible.
Opportunité de gain :
12 M€ = 0,3%
• Un gain modeste mais qui s’applique à l’ensemble des médicaments (GHS/hors GHS) et qui dépend des volumes d’achats
57
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La pratique de l’escompte permet un potentiel de gain de 12M€,
soit de 0,2% du périmètre des médicaments dans GHS
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
OPPORTUNITE : L’application du principe d’offre inacceptable et de marchés
négociés permet d’obtenir un potentiel de gain de 4M€, soit de 0,1% du segment
« Médicaments »
58
Gain retenu :
15%
• On retient le gain obtenu par le Groupement Basse Normandie et le Resah Ile-de-France : 15%
Assiette retenue :
27 M€
• On ne conserve que 3% du total des dépenses de médicaments, soit 134 M€ (valeur intermédiaire entre le Groupement Basse Normandie [2%] et le Resah Ile-de-France [3,6%])
• La faible connaissance, par les groupements, des prix marchés et le "risque" de dénoncer le ou les lots nous fait choisir un taux d'applicabilité faible de 20% (prend en compte également le fait qu’on n’applique cette pratique que sur certains lots)
Opportunité de gain :
4M€ = 0,1%
• Un gain limité du fait de la faible opportunité de généralisation de la pratique selon le groupe
• Surtout : incertitudes juridiques
• En tout état de cause, certains groupements la pratiquent!
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
OPPORTUNITE : L’achat de propofol générique permet de dégager un potentiel
de gain de 4,5M€, soit de 0,1% du segment « Médicaments »
59
Gain retenu :
75%
• On retient le gain obtenu par le Groupement Basse Normandie et le CHU Nice : 75% (77% dans la fiche « bonne pratique »).
Assiette retenue :
6 M€
• Propofol en seringues (sources DREES 2011) 6,7M€
• L’application très modérée à l’heure actuelle et la forte reproductibilité de la pratique nous ont fait choisir un taux d’applicabilité volontariste de 90% : peu d'obstacles "techniques" à la mise en œuvre de cette pratique
Opportunité de gain :
4,5 M€ = 0,1%
• Un gain limité du fait de la faible opportunité de généralisation de la pratique selon le groupe
• Surtout : incertitudes juridiques
• En tout état de cause, certains groupements la pratiquent!
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
25 %
• Le cas du GCSF suggère une économie de plus de 50%
• Toutefois, pour les prochains biosimilaires, le gain sera probablement sensiblement inférieur. En effet, il y aura sans doute moins de fournisseurs qui feront des offres, et le dossier de développement AMM aura été coûteux.
• Un gain attendu de 25% paraît plus prudent (confirmé par un fournisseur de biosimilaires)
Assiette retenue :
712 M€
• Médicaments identifiés (brevet expirant avant fin 2015) : Mabthera + Remicade + Herceptin + Erbitux + Enbrel (enjeu financier de 791M€ [Source : DREES 2011])
• Une fois les biosimilaires sur le marché, la quasi-totalité des établissements devrait les exploiter pour faire baisser les prix des appels d’offre taux d’applicabilité volontariste de 90%
Opportunité de gain :
178 M€ = 4%
• L’opportunité de mise en concurrence qu’offrent les biosimilaires est considérable
60
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La mise en concurrence des prochains médicaments issus des biotechnologies
offre une opportunité de gain de 178 M€ sur le segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
35 %
• On retient le gain du CH de Montluçon : 35%
Assiette retenue :
57,5 M€
• Périmètre issu des données DREES (2011) : 77M€
• Un potentiel de reproduction très important : un taux d’applicabilité de 75% ne paraît pas extravagant
Opportunité de gain :
20 M€ = 0,5%
• Une assiette réduite mais une opportunité de reproduction importante
• Un gain non négligeable (proche de 1% des médicaments)
61
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La mise en concurrence des biosimilaires pour les EPO de l’hémodialyse
génère un potentiel de gain de 20M€, soit de 0,5% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
0,2%
• L’expérience de Douarnenez donnait une gain de 0,5%
• Toutefois, par prudence (il s’agit là de « petits » CH), nous retiendrons un gain de 0,2%
Assiette retenue :
4 Mds€
• Tout le périmètre est concerné : 4,5 Mds€
• Un potentiel de reproduction important : hypothèse de taux d’applicabilité de 90% (très faible application de cette technique actuellement)
Opportunité de gain :
8,0M€ = 0,2%
• Un potentiel de gain sur chaque établissement relativement limité
• Mais une pratique assez peu utilisée qui, appliquée à l’échelle nationale, représente une économie non négligeable.
