Download - Problématique du dépistage de l'infection à VIH dans les pays à faible prévalence - Actes des Assises Nationales 2007

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Séance d’Ouverture

• Discours de la présidente de l’ALCS

• Discours de Monsieur le Ministre de la Santé

• Discours de Monsieur l’administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc

• Intervention de Monsieur Pierre Bergé, président de Sidaction, France

• Hommage au Dr Arnaud Marty-Lavauzelle Pr Hakima Himmich, Présidente de l’ALCS

• Conférence sur « Ethique et VIH », Maître Alain Molla - Avocat et ancien membre du Conseil National du sida, France

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Discours de la présidente de l’ALCS

Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur le Ministre de la Santé de nous honorer de sa présence malgré son agenda très chargé. Sa présence parmi nous est le témoin des relations de confiance entre son Ministère et notre association.Je tiens également à remercier Monsieur le Wali et Monsieur le Maire pour leur précieux soutien dans l’organisation de ces assises.A la veille de ses 20 années d’existence, l’ALCS, première association de lutte contre le sida dans la région Maghreb-Moyen-orient, tient ses VIIèmes assises nationales dans la ville historique de Fès Le thème retenu par le conseil national de l’ALCS, pour ces assises est : « Problématique de l’élargissement des indications du dépistage de l’infection à VIH, dans les pays à faible prévalence ».Cette thématique qui fait partie des préoccupations du Ministère de la Santé a dominé la dernière conférence internationale de Toronto, a fait l’objet de nouvelles recommandations des CDC d’Atlanta, va bientôt faire l’objet de nouvelles recommandations de l’OMS dont nous entretiendra, Madame Carla Makhlouf Obermeyer, qui a largement contribué à leur élaboration. L’intérêt pour cette question vient du fait que, lorsqu’il n’est pas imposé comme un outil

de répression, le dépistage est un élément important de la chaîne de prévention. Le dépistage est aussi et surtout le point d’entrée au traitement. Or, alors que les médicaments commencent à être disponibles dans les pays du Sud, comme c’est le cas dans notre pays, de nombreuses personnes n’en bénéficient pas parce qu’elles ne savent pas qu’elles sont séropositives. Nous aurions pu nous contenter d’attendre la publication des recommandations de l’OMS mais celles-ci concernent essentiellement les pays à forte prévalence de l’infection à VIH. Par ailleurs la problématique de l’élargissement des indications des tests dite du « consentement implicite » comportent des risques de dérives que nous tenions à discuter avec les spécialistes de la question nationaux, de l’OMS, de l’ONUSIDA et des associations avec qui nous partageons la même éthique: AIDES, Sidaction, Sida Info Service, Act Up, que je remercie d’avoir fait le déplacement pour partager avec nous ces assises.Il est tout à fait naturel que l’ALCS, qui a été pionnière dans ce domaine comme dans beaucoup d’autres, aussi bien dans notre pays que dans notre région, prenne l’initiative de ce colloque, qui je l’espère débouchera sur des recommandations, valables aussi bien dans notre pays que chez nos voisins Mauritaniens, Algériens et Tunisiens que je remercie d’être parmi nous et qui sont représentés par les membres du programme AMEDIS

à savoir: l’Association de Protection contre le Sida, d’Oran, l’association Tunisienne de lutte contre les MST et le Sida, Espoir et Vie de Mauritanie.Une attention particulière sera accordée à l’élargissement des indications des tests dans les centres de soins, à l’optimisation de l’usage des tests rapides, au fonctionnement des CIDAG Mobiles, à un moment où plusieurs associations vont en acquérir et à la pratique des tests dans les centres pénitenciers. Ces thèmes seront traités par d’imminents experts nationaux et internationaux. Les associations partenaires de l’ALCS et ou associations thématiques, nous font l’amitié d’être parmi nous. Il s’agit de Sida Entreprises, AMSED, Soleil, la Ligue des IST/sida et l’OPALS.Ces assises, qui sont un moment important de la vie de notre association, réunissent deux cent cinquante volontaires, dont plusieurs personnes vivant avec le VIH. Ces volontaires constituent notre principale richesse. Les assises réunissent aussi des salariés qui n’ont ménagé aucun effort pour le succès de ces assises et que je tiens à remercier.

Discours de Monsieur le Ministre de la Santé

Je voudrais vous exprimer l’honneur qui m’est fait aujourd’hui d’être parmi vous, non seulement dans cette ville, dont la beauté nous charme à chaque visite, mais surtout de participer à cette rencontre visant la discussion de situations auxquelles nous confronte le sida, ce fléau touchant le monde dans sa totalité, depuis plusieurs années déjà.Je voudrais féliciter ma collègue, le professeur Himmich, tout d’abord pour le choix des sujets que vous êtes sur le point d’étudier, ensuite pour le fait qu’elle soit devenue l’une des spécialistes les plus reconnus. En réalité, j’ai longuement pensé à la manière par laquelle j’introduirais ces assises : devais-je vous parler de ces chiffres effrayants: quarante millions de malades, quinze millions d’enfants orphelins…? Devais-je vous entretenir de la problématique de la féminisation de la maladie et de ses conséquences dangereuses pour les enfants et pour l’avenir de l’humanité ?J’ai choisi de vous entretenir de faits et vous faire part de quelques observations.Notre pays s’est engagé, depuis plus de dix ans dans la bataille contre cette maladie grâce, tout d’abord au soutien de Sa Majesté Le Roi, illustré par son discours à New York en 2000 et par l’intérêt que porte Sa Majesté le Roi aux personnes vivant avec le VIH.

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Cette bataille est aussi menée grâce à l’engagement de la société civile et enfin grâce à un programme public financé en collaboration avec le Fond Mondial pour la lutte contre le sida. Il est aussi essentiel de rappeler que nous travaillons ensemble depuis maintenant cinq ans pour venir à bout des tabous en matière de prévention. Le ministère, en s’associant au groupe de travail chargé de cette question, a pu accomplir un bien modeste travail. En effet, si le ministère supervise politiquement ce projet, dont la direction incombe aujourd’hui au Dr Chawki, un groupe, composé d’éléments de la société civile, des représentant de l’OMS et des autres agences des Nations Unies, des ministères de l’Enseignement, de la Justice, de l’Intérieur et de la Jeunesse, œuvre également à dans ce cadre. Cette assemblée a réalisé un important travail de sensibilisation pour la prévention. Nous avons souvent discuté ensemble des différents outils de prévention à notre disposition : l’abstinence et la fidélité au sacrement du mariage, lorsqu’ils sont possibles, et dans les cas contraires, je n’ai personnellement aucune honte à vous dire, que le préservatif est actuellement l’unique moyen existant pour la prévention contre cette maladie. Cette maladie a forcé le savoir des chercheurs, s’est imposé au monde sans qu’on ne lui ait trouvé ni vaccin préventif, ni traitement définitif. Par conséquent, les travaux actuellement en cours au niveau épidémiologique comme au

niveau thérapeutique restent lacunaires et très chers. Jamais dans l’histoire de la médecine, de tels fonds furent levés pour combattre une maladie tant elle a été jugée dangereuse. La société civile elle-même s’est engagée dans son ensemble et a créé un fond spécifique pour la lutte contre le sida, le Fond Mondial de Lutte contre le Sida, le Malaria et la Tuberculose. Un même élan solidaire… c’est dire que la dangerosité de ce mal outrepasse les frontières, appelle à la prudence et nous impose de discuter, sans honte et avec sincérité, de tous les moyens de prévention auxquels doivent adhérer les familles, la société civile et l’ensemble des organismes médicaux concernés par ce fléau, à l’échelle nationale et internationale.Et ce fond a jusqu’à maintenant dépensé sept milliards de dollars dans 160 pays, ce qui atteste, une fois de plus, de l’importance et de la menace que représente cette maladie. Plusieurs autres organismes existent, dont celui de Bill Gates, qui a consacré à la lutte contre cette maladie un demi- milliard pour cinq ans ; l’initiative du président Bush, qui a prévu quinze milliards pour quinze ans, l’UNITAID de Jacques Chirac qui s’attache à fournir aux malades des traitements de seconde ligne, surtout aux enfants, ce programme innovant qui regroupe plus de quarante pays, est financé par une taxe sur les billets d’avion. La richesse mondiale croissant de 2000 milliards de dollars chaque année, le financement de tels projets est donc un faux problème. Et

je ne parle pas des actions menées par les états à titre individuel : même les pays africains qui ont longtemps renié la maladie y consacrent aujourd’hui sept milliards de dollars.Malgré ces chiffres effrayants, ces milliers de dollars qui pourraient tout aussi bien servir à la construction d’avions ou d’armes nucléaires, la science n’a pas percé tous les secrets de cette maladie et n’a su trouver ni un vaccin efficace ni un traitement qui permettrait d’en guérir. De plus, ces fonds exorbitants restent insuffisants. Seulement une femme sur dix en Afrique a accès aux médicaments, et un enfant sur dix. Dans la réalité, les spécialistes affirment, et madame Himmich me corrigera s’il le faut, qu’il faudrait vingt deux milliards de dollars pour combattre la maladie. C’est une catastrophe humaine qui doit être prise comme telle : une image et des chiffres catastrophiques, un avenir trouble malgré les efforts de tous. Nous finançons et continuerons de financer de pareils rencontres, soutenant les efforts jumelés de la société civile marocaine et de nos partenaires : le Fond Mondial, ESTHER, dont nous profitons aujourd’hui au niveau national, l’ONUSIDA, l’UNICEF, les aides françaises, la GTZ, et la Coopération Technique Belge.Accroître sans cesse nos efforts arrêtera la maladie Et comme le dit toujours madame Hakima Himmich, il ne faudrait pas que l’opinion publique internationale se soucie uniquement

aux pays dont la situation épidémiologique est dangereuse, mais il faut qu’elle s’intéresse également aux pays dont la situation épidémiologique est plus au moins « maîtrisée », maîtrisée entre guillemets bien évidemment, puisque dans les faits nous ne maîtrisons pas le mal. La courbe croît progressivement, nous défiant presque. La situation est dont très inquiétante, malgré toutes les modélisations et les scénarios que l’on connaît, nous ne parvenons à connaître que la partie émergée de l’iceberg. Ce que nous ignorons pouvant se révéler plus dangereux que nous ne l’imaginions.Ce sont là des points que je tenais à partager avec vous pour cette rencontre spéciale. Il est évidement essentiel de continuer à encourager ce type de rencontre qui facilite l’échange des expériences, avis et dernières innovations. En effet, la maladie évolue rapidement et mute en toute liberté sans nous avertir ni nous ni personne. Par conséquent ce genre d’entrevue est le seul lien existant entre les spécialistes et la frange sociale concernée. C’est pourquoi je voudrais remercier une nouvelle fois le professeur Hakima Himmich pour cette rencontre et je souhaite la bienvenue à vos invités à Fès. Et nous attendons avec impatience les recommandations qui seront faite afin que nous puissions en bénéficier tous ensemble.

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Discours du Dr kamal Alami, Administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc Je voudrais exprimer mon grand plaisir de participer à cette cérémonie d’ouverture des 7èmes Assises de l’ALCS et féliciter l’Association Marocaine de lutte contre le sida (ALCS), et à sa tête Madame le Pr Hakima Himmich, pour l’organisation de ces assises et le choix du thème de la « Problématique du dépistage de l’infection à VIH » qui constitue un axe très important en matière de lutte contre le sida.A cette occasion, nous voudrions mettre en évidence l’expérience indéniable et une place très importante occupée par l’ALCS dans la lutte contre le sida. Ainsi et en oeuvrant sur plusieurs fronts pour offrir prévention aux populations les plus vulnérables, mettre en place des centres de dépistage (dont le premier a été crée dès l’année 1992) et assurer l’appui aux personnes vivants avec le VIH/Sida, l’ALCS a pu étendre son champs d’action et sa couverture géographique en mobilisant pour cette noble cause un nombre sans cesse croissant de cadres et de volontaires. Une revue des interventions de proximité auprès des populations vulnérables, menée en 2005, par un consultant international de l’ONUSIDA, a mis en évidence la qualité et la pertinence des activités de prévention conduites par l’ALCS sur le terrain et son expérience avancée dans ce domaine. Compte tenu de cette expérience,

le consultant a recommandé qu’en plus de son rôle en tant que prestataires des activités sur le terrain, l’ALCS puisse aussi jouer un rôle très important en tant que facilitateur dans le cadre d’un transfert de compétences et ce afin d’étendre encore plus la couverture par les interventions.Le Groupe Thématique des Nations Unies sur le VIH/sida voudrait aussi à cette occasion mettre en évidence les efforts continus du Royaume du Maroc dans la lutte contre le sida et la volonté politique exprimée au plus haut niveau par Sa Majesté le Roi Mohammed VI, et le Gouvernement. Ces efforts ont été récemment soulignés par le Dr Peter Piot, Directeur Exécutif de l’ONUSida dans un message adressé à SM le Roi, en mai 2007. Le nouveau Plan stratégique national de lutte contre le Sida 2007-2011, a fixé comme objectif principal d’assurer l’accès universel à la prévention, aux soins et à l’appui des personnes vivant avec le VIH. Cet objectif s’inscrit pleinement dans la mise en oeuvre de la déclaration de l’UNGASS et des Objectifs du Millénaires pour le développement (OMD).Après la thématique du Sida et des Droits de l’homme en 2005, l’ALCS a choisi pour ces 7èmes assises une thématique tout aussi importante et d’actualité par rapport à la lutte contre le Sida, à savoir le dépistage de l’infection par le VIH qui constitue un point d’entrée critique aussi bien pour le traitement que pour la prévention.

Selon le message du Secrétaire Général des Nations Unies à l’assemblée générale, le 21 mai 2007, l’épidémie du SIDA continue à causer des ravages de par le monde. En l’espace de 25 ans, le VIH a infecté 65 millions de personnes et fait 25 millions de victimes. Il y a aujourd’hui 40 millions de personnes dont la vie est affectée par le VIH/SIDA, dont près de la moitié sont des femmes. Quelques 8 000 personnes succombent chaque jour au sida alors que 12 000 autres sont contaminés par le VIH. Les constats sur la mise en œuvre de la déclaration d’engagement sur le VIH/sida (UNGASS) et le dernier rapport publié par l’OMS, montrent que l’accès au dépistage du VIH reste encore à un niveau très faible dans le monde. Dans 12 pays parmi les plus touchés par le SIDA, seulement 12% des hommes et 10% des femmes ont déjà été testés pour le VIH et ont reçu leurs résultats. Dans plus de 70 pays en développement seulement 10% des femmes enceintes et 7% des tuberculeux ont été testées pour le VIH. 86% des tuberculeux VIH positifs ne sont pas testés durant leur traitement.Il faut donc agir à différents niveaux et saisir toutes les opportunités pour étendre le conseil et dépistage du VIH notamment au sein des services de santé et ce tout en s’assurant du respect des 3 C à savoir, le Consentement, la Confidentialité et le Counselling.Nous souhaitons donc un grand succès aux travaux de ces assises qui permettront d’aborder

ces différentes problématiques et d’établir des recommandations pour améliorer l’accès au Maroc. Le groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/SIDA (qui regroupe les agences fonds et programmes des Nations Unies cosponsors de l’ONUSIDA) est disposé à accompagner cette démarche et soutenir sa mise en œuvre, dans le cadre du plan d’appui des Nations Unies à la riposte nationale au VIH/sida pour la période 2007-2011, récemment élaboré.Je voudrais enfin terminer par féliciter encore une fois, Pr Himmich et tous les volontaires de l’ALCS, pour l’organisation de ces assises et pour leur engagement dans la lutte contre le sida.

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Intervention de Monsieur Pierre Bergé, président de Sidaction, France

Chers amis,C’est une nouvelle fois une grande joie que de vous retrouver tous ici. Vous connaissez mon attachement à la lutte contre le sida, mon attachement à ce pays, mon attachement à l’ALCS et à vous tous. Je souhaite donc vous remercier sincèrement pour votre invitation.Je souhaite également vous expliquer, car certains d’entre vous l’ignorent peut-être, comment l’ALCS contribue au travail de Sidaction. Trop souvent, on parle du partenariat entre Sidaction et l’ALCS en évoquant le soutien que nous, depuis la France, pouvons vous apporter. Or le soutien se fait également dans l’autre sens.Nous avons la chance que, depuis plusieurs années, l’ALCS soit présente au sein du Comité International de Sidaction. Ce comité est bien sûr très important car c’est lui qui propose la politique de soutien de Sidaction dans les pays en développement. Nous, au Conseil d’Administration de Sidaction, nous suivons toujours ces propositions, car elles ont toujours été pertinentes, justes, humaines et politiques.Nous avons également la chance, à Sidaction, d’avoir une administratrice fidèle, alors qu’elle est celle qui fait le plus long trajet pour participer à nos délibérations, et cette administratrice,

c’est votre propre présidente, le Professeur Hakima Himmich. C’est un grand avantage et un grand honneur pour nous de l’avoir à nos côtés. Non seulement elle est indispensable pour nous guider dans notre travail en direction de l’Afrique, mais son statut de médecin, de chercheuse, et de militante nous est tout autant utile. Je souhaite ici, devant vous, lui dire à la fois notre respect et notre amitié. Merci chère Hakima !Merci enfin à la section de Fès, et en premier lieu à son président, de nous accueillir aujourd’hui.Vous connaissez mieux que personne les progrès réalisés dans la lutte contre le sida. Il n’est pas illégitime de s’en réjouir. Car il y a tout de même des bonnes nouvelles sur un front que nous avons connu parfois très sombre. Mais aussi, tout aussi régulièrement, l’épidémie nous rappelle que nous n’avons pas encore gagné notre combat. Comment ne pas penser ici à un grand ami de l’ALCS, disparu il y a un peu moins de trois mois maintenant. Il était fondateur et administrateur de Sidaction ; il nous avait accompagnés, nous à Sidaction et vous à l’ALCS, depuis le début, et infatigablement, malgré la maladie, malgré l’adversité, malgré aussi parfois l’ingratitude de certains à son égard. Et aujourd’hui, nous ressentons tous combien Arnaud Marty-Lavauzelle nous manque terriblement.Vous le comprendrez, nous ne voyons toujours pas le bout du tunnel, bien au contraire. Et ce soir, je voudrais très rapidement évoquer deux ou trois points qui me semblent s’aggraver dans la lutte contre le sida, et notamment

dans la perspective de la thématique que vous avez choisie pour ces assises.Tout d’abord, je veux parler de la question des droits, des droits humains, des droits de l’Homme. La situation des droits humains est loin d’être brillante dans les pays où nous travaillons ; elle ne l’est même pas en France, pays qui hélas a été condamné à plusieurs reprises par la Cour Européenne des Droits de l’Homme, notamment sur des sujets qui nous intéressent tant comme la situation des prisonniers, des migrants, des minorités sexuelles. La violation des droits humains fondamentaux altère l’efficacité de certaines mesures de lutte contre le sida. C’est vrai dans le domaine de la prévention comme dans le domaine de l’accès aux soins et aux traitements. De fait, en luttant contre le sida, nous sommes des militants des droits humains.Notre devoir est d’être aux côtés de chaque personne infectée, aux côtés de sa famille, de ses amis. Notre devoir est d’être aux côtés de chaque personne dont on sait, pour une raison ou pour une autre, qu’elle est plus susceptible que d’autres d’être vulnérable vis-à-vis du VIH. Car nous ne nous battons pas pour une cause immatérielle et théorique, nous nous battons pour des êtres humains, des hommes, des femmes, des enfants.L’an passé, nous avons dû, à Sidaction, nous prononcer sur la criminalisation de la transmission du VIH. En effet, très rapidement, dans de nombreux pays riches ou pauvres, des lois répressives ont vu le jour ou ont été

proposées. Les promoteurs de tels textes entendaient présenter les personnes vivant avec le VIH comme un danger pour la santé publique. Non plus des personnes qui vivent avec un virus, mais des contaminateurs en puissance, en liberté.Nous vivons, chers amis, dans des sociétés bien étranges ; des sociétés où il faut des responsables à tout malheur, à tout aléa de la vie. La justice aujourd’hui s’immisce au plus profond de notre intimité. Et aujourd’hui, les malades deviennent une cible de choix. En France, en Angleterre, en Suisse, des malades sont attaqués en justice pour n’avoir pas révélé à leurs partenaires qu’ils ont eu « des pratiques à risques » par le passé. Aujourd’hui, des personnes séropositives sont sommées de donner la liste de leurs partenaires passés et à venir. En Caroline du Nord, le médecin a même le devoir de signaler aux autorités sanitaires toute personne susceptible d’être séropositive et dont il pense qu’il n’a pas partagé son statut sérologique avec son partenaire. Aujourd’hui, certains croient encore que le spectre de la prison est un nouvel outil de prévention, entretenant l’espoir absurde que la criminalisation fera reculer l’épidémie, alors qu’elle en fait le lit.Je veux rappeler qu’être séropositif ne signifie pas que l’on soit un danger pour la santé publique. Au Nord comme au Sud, quelles que soient les cultures, les traditions, les sociétés dans lesquelles nous vivons, menacer

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chaque personne séropositive et la contraindre à avoir peur d’elle-même et de sa sexualité, la forcer à dévoiler dans des situations humiliantes son statut sérologique pour voyager, travailler, s’assurer, se marier, avoir des enfants, ou participer à une conférence internationale n’est décidément pas juste. Vous avez tout à l’heure, monsieur le Ministre, évoqué à juste titre le préservatif, puisqu’aujourd’hui c’est le seul vaccin que l’on connaisse. Je me permettrais, monsieur le Ministre, de vous dire que un de vos collègue, le Ministre de l’Enseignement devrait être associé à nos réflexions. Il y’a deux ans avec le Président de la république, Jacques Chirac et le Ministre de l’Education nationale nous avons mis au point un système d’information dans les lycées, et nous avons fait construire par des cinéastes des clips qui ont été diffusés dans tous les lycées de France. Et nous avons mis aussi à la disposition de tous ces lycéens, dans tous les lycées de France, des préservatifs gratuits. Car nous pensons, nous à Sidaction, mais pas seulement nous, que c’est évidement très bien de parler aux adultes de sexualité et de prévention, mais nous sommes convaincus qu’il faut en parler aux adolescents, aux jeunes, que c’est, dès l’âge où la sexualité s’éveille, qu’ils doivent comprendre qu’ils sont devons des risques, devant un danger mortel et comprendre que le seul moyen d’éviter ce danger c’est le préservatif. Et là, je ne saurais trop me permettre, monsieur le Ministre de la Santé,

d’oser vous conseiller de vous intéresser à ces étudiants, ou même à ces collégiens qui ne sont évidemment pas à l’abri de la sexualité et qui sont encore moins à l’abri du Sida.Je veux qu’ensemble, avec vous tous, nous puissions rappeler sans cesse que le droit de vivre normalement passe par un soutien répété, une solidarité renouvelée, un respect permanent ; certainement pas par l’humiliation, le rejet et la peur. Certainement pas par ignorance. C’est à cette condition qu’en poursuivant notre combat contre le sida, nous ferons aussi progresser les droits de l’homme auxquels nous croyons tant.

