Prise en charge des conductrices:
diagnostic, prise en charge, consignes
aux obstétriciens
Chantal Rothschild
Hôpital Necker-Enfants Malades
Paris
DIU 2016
Diagnostic de conductrice
Deux contextes:
• Notion d’hémophilie dans la famille
• Découverte d’un déficit en FVIII/FIX
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Notion d’hémophilie dans la famille
• Question:
conductrice obligatoire ?
conductrice potentielle ?
non conductrice ?
étape 1: arbre généalogique
Gène du FVIII/FIX sur le chromosome X
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Transmission hémophilie
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X/X
X/X
X/Y
X/Y
XX XX
XX XX
XY XY
XY XY
1/
2/
mère conductrice
50% filles conductrices50%garçonshémophiles
père hémophile
filles obligatoirement conductricesaucun garçon hémophile
Hémophilie familiale
Arbre généalogique
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Conductrice obligatoire
Conductrice potentielle
hémophile
Hémophilie familiale
• Non conductrice sur l’arbre: on s’arrête là
• Conductrice obligatoire ou potentielle:
2ième étape: la recherche d’une hémostase perturbée
� recherche de signes hémorragiques
(règles abondantes, ecchymoses, épistaxis, chirurgies hémorragiques…)
� bilan d’hémostase: TCA
FVIII, VWF Ag (molécule porteuse du FVIII), groupe sanguin
FIXc, FIXAg (le + souvent défaut qualitatif du FIX)
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Bilan d’hémostase perturbé
• Forte présomption de conductrice
FVIII abaissé (en fonction du groupe sanguin)
rapport FVIII/ VWF < 0,6
FIXc < 60%
FIXc/ FIXAg < 0,70
• Bilan perturbé chez 30 % des conductrices
• Phénomène de lyonisation
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Phénomène de lyonisation• Au niveau cellulaire, 2 X
� régulation des 2 X
�mis en place très tôt ( J 14 de la vie ε)
• Au niveau de l’individu
�le + souvent équilibre: 50/50 ou 40/60
�parfois déséquilibre: lyonisation extrême
la conductrice peut alors avoir un déficit superposable à celui de l’hémophile de la famille si le chromosome X atteint travaille
à 100%DIU 2016
3ième étape : Biologie moléculaire
• Diagnostic de certitude: anomalie moléculaireconnue du cas index (hémophile) retrouvée chez la femme
• Même degré de sévèrité d’hémophilie dans famille• Le résultat de biologie moléculaire ne peut être
donné qu’à une personne ayant atteint sa majorité
• Conseil génétique fait par personne habilitée• En cas d’hémophilie sévère si grossesse
– Proposition de diagnostic prénatal
– Proposition aussi de diagnostic pré-implantatoire
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Découverte d’un taux de FVIII bas chez une
femme
sans notion d’hémophilie A familiale
• Dans 45% des cas un hémophile nait sans notion familiale d’hémophilie (forme de novo + non information)
• Faire un bilan d’hémostase plus approfondi- éliminer une maladie de Willebrand
de type 1 (taux de Willebrand activité + PFA): taux normal de VWF
de type 2N (étude de liaison du VWF au FVIII): liaison normale
- dosage du FV (éliminer déficit en FV +FVIII)- si bilan Willebrand et taux de FV normaux =
conductrice d’hémophilie A ,
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Si conductrice d’hémophilie A
• Prélèvement de biologie moléculaire : recherche d’une anomalie sur l’un des 2 chromosomes X
• Base de données internationales : répertoire des anomalies génétiques donnent le degré de sévérité de l’hémophile A
• Consignes et conseils sur le risque hémorragique de la femme et en cas de grossesse pour la mère et l’enfant
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Découverte d’un taux de FIX bas
sans notion d’hémophilie B familiale
• Idem que dans l’hémophilie A: 45% de forme
« sporadique »
• Dosage des autres Facteurs vitamine K
dépendants VII, II, X (carence en Vit K) et dosage du FV (atteinte hépatique)
• Dosage du FIXAg (recherche d’une molécule anormale fréquente dans l’hémophilie B)
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Découverte d’un taux
de FVIII/FIX bas
Pas de notion d’hémophilie familiale
Etude de biologie moléculaire
mise en évidence d’une anomalie génétique et connaissance du degré de sévérité de l’hémophilie ( grâce aux bases de données de hémophilie et de registres nationaux )
Possibilité de DPN si hémophilie sévère
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Prise en charge quand déficit en FVIII/FIX chez la femme/fille(1)
• Doivent être considérés hémophiles
• Appréciation du risque hémorragique
Si chirurgie, conduite à tenir?
FVIII, test à la DDAVP (Minirin® et Octim®)/FVIII
FIX, perfusion de FIX?
