Fièvre sans foyer chez
l’enfant de moins de 3 mois
Dr Sophie Blumental
Service de Maladies Infectieuses Pédiatriques
Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Bruxelles
SEMIN
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INTRODUCTION
Fièvre = symptôme très fréquent chez jeunes enfants et le plus souvent maladies bénignes
Majorité des enfants fébriles: foyer infectieux apparent: otite moyenne aiguë, infections respiratoires hautes/basses, maladies éruptives…
20% : fièvre sans foyer après anamnèse et examen physique détaillés.
Parmi ceux-ci, 10 à 25% ont une « infection bactérienne sévère (IBS)».
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Problème chez les enfants < 3 mois
Prévalence IBS non négligeable 8.5-10% enfants fébriles
1.2 - 7% bactériémie
0.5 - 1 % méningite
5.4 - 9 % infection urinaire
IBS d’autant + fréquentes que nourrisson jeune Prévalence 12-20% si < 1 mois
Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois
Peu d’éléments diagnostiques fiables
Mortalité élevée
Impact limité des vaccinations récentes Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993
Pantell RH et al, JAMA 2004
Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008
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Définitions
• Fièvre : température rectale > 38°C - T° normale rectale : 36.7 - 37.9° C
axillaire : 35.6 - 37.2° C Mais T° axillaire élevée chez seulement 70% des nourrissons avec
t° rectale élevée! Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Ishmine P, Ped Clin North Am 2006
- Faible valeur de l'estimation de la fièvre « par le toucher »
- Considérer fièvre documentée à domicile même si apyrexie aux urgences!!
Pantell RH et al, JAMA 2004
- Attention à l’hypothermie : t° rectale < 36 °C. 7% SBI retrouvées chez nourrissons hypothermes ou
apyrétiques! Greenhow TL et al, Pediatrics 2012
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Définitions
Fièvre sans foyer : fièvre sans aucune étiologie organique connue
IBS : infections bactériennes sévères - Méningite - Bactériémie/septicémie - Ostéomyélite/arthrite - Infections tissus mous - Pneumonie - Infection urinaire - Gastroentérite
!!! Si fièvre sans foyer
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Pathogènes les + fréquents
Pantell RH et al, JAMA 2004
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Pathogènes les + fréquents
Bactériémies/méningites
- E. Coli - GBS - S. aureus - S. pneumoniae - H. influenza - Salmonelles - L. monocytogenes
UTI - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis
Greenhow TL et al, Pediatrics 2012
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques
Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés
Pantel RH et al, JAMA 2004
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques
Mauvaise sensibilité des marqueurs inflammatoires sanguins isolés
Taux GB <5000 ou > 15000/mm³: VPP 33% si âge < 1 mois Rudinsky SL et al, Acad Emerg Med 2009 Greenhow TL, Pediatrics 2012
Grande variabilité entre les praticiens Goldman RD et al, Pediatrics 2009 Bergman DA et al, Pediatrics 2006
Taux + élevé d’hospitalisation et antibiotherapies si pateints vus
hors des heures de consultations Pantel RH et al, JAMA 2004
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques: exemples
Maylis 20 jours Antécédents :
- Née à terme; percentile 50
- Aucun problème à la maternité
Affection actuelle :
- T° 39°C depuis 12 h, sans autre symptôme.
- Admise aux urgences
Christine 23jours Antécédents :
- Née à terme; percentile 30
- Aucun problème à la maternité
Affection actuelle :
- T° 39°C depuis 6 h, sans autre symptôme.
- Admise à la consultation de pédiatrie
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques: exemples
Maylis 20 jours - Examen physique complet
Normal
- Bilan: GB 14 100/mm³, 39% PNN; CRP= 0,9 mg/dl Urines: EMU normal; culture
négative Hémoc : en attente
- Attitude: hospitalisation
Christine 23jours - Examen physique complet
Normal
- Pas de bilan
- Attitude: retour à domicile
et antipyrétiques
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques: exemples
Maylis 20 jours
- Evolution: favorable apyrexie après 12h
- Parents mécontents de l’hospitalisation
Christine 23jours
- Evolution: persistence de la fièvre après 30h
- Diminution de l’appétit
Admise aux urgences SEMIN
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CHRISTINE, 23 jours
Examen physique et neurologique à l’admission (après 30 h de T°) :
- T° 38,7 °C
- Teint gris, irritable et gémissante
- Fontanelle bombante
- Pas d’autre point d’appel
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CHRISTINE, 23 jours
Biologie sanguine :
- GB 18 900/mm³, 71% PN; CRP= 8,5 mg/dl.
