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Prise en charge initiale d’un enfant brûlé
D.I.U Anesthésie Pédiatrie
Dr L. Gouyet- Calia
PHAR SAR III
CHU Bordeaux
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Introduction
� La brûlure est une lésion de la peau provoquée par une exposition à une chaleur intense (ex flammes, liquide bouillant) ou à un agent chimique ou électrique
� La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissu. Elle joue, entres autres, le rôle d’enveloppe protectrice du corps
� On ne peut pas vivre sans peau!
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Epidémiologie
� Accidents domestiques (95%): 1ère cause de mortalité chez l’enfant; environ 3000 enfants brûlés/an� 50% des enfants brûlés ont <2 ans� 10% des enfants brûlés ont < 1 an
� Précarité: augmente le facteur de risque (2/3des enfants défavorisés)
� Sites à risque: � Cuisine 62%� Salle de bain 16%
� Garçon > fille(59%/41%) et âge moyen 2 ans
� Le plus souvent :accident domestique par ébouillantement ( liquide chaud 73%) et par contact avec plaques chauffantes , surtout avant l’âge de 5 ans
� > 5 ans: brûlures par flammes (20% des brûlés)
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Epidémiologie
Etiologies
� 1-ébouillantement
� 2-flammes
� 3-contact
� 4-électrique
Surface
� 1- flammes
� 2-ébouillantement
� 3-électrique
� 4-contact
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Evaluation de la Brûlure
� Les facteurs de gravité� Étendue de la brûlure , surface (tables de Lund et Browder
pour l’enfant /règle de 9 de Wallace)
� Profondeur de la brûlure
� Age et les ATCD
� Siège de la brûlure
� Mécanisme de la brûlure
� Lésions associées ou pathologies associées (trauma, intoxication, blast…)
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Evolution du poids et de la surface cutanée
3 mois 12-18 mois 5 ans 10-11 ans Adulte
Poids (Kg) 5 10 20 30 75
Surface cutanée (m2)
0.3 0.5 0.9 1 1.8
SC = (4 x P) + 7/90 + P
Le nourrisson a une surface cutanée rapportée au poidsbeaucoup plus importante que l’adulte
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Schéma corporel selon l’âge
Calcul de la surface brûlée:* règles des 9 de Wallace (adulte)*table de Lund and Browder (enfant)*paume de la main du brulé=1%SCB*l’application e-burn
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Table de Lund et Browder
Paume de la main 1% =100%
Ex: enfant 1 an brulé sur toute la tête, face ant du cou et face ant du thorax8,5x2 +1+13/2= 24,5%
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Profondeur de la brûlure
1er degré 2ème degré superficiel
2ème degré profond
3ème degré
Couleur rouge RoseRecoloration+
+
PâleRecoloration
+/-
Blancnoir
Phlyctènes absentes +++ +/- Aspect cartonné
Douleur ++ +++ +/- 0
Evolution Cicatrisation 2-3 jours
Cicatrisation<10-15 jours
Aléatoire en 3 semaines
Pas de cicatrisation
Séquelles non non Oui hypertrophie, rétraction
Oui+++
2ème profond: diagnostique difficile, évolution incertaine, peut nécessiter une greffe
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Gravité Profondeur
1er degré: atteinte de l’épiderme2ème degré superficiel: atteinte du tiers sup du derme, membrane basale peu endommagée2ème degré profond: atteinte du derme plus en profondeur, membrane basale détruite3ème degré: destruction complète du derme (jusqu’à la graisse)
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1er degré= « coup de soleil »
� Atteinte superficielle de la couche cornée de l’épiderme
� Érythème
� Guérison spontanée
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2ème degré
� Superficiel:Destruction épiderme avec respect de la membrane basale
Phlyctène, douleur et
guérison
� Profond:Atteinte de la membrane basale
Respect de quelques îlots épidermiques, douleur
Cicatrisation longue
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2ème degré
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2ème degré avant et après détersion
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Coulée de liquide bouillant
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Brûlure 3ème degré
Destruction Totale du dermeEscarreAnesthésie complètePas de cicatrisation spontanée
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Main brûlure électrique
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Main brûlure de contact
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Importance du siège de la brûlure
� Brûlures cervico-faciales:� Pb de liberté des voies aériennes+++
� Œdème +risque de dyspnée� Atteinte oculaire� Atteinte respiratoire
� Brûlures du périnée:� Complications septiques+++
� Brûlure circulaire d’un membre:� Risque ischémique
� Brûlures des mains et/ou des pieds� Enjeux fonctionnels
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Critères de brûlure grave chezl’enfant: American Burn Association
� 2ème degré superficiel ou profond> 20%
� 3ème degré >10%
� Brûlure cervico-faciale
� Inhalation de fumées
� Traumatismes associés
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Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire
� Choc hypovolémique + hémoconcentration + hypoprotidémie