Hommage au Dr Arnaud Marty-Lavauzelle Pr Hakima Himmich, Présidente de l’ALCS

« Le sida a vaincu son infatigable combattant, Arnaud Marty-Lavauzelle. « Ancien président d’AIDES, flamboyant et efficace, il est mort après vingt ans de lutte contre la maladie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. ». Ainsi Eric Favro, journaliste à « libération » et grand ami intime d’Arnaud, annonçait la mort d’Arnaud ce14 février 2007.Arnaud est né en 1946 et dés 1969, à peine nommé psychiatre, il quitte la France pour le Biafra, soutenu par tout un groupe de militants, dont le plus connu était Bernard Kouchner. Puis arrive le sida et son hécatombe. Arnaud perd trois amis intimes, il est lui-même atteint du sida, et, en 1987 devient volontaire à l’association AIDES, première association de luttes contre le sida créée en France et l’une des premières dans le monde. En 1992, il succède à Daniel Deferre, le président-fondateur, à la présidence de cette association, dont il va faire l’une des plus importantes associations d’Europe. En 1993, une intense émotion s’empara de nous tous rassemblés aux assises d’AIDES lorsque, debout devant nous, Arnaud s’exclama : « Je suis atteint du sida ». Or en ce début des années quatre-vingt dix, révéler sa séropositivité n’était pas simple. A sa suite, plusieurs autres volontaires de l’association se levèrent également pour déclarer leur statut

sérologique. Et Arnaud devint ainsi, en France comme dans le monde, l’un des plus importants porte-paroles des personnes vivant avec le VIH.Sous sa présidence, AIDES s’est lancée, avec conviction, aux côtés des usagers de drogue dont se souciaient à l’époque.Pionnier de la solidarité avec les pays du Sud, il a lutté avec acharnement pour assurer un traitement aux pays cloîtrés de l’autre côté de cette frontière fictive séparant le Nord du Sud.Toutes les personnes du Sud qui bénéficient aujourd’hui d’un traitement doivent énormément à Arnaud. J’ai eu l’honneur de livrer près de lui les premiers combats, et je me souviendrai toujours d’une réunion à L’OMS en 1997 ou 1998. Arnaud, un militant de je ne sais plus quel autre pays et moi-même, réclamions à l’époque un traitement pour le Sud. Les représentants des programmes nationaux de lutte contre le sida des pays africains et les grands experts internationaux se moquèrent de nous. Mais étions-nous si ridicules de proposer de traiter les patients du Sud, alors que le traitement était encore si complexe et cher ?Pour les anciens de l’ALCS, Arnaud fait partie de notre histoire. Nous avons fait la connaissance d’Arnaud en 1991. Cette année restera pour nous, vieux combattants, l’année charnière de tous les engagements. Nous assistions Latifa Imane et moi à une grande conférence réunissant d’importants

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docteurs à la faculté de médecine, qui, pour la première fois, parlaient du sida au Maroc. Et nous étions atterrées de constater avec quels violence et déni ces grand docteurs parlaient des personnes vivant avec le VIH. Nous étions consternées par la façon autoritaire et répressive dont ils envisageaient de traiter ce problème. C’est alors qu’Arnaud se leva. Ebahi, cet amphithéâtre de quatre cents personnes se tût, buvant ses paroles. Arnaud osa parler d’éthique, du droit des personnes et du droit du choix de sa sexualité. Arnaud devait partir deux heures après à l’aéroport. A la sortie de la conférence, Latifa et moi nous lui sommes tombés dessus, sommes montées avec lui dans un petit taxi rouge casablancais ; et c’est dans ce taxi, que furent jetées les bases d’une amitié est d’une fidélité sans faille jusqu’à la mort d’Arnaud. Depuis ce jour-là Arnaud et AIDES, et je remercie tous les volontaires et les salariés d’AIDES, nous ont toujours accompagnés. Ils ont toujours été à nos côtés. Tous les volontaires qui s’occupent de prise en charge à l’ALCS sont très fières, et ils ont raison, de notre programme d’aide à l’observance, que nous avons été les premiers à implanter au Maroc. Nous n’avons pas été seulement les premiers à l’implanter au Maroc, nous avons été parmi les premiers à en entendre parler, à en prendre conscience, lors d’une réunion où Arnaud est venu en toute simplicité, lui grand expert international et président de AIDES, se

réunir avec les infirmières de notre service, avec les médecins, avec les volontaires de l’ALCS, et a dit : «Vous devez travailler ensemble, vous devez vous occuper de l’aide à l’observance, c’est capital dans votre pays», alors que les ARV arrivaient à peine.Arnaud a été aussi à nos côtés pour le projet que le Maroc a soumit au Fond Mondial. Lorsque les premières réunions avec le Fond Mondial ont commencé, on nous avait assuré que ce dernier avait décidé que les pays ayant moins de 4 % de prévalence ne pourraient pas bénéficier du programme. Arnaud a pris son téléphone et a obtenu la participation de Othman Mellouk et de Atika Chaji, qui était à l’époque directrice de l’ALCS, à une réunion entre le Fonds mondial et les O.N.G. Ils ont pu alors plaider notre cause et celle des pays en voie de développement à faible prévalence. Ce fût un élément extrêmement important dans l’obtention par notre pays du financement du projet fond mondial dés le premier round.Il y a deux ans, alors très malade, Arnaud était encore à Casablanca. Il avait tenu à être parmi nous.Nous sommes très fières de son amitié, et de sa confiance et pour terminer je voudrais saluer le courage d’Hugo son compagnon de toujours.

Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieux à l’international

Le dépistage du VIH dans les services de santé : Données et débatsDr Carla Makhlouf Obermeyer. Chercheur scientifique département VIH/sida. OMS, Genève.

Réflexions sur l’évolution et la banalisation du dépistage, Eric Fleutelot. Directeur des programmes internationaux. Sidaction, France.

Nouveaux enjeux du dépistage : quelle place pour les associations communautaires?Pr Bruno Spire. Président régional AIDES Rhône Alpes Méditerranée, France.

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Le dépistage du VIH dans les services de santé: Données et débats Dr Carla Makhlouf Obermeyer. Chercheur scientifique département VIH/sida. OMS, Genève

Je me propose de résumer rapidement les données actuelles concernant le dépistage-conseil du VIH dans le monde, en accordant une attention particulière au contexte social. En effet, beaucoup d’études se sont concentrées sur les questions cliniques et de coût-efficacité, et il est important d’avoir une vue d’ensemble, objective et détaillée des facteurs sociaux et des comportements dans les différents pays étudiés.Situation du dépistage dans le mondeComme vous le savez sûrement, les progrès en matière de dépistage dans le monde ont été très lents. Un clivage certain existe encore entre ce qui est révélé comme « besoin en dépistage » au niveau mondial et la réalité, qui reste bien en deçà. La connaissance du statut du sida par exemple en Afrique subsaharienne, région la plus dévastée par l’épidémie, est estimée à 12% seulement parmi les hommes et 10 % parmi les femmes. Même dans les pays industrialisés on estime qu’environ 20 à 30 % des personnes séropositives ne connaissent pas leur statut sérologique. Le Moyen-Orient demeure une région où la connaissance du statut est très basse: le pourcentage n’est pas loin de zéro.

Cependant, la situation a commencé à changer assez rapidement, d’abord avec l’avènement du traitement, ensuite avec l’arrivée des tests rapides, qui anéantit certains obstacles limitatifs à la connaissance du statut. Dans nombre de pays, des approches innovantes ont apporté des modifications substantielles aux politiques de dépistage. Aux États-Unis par exemple, les « Centers for Disease Control and Prévention » (CDC) ont adopté une approche pour le dépistage de routine auprès des adultes. La définition de cette tranche d’âge est assez large de sorte qu’elle peut également englober les adolescents âgés de 13 à 15 ans. L’objectif est de banaliser le dépistage partout et pour tous. Ce modèle commence à être suivi dans les pays d’Afrique recevant des fonds par l’intermédiaire de ce qu’on appelle le « PEPFAR», le programme fondé par le Président Bush pour la lutte contre le VIH/sida.D’autres pays, essentiellement des pays du Nord, ont pareillement mené des politiques assez énergiques afin d’accélérer le dépistage. Parmi eux, on peut citer le Royaume-Uni, Hong-Kong, les Pays-Bas et le Canada. Le Botswana, le Kenya, le Malawi, l’Afrique du Sud et l’Ouganda ont de même « routinisé » le dépistage dans les services de santé ou auprès des femmes enceintes.Débats sur le dépistage-conseil De manière générale, tous les débats sur le dépistage ont commencé dans un contexte que Hakima Himmich nous a rappelé avec émotion, un contexte de discrimination et de crainte pour les droits des personnes séropositives. Dès

le début de l’épidémie, des politiques et des approches qui auraient été acceptées pour un certain nombre de maladies, étaient clairement interdites dans le cas du sida, par crainte de discrimination. Seul le dépistage anonyme et confidentiel était acceptable. Cette tension entre les valeurs des droits des individus et la protection des personnes vulnérables d’une part, et les impératifs de protéger la santé publique d’autre part, ne s’est jamais dissipée.La disponibilité du traitement et des tests rapides ont donc bousculé les termes de la controverse autour du dépistage. Et bien souvent on s’aperçoit que les initiatives individuelles des pays en cette matière ont largement devancé les recommandations de l’OMS. Par exemple, le dépistage à domicile a été inauguré en Ouganda; le Burkina-Faso, le Malawi, et plus récemment le Maroc, ont mis en place des journées nationales pour le dépistage; et au Kenya et en Ouganda, des programmes de dépistage de routine ont été mis en place dans certains services de santé.Revue des données disponiblesAfin de rendre compte au mieux de la situation du dépistage dans le monde et des alternatives possibles pour l’améliorer, il est important de mieux comprendre les facteurs humains et comportementaux, car c’est en réduisant les craintes et les différents obstacles sociaux et comportementaux qu’on peut accélérer l’accès au traitement. Les résultats de notre recherche sont basés sur une revue de plus de 600 publications qui ont été réunies à partir des principales bases de données médicales et sociales.

Avant l’apparition du dépistage rapide, on constatait, dans la plupart des pays, un décalage entre l’acceptation de test et la prise de résultats. Quand on étudie de plus près les statistiques disponibles, on s’aperçoit que très souvent, sur 90 % des personnes, par exemple des femmes enceintes, qui ont accepté le dépistage, seulement 30% reviennent récupérer les résultats. Cette moyenne se vérifie pour la majorité des pays étudiés. Ce décalage est commun à tous les pays mais est remarquable pour les soins prénatals. Il est imputable à des obstacles pratiques de coûts et de transport, mais aussi à des obstacles liés à la dimension sociale du VIH, y compris le manque d’information sur la maladie et le traitement, les conceptions erronées, ainsi que les aspects, émotionnels et relationnels qui viennent compliquer davantage l’accès au dépistage.Le facteur genreDans toutes ces questions de comportement sexuel, subsiste une problématique de genre qui est assez frappante. Des enquêtes comportementales tendent à montrer que les femmes craignent le sida plus que les hommes, bien qu’elles aient en général moins de comportements à risque. Les motivations pour se faire tester varient considérablement entre les sexes. Les femmes, plus concernées par la santé de leurs enfants, se font plus facilement dépister lors des soins prénatals, alors qu’elles sont, globalement, moins fréquemment testées que les hommes. Ces derniers quant à eux, sont plus attentifs aux campagnes d’information et de sensibilisation. Une autre étude, menée en Asie, a montré que les

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hommes vont se faire tester à l’apparition des symptômes, et de ce fait, les femmes, lorsque ces symptômes touchent leurs conjoints. Or à ce stade là, il est souvent trop tard pour elles. En outre les conséquences de la maladie sont aussi dissemblables selon les sexes. Partout la révélation du statut est très faible. Mais les femmes sont confrontées à des risques d’une toute autre nature. Les réactions négatives sont souvent plus fortes et plus fréquentes. StigmatisationAutre thème central souligné par les différentes études comparées, la stigmatisation est souvent présentée comme l’obstacle majeur au dépistage. Les statistiques concordent sur l’importance des craintes liées à la stigmatisation et les exemples vécus d’abus et de discrimination renforcent cette perception. Même dans les services de santé on constate que les prestataires de soins eux-mêmes ont parfois une attitude stigmatisante dans la manière avec laquelle ils traitent les patients. Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’il est très difficile de mesurer l’effet de la stigmatisation. La plupart des études portent sur des questions cognitives et tentent de paramétrer les conceptions des personnes interrogées sur le sida. Les questions suivantes illustrent bien cette démarche : pensez vous que le sida peut être transmis par des contacts normaux ? Pensez-vous que les personnes qui ont le sida doivent être traitées différemment ? Si cette dimension cognitive est assez souvent mesurée, la dimension comportementale de la discrimination l’est beaucoup moins. Ceci explique en partie les difficultés rencontrées pour apprécier la

stigmatisation et ses effets. Certains ont qualifié ce phénomène d’inflation conceptuelle, à savoir qu’une partie croissante des difficultés rencontrées lors des dépistages est systématiquement reliée à la stigmatisation, sans que celle-ci soit directement mise en cause. Ceci est en partie dû à l’incapacité de séparer l’effet de la stigmatisation de l’effet d’autres obstacles sociopolitiques corollaires au sida. Les travailleurs du sexe, les usagers de drogues ou les personnes itinérantes sont déjà frappées de stigmatisation, bien avant d’être atteintes du VIH. On peut donc être confrontés à une double, voire à une triple, stigmatisation selon les cas. Du point de vue des conséquences réelles du statut séropositif au niveau comportemental, une revue de dix sept études a montré que les réactions négatives pouvaient atteindre 3 à 15 % des cas, ce qui est considérable. En revanche, et ce contre toute attente, des études en Afrique ont révélé qu’une bonne moitié ou plus des personnes interrogées auraient répondu positivement à la révélation du statut de leur partenaire. Je ne veux pas par là minimiser le problème de l’acceptation du résultat, mais seulement souligner que l’on a plus de chance d’améliorer ce qui est déjà positivement observé. Le respect des trois « C » est également problématique.Du point de vue du Conseil, on constate que les prestataires de soins sont souvent

débordés et rarement suffisamment formés. Sur leurs épaules pèse la lourde charge de décider en matière de dépistage et de révélation du statut sérologique. Or ils ne sont pas toujours préparés à tenir pareils arbitrages. Même si l’on parle souvent de stigmatisation dans les milieux sanitaires, il ne faut pas oublier que les prestataires de soins prennent des risques non seulement parce qu’ils sont quotidiennement en contact avec les malades, mais également parce que ces contacts sont eux-mêmes porteurs de risque, surtout dans les contextes où la protection est insuffisante. Donc plutôt que de blâmer les prestataires de soins pour leur crainte, leur stigmatisation ou leurs mesures de protection excessives, il faudrait réfléchir à la façon dont ils peuvent être protégés et rassurés afin qu’ils puissent faire leur travail de la manière souhaitée. En ce qui concerne le consentement, l’information qu’on devrait donner pour l’obtenir reste confuse. On ne sait pas exactement quel type d’information donner et en quelle quantité. D’un côté, il existe sûrement des cas où l’information est escamotée et insuffisante et, par conséquent, le consentement n’est pas correctement documenté. Pourtant, d’un autre coté on peut également pêcher par excès, et donner un surplus d’informations qui ferait douter les patients du bien fondé du dépistage. Il s’agit donc de trouver un juste milieu tout en s’assurant de bien comprendre le

contexte social, économique, politique et culturelle dans lequel le dépistage a lieu. De plus le consentement n’est pas systématiquement obtenu et ce même dans les pays où on pourrait s’attendre à ce qu’il le soit. Certaines études attestent qu’en Europe également, le consentement des patients n’est pas explicitement établi. D’autres facteurs, plus subtils, d’appréciation de ce consentement entrent alors en jeu. Les clients, confiants et dépendants des services octroyés par les prestataires de soins, acceptent le dépistage et les suggestions qui leurs sont faites même s’ils demeurent perplexes quant à la validité du dépistage. Effectivement, les patients restent convaincus que leur consentement, même feint, leur assurerait des avantages qui leur seraient refusés autrement. On se rend donc bien compte, que même sans avoir recours à des méthodes coercitives, le consentement reflète parfois les différences de statut entre les patients, les participants et les prestataires de soins. Par conséquent, il est fondamental d’établir la confiance dans la relation entre prestataire et patient.Pour ce qui est de la confidentialité, son degré dépend en général des pratiques au sein des structures sanitaires ou associatives en charge du dépistage. Ce qui accentue la variabilité des phénomènes observés à ce sujet. On note également une certaine ambivalence de la part des soignants, liée au fait qu’ils se sentent responsables à la fois de la protection de l’individu séropositif

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qui est leur patient, et de celle des autres personnes que cet individu pourrait mettre en danger s’il ne révèle pas son statut sérologique ou s’il n’a pas des comportements préventifs. Ils sont donc parfois confrontés à des problèmes éthiques auxquels ils ne sont pas préparés.Pour toutes ces raisons conjuguées, l’application des trois « C » et leur respect dépendent fortement des différentes pratiques. Craintes et opportunitésEnfin pour ce qui a trait aux conditions d’exécution du dépistage, les opportunités manquées font légion, même dans les pays industrialisés. Une étude australienne des dossiers de personnes dont la séropositivité venait d’être confirmée à un stade avancée a montré que, durant les mois précédents la révélation de leur statut sérologique, ces personnes avaient consulté plusieurs fois sans que les symptômes qu’elles présentaient aient donné lieu au dépistage de l’infection à VIH. Une enquête conduite après l’introduction du dépistage de routine à l’hôpital Mulago de Kampala en Ouganda, a montré qu’entre 80 et 90% des personnes diagnostiquées comme séropositives avaient eu des contacts avec les services de santé au cours des derniers mois précédant la connaissance de leur statut. Elles auraient dû être dépistées bien plus tôt. L’introduction du dépistage de routine a permit de diagnostiquer la maladie à un stade beaucoup plus précoce.