62
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La suppression des médicaments à service médical rendu insuffisant
génère un potentiel de gain de 8M€ soit 0,2% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
20%
• Gain attendu de 20% (niveau intermédiaire entre les gains de Fréjus [15%] et ceux du Resah [37%])
Assiette retenue :
51 M€
• Enjeu financier des poches souples : 57 M€ (source Drees)
• Aucune difficulté de mise en œuvre; pratique actuellement très peu développée ==> taux d'applicabiltié volontariste de 90%
Opportunité de gain :
10M€ = 0,2%
• Un gain modeste du fait du faible périmètre concerné
63
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : Le changement de conditionnement de solutés de perfusion des poches aux
flacons souples génère un potentiel de gain de 10M€ soit 0,2% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
5 %
• Gain retenu de 5% comme au CH de Fréjus
Assiette retenue :
22 M€
• Périmètre HBPM: source DREES 28 M€
• Taux d’applicabilité élevé : 75% (pratique peu mise en œuvre, qui nécessaire de convaincre les acteurs)
Opportunité de gain :
1,1M€ = 0,02%
• Un gain « national » plutôt faible du fait d’une assiette assez modérée et d’un gain attendu par CH modeste.
• Toutefois cette « pratique » peut être généralisée à de nombreux produits, mais les chiffrages correspondants deviennent délicats.
64
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : Le passage à l’équivalent thérapeutique (exemple de l’HBPM)
génère un potentiel de gain de 1,1 M€ soit 0,02% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
8,5 %
• Gain retenu de 8,5% (8,8% dans le cas du CHU de Nantes)
Assiette retenue :
42,6 M€
• Assiette des immunoglobulines humaines : 212 M€ (Source : ATIH)
• Beaucoup de CH ont deux références d'IG pour éviter les ruptures de stock. Le suivi COMEDIMS n'est pas forcément systématisé ==> taux d'applicabilité de 20%
Opportunité de gain :
3,6 M€ = 0,1%
• Un gain « national » plutôt faible du fait d’une assiette assez modérée et d’un gain attendu par CH modeste.
65
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La mise en concurrence et l’ouverture du marché de « médicaments dérivés du
sang génère un potentiel de gain de 3,6M€ soit 0,1 % du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
16%
• Gain retenu de 16 % (16,5 % dans le cas de l’AP-HP)
Assiette retenue :
141 M€
• Assiette des immunoglobulines intraveineuses : 213M€ (Source : ATIH)
• Taux d’applicabilité de 66% : pratique assez peu mise en œuvre dans les établissements contactés (APHP le fait ; 50% du Resah ne le font pas)
Opportunité de gain :
22,5 M€ = 0,5%
• Un gain important à l’échelle de chaque établissement et une opportunité de reproduction relativement large
66
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : En ouvrant les immunoglobulines intraveineuses à la concurrence, le potentiel
de gain d’achat est de 22,5M€ sur le segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
33%
• On retient le gain du CH d’Avignon : 33%
Assiette retenue :
4,9 M€
• Périmètre tiré des données Drees : 6,1 M€
• Mesure peumise en œuvre ; peu de difficultés techniques taux d’applicabilité de 80%
Opportunité de gain :
1,6 M€ = 0,04%
• Un faible gain national du fait d’une assiette très restreinte
67
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La rationalisation du Lévofolinate génère un potentiel de gain de
1,6M€ soit 0,04% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
18%
• Gain obtenu au CH d’Antibes : 18 %
Assiette retenue :
3,4 M€
• Le périmètre des produits de coronarographie hexaiodés représentent un enjeu de 4,2 M€ (source DREES)
• Peu mise en œuvre et pas de difficulté technique ==> taux d’applicabilitévolontariste de 90%
Opportunité de gain :
0,6 M€ = 0,01%
• L’assiette concernée étant très petite, le gain l’est également (même si au niveau de chaque établissement, cela représente un montant non négligeable des dépenses concernées).
