XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Prise en charge multidisciplinaire du cancer
gastrique en 2013 :
Apport du Gastro-entérologue
Pr AQODAD Nourdin
www.aqodad.ma
Service d’hépato-gastroentérologie
CHU Hassan II, Fès
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Apport de gastroentérologue
Dépistage
Rôle de l’endoscopie
Diagnostic
Bilan d’extension Thérapeutique
Prévention
surveillance
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Réalisation de l’endoscopie
Opérateur entraîné
Respect des différentes étapes de l’exploration
Compte rendu détaillé
Enregistrement, photo….
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Matériel
Video-endoscopie, pince à biopsie
endoscopie à haute résolution..
Chromo-endoscopie électronique (NBI)
Coloration vitale: indigo carmin
Echo-endoscopie
Endoscopie interventionnelle: anses diathermique, aiguilles
pour injection sous muqueuse, bistouri électrique……
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Interêt de l’endoscopie dans le diagnostic du cancer gastrique
Mesurer la distance de la tumeur par rapport au cardia et au pylore
Au moins 8 biopsies sur les anomalies de relief muqueux:
• définition du type histologique, la différenciation
• la recherche d’une hype-rexpression de HER2 en
immunohistochimie.
Biopsies antrales: rechercher une infection à HP
Thesausrus 2011
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Aspects endoscopiques
Cancers infiltrants: 60 à 80%
Cancers superficiels:
• 10 à 20 % Europe
• 40% Japon
Linite gastrique: 5 à 10% des tumeurs gastriques
Des cancers résecables
Gut1997
Hépato-Gatsro 2000
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Cancer gastrique
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Le gastro-entérologue doit faire des efforts pour détecter les cancers superficiels
Vidéo-endoscopie Vidéo-endoscopie + coloration
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Le gastro-entérologue doit faire des efforts pour détecter les cancers superficiels
Vidéo-endoscopie Vidéo-endoscopie + coloration
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Classification Japonnaise des lésions superficielles du tube digestif
Risque d’invasion
lymphatique
0%
3 à 6%
21%
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Classification endoscopique des lésions superficielles: classification de Paris
0-I 0-I polypoïde 0-I sessile Discrètement 0-IIa surélevée Plane 0-IIb Discrètement 0-IIc déprimée Ulcérée 0-III
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Pourcentage de l’infiltration de la sous muqueuse en fonction de la classification endoscopique de Paris
SM+: infiltration de la sosu muqueuse; IM: intramuqueux Giovanini. Hepato-Gatsro 2010
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Échoendoscopie: indications
Bilan d’extension des cancers superficiels
Si un traitement néoadjuvant est proposé
Suspicion de linite gastrique (biopsies négatives)
Thésaurus 2011
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Linite gastrique: forme particulière
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Endoscopie thérapeutique
Curative: CGS (Cancers Gastriques Superficiels)
Palliative: cancer localement avancé ou métastatique
Sténose post-opératoire
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Traitement endoscopique des CGS
Polypectomie
Mucosectomie
Dissection sous muqueuse
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Mucoséctomie à l’anse (vidéo)
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Disséction sous muqueuse (vidéo)
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Traitement endoscoipque du CGS
Critère de résecabilité endoscopique :
• <3cm sans ulcère, bien différencié, sm1<500µm
• Peu différencié si <2 cm et limité à la muqueuse
Indications:
• Mucoséctomie: si <2 cm sans ulcère
• Dissection sous muqueuse: si >2 cm avec ou sans ulcère
• Chirurgie si >3 cm
Nonaka Gastric Cancer 2011
Thésaurus 2011
Kakushimac. W J Gastroenterology 2008
Éradication de l’HP si +
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Traitement endoscopique palliatif du cancer gastrique localement avancé
sténosant:
• prothèse métallique expansible
• CPA (coagulation par Plasma Argon)
Hémorragique: CPA
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Apport de gastroentérologue
Dépistage
Rôle de l’endoscopie
Diagnostic
Bilan d’extension Thérapeutique
Prévention
surveillance
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Prévention du cancer de l’estomac
Pays à faible incidence
Prévention secondaire Dépistage individuel (sujet à risque) Dépistage et traitement des sujets à risque infectés par l’HP Détection, surveillance et traitement des lésions précancéreuses
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Quels sont les sujets à risque du cancer de l’estomac?
