AVC : recommandations HAS (2009)
• L’AVC est une urgence absolue. • Tout déficit neurologique brutal, transitoire ou prolongé, impose l’appel immédiat du SAMU centre 15.
• Le médecin régulateur doit proposer en priorité tout paBent ayant des signes évocateur d’AVC à une UNV.
• Les paBents ayant des signes évocateurs d’un AVC doivent avoir très rapidement une imagerie cérébrale, si possible une IRM.
• Après avis neuro-‐vasculaire, et si elle est indiquée, la thrombolyse doit être effectuée le plus tôt possible.
Prise en charge « algorithmique » dont l’abouBssement dépendra de 2
paramètres principaux : la rapidité et l’imagerie cérébrale.
Prise en charge « algorithmique » dont l’abouBssement dépendra de 2
paramètres principaux : la rapidité et l’imagerie cérébrale.
Régula'on par le SAMU +/-‐ Décision par l’UNV
Prise en charge « algorithmique » dont l’abouBssement dépendra de 2
paramètres principaux : la rapidité et l’imagerie cérébrale.
Mise en place de procédures SAU/SAMU/UNV pour opBmiser la prise en charge des AVC : • En urgence absolue vers les UNV pour les thrombolyses.
• En urgence relaBve vers les SAU s’il n’y a pas d’indicaBon à la thrombolyse.
Régula'on par le SAMU +/-‐ Décision par l’UNV
Suspicion AVC Quand le suspecter ?
CondiBon thrombolyse ? SAMU è IRM è UNV
TDM cérébral et angioTDM
Hémorragique ? -‐ Principes PEC.
Ischémique ? AIT ou AIC ?
Principes PEC.
IndicaBon anBcoagulaBon ?
• 1ère cause de handicap acquis de l’adulte. • 2ème cause de démence après maladie Alzheimer. • 3ème cause de mortalité. • Entre 100 000 et 145 000 AVC/an en France :
• Entre 10 et 15 % décèdent durant le 1er mois. • 75 % des survivants auront des séquelles.
• Age moyen survenue AVC : • 74,1 ans chez homme. • 76,6 ans chez la femme. • Mais 25 % AVC ont moins de 65 ans.
Données épidémiologiques sur les AVC
AVC
HEMORRAGIQUE
ISCHEMIQUE : env. 1/3 emboligène
15 %
85 %
Hémorragie intracérébrale (60 %)
H. Péri-‐cérébrale (HSD, HED)
H. sous-‐arachnoïdienne
CaroBdien (80 %) Dont 70 % ACM
Vertébro-‐basilaire (20 %)
Evoquer condition thrombolyse si : 1. Appari(on déficit < 4 h 30.
• L’heure d’appariBon doit être connue avec fiabilité et précision. • En fait le paBent doit être acheminé à l’IRM au plus tard 4 h après appariBon.
• Plus thrombolyse effectuée tôt, meilleur est le résultat ! 2. Âge < 80 ans. 3. Pas de démence, globalement autonome et ambulatoire. Si 1 + 2 + 3 è appel régula-on SAMU +/-‐ transfert en
urgence à l’UNV.
Suspicion AVC Quand le suspecter ?
CondiBon thrombolyse ? SAMU è IRM è UNV
TDM cérébral et angioTDM
Hémorragique ? -‐ Principes PEC.
Ischémique ? AIT ou AIC ?
Principes PEC.
IndicaBon anBcoagulaBon ?
AVC ischémique probable • Début brutal. • Territoire caro-dien :
• Cécité monoculaire. • Aphasie. • Déficit sensiBf et/ou moteur unilatéral touchant la face et/ou les membres (également possible si vertébro-‐basilaire).
• Territoire vertébro-‐basilaire : • Déficit sensiBf et/ou moteur bilatéral ou bascule touchant la face et/ou les membres.
• Perte de vision : • Champs visuel homonyme = hémianopsie latérale homonyme (également possible si caroBdien).
• 2 champs visuels homonymes = cécité corBcale.
AVC ischémique possible • Les symptômes suivants sont compaBbles avec un accident ischémique mais ne doivent pas faire retenir le diagnos'c en 1ère inten'on s’ils sont isolés : • VerBge. • Diplopie. • Dysarthrie. • Troubles de la dégluBBon. • Perte d’équilibre. • Déficit sensiBf isolé ne touchant qu’une parBe d’un membre ou qu’une hémiface.
• Drop-‐alack.