La banalisation du dépistage dans le cadre des soins prénataux peut entraîner des dynamiques thérapeutiques positives lorsque le dépistage est soigneusement intégré dans un système global de prise en charge. Cette constatation est validée par plusieurs enquêtes. Les craintes concernant les conséquences néfastes de la routinisation du dépistage, si elles peuvent être fondées, semble parfois injustifiées. On craignait notamment, que la systématisation du dépistage découragent les patients de recourir à ce service. Or l’expérience du Botswana infirme la validité de ce typed’inquiétude. L’instauration du dépistage de routine par ce pays d’Afrique australe, notamment pour les soins prénataux, n’a pas induit des changements dans l’utilisation de ces services. La même observation a été faite concernant les services où le dépistage a été banalisé pour les tuberculeux. Donc, de manière générale, la systématisation du diagnostic ne conduit pas nécessairement à la réduction de celui-ci mais permet un diagnostic plus précoce.Des études ethnographiques réalisées aux USA ont montré que la systématisation du dépistage libère les patients de l’examen de conscience, précédemment nécessaire, au moment de décider si oui ou non elles se feront diagnostiquer. Se remettre en question ou culpabiliser sont, de fait, annulés. Dans d’autres contextes il a été démontré qu’il était plus facile pour les personnes qui utilisent les services de dépistage

d’accepter le diagnostic, si les procédures de dépistage étaient jugées efficaces. C’est pourquoi le dépistage systématique n’engendre pas fatalement des conséquences négatives lorsqu’il est correctement réalisé. Le monde ArabeIl est difficile d’évaluer la pertinence des analyses décrites précédemment pour le monde arabo-musulman, car les données sont très limitées. La surveillance épidémiologique est faite dans quelques pays seulement (dont le Maroc). Les données disponibles confirment la basse prévalence du sida dans la région, sauf au Soudan, à Djibouti, et dans quelques régions de la Somalie. Elles montrent également l’existence de facteurs de risque, y compris la jeunesse de la population, le manque d’éducation et d’information, les attitudes moralisantes, et les inégalités entre les sexes..A titre de conclusion, on peut rappeler, qu’offrir le dépistage à des moments, dans des lieux, et dans des conditions facilitant son utilisation pour les clients, accélère grandement l’accès à ce service essentiel. De plus, former, soutenir et promouvoir les prestataires afin d’assurer une prise en charge adéquate des patients sont les corollaires logiques et indispensables à toute politique visant l’amélioration des traitements, du référencement et du conseil. Enfin, il faut prendre en considération les perceptions et les attentes locales surtout celles concernant le genre et le risque.

Réflexions sur l’évolution et la banalisation du dépistage, Eric Fleutelot. Directeur des programmes internationaux. Sidaction, France

Depuis 2004, sous l’impulsion de l’OMS principalement, mais également en raison de la puissance des Etats-Unis dans la définition d’une doctrine internationale de santé publique, le modèle de dépistage que l’on connaissait est remis en cause. A priori, remettre en cause des modèles est plutôt une bonne chose. C’est de la remise en cause des interventions classiques en santé publique qu’est né le modèle de dépistage que nous connaissons; cela avait eu lieu au cours de la première décennie de l’épidémie de sida (1), dans les années quatre-vingt. Quel est le modèle sur lequel la majorité d’entre-nous travaille aujourd’hui? Il est basé sur les points suivants: - refus du dépistage systématique, - recueil du consentement de la personne candidate au dépistage du VIH, - test de dépistage systématiquement précédé d’un counselling adapté, - remise du résultat avec un accompagnement, que le résultat soit négatif ou positif, - le respect de la confidentialité, couplé parfois à un système d’anonymat. - enfin, suivant les pays, le modèle de

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dépistage peut comprendre d’autres particularités, comme l’intervention d’un médecin dans le counselling, l’utilisation de questionnaires préalables à l’entretien de pré-test, etc.Aujourd’hui, avec l’évolution de l’épidémie et notamment l’évolution de la prise en charge, l’OMS et l’ONUSIDA ont proposé de réviser ce modèle. C’est essentiellement sur un double constat que reposent les motivations de ces agences: - l’accès aux antirétroviraux a fait des progrès considérables ces dernières années; - la très grande majorité des personnes vivant avec le VIH ignore son statut sérologique. En clair, la crainte des agences est que ignorant qu’elles sont infectées, des millions de personnes prennent le risque de voir leur infection évoluer, conduisant à l’entrée au stade sida et réduisant du coup les chances de succès des traitements antirétroviraux s’ils sont in fine prescrits (les chances de succès d’une première ligne de traitement étant liées à une prise en charge précoce - même s’il existe une différence dans les guidelines suivant que l’on est un malade dans un pays riche (mise sous traitement aux alentours de 350 CD4) ou dans un pays pauvre (mise sous traitement aux alentours de 200 CD4) (2). D’où l’idée de développer le dépistage, postulant qu’une fois au courant de leur statut sérologique, l’accès aux soins et aux traitements pourra suivre.

Demander un dépistage ou bien subir un dépistage Tout cela est bien entendu complètement juste comme réflexion. J’ai presque envie de dire que c’est légitime. L’idée au départ était que chaque patient vu en consultation médicale dans un pays à forte séroprévalence et où des traitements antirétroviraux sont disponibles doit, de façon systématique, se voir proposer un test. Dans ce cas de figure (appelé pendant quelques temps opt-out (3)) le patient garde la liberté de refuser ce que lui propose le médecin ou un autre soignant, par opposition à la stratégie antérieure (décrite dans le modèle ci-dessus) appelée opt-in. Dans ce dernier cas, le patient demande un test; dans le premier cas, le opt-out, le test lui est prescrit, il doit le refuser pour ne pas le subir. Dans le cas que nous connaissions jusqu’à présent, la démarche diagnostique est confiée à l’individu, la santé publique consent à ce que ce soit la responsabilité et la liberté individuelle du patient qui priment.

(1) Les principales recommandations relatives au dépistage du VII 1 en France datent de 1988 (2) Et je sais bien que c’est trop résumé comme approche puisque peuvent entrer en considération dans la décision de débuter un traitement la charge virale et également la survenue ou non d’infections opportunistes, mais je ne souhaite pas entrer dans les détails. (3) Les appellations opt-in et opt-out ne sont plus utilisées par

l’OMS : elles viennent du monde de l’informatique à l’origine.

Il s’agit à n’en pas douter d’une approche respectueuse de ces valeurs (la responsabilité, la liberté individuelle) mais qui suppose également éducation et promotion de l’autonomie en matière de santé. Car enfin, si sur le papier l’évolution du modèle proposé par l’OMS semble assez pertinente, il ne faut juste pas oublier plusieurs réalités: - La mise à disposition des antirétroviraux a connu des progrès indéniables ; mais il n’en reste pas moins qu’une infime minorité des personnes qui en ont besoin ont aujourd’hui accès aux ARV, essentiellement en raison du manque de disponibilité des médicaments, de l’absence de ressources humaines suffisantes, de l’insuffisance de structures de soins adéquates, ou encore de problèmes graves liés aux droits humains ; - La relation entre un soignant (médecin, infirmière) et le patient n’est pas égale. Surtout dans des pays où le pouvoir du médecin reste très important, son statut social encore admiré, et où l’éducation à la santé n’est que balbutiante, voire inexistante, renvoyant l’individu à un simple usager du système de santé, à un profane venant consulter un puit de sciences, un être quasiment sacré. De fait, on peut penser légitimement que refuser un test prescrit par un médecin n’est pas une option pour la très grande majorité des patients. - La réalité de la maladie enfin. L’infection à VIH, le sida, engendrent encore et toujours

fausses croyances, fausses représentations, et leurs lots de discriminations, de stigmatisations, de rejets, etc. Ne pas tenir compte de la composante humaine est une erreur. Oubliez que les droits humains sont fondamentaux dans la lutte contre le sida, c’est prendre le risque de revenir à une intervention hygiéniste. Surtout, enfin, c’est oublié que la lutte contre le sida ne peut pas se faire sans les personnes concernées elles-mêmes et il est étonnant de voir qu’elles n’ont pas été consultées sur ces questions jusqu’à il y a peu de temps. Tout cela dégage bien la perspective complètement différente entre solliciter un test de dépistage et subir un test de dépistage.Le counselling Dans les propositions de l’OMS, il n’est pas question de revenir sur un aspect qui à nos yeux reste fondamental, à savoir le counselling avant et après le testing à proprement parlé. Toutefois, il peut être utile d’amener quelques éléments de réflexions : - en banalisant le test de dépistage, en l’intégrant dans une consultation médicale où d’autres tests vont être prescrits, comme une NFS, un test de grossesse ou que sais-je encore, il y a fort à parier que le prescripteur ne prendra pas cinq, dix ou quinze minutes pour discuter de sexualité, éventuellement d’usage de drogues, de prise de risque, etc. - d’ores et déjà, on sait que l’annonce du

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résultat devrait être un moment privilégié pour rappeler les modes de transmission du VIH, des hépatites et d’autres IST. C’est également un espace favorable pour passer quelques informations essentielles sur la santé sexuelle et sur la santé de la reproduction. Mais là encore, faire cela dans un contexte non spécifique, c’est -à-dire non dédié à ce type d’information risque d’être compliqué! Pourquoi? • le médecin n’est peut-être tout simplement pas formé à ce type d’entretien, et l’on sait bien les difficultés qu’ont de nombreux médecins à parler de sexualité; peut-être même tout cela le rebute-t-il, notamment dans les pays où la sexualité reste tabou ; • le patient n’est pas non plus forcément prêt à avoir ce type de discussion avec le médecin qu’il ou elle a consulté pas expressément pour ce type de problème, puisque je le rappelle le test a été prescrit en routine, lors d’une consultation médicale non requise par le patient pour le VIH ;La rapidité de la remise du résultat Il s’agit d’un autre point important du débat sur le dépistage ; l’évolution des techniques de testing permet maintenant d’avoir des tests salivaires, des tests rapides avec juste un prélèvement d’une goutte de sang sur le bout du doigt, etc. Ces tests, qui ne sont pas tous validés par les autorités sanitaires de tous les pays, sont à mon sens un immense progrès et aussi une source d’inquiétude.

Il s’agit d’un immense progrès car cela va permettre de condenser la consultation de dépistage, de la mener dans un continuum : Accueil -> entretien pré-test -> prélèvement et techniquage -> annonce et entretien pos-test. Et on peut imaginer les avantages divers et variés : c’est la même personne qui conduit les deux entretiens de counseling ; on fait quasiment disparaître le risque de perdus de vue (qui ne viennent pas chercher le résultat); c’est plus économique pour le consultant (un seul déplacement) En revanche, la mise à disposition de ces tests va avoir aussi pour conséquence un développement rapide de l’auto-test, avec du coup la disparition du counseling qui entoure le dépistage. Et surtout, en cas de résultat positif, l’auto-test ne permet aucun référencement vers la prise en charge, aucun appui psychologique non plus. Enfin, il faut poser la question du counseling pratiqué par des professionnels de santé, notamment par des médecins. Dans de nombreux pays où il n’y a pas assez de médecins disponibles dans les services de santé, le counselling a été dévolu à des conseillers spécialement formés, parfois choisis parmi des personnes vivant avec le VIH et qui peuvent, du coup, à partir de leur expérience de la vie avec le VIH, aider considérablement le patient lors d’une annonce d’une sérologie positive.

Autres défis du dépistage: Le tracing, le reporting - Dans certains pays, la réglementation de la santé publique prévoit qu’une personne qui se découvre séropositive doit, activement ou passivement, participer à l’information de ses précédents partenaires. Parfois il s’agit d’une incitation, parfois il peut s’agir d’une obligation, avec même à la clé une obligation pour le médecin de signaler la séropositivité d’un de ses patients aux partenaires de ses patients. Ainsi en Caroline du Nord, si le médecin sait que le patient n’a pas prévenu son ou sa conjointe, il a le devoir de signaler tous ces renseignements aux autorités sanitaires qui peuvent prendre contact avec le conjoint pour l’informer du statut sérologique de son ou sa partenaire. Tracer le chemin de la contamination en remontant parmi les partenaires antérieurs à la découverte du statut sérologique, prévenir les partenaires ou futurs partenaires des risques encourus, solliciter le concours du soignant et des autorités sanitaires, on voit bien ici le risque qu’il y a, dans l’intérêt d’un dépistage élargi, à diminuer les libertés individuelles au profit d’une politique de santé publique dont on a pas la preuve qu’elle serait positive. Aller au-devant du public Face aux évolutions actuelles du dépistage, on peut choisir de se plier à des guidelines qui viennent de Genève ou d’ailleurs. On peut choisir également de maintenir un modèle

inspiré du respect des droits humains, favorisant autonomie et responsabilisation. Mais surtout, il faut ne pas s’écarter de l’objectif attendu, à savoir de favoriser un accès large et sur à la prévention, au dépistage, aux soins et aux traitements.Pour cela, convenons que d’attendre dans un centre de dépistage que le public vienne n’est plus suffisant. Il faut aussi aller au-de-vant de ce public. C’est le cas des initiatives de dépistage mobile. Le cas est intéressant. Ici au Maroc, comme dans d’autres pays, peu nombreux étaient ceux qui auraient parié sur le dépistage mobile. On disait alors que les gens ne viendraient pas, que cela revenait à faire son test de dépistage devant tout le monde. C’était faux, le besoin de connais-sance de son statut sérologique est en réa-lité beaucoup plus fort et les expériences menées ici ou ailleurs de dépistage mobile sont souvent couronnées de succès.

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Nouveaux enjeux du dépistage : quelle place pour les associations communautaires?Pr Bruno Spire. Président régional AIDES Rhône Alpes Méditerranée, France Je ne suis absolument pas un spécialiste du dépistage puisque je ne travaille sur ce sujet ni au niveau scientifique ni au niveau associatif. D’ailleurs, l’association Aides n’a absolument aucune leçon à donner en termes de dépistage et, à vrai dire, nous sommes bien plus en retard comparé à ce qui est réalisé par l’ALCS. Notre partenaire, en effet, bénéficie d’une expérience de plusieurs années déjà en matière de dépistage. Le contexte français où AIDES s’est développé est différent de celui qui a porté l’ALCS sur le devant de la scène associative marocaine.En France, nous n’avons absolument aucune expérience du dépistage au niveau associatif. Et, en élève, j’espère partager avec vous un certain nombre de réflexions que l’on se pose aujourd’hui à AIDES pour tenter d’aller au devant du dépistage. Et j’espère que l’ALCS va nous aider dans cette voie.Le contexte français est le suivant. Jusqu’à présent le dépistage en France est essentiellement un dépistage institutionnel, effectué par les collectivités locales ou par des institutions dépendant des conseils

généraux. Il se fait donc en dehors du cercleassociatif. Dans ce contexte institutionnel particulier l’accès aux antirétroviraux pour les personnes séropositives est quasi généralisé, mais nous déplorons malheureusement beaucoup de pertes, des personnes souvent dépisté tardivement, en particulier chez les migrants vivants France.Aussi, de manière générale, le système français souffre d’une déconnexion entre le système de dépistage et le système de soins. Sur la question du dépistage, on ne travaille pas forcément toujours main dans la main avec les services de soins. De ce fait, certains patients, connaissant leur statut sérologique, ne sont pas pour autant véritablement pris en charge ou ne ressentent pas le besoin de se soigner de suite. Le dépistage est donc laissé à l’initiative des individus, parfois proposé systématiquement, notamment lors des grossesses.Réaliser un test de dépistage reste assez compliqué en France. Les centres de dépistage ne sont ouverts que deux heures par jour, et ce à des heures peu communes. Les portes restent donc souvent closes aux volontaires au test. De plus, l’annonce du résultat ne se fait qu’une semaine après le test, attente souvent très mal vécue et anxiogène. Enfin, d’un département à l’autre l’information donnée suite à une prise de risque, est complètement hétérogène sur le délai de séroconversion : à Paris, il faut attendre trois mois après une prise de risque

pour être totalement sûr de ne pas être infecté, à Marseille, c’est deux mois, dans d’autres centres, ce délais est seulement d’un mois. On s’y perd tous. Les pratiques de Conselling sont tout autant variables d’un centre de dépistage à un autre. Certains intervenants peuvent adopter des attitudes de jugement, invalidant par la même le counselling, condamnant la prise de risque parfois répété de certains consultants.Mais qu’aimerions nous proposer aux patients ? Comment pourrait-on améliorer le système? Dans un premier temps, il faudrait que les médecins généralistes, de façon globale, soient plus intéressés par la question du dépistage et puissent davantage en discuter dans différentes occasions. Il ne s’agit pas d’imposer le dépistage. Nous voudrions que le dépistage soit systématiquement proposé mais que ce dernier soit aussi systématiquement discuté dans un certain nombre de situations, en laissant aux personnes le soin d’en décider. Une situation où parler du dépistage paraît normal et légitime, c’est lors d’une première consultation pour contraception d’une jeune fille chez un gynécologue. A cette occasion, le médecin pourra discuter de préservatif, de l’infection à VIH et de ses vecteurs. Inscrire, en somme, le dépistage dans un cadre global d’information individualisée. On pourrait également proposé un dépistage « extra muros ». Certains centres étaient

encore rétifs à l’idée d’installer des CIDAG mobiles, en pensant que stigmatiser ainsi des quartiers ou des populations est contraire à nos principes éthiques. Cependant, l’expérience a montré que ce n’était pas le cas. Nous pensons aujourd’hui, que notre rôle à nous en tant qu’association, est de proposer le dépistage dans des lieux communautaires. L’intérêt est alors de réaliser des tests rapides ne nécessitant pas forcément un équipement lourd et la présence d’un médecin. Aussi le counselling prendrait une dimension autrement plus importante. Nous pourrions sensibiliser des personnes ayant déjà connu la démarche pénible du test, promouvoir les outils de prévention et faire connaître les risques encourus. Et surtout prendre en charge des personnes ayant vécu l’angoisse de l’attente du résultat du test et qui ont conscience de ce qu’implique la séropositivité.Quel serait l’objectif de ce dépistage associatif ? L’objectif principal serait d’améliorer l’accès à la connaissance la plus précoce possible du statut sérologique tout en assurant la compréhension, la neutralité et le soutien nécessaires aux personnes ayant des comportements à risques. Contrairement au dépistage institutionnel, on se placerait du côté des personnes, en essayant de les accompagner au mieux dans leurs démarches, de les encourager à revenir parce qu’une personne qui n’arrive pas à intégrer complètement

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la prévention, est une personne de perdu. Perdu parce qu’on n’aurait pas su l’écouter. Perdue parce qu’indirectement nous l’aurions encouragé à s’exposer au virus. Perdue enfin, parce qu’on la dépisterait peut être trop tardivement.Convertir les personnes au préservatif, n’est pas le but unique du dépistage. Il faut à terme pourvoir adapter ses pratiques en fonction du résultat du test le plus récent afin de garantir une prévention sur le plus long terme. Sans aucune intention de vous faire un cours de physiopathologie de l’infection à VIH, je voudrais partager avec vous certaines nouvelles informations recueillies au cours des dernières conférences auxquelles j’ai pu assister. La primo infection, phase survenant juste après la contamination, dure jusqu’à huit semaines. Le graphique suivant montre que la quantité de virus (ARN viral) présente dans les liquides corporels, que se soit le sang, les sécrétions sexuelles, est très élevé durant cette période.

