Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC)
en Soins de Suite et Réadaptation (SSR)
Cahier des charges des indicateurs
Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins (EvOQSS)
HAS/DAQSS/SIPAQSS/Thème AVC en SSR 2 / 21 Version du 19.12.18 Tous droits réservés
Sommaire
Avant- Propos .......................................................................................................................................... 3
Groupe de travail ..................................................................................................................................... 3
1. Résumé des indicateurs .................................................................................................................. 4
2. Justification...................................................................................................................................... 5
2.1. Choix du thème ...................................................................................................................... 5
3. Population concernée ..................................................................................................................... 6
3.1. Définition de la population .................................................................................................... 6
3.2. Critères d’inclusion ................................................................................................................. 6
3.3. Critères d’exclusion ................................................................................................................ 6
3.4. Tirage au sort rétrospectif...................................................................................................... 6
4. Schéma de l’étude ........................................................................................................................... 7
4.1 Responsable du recueil ........................................................................................................... 7
4.2. Source des données recueillies .............................................................................................. 7
4.3. Support de saisie .................................................................................................................... 7
4.3. Contrôle qualité des données ................................................................................................ 7
5. Analyse et restitution ...................................................................................................................... 8
5.1. Analyse principale .................................................................................................................. 8
5.3. Diffusion interne. ................................................................................................................... 8
6. Indicateurs ....................................................................................................................................... 9
Indicateur 1 - Synthèse pluriprofessionnelle actualisée ............................................................... 9
Indicateur 2 – Volume de prise en charge rééducative .............................................................. 10
Indicateur 3 – Prise en charge des troubles de la déglutition .................................................... 11
Indicateur 4 – Prise en charge de l’hypertension artérielle ........................................................ 12
Indicateur 5 - Suivi nutritionnel .................................................................................................. 13
Indicateur 6 – Dépistage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs .......................... 14
Indicateur 7 - Projet de vie .......................................................................................................... 15
Indicateur 8 – Préparation du retour au domicile ...................................................................... 16
Indicateur 9 - Programmation d’une consultation post AVC ...................................................... 17
Indicateur 10 - Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois ............................... 18
7. Confidentialité ............................................................................................................................... 20
8. Bibliographie.................................................................................................................................. 21
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Avant- Propos
Ce cahier des charges présente le thème « Prise en charge des AVC en SSR » (AVC SSR).
9 indicateurs ont été élaborés par la HAS en partenariat avec un groupe de travail constitué de professionnels de santé représentant les professionnels impliqués dans la prise en charge en établissement de soins de suite et réadaptation des patients ayant eu un AVC.
Ils s'appliquent aux établissements de soins de suite et réadaptation assurant la prise en charge rééducative de patients dans les suites d’un AVC.
Groupe de travail
Louise Basset, Masseur kinésithérapeute, Grasse
Céline Bertola, Neuro psychologue, Berck sur Mer
Bénédicte Besmond-Saison, Psychomotricienne, Versailles
Marie Bruandet, Neurologue vasculaire, Paris
Amandine Cook, Ergothérapeute, Bruges
Nathalie Cottin, Cadre supérieur de santé Directrice qualité, Magny en Vexin
Clara Debarle, Médecin de médecine physique et réadaptation, Bobigny
Jean-Pascal Devailly, Médecin de médecine physique et réadaptation, Paris
Hélène Defferriere, Orthophoniste, Garches
Fabien Gervilla, Enseignant activité physique adaptée, Caen
Bernard Idoux, Directeur des soins, Saales
Philippe Lebret, Médecin généraliste, Le Grand Lucé
Armelle Leperre, Gériatre, Lyon
Laurence Luquel, Gériatre, Ballainvilliers
Alain Maldjian, Médecin de médecine physique et réadaptation, Sulniac
Lisa Paillau, Assistante de service social, Garches
La coordination du groupe de travail a été assurée par le service Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins :
Marie Erbault, chef de projet
Alexis Schnitzler, médecin MPR chef de projet
Agnès Solomiac, chef de projet
Sous la responsabilité de Laetitia May Michelangeli, chef du service et Arnaud Fouchard,
adjoint au chef de service.
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1. Résumé des indicateurs
Num Libelle court Libellé complet Type
1 Synthèse pluriprofessionnelle actualisée
Taux de patients ayant bénéficié d’un projet de soins permettant une rééducation coordonnée, élaboré en équipe pluriprofessionnelle, avec la participation du patient
Processus
2 Volume de prise en charge rééducative
Taux de patients pour lesquels il est retrouvé une prise en charge rééducative répondant aux besoins et capacités du patient et conforme aux recommandations de bonne pratique.