AVC ischémique possible • Les symptômes suivants sont compaBbles avec un accident ischémique mais ne doivent pas faire retenir le diagnos'c en 1ère inten'on s’ils sont isolés : • VerBge. • Diplopie. • Dysarthrie. • Troubles de la dégluBBon. • Perte d’équilibre. • Déficit sensiBf isolé ne touchant qu’une parBe d’un membre ou qu’une hémiface.
• Drop-‐alack. • AVC probable si ces signes sont associés de manière concomitante ou successive.
Ne doivent pas, sauf exception, faire évoquer AVC ischémique • Troubles de la conscience sans autre signe vertébro-‐basilaire. • Confusion isolée. • Etourdissement isolé. • Amnésie isolée. • Faiblesse généralisée ; lipothymie. • Scotome scinBllant. • Acouphène isolé. • InconBnence sphinctérienne. • Trouble aigu du comportement. • Progression des symptômes, notamment sensiBfs, selon une « marche » intéressant plusieurs parBes du corps.
AIT : déPinition « classique » • Déficit neurologique ou réBnien de survenue brutale, d’origine ischémique, correspondant à une systéma-sa-on vasculaire cérébrale ou oculaire et dont les symptômes régressent totalement en < 24 h.
AIT : déPinition « classique » • Déficit neurologique ou réBnien de survenue brutale, d’origine ischémique, correspondant à une systéma-sa-on vasculaire cérébrale ou oculaire et dont les symptômes régressent totalement en < 24 h.
• Pb posés : • En général, AIT < 1 h. • Si > 1 h, probabilité régression complète en 24 h = env. 15 %. • Certains épisodes transitoires s’accompagnent de lésions ischémiques à l’IRM.
• Défini'on peu opéra'onnelle qui peut inciter à aTendre une hypothé'que régression spontanée et par conséquent à retarder une prise en charge sensée être urgente !
AIT : « nouvelle » déPinition
• Episode bref de dysfoncBon neurologique dû à une ischémie focale neurologique ou réBnienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu.
• « TIA working group », N Engl J Med, 2002.
Suspicion AVC Quand le suspecter ?
CondiBon thrombolyse ? SAMU è IRM è UNV
TDM cérébral et angioTDM
Hémorragique ? -‐ Principes PEC.
Ischémique ? AIT ou AIC ?
Principes PEC.
IndicaBon anBcoagulaBon ?
Evoquer condition thrombolyse si : 1. Appari(on déficit < 4 h 30.
• L’heure d’appariBon doit être connue avec fiabilité et précision. • En fait le paBent doit être acheminé à l’IRM au plus tard 4 h après appariBon.
• Plus thrombolyse effectuée tôt, meilleur est le résultat ! 2. Âge < 80 ans. 3. Pas de démence, globalement autonome et ambulatoire. Si 1 + 2 + 3 è appel régula-on SAMU +/-‐ transfert en
urgence à l’UNV.
Principes de la décision de thrombolyse : paramètres IRM
1. Confirmer l’ischémie à l’IRM. 2. Evalua-on du mismatch IRM :
• Le mismatch représente la différence entre la zone de parenchyme qui souffre de l’hypo-‐perfusion (zone olighémique) et celle qui est déjà « perdue » (zone ischémique).
• Le mismatch représente donc la zone potenBellement sauvée par la thrombolyse (levée d’obstacle) : pénombre ischémique
Principes décision thrombolyse : paramètres cliniques
1. Evalua-on du déficit neurologique : score NIHSS • Ni trop léger ! • Ni trop sévère ! (risque : transformaBon hémorragique +++) • Sinon risque thrombolyse >> bénéfice escompté.
2. Eliminer CI à la thrombolyse : • EssenBellement hémorragiques. • Âge > 80 ans : possible si délai < 3h et état physio parfait +++
IRM AU STADE AIGU Choix des séquences (protocole thrombolyse) Séquence des diffusion : les plus précoces
T2 FLAIR Diffusion
IRM AU STADE AIGU Choix des séquences (protocole thrombolyse) Séquence des diffusion : les plus sensibles
FLAIR Diffusion
MISMATCH POSITIF : Indication +++ à la thrombolyse
Pénombre +++
Zone olighémique = IRM perfusion
Zone ischémique = IRM diffusion
MISMATCH NEGATIF : Pas d’indication à la thrombolyse
Pénombre
Zone olighémique = IRM perfusion
Zone ischémique = IRM diffusion
MISMATCH A L’IRM « SoustracBon » : zone ischémique (diffusion) – olighémique (perfusion)
= zone « récupérable » par thrombolyse
Thrombolyse « réussie » CorrecBon des anomalie de perfusion.