68
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : Le substitution d’un produit de contraste de coronographie hexaiodé
par un produit triiodé génère un potentiel de gain de 0,6M€ soit 0,01% du segment
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
12%
• Gain du CH d’Avignon : 12 %
Assiette retenue :
28 M€
• Le paracétamol représente un enjeu de 37,2 M€ (Source DREES)
• Pratique assez peu mise en œuvre et pas de difficulté technique ==> taux d’applicabilité volontariste de 75%
Opportunité de gain :
3,4M€ = 0,1%
• L’assiette relativement étroite explique le gain modéré de la généralisation à l’échelle nationale de cette opportunité
69
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : Le passage de la voie injectable à la voie orale pour le paracétamol
génère un potentiel de gain de 3,4M€ soit 0,1% sur le segment « Medicaments »
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Gain retenu :
30%
• Gain du CHU de Nancy : 30%
Assiette retenue :
128 M€
• Périmètre antibiotiques : 194 M€ (DREES)
• Applicabilité importante - mais nécessite du personnel spécifique (infectiologue, équipe mobile) et une implication forte de la commission des anti-infectieux (CAI) et/ou de la COMEDIMS Taux d’applicabilité de de 66%
Opportunité de gain :
39 M€ = 0,9%
• Un gain sensible du fait d’une bonne reproductibilité et d’une assiette concernée assez large
70
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La rationalisation de l’usage d’antibiotiques génère une économie
potentielle de 39M€ soit 0,9% du segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
20%
• Gain obtenu à l’APHP et au Resah-IdF : 20%
Assiette retenue :
50 M€
• Périmètre retenu : tout le Kogenate : 56M€ (source : DREES)
• Peu mise en œuvre et pas de difficulté technique ==> taux volontariste de 90%
Opportunité de gain :
10 M€ = 0,2%
• Un gain modeste du fait de la taille du périmètre concerné
71
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : L’action de mise en concurrence sur les facteurs VIII génère un
potentiel de gain de 10M€ soit 0,2% sur le segment « Médicaments »
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Gain retenu :
20%
• Gain CH d’Aubagne : 23 %
• On retient 20%
Assiette retenue :
9,4 M€
• Périmètre retenu : 19 M€ (source : DREES)
• Technique déjà partiellement mise en oeuvre
Opportunité de gain :
1,9M€ = 0,04%
• Un gain modeste du fait de la taille du périmètre concerné
72
Reproductibilité
Rapidité de
mise en œuvre
Difficulté-
intensité
OPPORTUNITE : La suppression des médicaments potentiellement inappropriés chez
les personnes âgées génère un potentiel de gain de 1,9M€ soit 0,04% du segment
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 73
Rôles du prescripteur / acheteur / pharmacien tout au long du processus Achat
73
Analyser le besoin
interne et réaliser
l’étude de marché
Définir la
stratégie Achat
Préparer
le dossier
de consultation
Lancement du
marché et
contractualisation
Mettre en
œuvre et
piloter l’exécution
• Expression d’un besoin thérapeutique
• Participation au groupe d’experts (si besoin)
• Participe au groupe d’experts (si
besoin)
• Définit conjointement avec le
pharmacien les critères d’évaluation
cliniques et techniques
(conditionnement…)
• Teste et évalue les produits
retenus (pour certains DM)
• Participe au choix du
prestataire
• Remonte les informations en cas de
problèmes au pharmacien
• Participe aux vigilances
• Dialogue avec le prescripteur et l’utilisateur pour
choisir le traitement ou DM adapté dans le
cadre du COMEDIMS
• A la possibilité dans le périmètre défini par le
COMEDIMS de faire des propositions des
produits équivalents
• Informe sur les événements susceptibles de
générer un besoin
• Est garant que la stratégie d’achat est
conforme au livret thérapeutique
• Valide avec le groupe
d’experts que le DCE est
conforme aux travaux
précédents
• Participe au choix du
prestataire
• Informe les médecins et les
services cliniques du
calendrier et de la date de
mise à disposition des
produits
• Organise et synthétise des remontées
terrains
• Coordonne une équipe en charge de
la pharmaco et la matério –vigilance
• Analyse le besoin interne et les contraintes
associées
• Identifie les leviers annexes à l’Achat (leviers
logistique, conditions financières, développement
durable...)