ARN viral

anticorpsanti-VIH

CD 4

débordement dusystème immunitaire

contrôle par le système immunitaire-

destruction progressive des lymphocytes T

3-8 semaines

primo infection phase asymptomatique SIDA

jusqu'à 12 ans 2 à 4 ans

nombre

Par conséquent, au cours de cette période, le risque de transmission du virus est très élevé.On estime qu’il varie entre 1/20 et 1/50 au cours d’un rapport sexuel non protégé.Par contre en phase asymptomatique, cette courbe est plus basse indiquant ainsi que le risque de transmission est beaucoup plus bas, de l’ordre de 1/ 10 000. Mais il ne faut pas non plus sous-évaluer ce risque. D’autant plus que des infections sexuellement transmissibles peuvent induire de légères augmentations de multiplication virale. En phase sida bien sûr le risque remonte à 1/200.Quelles conclusions peut-on tirer de ces simples observations ? Une étude récemment menée au Québec a clairement mis en évidence que la moitié des nouvelles contaminations chez les homosexuels provient de personnes en phase de primo infection. Ceci est probablement vrai pour toute population qui multiplie les rapports sexuels et les partenaires. Aussi, connaître son statut sérologique, presque en temps réel, aurait un impact non négligeable sur l’épidémie. En moyenne, en France, les homosexuels font partie de ceux qui se font dépister régulièrement, presque tous les ans. Mais cette périodicité des tests, qui peut paraître suffisante, ne l’est pas. La primo-infection dure effectivement trois mois. C’est pourquoi il faut réclamer le droit au dépistage répété qu’on refuse bien trop souvent. En outre, ce dépistage ne doit pas concerné exclusivement le sida. L’analyse du graphique

ci-dessous a illustré la nécessité de coupler le dépistage de l’infection à VIH avec d’autres tests visant le diagnostic d’autres infections sexuellement transmissibles.Quelles populations cibler au niveau du dépistage associatif ? Les migrants et les hommes hétérosexuels nés en France sont ceux qui se dépistent le plus tardivement. Par ailleurs les homosexuels sont les plus fréquemment concernés par l’exposition au risque dans le contexte français. La répétition du dépistage, le plus précoce possible doit être un objectif de prévention.Quelles sont, enfin, les recommandations faites par le conseil d’administration d’Aides lors de sa réflexion sur le dépistage? Premièrement, le conseil a mis l’accent sur le besoin de formation des médecins généralistes sur le dépistage et le counselling. Deuxièmement, il est impératif de systématiser la recherche de l’antigène P24 dans les centres de dépistages institutionnels afin d’améliorer la détection de primo infections et de coupler systématiquement cette recherche avec la sérologie. Cette stratégie est déjà appliquée dans certains centres. Troisièmement, il faudrait, bien sûr, inciter au dépistage dans les lieux de prise de risque et informer les populations les plus exposées des risques au cours de la primo infection. En quelques mots, allez à la rencontre des populations les plus vulnérables tout en assurant un dépistage respectueux

des trois « C » est sûrement une seconde clé pour le perfectionnement de ce dernier.

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Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieux au niveau régional

Expérience algérienne,Dr Fatiha Razik. CHU d’Oran, Algérie.

Expérience mauritanienne,Dr Mohammed M’hammed Maouloud Membre du CA de Espoir et Vie, Mauritanie.

Expérience tunisienne, Pr Mohammed Rida Kamoun. Président de ATL, Tunisie.

Expérience algérienne,Dr Fatiha Razik : CHU d’Oran, Algérie

Depuis le début de l’épidémie, le VIH/sida a touché 40,3 millions de personnes et tué 25 millions d’autres. Les pays en voie de développement abritent 95% des personnes vivant avec le VIH et l’Afrique, à elle seule 70% d’entre elles. Il n’est pas étonnant alors d’apprendre que 25,6 millions de personnes vivent avec le VIH en Afrique subsaharienne. En Algérie, de 1985, date d’apparition du premier cas, à 2006, 749 cas de sida ont été diagnostiqués et 2092 séropositifs dépistés. La prévalence est donc très faible, de l’ordre de 0,07 / 100000 H.Au cours des vingt dernières années, le nombre des nouveaux cas enregistrés a connu une croissance annuelle continue, mais ces chiffres ne reflètent pas la situation réelle du VIH en Algérie, car il s’agit des résultats de control du don de sang et de quelques enquêtes ponctuelles dans des populations à risque.Dans les années quatre-vingt-dix, le Sida ne constituait pas une préoccupation cruciale pour les services sanitaires. Mais à partir des années de 2003, le service des maladies infectieuses du C.H.U.d’Oran, centre de référence des IST/VIH/SIDA de l’Ouest algérien accueil au minimum deux nouveaux cas de VIH/sida par semaine. Toutes les tranches

d’âge sont touchées, et dans 80% des cas, les patients ont entre 20 et 49 ans. Si le sexe ratio, dans la décennie quatre-vingt-dix était de 5, aujourd’hui, la situation s’est équilibrée puisqu’on compte autant d’hommes que de femmes ayant une infection à VIH.L’épidémie a donc évolué, apparaissant actuellement sous de nouveaux aspects. L’une des principales mutations à laquelle nous sommes confronté dans l’Ouest algérien est la transmission matérno-fœtale. Sur la période 1991-2004, quatorze enfants ont été diagnostiqués porteur du virus, tandis qu’au cours des deux dernières années seulement (2005 et 2006) nous avons notifié 17 nouveaux cas. La seconde est la généralisation de l’épidémie à l’ensemble du territoire ouest-algérien, alors qu’elle était essentiellement concentrée sur Oran entre 1991 et 2004. Actuellement, cinq wilayas, Oran, Mascara, Sidi bel Abbes, Saida et Tiaret, compte chacune une cinquantaine de cas, soit une très grande majorité des 288 cas relevés dans la région. De plus, dans certaines wilayas, le cumul des ces deux dernières années dépasse largement celui de ces quatorze ans. L’épidémie en Algérie s’accélère. Par ailleurs, la contamination est essentiellement autochtone. Tous les modes de contamination sont représentés : le seul mode sexuel dépasse les 90%. Dans plus de 91% des cas, la contamination est essentiellement hétérosexuelle. Le cumul des cas

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jusqu’au 31 décembre 2006 est de l’ordre de 658 cas. Actuellement, notre file active dépasse les 600 cas, dont la moitié est sous thérapie antirétrovirale, l’autre moitié ne relevant pas encore de la décision thérapeutique. Cependant les chiffres présentés ici sont des chiffres issus des diagnostics. Cette constatation remet en cause la place et la part du dépistage en Algérie.Le dépistage reste le point de départ de la prise en charge du patient, encore faut-il que la réponse nationale apportée corresponde aux impératifs de l’épidémie. Depuis l’apparition du premier cas de VIH/sida, l’Algérie a entrepris de nombreuses actions dans différents domaines de prévention et de lutte. En ce sens, d’importants programmes de prévention, de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, de mobilisation associative et communautaire on été mis en œuvre.La réponse algérienne à l’épidémie s’est donc fondée sur les directives de l’OMS et de l’ONUSIDA en tenant compte du contexte et des spécificités socioculturelles. Elle a été caractérisée par une volonté politique de plus en plus affichée, atteignant le sommet de l’état par l’engagement du président à l’échelle internationale. L’Algérie a adhéré à tous les programmes internationaux de lutte contre le Sida. Elle a adopté une approche multisectorielle en impliquant dix sept ministères.

Cependant, l’expérience a montré l’insuffisance de cette réponse à plusieurs niveaux. Le plan national de lutte contre le sida pâtit d’un système de coordination inadapté. Depuis 1989, l’Algérie dispose d’un Comité national de Lutte contre le Sida (CNLS), organe consultatif auprès du ministère de la santé. Ce comité n’est plus en mesure de répondre aux exigences du VIH/sida tels que définis dans les trois principes suivants :• Un cadre commun de lutte contre le Sida fournissant une base de coordination des activités de l’ensemble des partenaires.• Un organisme national de coordination de la riposte à représentation large et multisectorielle.• Un système commun de suivi et d’évaluation.Les institutions algériennes en charge de la problématique du dépistage se trouvent donc dépassé par les nouveaux impératifs organisationnels posés par l’épidémie. Ce décalage institutionnel entrave sérieusement le suivi des plans nationaux d’endiguement de la maladie.Le système de recueil des données, pose également problème. En effet, la centralisation du diagnostic et de la confirmation de l’infection à VIH au niveau de la capitale, au laboratoire de référence nationale, a induit de lourdes conséquences contre-productives. Premièrement les cas diagnostiqués sont manifestement

sous notifiés. A titre d’exemple, en 2006, alors que l’Algérie ne déclarait à l’OMS que 49 nouveaux cas de sida, le centre de référence de l’Ouest algérien, à lui seul, avait recensé 90 cas de sida. Ce problème du recueil des données ne concerne pas uniquement les données quantitatives, il concerne aussi les données qualitatives. A l’échelle nationale, les modes de transmission restent indéterminés dans 72% des cas tandis que cette indétermination est pratiquement levée au niveau des centres sources où elle n’est que de 0.30%. Enfin, le financement des activités de lutte contre le sida se heurte à de nombreuses difficultés pour en garantir la pérennité, condition essentielle pour planifier par avance et intensifier la riposte au sida. La faiblesse de cette mobilisation des ressources internationales et nationales est renforcée par l’absence d’une ligne budgétaire consacrée au VIH. De ce fait, les dotations financières dédiées aux programmes de lutte contre le sida s’en trouvent amoindries et inégalement réparties entre la prévention, les soins et l’appui aux PVVIH.Même si l’Algérie bénéficie d’une couverture sanitaire satisfaisante, à hauteur d’un médecin pour 1000 habitants, les associations thématiques manquent souvent d’équipes médicales formées en matière de prise en charge du VIH, de son dépistage et du conseil. Ainsi, au strict niveau de la surveillance médicale

de l’épidémie, plusieurs insuffisances ont été relevées. De manière générale, les IST sont très faiblement notifiées, leur diagnostic étant conditionné par un système de déclaration obligatoire inadapté, souffrant du manque d’implication du secteur privé. Le faible quadrillage épidémiologique qui en découle rend impossible toute enquête de séro-surveillance en matière d’IST/VIH/sida. De ce fait, l’absence de surveillance de deuxième génération ne permet pas d’apprécier l’évolution des comportements et l’évaluation de l’impact des différentes interventions menées. A cela s’ajoute l’absence de protocoles normalisés pour la réalisation des enquêtes comportementales.Ce manque d’uniformisation procédurale et technique fait écho à bien d’autres insuffisances d’ordre logistique. La rupture cyclique des ARV, induisant inévitablement le développement de résistances à ce type de traitement, décourage les PVVIH et invalide ainsi les mesures d’observance conseillées par les soignants. En outre, le plateau technique ne dépiste que très faiblement les infections opportunistes, parce qu’il ne bénéficie d’aucun programme de suivi viro-immunologique et ne disposent pas de réactifs en stocks suffisants.La méconnaissance des tendances de l’épidémie, résultant de ces insuffisances tant logistiques qu’humaines, rend impossible toute politique efficace de prévention. L’offre de soins est effectivement insuffisante

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en ce qui concerne le dépistage volontaire, le conseil et la prise en charge des IST. De plus le non respect, en milieux de soins, des mesures universelles d’hygiène, et l’absence d’un dispositif de prise en charge des Accidents d’Exposition au Sang (AES) handicapent l’efficacité des programmes mis en œuvre. Par ailleurs, nous ne disposons que de peu d’informations concernant la situation des populations vulnérables. Cette ignorance de la réalité de la maladie n’est pas spécifique aux services de santé, mais s’étend également au grand public qui, bien souvent encore, ignore les risques et les modes de transmission du VIH. Et que dire du préservatif, seul outil efficient de prévention, dont le coût, en demeurant inaccessible, ne constitue qu’une mince barrière à sa généralisation tant les réticences culturelles à son utilisation sont fortes. Il n’est pas alors étonnant de constater que les messages d’information et d’éducation sont inadaptés au contexte socioculturel en plus d’être transmis par un personnel peu formé. La stigmatisation comme la discrimination sont donc deux malheureuses habitudes largement partagées en Algérie.Comme nous avons pu le voir, la prise en charge du VIH est multidisciplinaire. Or souvent l’accès aux soins dans de nombreuses spécialités (soins dentaires, explorations endoscopiques, accouchements, interventions chirurgicales, réanimation, hémodialyse) se heurte à de nombreuses difficultés, voire à

un refus. l’inexistence d’un circuit de prise en charge de la femme enceinte séropositive, et l’absence du programme : conseil et dépistage des femmes en âge de procréer, peuvent avoir des conséquences dramatiques, entre autres, la découverte tardive de la séropositivité lors de la grossesse et les énormes difficultés à accoucher en découlent.Cette marginalisation médicale peut se doubler d’une psychosociale lorsque aucun cadre référentiel portant sur l’accès à l’information et l’orientation en termes d’appui psychologique, juridique et sociale, ne vient appuyer le travail des médecins.La problématique du VIH/sida, et par conséquent du dépistage, dépasse de loin le cadre médical où l’on voudrait la confiner. C’est aussi et surtout un problème de société et de développement humain nourri de la faible émancipation des femmes, de la paupérisation progressive des populations les plus touchées, du refus d’accueillir dignement des migrants en transit, de l’incompétence de nos blouses blanches dépassées par la maladie et de la volonté parfois inconsciente, de nos populations à ignorer l’épidémie et ses conséquences.Nous sommes donc arrivés à une situation de non-qualité. En effet, à partir d’une base de données ne reflétant pas la réalité, des programmes de dépistage inopérants et gênant ainsi la correcte prise en charge des patients. De ce fait, le financement

comme les campagnes de prévention sont inadéquats. Nous n’avons pas de réponses à ces interrogations. Mais nous restons convaincus que la société est prête au débat et à la confrontation des idées pour peu que l’on apprenne à s’écouter, à partager et à communiquer.

Expérience mauritanienne,Dr Mohammed M’hammed Maouloud Membre du CA de Espoir et Vie, Mauritanie

La Mauritanie est un pays à faible prévalence du VIH (moins de 1%) et les données épidémiologiques sont rares, peu variées et irrégulières. Cependant ces dernières années, deux groupes spécifiques ont été suivis de prés : les femmes enceintes et les donneurs de sang. La Mauritanie est donc en mesure d’évaluer avec précision la situation de ces deux populations, suivi notamment amélioré par les données récentes de PTME. Afin d’améliorer la prise en charge des personnes atteintes, l’association a crée en 2001 le premier centre de dépistage volontaire (CDV) à Nouakchott, la capitale. Entre 2002 et 2006, quatre autre CDV ont été ont vu le jour au niveau régional. Deux CDV gérés par des ONG offrent le test gratuitement, ce qui n’est pas encore le cas pour les structures de santé. De plus, les prescripteurs sont peu sensibilisés à la proposition systématique du test.En 2006, la lutte contre le sida a bénéficié d’un important soutien public. En effet, le SENLS s’est engagé auprès des associations pour la promotion du dépistage, épaulé par l’Institut National de Recherche de Santé Publique qui s’est chargé de l’approvisionnement gratuit des centres de dépistage.

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Mais cette initiative gouvernementale n’aurait pas pu avoir lieu sans le financement assuré par la Banque Mondiale.Cette modeste contribution a pour objectif de partager avec vous l’expérience mauritanienne en matière de dépistage du VIH et de vous présenter les nouvelles orientations stratégiques d’accès à de meilleurs résultats de dépistage pour 2007.Au cours de cette dernière décennie, la Mauritanie a mis en place une stratégie de dépistage fondée sur trois différents types de dépistage, le dépistage volontaire, le dépistage sur diagnostic et le dépistage de masse. Les différents tableaux suivant illustrent les résultats de chacun des modes dépistage présentés.

1 Protection Transmission Mère-Enfant

Chiffres du dépistage volontaire dans la capitale mauritanienne sur la période 2002-2005

Source : Rapports annuels UDAG/ Institut National de Recherches en Santé Publique

AnnéesNombre de personnes dépistées

Nombre de séropositifs

Prévalence (%)

2002 120 10 8,33

2003 164 12 7,31

2004 206 28 13,59

2005 195 17 8,7

• Dépistage de masse (2006)

Entre 2001 et 2005, les données du dépistage volontaire restent très modestes en Mauritanie. En effet nous n’enregistrons, en moyenne qu’entre 120 et 206 tests volontaires par an au niveau du CDV le plus important du pays.2006, a été néanmoins, une année positive pour la lutte contre le sida en Mauritanie et l’amélioration de l’accès au dépistage puisque 12007 personnes ont été dépistés.Les résultats montrent que le dépistage volontaire occupe une proportion minime (12%) sur le total de dépistages enregistrés en 2006, particulièrement en comparaison au dépistage de masse (78%).Par ailleurs, il est démontré que le dépistage volontaire constitue assez souvent un biais de sélection. Ces résultats comme, confirmés sur le plan international montrent qu’aux côtés du dépistage volontaire doivent être développées d’autres stratégies afin de

Chiffres du dépistage de masse en 2006

Source : rapport SENLS 2006

Lieux du dépistage

Nombre de personnes dépistées

Nombre de séropositifs

Prévalence (%)

CNTS 5350 27 0.5

PTME 2907 20 0.69

Militaires 1094 2 0.18

Total 9351 49 0.52

dépister plus d’individus et augmenter le nombre de PVVIH(2) traités. Le dépistage volontaire du VIH, bien que constituant une stratégie efficace induisant l’adoption durable d’un comportement bénéfique à la prévention de l’infection pour l’individu et/ou ses partenaires, montre comme principale faiblesse un faible taux de recrutement en Mauritanie comme partout ailleurs. Les autres types de stratégies, doivent être développés vue leur efficacité à dépister plus de personnes et contribuer à l’objectif de l’OMS de mettre le maximum de patients sous antirétroviraux et limiter les pertes associées à la force productive touchée par l’épidémie.Pour arriver à cet objectif, la formation du personnel soignant et du personnel des ONG en matière de conseil et le test, l’approvisionnement régulier en tests VIH et la réalisation de stratégies avancées (proposition systématique du test, décentralisation du dépistage dans le cadre de la PTME, unités mobiles et caravanes…) constituent les activités prioritaires de lutte contre le sida du Plan d’Action National 2007 de la Mauritanie.

(2) Personnes Vivant avec le VIH.

Expérience tunisienne, Pr Mohammed Rida Kamoun. Président de ATL, Tunisie Au carrefour de plusieurs civilisations, la Tunisie a su s’imprégner de cette diversité, enrichissant la culture arabe qui s’est installée sur ses côtes. République au pouvoir fort et à la société civile naissante, la Tunisie est une économie émergente qui a fait de la santé et de l’éducation ses priorités. Ce qui explique, en partie la très faible prévalence de l’infection à VIH en Tunisie.En matière de lutte contre le sida, depuis l’apparition du premier cas en 1985, 1400 personnes ont été identifiées comme atteintes par le VIH/sida. La réaction fut alors assez rapide. Du premier Plan National de Lutte contre le Sida en 1987 à la généralisation de la trithérapie en 2000, plusieurs combats médicaux, logistiques mais aussi juridiques ont été menés de front pour améliorer l’accès au dépistage et la prise en charge des PVVIH. Il s’agit notamment, en 1987 du contrôle systématique du sang, apparemment bien fait puisque depuis cette date il n’y a pas eu de transmission par cette voie, alors que dans le monde il existe encore un demi millions de cas de transmission par le sang ; en 1992, de la loi sur les maladies transmissibles. Il serait intéressant d’évaluer l’intérêt des lois spécifiques concernant les maladies transmissibles ; en 2000, de la

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généralisation des trithérapies gratuites; en 2007, de l’actualisation de la loi et amélioration de l’accessibilité du préservatif.La société civile s’est donc engagée dés le départ en 1990 par la création d’associations thématiques. Puis en 2002, un réseau réunissant toutes les associations tunisiennes a été fondé. Ce réseau regroupe une large partie d’organismes non spécialisés qui ont pris sur eux d’inscrire la lutte contre le sida à leur agenda. Bien sûr, société civile et gouvernement œuvrent main dans la main comme l’a illustré récemment l’accès au Fond Mondial. Finalement en Tunisie, la majorité des indicateurs sont au vert : engagement politique constant, prise en charge effective, prévalence faible, cadre légale spécifique et usage du préservatif. Mais pour le préservatif, le combat n’est pas encore gagné puisqu’il vient tout juste de sortir de la pharmacie et conquiert petit à petit de nouveaux réseaux de distribution. Malheureusement la communication reste très frileuse, et le soutien psychologique et socioéconomique reste très largement insuffisant pour les personnes vivant avec le VIH.A titre d’exemple, il y’a quelques mois, l’un des principaux quotidiens tunisiens faisait ses gros choux de l’expulsion du joueur zimbabwéen du Club Africain, l’un des clubs de football les plus réputés de Tunisie. Cet exemple illustre bien que le dépistage en

Tunisie reste abusif, le secret et l’anonymatdes personnes atteintes n’étant presque jamais respecté, souvent suivi de stigmatisation et sanctionné par l’exclusion professionnelle. Autant d’erreurs qui présagent de bien des combats futurs.En ce qui concerne le dépistage stricto sensu, il a essentiellement permis de sécuriser les transfusions et de diagnostiquer les infections à VIH. Le dépistage par technique Elisa avec confirmation par le Western Blot sont pratiqués actuellement en Tunisie. Depuis ce temps là, d’importantes avancés ont été réalisées aussi bien au niveau de la rapidité, de la simplicité (test à partir d’une goutte de sang (Abbot), de test à partir de la salive et même d’Auto-test en vente au supermarché ou encore par internet ; qu’au niveau des délais d’exposition de trois mois classiquement, qui ont été raccourcis à six semaines voire à une quinzaine de jours selon les cas. Comme dans tous les pays, nous avons en Tunisie trois types de dépistage, systématique, conseillé et anonyme. Pour le dépistage systématique, il vise à contrôler le sang à usage médical ainsi que les dons de moelle et d’organes. Mais d’autres situations exigent l’implémentation d’un nouveau protocole de test. La prostitution légale ou clandestine, par exemple, est contrôlée périodiquement tous les un à trois mois. De plus, beaucoup de pays, comme les Etats-Unis, exigent la sérologie VIH à

l’immigration. Pour le diagnostic conseillé, il faut encore vérifier s’il est réalisé dans les normes. On conseille, naturellement à l’entourage de la personne atteinte le dépistage, mais ceci doit être normalisé. Le dépistage prénuptial et prénatal est également conseillé en cas de comportements à risque. Pour ce qui est du dépistage d’enquête, il n’est pas encore suffisamment développé pour permettre d’évaluer précisément la situation épidémiologique tunisienne dans son ensemble. Nos enquêtes ont montré que l’épidémie était concentrée et que le pays a une très faible prévalence (0,01%). Par contre lorsqu’on s’intéresse à la toxicomanie et à la prostitution clandestine, là, les chiffres deviennent inquiétants avec respectivement 1,6% et 2,5%. Il nous a fallut presque dix ans pour modifier la loi de 1992. Pour les unités pilotes de counselling, depuis 1996, elles sont toutes institutionnelles. En effet quelques unes ont été choisies dans des lieux intégrés à des centres de base. La demande a augmenté dans ces centres, tout comme la prévalence qui est en moyenne de 8‰, c’est loin des 0.02% de la population générale.