� �Libération de médiateurs vasoactifs
� �vasoplégie, troubles de la perméabilité capillaire
� � constitution d’œdème:� Œdème interstitiel et intracellulaire� Exsudation plasmatique� Rétention hydro-sodée intra cellulaire
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Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire
� Chute du débit cardiaque aggravé par la vasoconstriction périphérique et dépression myocardique
� Au niveau pulmonaire: augmentation de la perméabilité capillaire, anomalie de la ventilation/perfusion entrainant une hypoxémie pouvant aller jusqu’au SDRA (même si pas d’inhalation)
� Diminution de la synthèse de la pré-albumine(au profit de l’inflammation)
� Troubles de l’hémostase (hypocoagulabilité puis hypercoagulabilité)
� Si brûlure grave = toujours hémolyse, et souvent rhabdomyolyse
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Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire
� Si modification des circulations locales avec ischémie tel que splanchnique, rénale ,cutanée
Translocation bactérienne, iléus ,
Insuffisance Rénale fonctionnelle
Augmentation majeure des dépenses énergétiques > 2ème jour
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Conséquences
Infiltration généralisée+++ prise de poids
*choc hypovolémie:
-ischémie rénale
-ischémie cutanée (approfondissement des lésions)
-ischémie digestive
* Défaillance multi-viscérale
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En Pratique :
� Une brûlure est grave:� Quelle que soit l’étendue de la brûlure chez le nouveau-né� Si la surface cutanée brulée est > à10% chez le nourrisson� Si la surface cutanée brulée est > 20% chez l’enfant� En cas de lésion associée : traumatisme , respiratoire avec inhalation
de fumées , intoxication CO, lésion par blast si explosion
� Une brûlure nécessite une hospitalisation:� En cas de localisation particulière: brûlure de la face, des extrémités,
périnée , circulaire� En cas de mécanisme particulier: brûlure chimique (exceptionnel
chez l’enfant sauf brûlure caustique ) ou brûlure électrique (point d’entrée et de sortie, gravité selon intensité, tension, résistance et durée d’application; faussement rassurant)
� En cas de suspicion de maltraitance!!
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Prise en charge initiale
� Débutée en pré-hospitalier
� Refroidissement des lésions� Diminution de la profondeur de la lésion
� de l’histamino-libération
� de l’œdème
� de la douleur
� Si SCB>20% risque d’hypothermie et donc réchauffement++
� Pose VVP : parfois difficile si <5ans Intra osseuse; > 5 ans Voie fémorale
� Analgésie et transfert rapide
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Prise en charge intra-hospitalière
� Bilan lésionnel, lésions associées à la brûlure
� Oxygénation ,INT si brûlure étendue ou détresse respiratoire
� Abord veineux + bilan + remplissage
� Nouvelle évaluation de la surface et profondeur de la brûlure (pst sous Ag)
� Réchauffement et surveillance de la T°
� Sonde gastrique, sonde urinaire
� Analgésie efficace
� Surveillance horaire de tous les paramètres
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Les besoins hydro-électrolytiques(règle de carbajal)
J0 J1 J2
B° de base (ml/m2 de SC totale et par jour)
2000 1500 2200
B° dus à la brûlure(ml/m2 de SC brulée et par jour)
5000 4000 2800
La moitié de cet apport (JO) doit être administré dans les 8 premières heures
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Traitements: les compensations
Les solutés:
�Ringer lactate /isofundine(20-30 ml/kg la 1ère heure)
�Pas ou peu d’apport glucosé (< 6 mois)
�Albumine: si alb<30g/l ou si SCB >20% chez nourrisson ou 30% chez l’enfant
�Compensation électrolytiques� Hypocalcémie, hypophosphorémie , hypomagnésémie
�hypoprotidémie
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Surveillance
� Clinique� Diurèse objectif: 1-1.5 ml/kg /h
� Hémodynamique
� Poids (à partir de J2)
� Biologique� Hématocrite
� Albuminémie
� Osmolarité urinaire (bandelette)
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Réanimation RespiratoireIntubation/ventilation nécessaire si:
� Brûlures étendues de la face: précocement (oedème, rétraction)
� Brûlures étendues > 40% chez l’enfant (besoins métaboliques, dette en O2)
� Inhalation de fumées et détresse respiratoire (+lavage bronchique)
� Troubles de la conscience: intoxication au CO, au Cyanure, traumatisme crânien…
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Douleur du patient brûlé
� Pire douleur imaginable (durée, contexte de survenue, répétition des actes)
� Excès de la nociception avec hyperalgésie (inflammation)
� Douleur de fond avec des accès douloureux paroxystiques: tt de fond plus des inter-doses
� Douleur de cicatrisation à type de prurit
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Analgésie
� Primordiale tout au long de la prise en charge
� Confort du patient
� Eviter la chronicité avec douleurs résiduelles et mémorisation
� Favoriser la déambulation précoce
� Nécessité d’une évaluation répétée ( échelles comportementales : CHEOPS, OPS, EVENDOL, FLACC..)