• Réalise un premier chiffrage des différentes
options
• S’assure de l’exhaustivité des leviers
stratégiques
• Réalise la segmentation du
portefeuille fournisseurs , définit le
nombre de fournisseurs cible ,
détermine une approche différenciée
en fonction du degré de criticité et du
caractère stratégique
• Rédige le dossier de
consultation des
entreprises (DCE)
• Est garant de la
performance de l’Achat
• Détermine avec le
pharmacien et le médecin
les niveaux de service et
les indicateurs clés de
performance
• Organise et motive le choix du
prestataire (grilles de
sélection / de décision pour
analyse des offres,
pondération, critères)
• Négocie
• Motive la méthode de calcul
du TCO
• Automatise les processus
pour une réduction des coûts
administratifs d’achat
• Veille externe (mise à jour
permanente de l’étude de marché),
suit les courbes de tarif CEPS et
organise les renégociations
• Propose des solutions
informatiques achat appropriées (e-
procurement)
• Historise la connaissance
ME
DE
CIN
E
T S
OIG
NA
NT
Etude de marché
PH
AR
MA
CIE
N
AC
HE
TE
UR
Stratégie de marché Cahier des charges Contractualisation Pilotage et suivi
Livrables : Livret thérapeutique en DCI
Livret du DM
• Définissent conjointement la
stratégie de marché (allotissement,
prix objectif, durée, pondération
des critères, plan de progrès) à
l’issue d’un dialogue
• Préparent l’organisation et la
conduite du changement
• Informent les prescripteurs des
produits choisis
• Mettent en place le plan de
progrès
• Planifient des rendez-vous
fournisseurs communs
• Suivent les évolutions de marché
pour renégociation
• Analysent les niveaux de
consommation en relation avec
l’activité de soins
• Organise avec le pharmacien l’étude de
marché (étude des fournisseurs,
caractéristiques techniques, concurrence à
l’achat) et produit l’étude avec les éléments
de coût complet (maintenance, logistiques,
recyclage, formation,…) en incluant les
méthodes d’allotissement, l’analyse des
risques, les variantes possibles, des éléments
de benchmark pour assurer une bonne mise
en concurrence
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
BILAN DES OPPORTUNITES à 3 ans : 19 mesures représentant 500 M€
d’économies potentielles
74
Périmètre
(A) Taux de CH
(B) % de gain
( C) Gain en € (=AxBxC)
Gain en % du total
Levier mutualisation – 117 M€ = 2,6% d’économies
Mutualisation 1 202,2 M€ 20% 30%
116,8 M€ 2,62% 3 250,4 M€ 25% 5,5%
Levier optimisation des processus – 75,7 M€ = 1,7% d’économies Pratique de l’escompte 4 452,6 M€ 66% 0,40% 11,8 M€ 0,26%
Clause résiliation fin de monopole 113,7 M€ 75% 75% 64,0 M€ 1,44%
Levier optimisation des produits - 308 M€ = 6,9 % d’économies
AO sur les prochains biosimilaires 791,1 M€ 90% 25% 178,0 M€ 4,00%
Perfusion --> Flacon souple 56,7 M€ 90% 20% 10,2 M€ 0,23% Optimisation de la prescription
d’antibiotiques 194,4 M€ 66,0% 30,00% 38,5 M€ 0,86%