Si pas thrombolyse la zone hypo perfusée aurait nécrosé.
Procédure endovasculaire : embolectomie ou IA (délai = 6 h) • Mal codifiée, souvent de type « rescue » ! • 3 indicaBons à discuter :
• Thrombose Sylvienne proximale (M1) • Si CI thrombolyse. • Si aggravaBon ou non amélioraBon en dépit thrombolyse.
• Occlusion caroBdienne + Sylvienne • Thrombolyse (< 4.5 h) puis embolectomie (< 6 h).
• Occlusion tronc basilaire (rescue !) • Si délai < 12 h et absence de lésions étendues du TC. • Thrombolyse et/ou procédure endovasculaire de type IA et/ou embolectomie.
• Pas d’exclusion systémaBque liée à âge.
Suspicion AVC Quand le suspecter ?
CondiBon thrombolyse ? SAMU è IRM è UNV
TDM cérébral et angioTDM
Hémorragique ? -‐ Principes PEC.
Ischémique ? AIT ou AIC ?
Principes PEC.
IndicaBon anBcoagulaBon ?
TDM : signes précoces d’AVC ischémique -‐ Sylvienne dense. -‐ AlénuaBon du ruban corBcal et du noyau lenBculaire. -‐ Effacement des sillons.
Principes des TRT de l’AVC ischémique
• HTA contrôlée : • HTA permet une perfusion du parenchyme. • Contrôlée pour diminuer l’œdème, le risque hémorragique et la récidive et éviter complicaBon HTA.
• TRT si TAS > 220 et/ou TAD > 120 (185/110 si thrombolyse). • LOXEN* en 1ère intenBon (maniable, efficace et sans CI). • Sinon TRANDATE* (CI des β-‐) ou EUPRESSYL* (très cher).
• Dans la majorité des cas la TA se normalise dans les 10 j. • An-agrégants plaqueWaire IV : ASPIRINE 300 mg
Principes des TRT de l’AVC ischémique • Repos strict, scope cardio-‐TA. • Strict contrôle glycémique :
• ObjecBf Glycémie entre 0.8 et 1.8 g/l (voire 1.5 g/l !). • Insuline IVSE.
• Apyrexie : TRT si > 37.5°C • O2 si sat < 92 %. • A jeun (risque pneumopathie inhalaBon)
• SNG ou parentéral. • TesBng avant reprise alimentaBon.
• Voie veineuse, sérum ϕ. • G5 % contre indiqué sauf si hypoglycémie (car ì œdème).
Indications de l’anticoagulation 1. En urgence :
• Thrombophlébite. • Stase hémorragique è Lever l’occlusion veineuse.
• AIT à répé((on (+/-‐ relai AVK) = Syd de menace. • Artère pré-‐occlusive = même territoire. • Emboligène = plusieurs territoires.
2. Souvent différée : • Dissec(on artérielle. • Cardiopathie emboligène (FA +++). • Plus infarctus étendu plus le risque transformaBon hémorragique est important et plus l’anBcoagulaBon sera différée (24-‐48 h).
• Bonne indicaBon pour débuter : infarctus peu étendu et cours de régression.
Qq. mots sur les infarctus sylviens malins • Représentent environs 10 % des infarctus sylviens :
• Liés à occlusion en T caroBde ou occlusion proximale ACM. • > 80 % de mortalité. Séquelles foncBonnelles sévères.
• Concernent essenBellement sujet jeunes : • CorrélaBon jeune âge / intensité œdème.
• Cliniquement : • Signes d’AVC Sylvien hémiplégique • Et troubles de la vigilance et signes d’engagement dans les 1ères heures ou entre J2 et J4.
• Imagerie : signes AVC ischémique massif + engagement. • Thrombolyse contre-‐indiquée.
Qq. mots sur les infarctus sylviens malins • Thrombolyse contre-‐indiquée. • Indica'on craniectomie décompressive à discuter si :
• Âge < 50 ans (CI si > 65 ans). • Surtout si Sylvien droit. • Geste de « sauvetage » : handicap résiduel +++
Craniectomie décompressive
Sylvien malin précoce avec engagement sous-‐
falcoriel
Après craniectomie : hernie du cortex
Suspicion AVC Quand le suspecter ?