- Hémoc= en attente
Urines:
EMU et culture négatifs
Ponction lombaire :
- Liq trouble
- GB = 2 500/mm3
- Protéines= 150 mg/dl
- Glucose= 8 mg/dl
- Culture = Strepto βhémolytique groupe B
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CHRISTINE, 23 jours
Hospitalisation
Traitement IV: - Céfotaxime 200mg/kg + ampicilline 200mg/kg
Evolution : - Décès après 2 h d’hospitalisation (soit après 32 h de
T°)
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques
2 Jumeaux 21j….
Frederique Antécédents - Grossesse gémellaire - Né à terme; PN= 2,800 kg;
TN= 47,5 cm - Aucun problème à la
maternité Affection actuelle T° 38,6 °C depuis ≈8 h, sans
autre symptôme
Marc Antécédents - Grossesse gémellaire - Né à terme; PN= 2,950 kg;
TN= 49 cm - Aucun problème à la
maternité Affection actuelle T° 38,6 °C depuis ≈8 h, sans
autre symptôme
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IBS chez nourrisson < 3 mois
Difficultés diagnostiques
2 Jumeaux 21j….
Frederique - Examen physique et
neurologique : Normal
- Biologie sanguine :
GB:12 700/mm³, 55% PNN; CRP= 7 mg/dl.
- Hémoc : en cours
- Urines: EMU normal, cult en cours
Marc - Examen physique et
neurologique : Normal
- Biologie sanguine :
GB: 10 900/mm³, 50% PNN; CRP= 0,5 mg/dl
- Hémoc : en cours
- Urines: EMU normal, cult en cours
Attitude: hospitalisation des 2 frères + expectative thérapeutique
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Mais ….FREDERIC, 21 jours
- Après 24h : révulsion oculaire, hypertonie des membres
--> PL : Strep B SE
MINAIRE
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08 mars 2012: garçon 45 jours
Fièvre depuis 24h: 38.5 °C hier
max 40°C ce jour
Selles molles, diminution appétit
Antécédents sp
Vu aux urgences - Examen physique sp sauf un peu grincheux
- Bilan: Bio: GB 8510/mm³, 45%PNN, CRP:0.5mg/dl
EMU négatif; hémoc et cult urines en cours
Hospitalisation pour surveillance
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09 mars 2012: garçon 45 jours
Dégradation clinique Marbré, tachycarde, TRC 3sec, hypotonique Très irritable
Bilan Bio: Gb 10000/mm³, 35% PNN, CRP 1.5mg/dl PL traumatique (GB 1, prot 64 g/l) 2 hémoc ANP viro: antigènes négatifs (adéno, influenza, hMPV) Copro
Start antibiothérapie empirique large spectre Cefotaxim + 1 dose amikacin
Admission USI et remplissage serum physio
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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois
Hospitalisation et antibiothérapie empirique
systématiques?
- Prévalence IBS
non négligeable
- Evolution rapide
- Mauvais pronostic
(mortalité et
morbidité)
- Evaluation
clinique peu fiable!!
- Majorités: viroses
bénignes
- Bilan invasif
- Antibio large spectre
- Hospitalisation difficile
- Risque complications
(infections nosocomiales!)
- Coûts élevés
OUI NON
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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois
Stratégies diagnostiques
Facteurs risque d’IBS:
- Aspect septique
- Antécédents de prématurité
- Âge ≤ 28jours
- Intensité de la fièvre (>38.5°C)
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Corrélation entre IBS et sévérité de la
fièvre
Pantell RH et all, JAMA 2004
(3066 infants)
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Corrélation entre IBS et âge
- Risque accru chez nourrissons de ≤ 28jours
- Risque invariable pdt ce premier mois de vie
- « Critères de risque » non applicables à cette population
Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008
Baker MD et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1999
Pantell RH, et al. JAMA. 2004
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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois
Stratégies diagnostiques
Puisque aucun paramètre fiable isolément: Combinaisons de critères visant à identifier les enfants à faible risque d’IBS et permettant une prise en charge à domicile
Enfants avec facteurs de risque exclus
(antécédents, aspect septique..)
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Critères de Rochester Dagan R et all, J Pediatr 1988
Nourrisson fébrile (T° ≥ 38°C) de < 3 mois à faible risque d’IBS si:
→ Pas de limite inférieure d’âge
→ Pas de RXth ni de PL
Si +:
surveillance à
domicile
Pas d’antibio SEMIN
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Critères de Philadelphie ou de
Boston
Baker MD, et al. N Engl J Med 1993
Baskin MN et al, J Pediatr 1992
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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois
Stratégies diagnostiques
Avec ces stratégies: 3 catégories d’enfants 1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS - aspect « malade » ou septique
- < 1 mois (si Boston ou Philadelphie)
- antécédents particuliers
2) Nourrissons d'aspect "normal" mais ne remplissant pas les
critères de faible risque
1+2: Hospitaliser, bilan complet et antibiothérapie large
3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque
RAD et surveillance
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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois
Stratégies diagnostiques
Bonnes sensibilité et valeur prédictive négative de ces critères
Mais:
- quelques discordances : âge inclusion!! cf : Schwartz S et al, Baker MD et al:
« Critères de risque » non applicables si < 28j
Risque élevé de rater une IBS (> 4%)
- ne tiennent pas compte intensité de la fièvre
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Tree for detecting bacteriemia and bacterial
meningitis in infants Pantell RH et al. JAMA. 2004
-
Sensibilité 93%
Spécifité 27%
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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois
Stratégies diagnostiques
Aide si virus isolé mais n’exclut pas IBS!! Byington CL et al, Pediatrics 2004
- Étude prospective 5 ans, 1385 enfants
- 35% tests viro + chez nourrisson < 3 mois avec fièvre sans foyer
- Taux de IBS: 12% si viro – / 4.2% si viro +
- Taux de bactériémie: 2.7 % si viro - / 1% si viro +
- Si High Risk selon Rochester mais viro +: risque bactériémie = celui des low risk (1à3%)
→ Importance de la recherche de virus saisonniers
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Recommandations pour prise en charge des nourrissons fébriles < 3 mois
Pour tout nourrissons fébriles < 3 mois,
l'évaluation minimum consiste en:
(1) - relevé précis des antécédents
médicaux
(2) – anamnèse et examen clinique détaillés
(3) - examen hématologique complet
(4) - examen d'urine
Puis application de l’algorithme…
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Age 0-3 mois Température ≥ 38 °C
Age < 28 j et/ou « aspect malade »
et/ou Antécédents médicaux
et/ou T ≥ 5J
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Remarques
• Antécédents médicaux + :
antécédents de prématurité avec antibiothérapie
hospitalisation prolongée après la naissance
maladie sous jacente
cathéter ou drain à demeure
traitement antibiotique déjà en cours
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C
Age < 28 j et/ou « aspect malade »
et/ou Antécédents médicaux
et/ou T ≥ 5J
1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j
en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en
4X (< 1 m) 7. Hospitalisation
OUI
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Remarques
• Examen des urines obtenues par ponction ou sondage avt traitement antibio.