� Variabilité inter-individuelle
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Traitement médicamenteux initial
� Titration de morphine: IV ou PO; puis IVSE (PCA, bolus IDE) ou PO
� Association possible avec la Kétamine (titration +/-IVSE)
� Clonidine?
� Analgésie multi-modale: association palier I et/ou palier II et/ou palier III (paracétamol/AINS/ topalgic)
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Traitement Médicamenteux
Si VVP
Paracétamol IV ou PO
+/- AINS (advil, voltarène) sirop ou suppo (prise systématique pendant 2-3 jours )
Morphine IVSE 20-30 microgr/kg/h avec si besoin bolus de 20-40 microgr/kg
Si pas de VVP
Paracétamol, AINS, tramadol/oramorph +/- Atarax
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Traitement Non médicamenteux
� Hypnose
� Relaxation
� Distraction (tablette, musique, livre,jeux)
� Massage
� Rôle des parents: présence essentielle, diminution du stress
� Information de l’enfant et /ou des parents: c’est un droit, améliore la coopération (fonction de l’âge)
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Traitement Local
� Sous analgésie efficace (AG?)
� Désinfection cutanée large
� Excision des débris cellulaires et des phlyctènes
� +/- incision de décharge: si lésions circulaires profondes (à faire dans les 6 premières heures)
� Pansement humide (flammazine et jelonet) ou séchage sous lampe afin d’obtenir une croute (limitation des pertes)
� En fonction du mode de prise en charge: pansement tous les 2 jours ou bain à la Chlorhexidine aqueuse tous les jours/ag
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Prise en charge secondaire
Nutrition
Hyper-métabolisme (à partir de la 48ème h) existe jusqu’au recouvrement cutané ;majoré par douleur, infection, kiné
Alimentation orale insuffisante si SC> 20%: privilégier l’alimentation entérale avec supplémentation en vitamines (B6,B9,B12 et C) et oligo-éléments ( Zinc, Cuivre, selenium)et/ou parentérale
Hygiène:
Isolement (prévention anti infectieuse)
Pansements fréquents
Prélèvements fréquents (écologie)
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Brûlure par électrisation
� Surveillance biologique:CPK, troponine
� Suivi rhabdomyolyse: assurer une diurèse alcaline (50ml/m2/h)
� Surveillance ECG
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Prévention de l’infection
� Diagnostic difficile: syndrome inflammatoire préexistant (CRP augmentée, hyperleucocytose, hyperthermie)
� � Surveillance étroite� Localement( aspect, odeur)� Points d’entrée potentiels: KT, SU� Hypothermie, hyperthermie� Biologie: hyperleucocytose, PCT+++, écouvillons, ECBC,
ECBU, hémocultures�Sites infectés: cathéters, poumons et local� Staphylocoque (local), BGN (Pyo, E. coli)(poumons),
Candida (>1 mois hospitalisation)
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Prévention
� Locale:� Excisions précoces des lésions +++
� Pommade anti bactérienne:� Préventif: flammazine, Bétadine
� `curatif: sulfamylon, fucidine
� Générale : mesures d’hygiène habituelles
++ Pas d’antibiotique systématique++
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Prise en charge Anesthésique
� Agents anesthésiques habituels:� AG classique: meopa+/- sévorane +/- diprivan +
morphiniques;
� VVP
� IOT ou ML
� Sauf célocurine de la 48ème heure à 1 an post brûlure (risque d’hyperkaliémie)
� Bonne prémédication+++
Particularités: chirurgie douloureuse parfois hémorragique (excisions, greffe de peau)
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Chirurgie des séquelles
� Particularités:� Abord veineux parfois difficile (greffe de peau multiples)
� Intubation difficile si brûlures du visage et/ou du cou (rétractions++)
� Mobilisation prudente si présence de brides
� Besoin de CS pré anesthésique +++ pour évaluer les problèmes de prise en charge possible!
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ALR
� Peu d’indication en phase initiale de la prise en charge; chez l’enfant L’ALR est souvent associé à une AG
� Territoire brûlé étendu ou non accessible à l’ALR, répétition de l’acte
� Indications plus larges pour la chirurgie des séquelles et fonction de l’âge
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Conclusion
� Importance de la rapidité de la prise en charge extra hospitalière
� Importance du diagnostic complet dans la prise en charge� Ne pas méconnaitre la possibilité de lésions secondaires à
l’inhalation de fumées
� Ne pas tarder à intuber devant stridor, brûlure du visage, détresse respiratoire
� Ne pas tarder à remplir (importance de la 1ère heure)
� Importance de la prise en charge en milieu spécialisé
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Enfant de 10 mois: brulures sur 25% de SC par de l’eau bouillante (casserole d’eau)
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Evolution après 48hIntérêt d’un transfert en centre spécialisé !
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Profondeur de la brûlure
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Gravité profondeur