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Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieux au Maroc

Etat des lieux de l’accès au diagnostic de l’infection à VIH,Dr Aziza Bennani, Chef du service IST- SIDA. DELM, Maroc.

Rôle de l’ALCS dans l’accès au dépistage.Pr Hakima Himmich. Présidente de l’ALCS, Maroc.

Evaluation des centres de diagnostic anonyme et gratuit au Maroc,Dr Hicham Oumzin. INH, Maroc.

Etat des lieux de l’accès au diagnostic de l’infection à VIH,Dr Aziza Bennani, Chef du service IST- SIDA. DELM, Maroc

Le diagnostic de l’infection VIH au Maroc s’effectue dans différents centres. Les centres de conseil et test VIH volontaire, présents au niveau des locaux des ONG, fonctionnent en étroite collaboration avec le ministère de la Santé. Ces centres ont été crées et sont gérés par des associations, principalement l’ALCS, l’Organisation Pan Africaine de lutte contre le Sida (OPALS), la Ligue Marocaine de Lutte contre les Maladies Sexuellement Transmissibles (LML-MST) et plus récemment l’Association de Lutte contre les IST-Sida.(ALIS).Les centres régionaux de transfusion sanguine où la sécurité transfusionnelle est assurée depuis 1988, secondent ces centres. Par ailleurs les laboratoires privés sont également en charge du dépistage aux côtés de certains centres hospitaliers et de l’Institut Pasteur. Enfin, l’Institut National d’Hygiène demeure le centre national de référence en matière de diagnostic biologique de l’infection à VIH. Les laboratoires hospitaliers s’occupent surtout de la surveillance sentinelle du VIH ce qui nous de suivre les tendances de la prévalence dans les différents groupes de population concernés. Cette surveillance sentinelle

se fait au niveau de 27 sites répartis dans douze régions du pays. Le diagnostic de l’infection par le VIH par ELISA et la confirmation par Western Blott se fait soit au niveau des laboratoires cliniques, soit à. l’Institut National d’Hygiène. Nous avons donc prévu une extension progressive du nombre de laboratoires réalisant le test ELISA. Ce programme d’extension prévoit de fournir aux nouveaux centres tous les équipements, la formation et surtout le système de contrôle de la qualité requis pour leur fonctionnement. L’Elisa est pratiqué dans 24 hôpitaux du royaume et le western blot dans 5 hôpitaux.Dans les centres de conseil et de test, le dépistage est une activité essentielle. Ces centres concrétisent le partenariat du Ministère de la Santé avec trois ONG thématiques : ALCS, OPALS, LML-MST. L’activité de ces centres est renforcée par l’appui du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme dont le Maroc bénéficie depuis 2003. Et en 2004 le plan stratégique national de lutte contre le SIDA a été revu et une analyse du fonctionnement des centres de dépistage anonyme et confidentiel a été menée à travers tout le royaume.Le recueil des données, sur lequel repose cette analyse, se fonde sur un questionnaire portant sur l’organisation et le fonctionnement des centres ainsi que sur le bilan des activités des différents centres sur la

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période 2000-2004. Des visites sur le terrain, conduites dans certains centres comme Agadir, Ouled Teima, Tanger, Fès, Azrouet Essaouira par le consultant international, recruté à cet effet, sont venues renforcer le travail des cadres de l’Institut National d’Hygiène. Et suite à cette analyse des recommandations ont été établies sur la base du rapport fourni par le consultant puis rediscutées lors d’un atelier pour l’élargissement de l’accès au dépistage en février 2006.Lors de cette analyse, la répartition géographique des centres en fin 2004, s’est clarifiée. Le Maroc dispose de 22 centres de conseil et test VIH, répartis comme suit: 13 centres de l’OPALS, 7 pour l’ALCS et 2 pour LML-MST. A partir de 2002, 16 nouveaux centres ont été ainsi créés. Les six régions prioritaires du premier PSN 2002-2006 regroupent 17 centres, soit les 77% du parc national, la grande majorité de ces centres étant concentrées dans les grandes villes. Certaines villes de ces régions qui ne disposaient pas de centres, en sont aujourd’hui pourvues, à l’instar de Taroudant. En effet, la LML-MST et ALIS ont chacune un centre à Ouled Taima, ville faisant partie de la province de Taroudant. Certaines villes restent néanmoins privées de centres. C’est notamment le cas de plusieurs régions abritant de grandes villes comme l’Oriental, donc Oujda, Chaouia Ouardigha, et Doukala Abda. Cette dernière

région a été reconnue comme prioritaire par le nouveau PSN 2007-2011. La province de Safi présente, effectivement, d’importants problèmes en matière de prévalence. Certes, Safi n’est pas la ville enregistrant le plus de cas, mais on note une augmentation certaine du nombre d’infections annuelles par le VIH dans cette ville. Cette situation préoccupante justifie donc l’ouverture prochaine d’un nouveau centre.Les centres de dépistage et de conseil s’organisent selon trois cas de figures possibles. Premièrement, l’activité de dépistage peut être intégrée au sein d’une formation sanitaire. Ce premier schéma organisationnel regroupe une quinzaine de centres, soit 68% du parc sanitaire global. Ces quinze centres sont situés au sein des structures sanitaires du ministère de la Santé (centres de santé ou parfois hôpital). Deuxièmement, les centres de dépistage peuvent être installés dans des locaux mis à la disposition des ONG par le ministère de la Santé. Enfin, comme c’est le cas pour les centres de l’ALCS, les centres de dépistage sont parfaitement indépendants.Les horaires de travail ont également été analysés lors de cette consultation. Les formations sanitaires sont ouvertes au public le matin et l’après-midi, du lundi au vendredi aux horaires d’ouverture administratifs. Autrement dit, aucune tranche horaire n’est spécifiquement dédiée au dépistage de l’infection à VIH, les volontaires au test

ne pouvant y avoir accès que si la formation sanitaire est ouverte. L’OPALS et l’ALCS assurent toutes les deux des permanences certaines après-midis, débuts de soirée et Samedi matin. Par ailleurs, un système de rendez vous a été adopté par dix centres : huit de l’OPALS et deux de la LML-MST. En 2007, quatre ONG pratiquent le dépistage. En fin 2004 on comptait 22 centres, en 2006, 26, et aujourd’hui on comptabilise 37 centres au total, dont 18 dépendent l’ALCS, 16 de l’OPALS, 2 de la LML-MST et un centre d’ALIS au niveau de la province de Taroudant. L’activité a été nettement renforcée par l’appui du Fond Mondial en matière d’équipement et de formation. L’analyse du fonctionnement de ces centres est en cours. De plus les cadres de l’Institut National d’Hygiène ont lancé des missions de supervision actuellement en cours également. De ce fait, le nombre de tests réalisés croit régulièrement. Les deux plus grandes associations, l’OPALS et l’ALCS réalisent la majorité des tests.Comme corollaire à l’augmentation du nombre des tests, l’évolution du nombre de séropositifs suit une tendance exponentielle inquiétante. L’étude s’est également préoccupée de la répartition des personnes testées par âge. On s’est alors rendu compte que 60% des personnes testées avaient moins de 30 ans, dont 46% d’hommes et 56% de femmes, ces dernières étant plus enclines au test

volontaire et anonyme.L’analyse de l’activité de dépistage des centres révèle un dynamisme grandissant.En effet, le nombre de tests réalisés a été pratiquement multiplié par huit entre 2000 et 2006. 77% des personnes testées se sont présentées d’elle-même tandis que 33% ont été référées par un médecin du secteur public ou privé.En conclusion beaucoup de progrès en matière d’accès aux conseils et tests VIH. ont été enregistrés au cours du PSN 2002-2004, revu en 2005. Cette nette amélioration est principalement imputable à la collaboration étroite soudant les ONG thématiques, à celle renforçant le travail du ministère de la Santé avec les ONG impliquées dans le dépistage et surtout l’appui du Fond mondial. Néanmoins, cette analyse met en évidence trois types d’insuffisance.• L’accès au dépistage reste insuffisant. Plusieurs grandes villes, dans les régions prioritaires et les autres régions sont encore dépourvues de centres.• L’activité demeure insuffisante dans certaines régions et certains centres de dépistage. • Le ciblage des personnes à dépister dans certains centres se révèle insuffisamment précis au regard du développement de l’épidémie. En effet, très peu de personnes séropositives sont dépistées du fait des difficultés d’accès au dépistage. Les recommandations qui sont ressorties

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de cette analyse du fonctionnement des centres de dépistage et de l’atelier portant sur l’élargissement de ce dernier, sont les suivantes :• Etablir une liste des villes prioritaires pour l’implantation de nouveaux centres • Mettre en œuvre un système d’accréditation des centres de dépistage et un comité d’éthique pour le respect de la confidentialité et la garantie d’un service de counselling efficient.• Développer l’expérience d’intégration du conseil et test VIH dans certains centres de santé. • Renforcer le travail de proximité auprès des groupes ayant des comportements à risque dans les zones couvertes pour améliorer le recrutement et mieux cibler le dépistage.

Rôle de l’ALCS dans l’accès au dépistage. Pr Hakima Himmich. Présidente de l’ALCS, Maroc

Très tôt, l’ALCS a pris conscience de l’importance du dépistage, comme outils de prévention efficient, dans la lutte contre le Sida. La mise en place du dépistage anonyme et gratuit a été rendue possible au Maroc par le respect de principes fondamentaux tels la garantie de la confidentialité et la lutte continue pour le respect des droits des PVVH. Mais toute politique de dépistage ne pourrait être efficace si elle n’est pas complétée par une prise en charge médicale généralisée à tous les patients. L’ALCS s’est donc engagée sur tous ces fronts.De plus la mise en place de ce dépistage est le fruit d’une stratégie mêlant, contributions publiques et efforts des volontaires. En effet le ministère de la Santé finance et continue de financer les tests. Convaincus de la difficulté de respect de l’anonymat dans un hôpital, nous nous somme installés en dehors des structures sanitaires, au prix de bien des difficultés. Nos locaux sont souvent petits et inadaptés. L’ALCS finance la totalité de la logistique de ses centres, et depuis peu, bénéficie de l’appui financier du Fond mondial. Par ailleurs, nous avons toujours veillé à la qualité de la formation des médecins. Aucun médecin ne peut exercer dans un des

centres de l’ALCS sans avoir suivi une formation. Et tout cela n’aurait pas pu se faire sans le bénévolat précieux des médecins.A ce titre, l’ALCS compte aujourd’hui 47 médecins dont seulement 3 sont détachés du ministère de la Santé. Nous bénéficions ainsi d’une certaine indépendance lorsque d’autres associations thématiques fonctionnent exclusivement avec des médecins du secteur public. Ces médecins sont secondés par deux infirmiers bénévoles. L’activité des CIDAG est assurée par trois conducteurs de bus, qui sont en même temps des acteurs de prévention. En outre, les politiques menées par l’association sont orchestrées par un coordinateur national et deux coordinateurs régionaux. Ils ont notamment pour mission de coordonner l’approvisionnent de tous les centres mobiles et fixes. Enfin, l’ALCS compte dans ses rangs de très nombreux volontaires impliqués aussi bien dans l’activité de prévention des CIDAG que dans la formation.L’ALCS accorde une importance particulière à la formation, tant cette dernière représente un atout certain pour la bonne marche de toute activité de prévention et de dépistage. Des programmes de formation sont offerts à tous les volontaires de l’ALCS qu’ils soient médecins ou non. Les formations sont assurées par plusieurs personnes. Pour cela, le Pr Mehdi Karkouri, a édité un guide à la demande du ministère de la Santé, « le

guide du conseil et du test volontaire pourl’infection à VIH » ainsi que le Livre blanc du CIDAG mobile. Par ailleurs tous les volontaires suivent une formation initiale de deux jours. Pour les médecins chargés du dépistage, cette formation initiale est suivie d’une formation obligatoire de deux jours en counselling.Bien sûr nous respectons scrupuleusement la règle des trois « C » : Consentement, Confidentialité et Counselling. Les tests ne sont fait qu’à la demande du consultant. Nous avons pris l’habitude de refuser les tests à caractère obligatoire, qu’ils soient demandés par certains consulats ou par des chirurgiens soucieux de connaître le statut sérologique de leurs patients avant une opération. Afin de garantir ce principe de confidentialité et d’anonymat, nous inscrivons les consultants sous un simple numéro. Et nous faisons notre maximum pour garantir la qualité des pré-tests et post-tests.

Dates et faits marquants de la politique de dépistage de l’ALCS• 1992 : Premier CIDAG à Casablanca en partenariat avec le ministère de la santé• 1992 – 2000 : 6 nouveaux CIDAG ont été créés.• 1999 : introduction des thérapies antirétrovirales• 2004 : Introduction des tests rapides et création du premier CIDAG mobile• 2007 : JND - 19 CIDAG fixes

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Au cours de ces dix dernières années, bien des progrès ont permis à l’ALCS de renforcer sa position dans le large champ associatif dédié à la lutte contre le Sida.Dès 1999, l’introduction des thérapies rétrovirales a induit une hausse significative de l’activité des centres de dépistage et de diagnostic. Par la suite, en 2004, l’introduction des tests rapides a représenté un tournant crucial pour la prise en charge précoce des personnes atteintes. Nous remercions le docteur El Aouad d’avoir tant travaillé à cette innovation salutaire et nous attendons avec impatience la confirmation par un second test rapide. Sans ce travail acharné pour l’amélioration des conditions du dépistage, nous n’aurions pas lancé le premier CIDAG mobile, financé par le Fond Mondial. Enfin, en 2007, l’ALCS a organisé les premières Journées Nationales de Dépistage, qui nous l’espérons vont devenir un rendez-vous annuel. De 1992 à 1998, l’ALCS était le seul acteur de la société civile en charge de la lutte contre le Sida. Cette dernière décennie a vu l’arrivée de nouveaux acteurs dans ce domaine. Cependant, l’ALCS est la seule association disposant de CIDAG mobiles, initiative bientôt copiée par d’autres associations. Il faudra alors veiller à ce que les principes éthiques énumérés plus haut soient respectés. Entre 2000 et 2005, l’ALCS a effectué 55% des tests réalisés dans notre pays et 80%

d’entre eux au cours de l’année dernière. Par ailleurs l’ALCS contribue à environ 16% des diagnostiques d’infection à VIH.La fréquentation de nos CIDAG reste dépendante de la communication autour de ces derniers. Nous organisons donc un nombre conséquent de campagnes de communication, essentiellement le Sidaction qui a été un évènement national majeur. Nous avons une ligne d’écoute (AIS) que nous avons mis en place avec la collaboration de Sida Info Service. Ces travaux de communication, traditionnels, sont également relayés par le site internet de l’association. Cependant, tous ces canaux restent insuffisant, leur portée auprès du public demeurant restreinte aux populations bénéficiant de programme de prévention de proximité : travailleurs de sexe, féminins et masculins, et les usagers de drogues pour lesquels un nouveau programme a été lancé à Tétouan. La mise en place de CIDAG mobiles a connu un succès très encourageant, porté notamment par deux campagnes nationales, celle du Rif, au Nord du Maroc, et les JND. Là où ces bus se déplacent, que se soit dans un village, une ville ou une place publique, des queux impressionnantes se forment. Nous essayons au mieux de mobiliser des volontaires à chaque sortie pour qu’ils puissent sensibiliser le public par l’explication du travail des CIDAG et la distribution de dépliants. Par ailleurs, malgré le nombre de personnes

dépistées, deux médecins essaient d’assurer des pré-tests et des post-tests aux normesque nous avons établies, même si Mehdi Karkouri et moi restons parfois sceptiques quant à la qualité du counselling dans ces unités mobiles.Le nombre de tests réalisés dans les CIDAG mobiles a progressivement augmenté pour atteindre 10000 tests en 2007. Comme les CIDAG sont réservés au grand public, la prévalence reste faible.

L’augmentation de la demande de tests a été exponentielle. Par contre la prévalence reste stable, même si elle est nettement supérieure à celle de la population générale.Le bilan des deux principales campagnes que nous avons conduit cette année est globalement positif.La campagne du Rif avait pour objectif d’atteindre une région jusque là ignorée des pouvoirs publics. En effet, au vu de sa faible prévalence, le ministère de la Santé ne l’avait pas classée prioritaire. D’autre part, c’est une région qui, jusqu’au règne de sa

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2000

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Evolution du nombre de tests réalisés dans lesCIDAG fixes

Nbre de tests

2%

1,72%

2%2%

2,15%1,97%2,2%

Majesté le roi Mohamed VI, est resté coupée de tout, ne serait ce que par la faiblesse des moyens de communication. Soutenu par l’Ambassade des Pays-Bas, nous avons donc pu financer une campagne dans cette région, dont est traditionnellement issue une large partie des immigrants marocains en Hollande. Au cours de cette campagne, nous avons effectué 3418 tests dont 5 seulement se sont révélés positifs. Et nous avons sensibilisé 50 450 personnes.Quant aux JND, l’ambassade des Pays-Bas nous a également soutenu pour ce projet, mais aussi l’INH, qui a accepté cette charge supplémentaire de travail, la direction de l’épidémiologie qui nous a autorisé à organiser cet évènement et le Fond Mondial qui a fournit le financement des tests.La campagne a sillonné 34 villes du royaume et a mobilisé 47 médecins. En effet, pour la première fois au Maroc, des médecins du secteur privé ont participé depuis leurs cabinets, à la campagne. Nous avons réalisés 7733 tests dont 17 positifs. En conclusion, il n’y a pas de dépistage sans respect des droits des personnes. Les CIDAG de l’ALCS sont l’illustration parfaite du rôle central que peut jouer une ONG dans la mise en place d’une politique de dépistage complet. Le partenariat ONG-Ministère garantit l’efficacité maximale des programmes de dépistage. Enfin, il est primordial pour nous de maintenir les mécanismes de contrôle de qualité de tout le processus de dépistage.