• Education: médicaments non permis ou à risque hémorragique (ASA, AINS), éviter les injections intramusculaires, connaitre les situations à risque hémorragique
• Méno-métrorragies: anti fibrinolytiques, hormonothérapie(Oe/P) et si FVIII Octim®
• Établissement d’une carte de déficit hémorragiqueDIU 2016
Test au Minirin chez conductrice d’hémophilie A
• Libère le VWF de la cellule endothéliale
• VWF molécule porteuse du FVIII
• Dose standard: 0,3 µg/kg, perfusion dans 20-50 ml de serum physiologique, durée indispensable 30 min
(diminution des effets secondaires)
• Test sur 4 heures
• Analogue de l’ADH: restriction hydrique
• Effet de tachyphylaxie («épuisement» physiologique)
• Résultats du test consignés sur la carte
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Prise en charge d’une conductrice en cas
de grossesse
• 2 niveaux de prise en charge
– La mère
– L’enfant
• Ce qu’on sait
– Même type d’hémophilie (A ou B), même degré de sévérité chez les hémophiles de la famille
– Si garçon probabilité de 50% d’être hémophile
– Possibilité de DPN/DPI si déficit sévère
– La mère a un taux normal ou abaissé de FVIII/FIX
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Prise en charge en cas de grossesse
• La femme doit prendre contact avec le centre d’hémophilie dès connaissance de la grossesse
• Echographie: date de début de grossesse
• Si hémophilie sévère, possibilité de diagnostic de sexe sur sang maternel (9/10 SA)
si garçon et notion d’hémophilie sévère, possibilité de DPN (11 -12 SA) Amniocentèse plus tardive (en vue de préparer l’accouchement)
si fille: échographie de contrôle + tard (confirmation du sexe)
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Prise en charge et consignes à l’obstétricien
• Prise en charge multidisciplinaire: centre d’hémophilie, obstétricien, anesthésiste et néonatologiste
• Protocole écrit, personnalisé/adapté à la situation clinique et validé par les intervenants au cours du 3ième trimestre
• Si hémophilie sévère/modérée et si garçon, maternité de niveau II/III
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Pour la mèresi taux bas de FVIII/FIX
• Faire un bilan d’hémostase au cours du 3ième
trimestre
– En cas de déficit en FVIII:
• très souvent correction physiologique du taux de FVIII
• Sinon correction par FVIII recombinant/Minirin (mais Minirin donné après sortie de l’enfant)
– En cas de déficit en FIX
• Taux de FIX ne bouge pas en général
• FIX recombinant?
– Anesthésie péridurale en fonction du taux de FVIII/FIX DIU 2016
Prise en charge du bébé
• si fille: on connait le sexe soit par contrôle échographique et/ou diagnostic de sexe sur sang maternel. Pas de précaution particulière mais recommander de faire un bilan d’hémostase assez tôt ( à la recherche de conductrice à taux bas donc à risque hémorragique).
• si garçon non hémophile: pas de précaution particulière mais contrôle de l’hémostase à la naissance
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Prise en chargedu bébé à la naissance
• si garçon atteint: maternité de niveau II ou III accouchement par voie basse possible mais pas de
traumatisme ( éviter les forceps, pas de ventouse), césarienne facile
pas de geste traumatique (ou apport de FVIII/FIX)
dosage du FVIII/FIX sur cordon ombilical et sang veineux
• si on ne sait pas (pas de DPN, les parents n’ont pas voulu savoir) considérer garçon comme hémophile: accouchement non traumatique et le considérer comme hémophile jusqu’au résultat du taux de FVIII/FIX
possibilité de proposer une amniocentèse au 3ième trimestre pour permettre un accouchement adapté
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Prise en charge du bébé hémophile
• Surveillance clinique plusieurs fois par jour (vigilance, succion, pâleur...). Hospitalisation 5/6jours
• Moindre doute pour une HIC, scanner et non échographie trans-fontanellaire (faux négatif)
• Tous les points de ponction intraveineuse: compression manuelle et pansement
• Tout geste invasif autre que prélèvement IV: substitution
• Test de Guthrie sur dos de la main plutôt que talon
• Pas de FVIII systématique injecté
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Conclusions
• Une conductrice peut avoir un risque
hémorragique d’où nécessité d’un bilan d’hémostase dès le plus jeune âge chez des conductrices obligatoires et potentielles
• Si taux bas, informer des situations à risques, médicaments, liste des médicaments, test au Minirin si FVIII bas, établir une carte, comme pour un hémophile car elles sont hémophiles!
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Conclusions• Conseil génétique par personne habilitée
• Information à faire et à renouveler pour donner le statut exacte (retourner dans les dossiers d’hémophiles… sœurs, cousines..)
• Biologie moléculaire à la majorité (âge)
• En cas de grossesse,– prise en compte de la mère et de l’enfant
– prise en charge pluridisciplinaire et adaptée en fonction de la situation
– protocole écrit, clair, compréhensible et adaptépour l’équipe obstétricien/pédiatre à la naissance
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