Mesure au cours des 3 premiers mois.
Processus
3 Prise en charge des troubles de la déglutition
Taux de patients ayant bénéficié d’un dépistage et une prise en charge des troubles de la déglutition
Processus
4 Prise en charge de l’HTA Taux de patients ayant bénéficié d’un suivi et d’une prise en charge de l’hypertension artérielle
Processus
5 Suivi nutritionnel Taux de patients ayant bénéficié d’un bilan et d’un suivi nutritionnel
Processus
6 Repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs
Taux de patients pour lesquels un repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs a été réalisé.
Processus
7 Projet de vie Taux de patients pour lesquels il est retrouvé un projet de vie :
élaboré en équipe pluriprofessionnelle avec la participation du patient et/ou ses proches
s’appuyant sur l’évaluation sociale
Processus
8 Préparation du retour au domicile
Taux de patients pour lesquels le retour à domicile a été préparé avec le patient et son entourage.
Processus
9 Programmation d’une consultation post AVC
Taux de patients ayant une consultation avec un médecin de la filière AVC (neurologue, gériatre, médecin MPR) programmée dans les 6 mois suivant la sortie de SSR
Processus
10 Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois
Taux de patients ayant amélioré leur autonomie pour les actes de vie quotidienne dans les 3 premiers mois suivants l’AVC
Résultat
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2. Justification
2.1. Choix du thème
Dans le monde, l’AVC est considéré comme la première cause de handicap acquis, la deuxième
cause de démence et la deuxième cause de décès ainsi qu’une cause majeure d’épilepsie, de chute
et de dépression1.
En France, l’incidence serait de 113/100 000 habitants par an, soit 130 000 nouveaux cas par an. On
peut ainsi estimer qu’une personne fait un AVC toutes les 45 secondes et qu’une personne meurt
d’AVC toutes les 4 minutes. L’âge moyen est de 73 ans mais 25% des patients ont moins de 65 ans.
Cette pathologie occasionne plus de 100 000 hospitalisations par an. Parmi eux 14,5% décèdent
durant l’hospitalisation initiale et 16% dans le mois, au total plus de 28% des patients décèdent dans
le mois suivant l’AVC2. Pour les patients survivant à la période aigue, 40% à 50% seront décédés à 5
ans.
L’AVC est une pathologie aiguë à son début avec une prise en charge en urgence et une
hospitalisation en MCO, qui se poursuit pour 30% des patients en SSR. Plus d’un tiers des patients
est modérément à lourdement handicapé pour les activités de la vie quotidienne et ce taux reste
relativement stable dans le temps3. En France entre 600 000 et 750 000 personnes vivent avec un
antécédent d’AVC et près de la moitié sont dépendants pour au moins une activité de vie
quotidienne4.
L’AVC est une pathologie lourde en SSR et les hospitalisations sont longues. En 2007, 26% des
patients de MCO ont pu être chainés via le PMSI en SSR. 55% des patients post AVC en SSR
présentaient un score de dépendance physique élevé contre 23% pour les autres patients hospitalisés
en SSR. La DMS était supérieure à 45 jours et environ 25% des patients avaient une DMS cumulée
supérieure à 90 jours.
La prise en charge en SSR va être déterminante en termes de morbi-mortalité et dans la récupération
qui peut permettre aux patients de retourner à leur domicile. Selon les données 2007, en fin de séjour
en SSR 44 % des patients s’étaient améliorés, 37 % étaient restés stables et 11 % s’étaient
aggravés5.
Après un AVC les patients peuvent être orientés dans un SSR spécialisé ou un SSR polyvalent. Deux
types de SSR spécialisés assurent une prise en charge adaptée aux patients post AVC et favorisent
la récupération par une rééducation adaptée, les SSR affection du système nerveux et les SSR
gériatriques. Par ailleurs, la prise en charge en SSR spécialisé permet de prévenir des complications
médicales (pneumopathie, embolie pulmonaire, escarres…) et diminue la mortalité à la phase
subaiguë. Il a été montré l’impact très positif d’une prise en charge en SSR neurologique
spécialisé qui était significativement lié à une amélioration fonctionnelle (OR=1.75, p<0.001) et un
retour à domicile (OR=1.61, p<0.001) quand on le comparait aux autres types de prises en charges en
SSR6.