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Evaluation des centres de diagnostic anonyme et gratuit au Maroc,Dr Hicham Oumzil. INH, Maroc

Depuis la découverte du premier cas de VIH au Maroc, les autorités sanitaires se sont mises à la recherche d’idées pour évaluer les groupes à risques au Maroc en matière de VIH. Et c’est sur cette base là qu’est né le programme national de lutte contre le sida, qui a vu le jour en 1988. Depuis, il a été décidé de mettre en place un plan stratégique national 2002-2004 pour la réduction de la vulnérabilité au VIH au Maroc, avec l’appui de l’ONUSIDA.Ce plan stratégique avait plusieurs objectifs dont certains présentent des spécificités particulières. Parmi celles-ci, on peut noter: le renforcement de la prise en charge des IST au Maroc, la facilitation de l’accès aux médicaments ainsi que le renforcement du dépistage et le développement des CIDAG et des centres de traitement obligatoire.Au tout début, le dépistage de l’infection à VIH était centralisé au niveau de l’INH et de l’Institut Pasteur. Mais depuis 1993 une décentralisation a été opérée par l’INH en collaboration avec la DELM. Le dépistage par la technique ELISA s’est donc élargi à Casablanca, Marrakech, Agadir et Tanger. Cette extension s’est par la suite élargie à 19 laboratoires provinciaux. A partir de 2002, avec le taux de séropositifs observé,

l’implantation du Western blot s’est avérée nécessaire. Et c’est dans ce sens qu’a été décentralisée cette activité au niveau de six laboratoire provinciaux notamment Agadir et Marrakech, qui enregistrent le nombre de cas le plus élevé au Maroc, Tanger, Safi, Fès et Oujda.La carte ci-dessous illustre bien la distribution des centres où le dépistage par la technique Elisa et celle de confirmation ont été adoptés. Ainsi, en l’espace de quelques années seulement, la stratégie de dépistage nationale couvre l’ensemble du territoire marocain.

Laboratoire réalisant le dépistage par Elisa

Laboratoire réalisant la confirmation par le Western Blot

Parmi les stratégies spécifiques du plan d’action national, la création des CIDAG a été essentielle. Les ONG thématiques réalisent des actions de sensibilisation et d’information qui peuvent susciter des réactions pour le diagnostic de son statut sérologique. La mise en place d’une offre de dépistage renforce la crédibilité des messages diffusés par ces ONG. C’est dans ce sens que les CIDAG ont été créés. Ils sont dans leur totalité gérés par des ONG thématiques dont notamment l’ALCS, l’OPALS, la LM-MST, l’ASCS et récemment l’association ALIS. En 1992 le premier centre est créé à Casablanca par l’ALCS. L’OPALS crée le sien en 1998 et depuis, le nombre de CIDAG a augmenté pour atteindre les 35 centres au total. Donc 82% des CIDAG ont été créés après l’année 2002. Nous comptabilisons 16 CIDAG pour l’ALCS, 14 pour l’OPALS, 3 pour la LM-MST, un pour l’ASCS et un également pour ALIS. Seul l’ALCS dispose, pour l’instant, de CIDAG mobiles. Ces derniers réalisent des campagnes au niveau des souks, des moussems, des plages et de tout autre lieu de grand rassemblement. La localisation de ces centres est située au niveau des formations sanitaires, c’est notamment le cas pour certaines associations comme la LM-MST ou l’ALIS. L’OPALS a établi, quant à elle ses centres au niveau des centres de traitement ambulatoire (CTA). D’autres centres sont reliés à des centres indépendants de toute formation sanitaire, et c’est principalement

le cas pour tous les CIDAG de l’ALCS.Parmi les activités de ces centres, on note la sensibilisation et l’information, l’encouragement au dépistage volontaire chez les groupes les plus vulnérables, et la réalisation de test rapide VIH puis l’aiguillage vers les centres de prise en charge en cas de positivité. Pour les CIDAG, les tests rapides n’ont été introduits qu’en 2004, et, depuis leur création en 1992, ils envoyaient les tests à l’INH qui pratiquait alors les tests ELISA. La carte ci-dessous met en évidence la répartition géographique de tous les CIDAG sur la globalité des territoires.

Néanmoins certaines régions prioritaires n’ont que peu de centres de dépistage. C’est le cas pour les grandes villes de ces régions comme Ouarzazate, pour la région du Souss-Massa-Draa, Mohammedia dans la région de Casablanca, Khmissat pour la région de Rabat et Nador dans la région de l’oriental qui

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ne compte aujourd’hui qu’un seul CIDAG, celui d’Oujda qui prend en charge une large partie de la région. Des régions au Sud du pays, comme la région de Oued Eddahab – El Gouira sont dépourvues de CIDAG.L’année 2004 a connu l’introduction de tests rapides et les premiers ateliers de formations ont été tenus à l’INH, centre de référence en la matière. Les premiers groupes ont été formés à la réalisation de tests rapides, sur des ateliers de deux jours et l’introduction de ces tests au niveau des CIDAG a eu lieu en 2005. Actuellement les CIDAG, opérationnels réalisant des tests rapides, sont au nombre de 15 pour l’ALCS, 13 pour l’OPALS, et un centre ur chacune de la LM-MST, l’ASCS et ALIS. Et ben sûr les CIDAG mobiles de l’ALCS pratiquent également les tests rapides.L’organisation fonctionnelle de ces CIDAG pour la réalisation des tests rapides suit les recommandations de confidentialité. Les visites menées lors de cette enquête ont démontré que tous les CIDAG respectaient cette condition là, avec des horaires qui diffèrent selon les associations. La LM-MST travaille tous les jours, durant les heures d’ouverture des formations sanitaires dans lesquelles ils se trouvent. L’ALCS deux à trois fois par semaine à partir de 15h et le samedi matin. L’ASCS, la mardi à partir de 14h30 et le samedi matin.La plupart des CIDAG disposent des équipements nécessaires à la réalisation de ces tests : chariots pour le prélèvement,

centrifugeuses pour contenir le sang (75% des CDAG), containers d’aiguille, micropipettes et réfrigérateurs. Les centres ne disposant pas centrifugeuses, effectuent les prélèvements dans des tubes contenant des anticoagulants.Pour les CIDAG de l’ALCS, seuls les médecins sont habilités à pratiquer des tests rapides. Pour les autres ONG, sont impliqués dans la réalisation des tests les médecins et les infirmiers de la formation sanitaire qui héberge le CIDAG. Depuis les premiers séminaires réalisés en 2004 par l’INH, il n’ya pas eu de formation sur les tests rapides. Les manipulateurs pour ces tests ont été formés sur place dans les CIDAG, ou au niveau du siège de l’association comme c’est le cas pour l’ALCS ou l’OPALS.Depuis l’introduction des tests rapides, une nette augmentation du nombre de tests effectués a été enregistrée dans les CIDAG et peut avoisiner les 18000 en 2006, chiffre englobant l’activité de tous les CIDAG y compris les CIDAG mobiles de l’ALCS.

Comme le souligne le graphique suivant, l’évolution du nombre de séropositifs dépistés par les CIDAG suit celle du nombre de tests effectués par les CIDAG.

Evolution du nombre de séropositifs dépistés par les CIDAG

Les tests effectués en 2006 se répartissent par association suivant la distribution ci-dessous, l’ALCS réalisant la majorité d’ente eux.

L’assurance qualité est un principe primordial en matière de tests biologiques. De ce fait, l’INH a mené plusieurs enquêtes pour s’assurer de la qualité des tests effectués par tous les CIDAG afin de déceler tout facteur compromettant du « testing » et de la sécurité du manipulateur, et apporter ainsi les ajustements nécessaires à l’optimisation des tests.Plusieurs constats ont donc été fait : test réalisé sans respect des procédures recommandées par le fabricant ; usage de matériels inadapté ou défaillant ; mauvaise gestion de stock. (Absence de suivi du stock géré par le CIDAG) ; mauvaise gestion des spécimens et du matériel contaminé et des déchets ; manque de coordination avec le centre référent ou le laboratoire provincial le plus proche.Sachant que plusieurs CIDAG font un excellent travail mais perdent beaucoup de temps à acheminer les malades vers Casablanca ou Rabat alors qu’à proximité se trouve un centre pouvant réaliser les tests, leur confirmation et même les CD4, comme c’est le cas d’Oujda par exemple.ß Local inadapté. En conclusion, l’analyse des résultats de l’activité des CIDAG permet de relever les points suivants: • Challenge relevé par le plan stratégique a été atteint; • Les données recueillit à travers les activités des CIDAG constituent un moyen

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supplémentaire (Surveillance sentinelle) de taille pour suivre l’évolution de l’épidémie au Maroc. • L’élargissement doit se poursuivre: l’Oriental, Lagouira et les grandes villes qui n’en disposent pas.Suite à cette étude, quelques recommandations ont été émises : • Mise en place d’une formation sur les technologies des tests rapides, assortit d’un certificat d’habilitation. • Instauration d’un système d’accréditation pour les centres désireux d’introduire le test rapide. • Instauration d’un système d’assurance qualité interne. • Participer au quatre sessions de contrôle de qualité externe (au même titre que les laboratoires provinciaux) afin que leur activité soit jugée de la même façon. • Elaboration d’un guide de bonne exécution des tests rapides au niveau des CIDAG. • Elaboration d’un système standard de gestion du stock pour optimiser l’approvisionnement en kit de test rapide et éviter ainsi les déperditions.

Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieuxRecommandations

Recommandations de l’OMS sur le dépistage du VIH, Dr Carla Makhlouf Obermeyer .Chercheur scientifique département VIH/SIDA. OMS, Genève.

Orientations du nouveau plan stratégique national en matière de Dépistage,Dr Aziza Bennani, chef du service des IST/Sida. DELM, Maroc.

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Recommandations de l’OMS sur le dépistage du VIH, Dr Carla Makhlouf Obermeyer, Chercheur scientifique département VIH/SIDA. OMS, Genève

L’OMS et l’ONUSIDA ont œuvré ensemble ces derniers mois afin de produire des recommandations qui puissent accélérer l’accès au « dépistage-conseil » à l’échelle globale, tout en respectant les principes de droits humains.A l’échelle mondiale, la connaissance du statut sérologique est très largement insuffisante, particulièrement en Afrique où d’importantes disparités nationales entravent la lutte contre le sida. A cette insuffisance vient s’ajouter un nombre toujours plus inquiétant de personnes prises en charge tardivement, faute de proposer le test VIH de manière systématique dans les services de santé. En Afrique subsaharienne par exemple le pourcentage des femmes qui font un test de VIH au cours des visites prénatales est autour de 15% ou moins dans la plupart des pays, et seulement 5% des tuberculeux se voient proposer un test VIH, alors que la tuberculose représente 80% des co-infections.Cependant, au cours des deux dernières années, on a pu noter d’importants changements dans les politiques et les programmes suivis. En effet, la disponibilité croissante

des traitements a permis l’accélération de l’accès au dépistage. De nombreux programmes tentent ainsi d’augmenter l’accès au « dépistage-conseil » en utilisant diverses approches : les tests à domicile au Kenya et en Ouganda, le dépistage de routine ou encore le dépistage universel tel qu’il a été adopté par le Lesotho.Pour répondre au mieux à cette situation et aux requêtes des pays de l’organisation, l’OMS se doit donc de fournir des recommandations améliorant l’accès au « dépistage-conseil », adaptées aux diverses situations nationales. Il est clair en effet que de tels niveaux de connaissance des statuts sérologiques sont inacceptables. Mais toute la difficulté de cette tâche réside dans la production de recommandations cohérentes au niveau global, mais tenant compte de la très grande variabilité des prévalences et des systèmes de santé d’un pays à l’autre. Il s’agit également de concilier des principes parfois contradictoires: d’une part, de considérer l’intérêt collectif de préserver la Santé Publique, et d’autre part, de protéger les droits individuels.Dans cette perspective, une revue systématique des données publiées et des politiques sur le dépistage a été faite et en juillet 2006, une consultation internationale d’experts s’est tenue pour discuter des documents, préalablement mis à jour, de l’OMS et de l’ONUSIDA, concernant la connaissance du statut sérologique et l’accélération

de l’accès au dépistage. Un texte résumant les recommandations qui ont été proposées à cette réunion a été produit et posté sur le site web de l’OMS.Le document final tient compte des nombreux commentaires détaillés que nous ont fournis les cinq cents personnes que nous avons activement contactées, parmi celles travaillant dans les ministères, les ONG et les universités ou encore celles qui ont été mobilisées au sein des différents groupes vivant avec le VIH. Après maintes discussions et révisions, le document est fin prêt. L’OMS comme l’ONUSIDA se sont donc accordés pour donner toute leur importance aux différents commentaires et inquiétudes qui nous sont parvenus, tant la nécessité de produire un texte respectueux du contexte mondial de la lutte contre le sida est importante.Mais notre travail est loin d’être achevé. Le texte doit d’abord être discuté par les bureaux régionaux de l’OMS avant d’être confronté à sa mise en pratique, aux réalités des prévalences variées, aux conditions de travail dans les centres de santé et aux conditions socioéconomiques et légales dans les différentes régions.Au cours de l’élaboration de ce document, nous avons souvent été confrontés à une profusion de termes aux définitions confuses. Routine, dépistage de routine, offre de routine, opt in, opt out et il est parfois difficile pour le public de s’y retrouver. Le présent document a pour titre « Le dépistage à

l’initiative des prestataires de soins dans les services de santé ». Ce titre a été choisi pour mettre fin à une certaine confusion autour du terme « dépistage de routine », dont la définition n’avait pas été clairement précisée. En effet, le dépistage de routine était souvent confondu avec le dépistage de masse, la routinisation du dépistage souvent comprise comme sa systématisation. La traduction pose également un problème. Alors qu’en Anglais, il existe deux termes pour désigner le dépistage de masse (« screening ») et le dépistage diagnostique («test »), un seul mot français existe pour les deux concepts. Il faut donc clarifier les concepts pour éviter les confusions.De manière générale, il est recommandé d’adapter les modalités du dépistage selon le niveau de l’épidémie. D’abord, et dans tous les contextes, le test pour le diagnostic de l’infection fait partie du processus normal de soins pour ceux qui se présentent aux services de santé avec des symptômes pouvant indiquer une infection. Dans les situations d’épidémie généralisée, une approche de dépistage proactive est recommandée dans les services de santé, selon des priorités claires: là où les niveaux de prévalence sont élevés, un dépistage est conseillé, dans les services de santé pour la tuberculose, les grossesses et les IST. Dans les pays à faible prévalence, le dépistage généralisé n’est pas activement recommandé, et il faudrait pouvoir mieux cibler les populations, ce qui

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peut être délicat, car il faut éviter de cibler d’une manière qui provoquerait d’éventuelles discriminations. Le document produit, induit donc une réflexion aboutie concernant les éléments clés devant être présents dans toutes les situations épidémiologiques et la manière dont ils peuvent être adaptés selon les populations. Aussi, la mise en pratique des recommandations de l’OMS et de l’ONUSIDA suppose l’élaboration d’un ensemble de processus dont l’applicabilité dépend d’un cadre socio-légal particulier. Quelque soit la situation, le respect des trois « C» reste primordial--le consentement, la confidentialité et le conseil. L’allègement du processus d’obtention du consentement est une recommandation prioritaire du document. Pour le « Conseil », de nouvelles recommandations visent l’abréviation du conseil pré-test et l’adaptation du conseil post-test au résultat. La confidentialité doit être respectée.Evidemment, l’efficacité de ces recommandations dépend de leur cadre d’application. Assurer la protection du droit des individus par l’élaboration de lois et de politiques respectueuses des trois « C » est un défi à relever. Le « dépistage-conseil » étant le support nécessaire de toute politique de prévention, il faudra qu’il soit intégré dans un système de santé qui puisse offrir le traitement. Quant au niveau de traitement disponible, le document n’exige pas que

le traitement antirétroviral soit disponible immédiatement, mais souhaite qu’il le soit dans la mesure du possible, tout en insistant sur la nécessité de munir la totalité des centres de traitements contre les infections opportunistes et pour la prévention.Afin de clarifier les quelques points de traduction soulignés plus haut, aucune de ces propositions ne signifient la systématisation du dépistage, son caractère obligatoire ou encore non volontaire. Il s’agit d’offrir des compléments efficients au dépistage tel qu’il est pratiqué aujourd’hui et d’assurer son insertion dans une stratégie globale de prévention tournée vers l’amélioration et l’accélération de l’accès au dépistage.D’autres points requérant une attention particulière vont faire l’objet de discussion au niveau régional. Le soutien juridique et politique reste en effet utile à toute politique d’accélération de l’accès au dépistage. Par ailleurs les risques encourus par les femmes ou les populations vulnérables varient d’un pays à l’autre et doivent être clairement déterminés.Enfin un code de conduite à l’usage du personnel de santé, inscrit dans un système élargi de mécanismes permettant l’identification rapide des dysfonctionnements, est également envisageable.L’application de ces recommandations demeure néanmoins sujette à toute sorte de questions pratiques. Comment élaborer le processus d’adaptation du dépistage aux

caractéristiques nationales ? Quelles ressources seront nécessaires à la mise en pratique de ce programme ? Et comment impliquer les différentes communautés en jeu dans cette lutte contre la maladie ? Car il est certain que les négociations régionales ne devront pas discuter uniquement des aspects institutionnels et techniques mais prendre aussi en considération les aspects sociaux, politiques et culturels des recommandations. Il s’agit aussi de mettre en place des dispositifs pour le suivi et l’évaluation de la couverture et de la qualité des services, pour comparer les différents modèles de dépistage, et pour repérer les problèmes et ajuster les stratégies.

Orientations du nouveau plan stratégique national en matière de Dépistage,Dr Aziza Bennani, chef du service des IST/sida. DELM, Maroc

Les nouvelles orientations du Plan Stratégique National 2007/2011 (PSN) en matière du dépistage couvrent un large panel d’aspects techniques et institutionnels régulant ce dernier, et visant le renforcement des acquis du dernier plan.Tenant compte des insuffisances comme des réussites du précédent plan, le PSN 2007-2011 s’appuie sur de nouvelles stratégies afin de protéger au mieux les personnes vulnérables. Le plan tente donc d’apporter des réponses locales, coordonnées et décentralisées aux exigences des populations tout en assurant des actions d’appui et de consolidation d’envergure nationale. L’extension progressive de la couverture géographique est partiellement acquise puisque trois nouvelles régions se sont jointes au plan, portant ainsi à 9 le nombre total de régions couvertes par le PSN. Quatre secteurs gouvernementaux travaillent actuellement sur la thématique du dépistage, illustrant ainsi le fait que l’implication de partenaires multisectoriels est un autre principe directeur du plan national. En effet institutions publiques et ONG, œuvrent ensemble pour endiguer le développement du sida dans le

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royaume. La réponse nationale à cette problématique englobe d’ailleurs bon nombre des aspects de cette lutte, qu’ils s’attachent aux questions sanitaires du dépistage ou à celles éthiques du droit des personnes et des genres. La gestion de ce programme est également décentralisée afin de coller au mieux aux attentes et spécificités épidémiologiques de chacune des régions couvertes. Il va de soi que la pérennité de ce programme est garantie par l’appui politique des plus hautes instances chérifiennes et la mobilisation régulière de fonds.Parmi les populations visées par le plan, on peut distinguer : les jeunes des deux sexes scolarisés ou non, les femmes et les enfants en situation de précarité ou de vulnérabilité, les professionnels du sexe aussi bien masculin que féminin, les usagers de drogues injectables, les migrants, les prisonniers et récemment, les populations mobiles.Aussi le PSN s’est fixé pour objectif de couvrir, à l’horizon 2011, un million de personnes vulnérables au VIH/sida par des actions de prévention de proximité dans les régions les plus touchées par l’épidémie. Ces actions doivent respecter les normes de qualités élaborées par le plan. En effet un système d’assurance qualité a été mis en place en matière d’activités de prévention, de dépistage ou de prise en charge.De plus, 150 000 tests volontaires seront également réalisés avant fin 2011, 10 000 tests ayant déjà été effectués en 2006, l’objectif

étant de prendre en charge par les thérapies antirétrovirales, les 3850 personnes vivant avec le VIH, adultes comme enfants.L’objectif stratégique global du plan est d’assurer un accès universel à des services de prévention, de soins et d’appui, de qualité en matière de lutte contre le VIH. La réalisation de cet objectif général passe par celle de quatre autres objectifs spécifiques : renforcer les activités de prévention auprès des populations les plus vulnérables au VIH/sida, accroître et diversifier les opportunités de conseil et de dépistage du VIH, dans le respect du droit des personnes ; assurer des soins de qualité et une prise en charge psychosociale pour les PVVIH, incluant l’accès aux ARV ; et enfin renforcer un leadership effectif pour assurer une gestion et une coordination efficaces de la réponse multisectorielle au VIH/SIDA.En matière de dépistage, le PSN 2007-2011 articule la réponse nationale en trois axes distincts. Premièrement, le dépistage clinique sera renforcé dans les services de diagnostic et de traitement. Deuxièmement, l’accès au conseil et au test volontaire sera également amélioré. Et troisièmement, les modalités de gestion et de contrôle des activités de dépistage seront renforcées. Certain problèmes d’ordres techniques et administratifs subsistent encore.Concernant le dépistage clinique, il est prévu d’élaborer un guide national de référence en matière de dépistage qui puisse être

utilisé par tout médecin praticien dans n’importe quel service. Le médecin doit être capable de suspecter une infection VIH et savoir demander le test quand il le faut. Ce guide sera également complété par des sessions d’informations à l’usage de tout clinicien exerçant en milieu hospitalier. Et, pour renforcer la portée épidémiologique du dépistage, ce dernier sera intégré dans les services de diagnostic de la tuberculose, appelés « centres de diagnostic des maladies respiratoires ».Afin de stimuler l’accès au conseil-test volontaire, un système d’accréditation des centres de dépistage volontaire, anonymes et gratuit est prévu. Avec l’appui de l’OMS, un consultant international sera recruté dans ce sens pour établir des normes et des standards pour les différents centres œuvrant en matière de dépistage. Nous pallierons ainsi aux différents problèmes techniques et aux dysfonctionnements par l’homogénéisation de l’ensemble des procédures. Par ailleurs, les dispositions du PSN 2007-2011 prévoient un élargissement du dépistage aux structures de soins de santé de base. Une expérience pilote, actuellement en cours à Agadir et Marrakech, vise la mise à la disposition des centres de santé, hors ceux des ONG, des tests rapides entrant dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant. Pour la bonne exécution de ce programme, le renforcement logistique des centres est

également au programme. Le plan prévoit notamment l’augmentation du nombre de centres existant à hauteur de 5 à 10 nouveaux centres annuellement, que ces créations concernent les structures du ministère de la santé ou ceux des ONG. Il va sans dire que ce programme d’ouverture de nouveaux centres se verra accompagné de sessions de formations régulières.Un troisième axe vient clore ce programme d’amélioration du dépistage. Les modalités de gestion et de contrôle des activités seront effectivement normalisées et donc régulièrement mises à jour.