Sujets apparentés au premier degré de malades ayant un cancer gastrique
Patients traités pour néoplasie gastrique superficielle
Moignon de gastrectomie (>10 ans)
Patients avec lésions précancéreuses:
• atrophie gastrique avec ou sans Métaplasie intestinale
• Maladie de Biermer et maladie de Ménétrier
• Polypes gastriques
Sujets issus de pays à forte incidence de cancer gastrique
Patients ayant une prédisposition au cancer gastrique (Polypose digestive, HNPCC: Sd de Lynch)
Mastricht IV consensus Gut 2012
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HP et cancer gastrique
Infection par l’HP
Gastrite chronique active
Métaplasie intestinale
Dysplasie de bas grade
Dysplasie de haut grade
Cancer gastrique
Gastrite chronique atrophique
Terrain génétique
Virulence de la bactérie
environnement
50%
8%
1%
Métaplasie intestinale:
Point de non retour*
*Lee YC et al. GUT 2013
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Bénéfice de l’éradication de masse de l’HP
Campagne d’éradication réalisée dans la population (n=5000; age>30ans)
de l’ile de Matsu (taiwan)
Lee YC et al. GUT 2013
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Quelles sont les lésions de gastrite atrophique et de métaplasie intestinale à risque du cancer?
Le risque de cancer gastrique dépend de le sévérité et de la topographie des lésions précancéreuse
Le risque est accru lorsque ces lésions prédominent sur le corps gastrique
2 classifications:
• OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment): tient compte de la sévérite et de la localisation de l’atrophie gastrique
• OLGIM (Operative Link on Gastric Intetinal Metaplasia assessment): tient compte de la sévérite et de la localisation de la métaplasie intestinale
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Les stades OLGA III et IV sont prédictifs de survenue du cancer gastrique
Classification OLGA : OLGA III et IV: RR 58 Après 12 ans
Rugge M. Alim Pharmacol Ther 2010
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Classification OLGIM: Meilleure reproductibilité Inter-observateurs
Capelle LG. Gastrointest Endosc 2010
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Que faire an cas d’ atrophie et/ou métaplasie intestinale
Endoscopy 2012
antre corps
modérée Pas de surveillance
sévère Surveillance endoscopique /3ans
loalisation
sévérité
Toujours éradiquer l’HP si présent
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Que faire en cas de dysplasie?
Patient avec dysplasie
endoscopie grossissante, chromo-endoscopie NBI /biopsie
Lésion localisée, visible en endoscopie
oui non
Bilan d’extension et résection Haut grade Bas grade
Suivi /1 an Ré-evaluation
Suivi /6-12 mois
Eradication de l’HP si présent
Endoscopy 2012
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Attitude à adopter en cas d’ATCD familial de premier degré du cancer gastrique
Avant 40 ans :
Recherche de l’HP par un
test indirect (test respiratoire à l’urée)
Traitement si +
Gastroscopie + biopsie :
Si signes d’alarme
Ou si, le cas index est âgé de moins de 50 ans
Au moment du diagnostic
Après 40 ans :
Gastroscopie + biopsies (5 minimum)
antrales et fundique:
Recherche de l’HP et
des lésions précancereuses
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Avenir: Endomicroscopie confocale
ADK bien différencié ADK indifférencié
En
do
mic
ros
co
pie
H
isto
log
ie
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Conclusion
Prise en charge multidisciplinaire
Endoscopie: plaque tournante dans la prise en charge du
cancer gastrique
optimiser la détection des lésions superficielles
• Vidéo-endoscopie +++
• Utiliser une coloration ( les zones de couleur ou de relief anormal)
• Attention particulière : états précancéreux, ATCD familial au 1er
degré du cancer gastrique
Prévention: dépistage (sujet à risque), éradication de l’HP