Mise en concurrence IGIV prêtes à l'emploi
212,9 M€ 66% 16,0% 22,5 M€ 0,50%
Produit de contraste (coronarographie)
3,8 M€ 90% 18% 0,6 M€ 0,01%
Limitation des médicaments au SMRI 4 452,6 M€ 90% 0,20% 8,0 M€ 0,18% EPO dialyse 76,7 M€ 75% 35 % 20,1 M€ 0,45%
Autres mesures de substitution produit et de bon usage
30,1 M€ 0,7%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00
Millio
ns
Matrice enjeux efforts : 500 M€ d’économies d’identifiées (11% du segment)
dont 9 mesures représentant 10% (450 M€)
75
GA
INS
EFFORTS
1 Mutualisation
2 Clause résiliation fin de
monopole
3 Ouverture du marché aux
prochains biosimilaires
4 Limitation des
médicaments au SMRI
5 Perfusion --> Flacon
souple
6 Optimisation de la
prescription d’antibiotiques
7 Pratique de l’escompte
8 Mise en concurrence IGIV
prêtes à l'emploi
9 Produit de contraste
(coronarographie) 10 EPO dialyse
180M€
116M€
0M€
20M€
40M€
60M€
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
D’autres opportunités d’ordre logistique sont identifiées, mais le groupe ne
dispose pas des données suffisantes pour les quantifier
76
Armoires sécurisées et automatisées
Automates de distribution
Optimisation des approvisionnements : plateformes, dématérialisation
des commandes et factures, …
Préparations centralisées des injectables
Informatisation de la prise en charge médicamenteuse
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Nous remercions tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce livrable.
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Nom Prénom Fonction Etablissement AOUN Elisabeth Directeur AP-HP AGEPS
BLANC-LEGIER Françoise Pharmacien INSTITUT St CATHERINE AVIGNON
CANTE Jean Pierre Pharmacien CH LA ROCHELLE
CHHUN Nathalie Pharmacien LEEM
DEVILLERS Catherine Pharmacien CH MONTLUCON
DUMAS Sylvere Pharmacien CHU NICE
FABREGUETTES Alexandra Pharmacien CH AULNAY-SOUS-BOIS
GUALBERT Natacha Chargé d’études
DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES
ETUDES, DE l’EVALUATION ET DES
STATISTIQUES (DREES)
GARBEZ Edith Pharmacien CH ANTIBES
GOEURY Dominique Pharmacien FHF
JEZEQUEL Jocelyn Pharmacien CH AULNAY-SOUS-BOIS
LANOUE Mary-Christine Pharmacien OMEDIT CENTRE
LE GONIDEC Patricia Pharmacien OMEDIT IDF
LEGAL Renaud
Chef du bureau Dépenses de Santé et
des Relations avec l’Assurance
Maladie
DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES
ETUDES, DE l’EVALUATION ET DES
STATISTIQUES (DREES)
LIEUTIER Florence Pharmacien CHU NICE
MADELAINE Isabelle Pharmacien AP-HP GH St LOUIS
MONTAGNIER Catherine Pharmacien AP-HP siège JP/CBUS
PARENT DE CURZON Olivier Pharmacien AP-HP AGEPS
PELLETIER Salome Gestionnaire CH AVIGNON
PIRIOU Gilles Pharmacien CH DOUARNENEZ
RAETZ Sabine Pharmacien CHI FREJUS
RIEU Christine Pharmacien CH SAINTE ANNE (Paris)
ROCQUAIN Julien Pharmacien CH AUBAGNE
ROLLAND Loïc Pharmacien CH CAHORS
VEYRIER Beatrice Pharmacien CH AVIGNON