L’un des aspects les plus novateurs du PSN 2007-2011 est, sans aucun doute, la nouvelle exigence qualité. Pour ce faire nous avons déjà élaboré un plan de suivi et évaluation et fixé nos indicateurs en matière de dépistage. Ces derniers sont assez nombreux. Ce système nous permettra de recueillir des données encore plus détaillées sur le dépistage qui nous permettrons d’évaluer plus finement l’accès au dépistage des groupes vulnérables. Ce système qualité prévoit aussi l’instauration d’un système de supervision et de recyclage du personnel, garanti par une mise à jour régulière des connaissances.

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Stratégies de confirmation de l’infection à VIH Bilan et Perspective

Recommandations de l’OMS/ONUSIDA en matière de confirmation du diagnostic d’infection à VIH, Dr Kamal Alami, Administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc.

Stratégie actuelle du dépistage et de la confirmation du VIH au Maroc : Problèmes posés par la confirmation par Western Blot.Pr Mehdi Karkouri, Chargé de la mission CIDAG. ALCS, Maroc.

Discussion

Recommandations de l’OMS/ONUSIDA en matière de confirmation du diagnostic d’infection à VIH, Dr Kamal Alami, Administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc

La présentation que je vais faire a été préparée en collaboration avec le Docteur Gabie Vercauteren de l’OMS/Genève. Dans le cadre de l’expansion des tests VIH, le dépistage se situe à cheval entre la prévention du VIH, qui permet de réduire le nombre des infections à VIH, et la prise en charge qui vise à assurer l’accès aux antirétroviraux pour dix millions de personnes vivants avec le VIH. Pour atteindre cet objectif ambitieux, il est nécessaire de mettre en œuvre toute une stratégie d’expansion des tests de dépistage, conduite à différents niveaux, au sein de différents laboratoire et services, et menée par des personnes aux compétences et profils différents.Le réseau supportant cette stratégie de dépistage étendue, englobe différents organismes : ONG, services prénataux, services antituberculeux, centres de transfusion, services de prise en charge des IST et hôpitaux. Toute stratégie de dépistage, pour qu’elle soit efficace, doit donc prendre en considération les spécificités de chaque service et s’y adapter.Les recommandations de l’OMS/ONUSIDA en

matière de confirmation du diagnostic d’infection à VIH s’intéressent aux deux volets du dépistage. Le conseil comme le test peut être initié, soit par les personnes elles-mêmes, soit par les prestataires de soin dans le cadre des services cliniques, on parle alors de « screening ». Ces deux éléments complémentaires de toute stratégie de dépistage se doivent donc de respecter la règle des trois « C », proposée dés le début de la mise en place des tests VIH et reprise par la position commune de l’OMS et de l’ONUSIDA. La confidentialité est garantie dans le cadre des tests de dépistage, eux mêmes accompagnés d’un Counselling pré-test et post-test obligatoire, le dépistage ne pouvant se faire sans le Consentement éclairé de la personne testée.Pour la mise en place des tests de dépistage, choisir les tests et les méthodologies les plus appropriés aux services, est primordial. Cela passe par l’évaluation des besoins et des moyens de ces services selon des critères intrinsèques au dépistage, comme la sensibilité ou la spécificité, et plus encore selon d’autres critères donnés par le contexte du dépistage, comme la Valeur Prédictive Positive (VPP). En effet, cette dernière varie en fonction de la prévalence du VIH parmi les populations visées par le dépistage. Ces différents critères peuvent donc varier d’un pays à un autre ou selon les objectifs attribués aux différentes campagnes de dépistage.

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Par ailleurs le test devra détecter le plus précocement possible la séroconversion, être facile d’utilisation et être réalisé dans des conditions techniques, de compétences et d’équipements, optimales pour garantir sa qualité. Or cette dernière est également conditionnée par la durée de validité du réactif utilisé et des conditions de stockage réfrigéré.Les centres de dépistage et de diagnostic disposent actuellement de trois types de tests : l’Elisa, les tests rapides et le Western Blot • Le test Elisa est un test nécessitant d’importantes infrastructures et capacités techniques. Toujours réalisé en laboratoire, la production des résultats demande plus d’une heure. Ces tests sont le plus souvent réalisés en série, les regrouper avant l’envoi au laboratoire référent demande une certaine organisation et suppose la réfrigération des kits. Au niveau international, les prix vont de 0,5 à 1 US$. • Les tests rapides ont été développés pour être utilisé à partir de différents prélèvements tels le sang ou la salive et fournir un résultat en 10 à 30 minutes. Individuels, ces tests ne requièrent qu’un équipement technique minimal puisqu’ils peuvent être pratiqués à différents niveaux et ne nécessitent pas toujours un stockage réfrigéré. Le prix des tests rapides reste donc faible, allant de 0,5 à 1,5 US$. • Enfin les tests de confirmation ou

Western Blots nécessitent des capacités techniques et de laboratoire et reviennent donc assez chers, de l’ordre de 17 à 19 US$.En plus des considérations techniques et logistiques, l’implémentation d’une stratégie de dépistage est soumise à trois critères capitaux. Premièrement, établir avec exactitude l’objectif du test est primordial. Le dépistage pour la sécurité transfusionnelle, par exemple, admet un certain nombre de procédures spécifiques, entre autres, la prise en compte de tous les tests positifs et l’élimination des échantillons pour éviter tout risque de contamination. La surveillance épidémiologique et le dépistage de l’infection à VIH sont deux autres objectifs qui supposent une organisation procédurale distincte. Le choix d’un objectif induit donc une stratégie de dépistage différenciée. Deuxièmement, la sensibilité comme la spécificité des tests, connues à l’avance, viennent appuyer le choix de l’objectif en définissant les impératifs techniques et logistiques du test. Le choix de l’objectif, en accord avec celui des types de tests, coordonne donc l’infrastructure globale du programme de dépistage. Quant à la prévalence du VIH dans les populations ciblées qui détermine la VPP du test, donne une mesure de la portée épidémiologique de la stratégie de dépistage, ses priorités et ses limites.

• Sensibilité : capacité à identifier des personnes infectées par le VIH.• Spécificité : capacité à identifier les personnes qui ne sont pas infectées.• Valeur Prédictive Positive : la probabilité qu’une personne dont le test est positif soit effectivement positive. • Valeur Prédictive Négative (VPN) : probabilité qu’une personne dont le test est négatif soit effectivement non infectée par le VIH.

L’efficacité de toute stratégie de dépistage s’appuie donc sur l’ensemble de ces trois facteurs. L’étude de leur applicabilité au niveau local, au niveau d’un centre de diagnostic par exemple, est une étape essentielle à leur mise en œuvre à plus grande échelle. Une fois la stratégie de dépistage confirmée, la performance des tests peut être évaluée. Pour les tests de très haute qualité, la sensibilité se situe entre 99 et 100% et la spécificité entre 98 et 100%. Le statut VIH positif doit être confirmé par deux tests ou plus et ce même avec les nouveaux tests. En effet, si le test est confirmé une première fois, le second test de confirmation doit être réalisé sur un autre spécimen.

Confirmation du statut VIH

Statut VIH actuel

Résultat

du test Infectépar le VIH

NonInfecté

par le VIH

Positif A B A+B

Négatif C D C+D

A+C B+D

A: vrais positifs B: faux positifs

C: faux négatifs D: vrais négatifs

A+C= toutes les personnesinfectées

B+D= toutes les personnesnon infectées

VPP = A/(A+B) VPN = D/(C+D)

En appliquant les principes de calcul présenté dans le tableau précédent à un échantillon de 1000 personnes dépistées par un test dont la spécificité est de 99%, nous obtenons les résultats suivants :

Si l’exactitude de la VPP est conditionnée par la spécificité du test, elle varie fortement suivant la prévalence du VIH.Afin de s’assurer de la pertinence des données relevées lors des tests, l’OMS et l’ONUSIDA préconisent donc de réaliser deux tests de diagnostic suivant les schémas suivants :

• Pour tout niveau de prévalence :

Prévalence

1 %

0,10 %

VPP

50 %

9 %

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• Pour des prévalences inférieures à 5% :

Dans ce dernier cas (prévalence de moins de 5%), le résultat transmis au laboratoire de référence doit être confirmé par Western Blot. Afin de mener à bien cette révision des algorithmes de test au niveau national certaines étapes doivent être respectées : revoir l’ensemble des stratégies nationales pour les tests de dépistage ; identifier les tests appropriés au contexte épidémiologique et logistique ; mettre en place un système de supervision régulière d’assurance qualité.Pour ce qui est des stratégies de confirmation du diagnostic à VIH au Maroc, le système de surveillance n’a pas détecter de prévalence supérieure à 5%, il est recommandé d’introduire un deuxième test rapide pour

éliminer le maximum de faux positifs alors que la confirmation de la positivité du statut sérologique par le western Blot ou un troisième test s’avère nécessaire.

Stratégie actuelle du dépistage et de la confirmation du VIH au Maroc : Problèmes posés par la confirmation par Western Blot.Pr Mehdi Karkouri, Chargé de la mission CIDAG. ALCS, Maroc

Au Maroc la confirmation de tout échantillon testé séropositif, soit par test rapide soit par Elisa, est obligatoire pour le VIH. Le médecin, notamment au niveau de nos Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit (CIDAG), annonce le résultat positif du test rapide (ou de l’ELISA) mais ne peut confirmer la séropositivité pour le VIH de son consultant sur place et doit le résultat du Western Blot.Or, la disponibilité de ce dernier reste limitée à six régions seulement : Tanger, Rabat, Safi, Agadir, Marrakech, Fès et Oujda. Il faut reconnaître que d’énormes efforts ont été consentis pour la décentralisation du Western Blot, mais, la couverture géographique nationale reste toujours limitée. Ce problème d’indisponibilité géographique est d’autant plus critique que les CIDAG sont de plus en plus nombreux et les ouvertures se font à un rythme croissant. Certains centres se retrouvent donc dans l’impossibilité de confirmer rapidement les tests effectués. En plus des contraintes de transport et des délais de réponses assez longs, cette inadéquation entre les besoins du dépistage et la disponibilité du Western Blot perturbe la

bonne transmission des données d’un centre à l’autre.En pratique, concernant les CIDAG dits «fixes», une fois qu’un test rapide se révèle être positif chez un consultant, un prélèvement sanguin est réalisé et centrifugé, le sérum obtenu est envoyé à l’INH (Institut National d’Hygiène) ou au laboratoire-relais provincial correspondant. La durée du transport est déjà un facteur à prendre en compte dans le délai de réponse. En effet, prenons l’exemple du CIDAG de Casablanca, dont les confirmations se font toujours à l’INH, à Rabat. Dans le cas d’un test positif effectué, par exemple, le jeudi après-midi, le sérum ne pourra être envoyé que le lundi suivant à Rabat, soit après quatre jours d’attente. Une fois reçu par l’INH, les résultats ne parviendront aux centres que sept à quinze jours plus tard, voire plus dans certains cas.A ces problèmes de délais, s’ajoutent d’autres préoccupations, concernant notamment la sécurité des prélèvements lors de leur transport, ainsi que la financement de ce dernier.Comme le souligne le tableau ci-dessous, le débit croissant des CIDAG est de plus en plus lourd à gérer et demande de plus en plus la mise en place d’une logistique parfaitement organisée.

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Nombre de tests réalisés en moyenne parles CIDAG Fixes de l'ALCS

2005 2006

Tests rapides 6401 6436

Western Blot + 110 110

Quant aux unités de dépistage mobiles, si elles connaissent le même type de difficultés, elles en soulèvent bien d’autres. Tout d’abord, la nécessité de centrifugation posait des problèmes techniques, heureusement très vite résolus par l’équipement des bus de groupes électrogènes embarqués. Mais une fois centrifugés, les échantillons continuent à être envoyés à l’INH alors que des laboratoires provinciaux, plus proches, pourraient effectuer le Western Blot. Une fois les confirmations réalisées, elles sont centralisées par l’ALCS Nationale qui les redistribue aux sections concernées, à savoir celles qui se situent au plus près du domicile de la personne dépistée par le CIDAG mobile.

Nombre de tests positifs réalisés par les CIDAG mobiles

2004 2005 2006

Tests rapides + 21 35 20

Western Blot + 13 21 16

A noter qu’il n’existe pas d’évaluation chiffrée et précise du nombre de tests remis aux personnes testées séropositives par test rapide et, nous pensons qu’il existerait un nombre important de personnes testées séropositives par test rapide dans un CIDAG mobile et qui ne sont pas arrivées à recevoir leur confirmation, en raison des complications logistiques. En effet, bien des personnes, découragées par la lenteur et la complication du système, ne reviennent pas chercher leur Western Blot.De manière générale, plus la chaîne du transport des échantillons et de la transmission des résultats est longue, plus les risques de détérioration et de perte sont importants.La décentralisation de la confirmation par Western Blot à l’ensemble des laboratoires, ou la possibilité d’adopter un algorithme de confirmation qui ne nécessite pas de Western Blot, algorithme évidemment adapté à notre contexte épidémiologique, est donc un défi certain à relever, sans lequel nos efforts quotidien resterons vains.

ATELIERSRapports et Discussions

Restitution de l’atelier : « Le CIDAG mobile : vers une démarche dequalité ». Mehdi Karkouri, chargé de mission CIDAG, ALCS.

Restitution de l’atelier : « Comment élargir les indications des tests VIH dans la filière des Soins ».Kamal Marhoum El Filali, pôle d’excellence de Casablanca.

Restitution de l’atelier : « Dépistage dans les centres pénitenciers »Kamal El Fizazi, juriste et responsable du projet droits humains à l’ALCS.

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Fiche de présentation de l’atelier intitulé « Le CIDAG mobile : vers

une démarche qualité »

Objectifs de l’atelierL’atelier vise à : 1- Recenser et identifier les principaux dysfonctionnements que peuvent connaître les centres de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG) fixes et mobiles2- Proposer des solutions pratiques à ces dysfonctionnements 3- Mettre au point une politique d’assurance qualité au niveau des CIDAG fixes et mobiles

Durée de l’atelier 2 heures 30 (15h30 à 18h)

Plan de déroulement de l’atelier

1. Accueil et présentation des participants et des animateurs (15mn)2. Introduction à l’atelier : état des lieux, Problématique et résultats attendus (10mn) (M. Karkouri)3. Présentations théoriques : - Expérience d’Agadir : CIDAG fixe et Unité mobile de dépistage « Sud » (15mn) (A. Oussadoune et A. Tibary) - Le conseil et test volontaire, un espace de confiance pour parler de sexualité (20mn) (H.Crevoisier)

4. Travaux de groupes (60mn) • Groupe 1 : les CIDAG fixes • Groupe 2 : les CIDAG mobiles.5. Synthèse des travaux des groupes et recommandations de l’atelier (30mn)

Profil souhaité pour les participants • Médecins impliqués dans l’activité de conseil et test volontaire• Volontaires impliqués dans l’activité de conseil et test volontaire

Animateurs de l’atelierGroupe 1 : Mr Michel HaiusermanGroupe 2 : Dr Mehdi Karkouri

Rapporteur Dr Meryem Serghini

Restitution Atelier : Le CIDAG mobile : vers une démarche de qualitéMehdi Karkouri, chargé de mission CIDAG, ALCS

Ce troisième atelier a été enrichissant à plus d’un titre. On a commencé par écouter une première expérience locale, celle d’Agadir, sur la coordination, puis une seconde expérience genevoise. Toutes les deux ont été très instructives. Ensuite nous avons divisé l’atelier en deux groupes : le premier a travaillé sur les CIDAG fixes, et le deuxième sur les mobiles. Nous avons donc des recommandations spécifiques à chaque type de CIDAG puis d’autres communes aux deux.

1. Recommandations pour les CIDAG fixes :Il est ressorti de l’atelier que les médecins étaient très insatisfaits de leurs conditions de travail, et parmi les recommandations qu’ils ont fait, on peut citer :• La formation est un point important. On a préconisé que la formation initiale dure peut être plus longtemps et qu’elle soit assortie d’un stage pratique, notamment concernant la pratique des tests. La communication de l’équipe de l’INH nous a démontré, si besoin était, la nécessité de ce stage. Les médecins ont également demandé la mise en place d’une formation continue comprenant la réactualisation des connaissances.

• Des réunions de régulation rassemblant médecins et psychologues pourraient être tenues pour apporter notamment un soutien psychologique aux médecins conseillers qui s’épuisent moralement au bout d’un certain temps d’activité.• Il est également nécessaire d’avoir des coordinateurs par activité répertoriés dans un annuaire mis à la disposition des médecins, de sorte que la communication entre les différents pôles soit plus fluide.

2. Recommandations pour les CIDAG mobiles :Le principal problème desCIDAG mobiles, pour tous ceux qui y ont participé, c’est l’afflux massif des consultants et donc la demande trop importante, l’épuisement des médecins et le délicat équilibre qu’il faut trouver entre un counselling de qualité et l’attente pressante des consultants.On insiste donc sur certaines recommandations déjà présentes dans le livre blanc des CIDAG validé en 2005 :• La restriction du nombre de consultants, à raison de quatre consultants par heure afin d’assurer un certain « service minimum ».• Le ciblage des actions, en organisant plus efficacement les sorties des bus, permettrait de réduire l’affluence et ainsi améliorer les conditions de travail des médecins.• Réserver les CIDAG fixes pour la population générale.Par ailleurs nous avons identifié un certain nombre de procédures à rédiger et à valider.

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En effet nous nous sommes rendu compte que l’on travaillait sans aucune standardisation des procédures entre les différents intervenants.• Une procédure de coordination pour définir le rôle et les missions du coordinateur.• Une procédure de planification de l’action : qui se charge de réaliser l’action, comment? Quelles sont les autorisations locales et nationales sont nécessaires?• Une procédure pour la gestion des stocks : comment gérer les stocks des CIDAG mobiles? Nous nous somme mis d’accord pour que la gestion des stocks des consommables se fasse séparément par le coordinateur du CIDAG mobile.• La procédure « Accidents », notamment les accidents d’exposition au sang, les kits d’urgence en cas de choc vagal du consultant ou autres types d’urgence.