CondiBon thrombolyse ? SAMU è IRM è UNV
TDM cérébral et angioTDM
Hémorragique ? -‐ Principes PEC.
Ischémique ? AIT ou AIC ?
Principes PEC.
IndicaBon anBcoagulaBon ?
AVC hémorragique
• Désormais le diagnosBc se fait facilement et en urgence grâce à l’imagerie (TDM ou IRM).
• Cliniquement la disBncBon hémorragique versus ischémique souvent impossible.
• Eléments devant faire suspecter AVC hémorragique : • NoBon de TC. • Traitement anBcoagulant par AVK (un AVC avec INR en zone TRT n’est pas ischémique, jusqu’à preuve du contraire…).
• Début brutal (ou très rapide) avec aggravaBon secondaire. • Céphalées, troubles de la vigilance, épilepsie précoce.
AVC hémorragique • La PEC en charge en aigu est plus simple qu’AVC ischémique. • Lors de l’hémorragie, l’irrupBon de sang dilacère le parenchyme mais ne le détruit pas nécessairement : • Mortalité AVC hémorragique > ischémique. • Mais le pronosBc foncBonnel de l’AVC hémorragique est meilleur.
• A la phase aigue, le pronosBc dépend essenBellement de la taille de l’hématome et de la présence de sang dans les ventricules.
• A distance de l’hémorragie, le pronosBc dépend de l’état cérébro-‐vasculaire et des comorbidités (cardiaques +++).
• [Non traité : • Hématomes péri-‐cérébraux post-‐TC : HED et HSD aigu
• PEC neurochirurgicale : indicaBon opératoire ? • Hémorragie sous-‐arachnoïdienne (H méningée).]
Hémorragie sous arachnoïdienne
• SituaBon clinique différente : • Céphalée brutale et Syd méningé apyréBque.
• PEC en neurochir ou réa.
• Artériographie +++ • Anévrysme ? • MAV ?
AVC hémorragique : un diagnostic pas toujours facile !
L’aspect en imagerie varie en foncBon du temps écoulé ! Aspect pseudo-‐tumoral ? Tumeur hémorragique ?
Aigu Chronique Chronique « tardif »
Hématome capsulo-‐thalamique de l’hypertendu souvent âgé
• SituaBon la + simple. • « Bon » pronosBc immédiat.
• Rupture d’1 artère perforante • Lipohyalinose.
• Localisa(on sous-‐cor(cale : capsule, putamen, thalamus.
Le pronostic à distance dépend des lésions vasculaires associées :
FLAIR T2 T2*
Ischémie chronique
(leucoaraïose)
Hémorragie récente
Hémorragies anciennes
Principes TRT de l’AVC hémorragique
• Contrôle HTA : • ObjecBf : TA < 185 / 110. • Pas de baisse brutale (aggrave ischémie zones périphériques).
• Préven-on pathologies thromboemboliques : • HBPM prévenBve : après 48/72 h. • Bas contenBon (?). • ContenBon pneumaBque.
• Sinon idenBque à AVC ischémique (en moins strict).
Hématome intracrânien
Post-‐traumaBque
HSD/HED = neurochir
HSA spontanée = neurochir
Méningée
Anévrysme ? MAV ?
LocalisaBon ?
Parenchymateux et spontané
Capsulo-‐thalamique = sous-‐corBcal
CorBcal § Lésion sous-‐jacente ? Tumorale ? Vasculaire ?
§ Angiopathie amyloïde ? § IndicaBon artério ?
Hématome révélateur d’une angiopathie amyloïde
• Mauvais pronosBc. • Hématomes lobaires récidivants.
• Dépôts Protéine amyloïde dans les artérioles • FDR d’Alzheimer.
• Micro-‐saignements à l’IRM (T2* +++).
T2 T2*
Hématome lobaire post-‐traumatique (anticoagulants +++)
2 lésions hémorragiques disBnctes et d’âge idenBque : probablement post-‐TC
Il existe des pièges !
Cavernome nécessitant un bilan (unique ? MulBple ?) pouvant jusBfier geste chirurgical.
Conclusion (1)
• La prise en charge en aigu des AVC est désormais standardisée.
• Importance du screening « clinique ». • RégulaBon par le SAMU. • Prise en charge spécialisée dans les UNV.
• Rôle de l’imagerie cérébrale.