• RX de thorax si signes respiratoires: hypoxie, tachypnée (RR >
60/min si < 28 j, RR > 50/min si 29 j à 3 mois), tirage, râles, ronchis, sibilances, grunting, battement des ailes du nez, et/ou toux.
• Coproculture si diarrhée. • Recherche d’HSV (PCR, culture) et traitement par acyclovir IV si
facteurs de risque (60 mg/kg/j en 3X)
• Examens hématologique complet et CRP normaux ne suppriment pas antibiothérapie et hospitalisation.
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Infection néonatale à HSV
• Rare, gravissime cf disséminée ou atteinte SNC
• Habituellement durant les 2 premières semaines, souvent sans fièvre.
• Quand penser à infection disséminée ou du SNC à HSV? primo-infection maternelle (accouchement vaginal et electrode
scalp fœtal) “’air malade” et léthargique vésicules muco-cutanées (yeux, peau, bouche) convulsions pléiocytose du LCR élévation des transaminases Dans ces situations: acyclovir IV (60 mg/kg/j en 3X). • Prélèvements pour confirmation du diagnostic (PCR sur
LCR/vesicules) dès que possible
Kimberlin DW et al. Pediatrics 2001
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C
Age < 28 j et/ou « aspect malade »
et/ou Antécédents médicaux
et/ou T ≥ 5J
1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j
en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en
4X (< 1 m) 7. Hospitalisation
Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac)
OUI
NON
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Examens biologiques anormaux
et/ou Température > 39,5 °C
Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C
Age < 28 j et/ou « aspect malade »
et/ou Antécédents médicaux
et/ou T ≥ 5J
1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j
en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en
4X (< 1 m) 7. Hospitalisation
Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac)
OUI
NON
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Remarques
• Examens de laboratoire anormaux :
Globules blancs >15.000/mm3 ou <5.000/mm3
CRP
Urines : leucocyturie et/ou nitrites + à l’EMU
ou leucocyte-estérase et/ou nitrites + à tigette
NB: sensibilité de ces 2 tests diminuée ici car capacité
faible de concentration des urines chez nourrissons
âgés de < 6mois.
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Examens biologiques anormaux
et/ou Température > 39,5 °C
Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C
Age < 28 j et/ou « aspect malade »
et/ou Antécédents médicaux
et/ou T ≥ 5J
1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j
en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en
4X (< 1 m) 7. Hospitalisation
Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac)
OUI
NON
1. P.L. 2. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X 3. Hospitalisation
OUI
SEMIN
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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois
Suivi à l’hôpital sans antibiotique
NON
Examens biologiques anormaux
et/ou Température > 39,5 °C
Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C
Age < 28 j et/ou « aspect malade »
et/ou Antécédents médicaux
et/ou T ≥ 5J
1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j
en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en
4X (< 1 m) 7. Hospitalisation
Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac)
OUI
NON
1. P.L. 2. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X 3. Hospitalisation
OUI
T° 38.6-39.4°C et/ou parents non fiables
Surveillance à domicile et réévaluation après 24h
OUI
NON
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Recommandations pour prise en charge
des nourrissons fébriles < 3 mois
La décision d'hospitalisation ou de prise en
charge ambulatoire est un choix
relativement indépendant du traitement.
Une prise en charge ambulatoire ne peut
être envisagée que dans un milieu social
favorable SE
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Paramètres sociaux à contrôler avant
d'envisager la prise en charge ambulatoire
d'un nourrisson fébrile < 3 mois
- Téléphone au domicile
- Véhicule disponible
- Maturité suffisante des parents
- Compréhension des consignes médicales
(réévaluation à 24h!)
- Thermomètre au domicile
- Domicile proche de l'hôpital
SEMIN
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