3. Recommandations communes :La nécessité de mettre en place un processus d’assurance qualité s’est faite sérieusement ressentir lors de cet atelier. On ne peut plus faire l’économie de ce processus. Il faut évaluer les conditions de travail dans les différents centres. On a préconisé de réaliser des enquêtes ponctuelles, des questionnaires de satisfaction pour les consultants et des sessions d’observation par les pairs.Cette évaluation n’a pas pour but la sanction, mais vise au contraire l’amélioration de la qualité de nos travaux.

D’autre part, la couverture juridique des médecins consultants pose un problème d’une toute autre nature. Tous les médecins ont demandé que le ministère de tutelle donne une autorisation express à chaque médecin d’exercer cette activité de volontariat. On a recensé dans les deux groupes des doléances au sujet de la communication à tous les niveaux, dans la section elle-même, entre les sections et entre les sections et le National. Les participants ont proposé la création d’un forum de discussion qui permettra à tous les intervenants de discuter sur internet.

Fiche de présentation de l’atelier intitulé : « Comment élargir les indications des tests VIH dans la filière des Soins »

Facilitateur : Pr Kamal Marhoum El Filali, pôle d’excellence de Casablanca Pr Mohamed Adnaoui, pôle d’excellence de Rabat Rapporteur : Dr Zineb Ouagari. Centre référent, AgadirCommunications :Synthèse des recommandations internationales en matière d’élargissement des indications du test VIH dans la filière de soins.Dr Kamal Alami, Administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc

Circonstances de découverte de l’infection à VIH/Sida au Maroc : expérience de 4 centres de prise en charge. Pr Kamal Marhoum El Filali, pôle d’excellence de Casablanca.

A travers l’expérience du service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd, peut-on proposer le test VIH en cas de tuberculose? Pr Marih Latifa, pôle d’excellence de Casablanca.

Recours au test rapide VIH au niveau des services cliniques du CHU Ibn Rochd. Dr Rajae Bensghir, pôle d’excellence de Casablanca.

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Restitution Atelier : Comment élargir les indications des tests VIH dans la filière des Soins,

I- Argumentaire Les participants à l’atelier se sont basés sur les dernières recommandations de l’OMS présentées par Dr Kamal. Alami, sur le contexte épidémiologique et sur les études cliniques présentées au début de l’atelier et qui ont montré que :• Le diagnostic de l’infection à VIH reste encore tardif : en effet, l’étude réalisée dans le pôle d’excellence de Casablanca et présentée par Pr K Marhoum Filali, a montré que le délai moyen entre les premiers symptômes cliniques et le moment du diagnostic de l’infection est de 34 mois• Le test VIH doit être recommandé chez tout patient hospitalisé pour tuberculose grave (selon la définition du guide du PNLS), après counselling, d’après l’étude réalisée dans le pôle d’excellence de Casablanca et présentée par Pr chakib• Le test rapide VIH est un outil incontournable. L’étude présentée par Dr Rajaa Bensghir, et qui a été réalisée également dans le pôle d’excellence de Casablanca a montré que la disponibilité du test permet au médecin prescripteur :- Un résultat rapide - Une prise en charge rapide en cas de résultat positif

- Une aide au diagnostic différentiel entre une IO et une autre infection

II- Choix des tests rapidesLe groupe de travail est unanime sur • la mise à disposition des tests rapides dans les structures de santé • La réalisation de ces tests rapides par les médecins exerçants dans ces structures• La confirmation par Western-blot, en attendant la validation de la stratégie des deux tests rapides de principe différents.

III- Situations où un test VIH à visée diagnostique sera prescrit, après en avoir informé le patient, si son état de conscience le permet :• Lymphadénopathie persistante d’étiologie non identifiée• Symptômes cliniques pouvant classer dans la catégorie B (classification CDC 93) ou au stade III, chez l’enfant. (à mettre en annexe)• Toute infection opportuniste ou affection maligne pouvant classer dans la catégorie C (classification CDC 93) • Systématiquement chez tout patient hospitalisé pour tuberculose • Toute pathologie à caractère oncogène pouvant être liée à une infection à VIH, notamment la dysplasie du col de l’utérus• Toute pathologie grave non expliquée (ex : pneumopathie dyspnéisante)• Lymphopénie et/ou thrombopénie inexpliquées

IV. Situations où un test VIH de dépistage est proposé et obligatoirement accompagné de councelling pré et post test. • Devant toute IST particulièrement devant des condylomes, un écoulement récidivant, des ulcérations génitales, et idéalement devant une hépatite virale B. • Chez toute personne ayant un comportement à risque• En cas de violDeux situations particulières pour lesquelles le groupe n’a pas pu trancher• Dans le cadre de la planification familiale, la consultation pré et postnatale, le groupe de travail propose de faire des études pour évaluer les besoins réels. • Dans le cadre du dépistage prénuptial, le groupe de travail ne l’a pas jugé nécessaire.

V- Pour l’application de ces décisions, le groupe de travail propose • l’élaboration d’un dépliant sur les signes cliniques amenant à la demande du test, et sa diffusion par la SMSM à tous les professionnels de santé, y compris le secteur privé. • la formation des médecins prescripteurs chargés de pratiquer le test. Cette formation portera sur l’éthique, le councelling (pré test et post test), la technique de réalisation des tests rapides, le traitement des déchets• la mise à disposition des tests rapides dans un premier temps dans les centres référents puis progressivement dans les hôpitaux où il

n’y a pas de centre référents, dans certains centres de santé, dont les médecins auront été préparés à la réalisation des tests. Le groupe a discuté la possibilité d’impliquer quelques cabinets privés.• la constitution d’un comité de suivi qui aura pour tache de veiller au respect de l’éthique et d’éviter les dérapages.

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Fiche de présentation de l’atelier intitulé : « Dépistage dans les centres pénitenciers »

Objectif de l’atelier :Présenter la problématique du VIH / SIDA dans les prisons particulièrement les aspects liés aux difficultés du dépistage et de la confidentialitéDurée de l’atelier :2heures 30(15h30 à 18)Plan de déroulement de l’atelier :1. Expérience du dépistage dans les centres pénitenciers en France, Dr Rida Nouiouat, chargé de la mission « milieu Carcéral » à Sidaction 2. Politique de prise en charge des PVVIH dans les centres pénitenciers marocains,Dr Jawad Amar3. Expérience du dépistage à la prison civile de Tétouan, Dr Sarroukh RachidaProfil souhaité pour les participants :ONG travaillant en milieu pénitentiaire ONG travaillant avec les personnes à risqueAnimateurs : Dr Jaouad Amar, Directeur de l’administration pénitentiaire Dr Rida Nouiouat, Chargé de la mission « Milieu carcéral » à SidactionRapporteur : Kamal el Fizazi, juriste et responsable du projet droits humains à l’ALCS.

Restitution Atelier : Dépistage dans les centres pénitenciersKamal El Fizazi, juriste et responsable du projet droits humains à l’ALCS.

Dans un premier temps nous avons reconnus que les conditions dans les milieux carcéraux étaient favorables à la transmission : usage de drogues, relation sexuelles non protégées entre personnes du même sexe, sexe avec violence, piercings, tatouages, partage de rasoirs et éventuellement d’aiguilles. Pour toutes ces raisons, le taux d’infection est plus élevé en prison qu’en dehors. Cette différence varie d’un pays à l’autre. Pour la France, le taux d’infection en milieu carcéral est dix fois plus élevé qu’à l’extérieur, au Maroc il l’est de huit à dix fois et au Etats-Unis le taux d’infection est environ quatre fois plus élevé. La séroprévalence au Maroc en prison est de 1% contre 0.13% à l’extérieur. Une étude au Québec a montré que la séroprévalence des personnes en prison depuis moins de deux ans est de 2%, alors que ce taux double pour les personnes en prisons depuis plus de deux ans. D’autres pays comme la Lybie (18%) ou l’Afrique du Sud (40%), la prévalence est encore plus forte dans les milieux pénitentiaires.Le docteur Rida Nouiouat nous a présenté le cas français où en 1994 il y’a eu un changement de loi. Avant ça, il y’avait deux

systèmes, la médecine pénitencière était sous la responsabilité du Ministère de la Justice. Depuis 1994, la santé de l’ensemble des français est assurée par la Ministère de la Santé. En comparaison, au Maroc, nous avons toujours deux systèmes. Ceci dit l’administration pénitencière est très engagée et souhaite améliorer la situation.On est tous d’accord qu’il faut augmenter la fréquence de dépistage pour baisser le nombre de découvertes tardives. Il faut également protéger le personnel de prison. Et aussi diminuer les nouvelles infections dans les périodes de primo-infection.L’atelier a conclu qu’on ne peut pas séparer la question de la santé publique de celle de la santé en milieu carcéral, mais traiter cette question dans sa globalité. Il faut toujours prendre en comptes les considérations éthiques et juridiques. De ce fait, le test doit rester volontaire et confidentiel tout en respectant les phases pré-test et post-test du conselling.Il y’a eu une expérience à Tétouan où les infrastructures sanitaires étaient insuffisantes pour assurer le suivi des personnes dépistées positivement. On a donc voulu transférer ces patients à Tanger. Or comment préserver la confidentialité dans une situation où, au Maroc, on n’a pas de centres spécialisés dans toutes les prisons? Malheureusement nous n’avons pas de solution globale à ce problème, mais des recommandations quant à la prise en charge des patients : le

dépistage doit être prescrit par un médecin, le résultat doit toujours être donné par un médecin, et aucune enquête ne doit être menée autour du cas.On a revu les recommandations de l’OMS :Le dépistage obligatoire des détenus est interdit. Il doit toujours être réalisé avec le consentement du détenu, informé de son contenu.Les résultats doivent être révélés par les personnels de santé en garantissant la confidentialité des patients.Il faut également préciser qu’on ne peut pas faire de dépistage sans lancer une campagne préalable de sensibilisation et assurer, par la suite, la prise en charge des patients.

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Problématique du dépistage dans le domaine de la PTME

PTME / Quelle politique de dépistage du VIH chez les femmes enceintes au Maroc ?Pr Mohammed Laghzaoui, gynécologue, CHU Ibn Rochd.

Introduction d’un programme de PTME au CHU de Rabat (Maroc) : Pr Mohamed Adnaoui, Coordinateur Esther Rabat – Hospices civils de Lyon.

PTME : Quelle politique de dépistage du VIH chez les femmes enceintes au Maroc ?Pr Mohammed Laghzaoui, gynécologue, CHU Ibn Rochd

Lorsque l’on aborde la question de la Prévention de la Transmission de la Mère à l’Enfant (PTME), on est d’emblé confronté à une question pratique fondamentale : faut-il systématiser le dépistage chez la parturiente marocaine ? L’objectif principal étant de réduire la transmission verticale de la mère à l’enfant.Dans le monde, 2,3 millions de mineurs ont une infection à VIH. Dans la majorité des cas, il s’agit d’infection verticale survenue au cours de la grossesse, de l’accouchement ou de l’allaitement. Près de la moitié des adultes qui vivent avec le VIH dans le monde sont des femmes et 77% des femmes infectées vivent en Afrique subsaharienne. L’impact croissant chez les femmes est également visible en Asie et en Europe Orientale. Le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord comptabilisent que 460 000 cas d’infection à VIH et 4000 enfants vivant avec le VIH. Cependant, la prévalence encore faible peut progresser rapidement dans les prochaines années. Le rapport de l’OMS souligne également que l’augmentation de la proportion des femmes touchées par l’épidémie se poursuit.

Ce constat avait été mis en exergue l’année dernière à l’occasion de la campagne du premier décembre 2004 (Femme, filles et VIHSIDA). En l’absence de toute prévention, le risque de transmission verticale est de 35%, voire bien plus. Par contre, de nombreuses études ont démontré, que lorsque l’on s’entoure des mesures de prévention requises, ce risque chute à 2%.Au Maroc, la séroprévalence VIH chez la femme enceinte est de 0,13% et le pays connaît une féminisation progressive de l’épidémie.Sur 20000 cas de Sida, 700 femmes enceintes seraient infectées par le VIH, d’après les données du Ministère de la santé. Par ailleurs, en tenant compte du taux de prévalence de 0,1%, on estime que, sur les 713 000 naissances annuelles, 250 pourraient concerner des nouveaux nés infectés par le VIH. Au Maroc, l’épidémie étant peu active, le dépistage chez la femme enceinte ne doit pas être systématique, d’après les recommandations de l’OMS et de l’ONUSIDAAu vu de ces quelques données et tenant compte des recommandations de l’OMS, une politique de PTME a été mise en place au Maroc. La fiche n°5 de la circulaire du ministère de la Santé établit les directives à suivre. D’après ces directives, le dépistage n’est pas systématiquement indiqué chez les femmes enceintes. Cependant une procédure de suivi des grossesses des femmes

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enceintes séropositives est recommandée et doublée d’un protocole de prophylaxie par thérapie antirétrovirale. La PTME a également été instaurée dans les centres d’excellence et articulée autour de deux principes fondamentaux : l’identification des femmes séropositives et la disponibilité des antirétroviraux pour PTME. Des projets pilotes ont été lancés dans des centres de santé à Agadir et Marrakech.En conclusion, la surveillance sentinelle ainsi que les projets pilotes sont à poursuivre, la politique de PTME devant s’adapter aux résultats obtenus. Mais la question de la systématisation du dépistage reste entière.

Introduction d’un programme de PTME au CHU de Rabat (Maroc), Pr Mohamed Adnaoui, Coordinateur Esther Rabat – Hospices civils de Lyon

La convention du projet Esther Rabat, signée en 2003, a amorcé la collaboration du CHU de Rabat avec son homologue français, les Hospices civiles de Lyon en matière de PTME. Initialement cette convention devait articuler le travail du professeur Trépo à Lyon et notre service de médecine interne. Mais nous avons donné au projet une plus grande envergure. Nous nous sommes principalement concentrés sur la formation et le renforcement des compétences des médecins. Ce premier volet du projet s’ajoute au renforcement des laboratoires médicaux et à l’actualisation de leurs équipements particulièrement en microbiologie et parasitologie. Un premier atelier de formation a donc été organisé en 2004 avec l’appui logistique de l’ALCS. Cette expérience a permis de consolider les liens entre les différents médecins, autre avantage du projet Esther Rabat.La formation des pédiatres et des gynécologues, en bénéficiant de la synergie de tous, a permis la modification de la circulaire ministérielle concernant la PTME et concouru à l’amélioration significative de la prise en charge des enfants.

La féminisation de la maladie est le catalyseur de tous nos efforts. Selon les propos d’un ami lyonnais, les femmes sont « soldats de la prévention, ouvrières de la prise en charge » La surveillance sentinelle n’est plus suffisante pour servir d’indicateur amenant à renforcer la transmission de la mère à l’enfant. D’autres moyens peuvent nous aider à cette tâche, notamment une surveillance de deuxième génération incluant les aspects épidémiologiques et psycho-comportementaux. Le traitement, les soins et le soutien de la femme infectée par le VIH et de sa famille répondent à trois différentes situations : prévention primaire de l’infection par le VIH, prévention de grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH et prévention de la transmission du VIH des femmes infectées par le virus à leurs enfants. Il faut traiter le problème dans sa globalité et ne pas se focaliser sur un seul aspect de la prévention.Nous avons choisi de travailler avec une maternité tertiaire et universitaire de Rabat. 13 000 grossesses sont pratiquées chaque année et la moitié d’entre elles sont l’objet d’un suivi pré-natal avant l’accouchement. 2000 prélèvements été en cours de réalisation en 2006-2007 et 4000 sont prévus pour 2008. Une fois ces 6000 tests effectués, nous estimons que 100 femmes enceintes seront porteuses d’antigènes HBS et 8 femmes enceintes séropositives.

Première étape du projet, la formation est un préalable fondamental de la prévention. Vingt gynécologues ont ainsi bénéficié d’une semaine de formation au counselling. Ensuite, notre gynécologue responsable de la consultation prénatale s’est déplacée à Lyon pour profiter de l’expérience française en ce domaine. Enfin nous avons renforcé le plateau technique du laboratoire de Biologie de l’hôpital d’enfants lui permettant de réaliser des Tests VIH Elisa et avec confirmation en WB. Aujourd’hui nous réalisons nos propres tests de dépistage, assurant ainsi un suivi gynécologique efficace et progressif.Malgré tous nos efforts, la stigmatisation des femmes enceintes atteintes du VIH reste présente. De ce fait, même si le Maroc demeure un pays à faible prévalence, des actions sur le comportement psycho-comportemental doivent être adoptées pour que l’on ne tombe pas dans le piège de la stigmatisation.

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Organisation des prélèvements – Circuit d’acheminement

ESTHER

CHU

CHU

ConsultationPré-natale

Salle de prélèvementHER

Labo de BiochimieHER

VIH

AgHBs

TPHA / VDRL

Glycémie

SérothèqueHER

Résultats

Fichier Biologique AnonymeHER

LaboratoireINH

WB

Laboratoire de parasitologieIbn Sina

Toxoplasmose

Rubéole

Le schéma ci-dessus reprend le processus organisant le travail des médecins et infirmiers engagés dans le projet.Nous avons donc adopté la procédure classique contenue dans la circulaire du ministère :

Au bout de deux années d’existence, le projet peut déjà fournir de précieuses informations quant au développement de la transmission de la mère à l’enfant. Le programme a démarré en 2006 et a permis de prendre en charge onze femmes enceintes (1 VIH, 3 Ag HBs, 2 syphilis,5 diabètes gestationnels).

Résultats Esther Rabat, octobre 2006 - février 2007

Source: CHU Rabat

Nb de

femmes infection VIHconfirmées

Prévalence

HIV 333 1 0,30%

HBs Ag 333 3 1%

Syphilis 333 2 0,60%

Toxoplasmose 312 148 47%

Rubéole 312 148 92%

Diabètegestationnel

333 5 1,50%

Depuis le lancement du projet Esther Rabat, la pTME fait partie de Plan National de Lutte contre le Sida.Il y’a quelques années, l’ONUSIDA recommandait aux pays à ressources limitées le dépistage prénatal ciblé. Tout élargissement du dépistage reste soumis, selon moi, aux résultats de notre projet.En matière de prise en charge des enfants, le suivi en gynécologie et en pédiatrie à l’échelon National a révélé d’importantes insuffisances. Si l’on tient compte du taux de natalité au Maroc et de la prévalence du VIH chez la femme enceinte 245 nouveaux cas cumulés d’enfants contaminés seront attendus et dont seuls 136 ont été suivis. L’amélioration de la prise en charge pédiatrique est nécessaire. De même seul 5% des femmes enceintes théoriquement infectées par le VIH ont été prises en charge.

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A l’échelon National, sur les 80 cas cumulés de nouveau-nés de mères séropositives pour le VIH, 51% sont séropositifs pour le VIH, 7% séropositifs , pour 14% le diagnostic est en cours, 5% sont décédés et pour 23% le résultat n’est pas connu. Avec la PTME, nous avons pu éviter la contamination de plus de la moitié d’entre eux.Jusque là, nous travaillons avec les tests ELISA, mais l’introduction des tests rapides transforme la procédure mais demande à être validée par l’INH et la Circulaire Ministérielle.

Cette stratégie du troisième test reste encore à discuter. Les recommandations de l’ONUSIDA méritent d’être adaptées au contexte marocain.

Éducation et/ou conseil avant le test

Premier test rapide de dépistage du VIH

Deuxième test rapide de dépistage du VIH

Résultat négatif : conseil pour

test négatifRésultat positif*

Résultat négatifRésultat positif : Conseil pour

test positif

Troisième test rapide de dépistage du VIH

Résultat négatif : conseil pour

test négatifRésultat positif : Conseil pour

test positif

* Dans un site de prévention TME, il est conseillé d'administrer, pendant le travail qui précéde l'accouchement, une dose uniquede Névaparine sur la base d'un test rapide positif. Ce résultat devra ensuite être confirmé après l'accouchement

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Download - Problématique du dépistage de l'infection à VIH dans les pays à faible prévalence - Actes des Assises Nationales 2007

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