Conclusion (2)
• Thrombolyse : • A modifié la prise en charge des AVC ischémiques. • Toujours y penser si déficit neurologique systémaBsé et brutal remontant à moins de 4 h 30 chez paBent < 80 ans.
• Importance des mesures associées : • Contrôle TA et glycémie, apyrexie. • PrévenBon : accidents thromboemboliques, troubles dégluBBon, complicaBons décubitus.
• AVC hémorragiques : • Moins fréquent que les ischémiques. • Meilleur pronosBc foncBonnel. • Hématome sous corBcal du sujet âgé hypertendu :
• Pas de bilan complémentaire. • Hématome corBcal récidivant du sujet âgé :
• Angiopathie amyloïde ? • Hématome corBcal, surtout si sujet jeune, et hémorragie méningée associée :
• Artériographie : MAV ?
Conclusion (3)
Thrombolyse screening téléphonique
Fiche de screnning téléphonique en vue d’une thrombolyse
______________________________________________________ Fiche d’appel téléphonique remplie par : Le ! ! 201.. à ... h ! Nom, fonction et téléphone du médecin extérieur : Nom du patient : Prénom : Poids : Kg Taille : cm Date de naissance : Age : Médecin traitant :
Téléphone d’un proche : Situation géographique lors de l’appel :
AVC : Date de survenue : !! ..!. 201!. Horaire précis du début : !. h !. (au cours du sommeil, l’horaire est celui de l’endormissement). >> le questionnaire a donc lieu ! h ! après le début des troubles.
Thrombolyse screening téléphonique
Description de l’évènement : Existence d’un déficit neurologique (moteur, phasique et/ou visuel) cliniquement significatif : oui non Existence de troubles sévères de la vigilance : non oui
Survenue de crises convulsives : non oui
Déficit en voie de régression : non oui Valeur de la glycémie (HGT) : Glycémie > 0.5 g/l oui non Glycémie < 4 g/l oui non PA mesurée au chevet du patient : PAS < 185 mmHg oui non PAD < 110 mmgH oui non Saturation O2 Antécédents :
Obtenus (auprès du patient, de son médecin ou de son entourage) oui non Hémorragie cérébrale non oui AVC de moins de 3 mois non oui
Thrombolyse screening téléphonique
TRT par héparine avec TCA > N lors du questionnaire non oui TRT par antivitamine K avec INR > 1.5 lors du questionnaire non oui Traitement par un autre anticoagulant non oui Diabète avec ATCD d’AVC non oui Hémorragie récente ou affection évolutive pouvant saigner non oui Grossesse NA/non oui Ponction dans un site non compressible Datant de moins de 7 jours non oui Patient largement ou totalement dépendant non oui Contre-indication à l’IRM non oui (claustrophobie, Pace-maker!) Autres antécédents :
Traitements en cours : Décision : Prise en charge IRM/UNV oui non Si non, motif :
Thrombolyse : Piche de réception
Fiche de réception en vue d’une thrombolyse
EVALUATION DIRECTE A LA TIMONE
IRM : 87557 Radiologue de garde : 84694 / 86180 Neuroradiologue (heures ouvrables) : 85570 Laboratoires : 87714 (bioch), 86052 (hémato), 86053 (coag)
Evaluation faite à : ! h ! >> elle a donc lieu !.. h!.. après le début des troubles AVC datant de moins de 4 heures 30 oui non NIH SS à l’admission = !.. < 4 ou > 24 non oui Sat O2 : % Glycémie HGT : g/l PA MSD : / PA MSG : / Température : °C ECG : signes d’ischémie myocardique : non oui >>> marqueurs cardiaques Contre-indication cardiologique : non oui (endocardite, dissection aortique, IDM récent, péricardite)
Thrombolyse : Piche de réception
Imagerie : Ischémie étendue en imagerie non oui (> 1/3 du territoire sylvien ou équivalent) Résultat : Occlusion artérielle : Découplage diffusion/perfusion : % NIH SS à la sortie de l’imagerie = !.. < 4 ou > 24 non oui
Biologie : GB : TP : Na : Urée : Hb : TCA M : / T : K : Créat : Plaquettes : Fibrine : Cl : Tropo : Gly : Myoglobine :
Décision thérapeutique : Abstention : motif(s) : Thrombolyse : à !. H !. soit !. H !. après le début PA = !!/!!. mm Hg avant de débuter le traitement Patient et/ou son entourage comprenant les risques et bénéfices du traitement non oui Information donnée à : Signatures en cas de traitement : Neurologue thésé Témoin