Une prise en charge adaptée et de qualité en SSR est un enjeu en termes de santé publique et de
coûts.
1 La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame la ministre de la Santé
et des sports – DGOS – Juin 2009 2 Les risques de décès un an après un accident vasculaire cérébral - Christine de Peretti – DRESS N°0939, octobre 2015
3 Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 -
Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010. 4 Handicap dans les suites d’un accident vasculaire cérébral : étude de prévalence et impact des filières de soins – Thèse de
doctorat de l’université de Versailles Saint-Quentin-En-Yveline – Alexis Schnitzler – Mars 2015 5 Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 -
Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010. 6 Schnitzler A, Woimant F, Nicolau J, Tuppin P, de Peretti C. Effect of rehabilitation setting on dependence following stroke: an
analysis of the French inpatient database. Neurorehabil Neural Repair. 2014 Jan;28(1):36-44
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3. Population concernée
3.1. Définition de la population
La population est constituée des patients ayant eu un AVC infarctus ou hémorragie cérébral pris en charge en établissement de soins de suite et réadaptation dans les suites de la prise en charge de leur AVC en établissement MCO.
Sont sélectionnés les séjours d’au moins 20 jours de présence effective (jours de présence du lundi au vendredi). L’analyse du séjour porte au maximum sur les 3 premiers mois de la prise en charge en hospitalisation complète.
3.2. Critères d’inclusion Patients adressés depuis un établissement MCO pour des suites d’un AVC infarctus ou
hémorragie cérébral
Patient dont la date d’entrée en établissement SSR se situe entre le 1er
janvier et le 30
novembre 2017
Patients restés en SSR au moins 20 jours de présence effective (jours de présence du lundi
au vendredi)
Patients dont le score de dépendance à l’entrée se situe entre 7 et 23.
3.3. Critères d’exclusion Patients décédés en cours de séjour
Patients de moins de 18 ans
Patients dont le score de dépendance à l’entrée est égal à 6 (6 seuil minimal indiquant une
autonomie totale) ou à 24 (24 le seuil maximal indiquant une dépendance totale)
Patients hospitalisés en HDJ
3.4. Tirage au sort rétrospectif
Le tirage au sort est effectué sur des dossiers de patients pris en charge au moins 20 jours de présence effective (jours de présence du lundi au vendredi), en hospitalisation complète entre le 1
er
janvier et le 30 novembre 2017.
Au maximum 60 dossiers sont tirés au sort pour être analysés.
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4. Schéma de l’étude
4.1 Responsable du recueil
Le recueil des indicateurs du thème AVC en SSR est sous la responsabilité d’un médecin désigné par la CME de son établissement. Il doit garantir le respect du secret médical.
Il sollicitera un ou plusieurs médecin (référents) au sein du (ou des) services concernés.
Ces derniers pourront être aidés par d’autres professionnels de santé (cadre de soins, responsable qualité, rééducateurs…).
4.2. Source des données recueillies
Une partie des données s’incrémentent automatiquement à partir du PMSI, une autre partie est à rechercher dans le dossier du patient.
4.3. Support de saisie
Le support de saisie informatique proposé par le service IPAQSS de la HAS est la plate forme QualHAS.
4.3. Contrôle qualité des données
Le responsable du recueil s’assurera de l’exhaustivité du recueil et de la complétude des données. Des contrôles logiques permettront également de s’assurer de la qualité de la saisie.
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5. Analyse et restitution
5.1. Analyse principale
Chaque établissement recevra les résultats individuels du set d’indicateurs, ainsi que des résultats comparatifs entre les établissements ayant participé à l’expérimentation.
Chaque établissement recevra également les résultats suivants : Délai médian (en jours) entre le jour d’apparition des signes d’AVC et l’arrivée dans
l’établissement SSR,
Lieu de sortie.
5.3. Diffusion interne.
La diffusion interne des résultats se fera sous la responsabilité du responsable du recueil auprès des praticiens ayant participé au recueil. En accord avec ces derniers, une diffusion plus large est souhaitable, notamment :
au directeur de l’établissement ;
au président de la CME.
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6. Indicateurs
Indicateur 1 - Synthèse pluriprofessionnelle actualisée
Synthèse pluriprofessionnelle actualisée
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients ayant bénéficié d’un projet de soins permettant une rééducation coordonnée, élaboré en équipe pluriprofessionnelle, avec la participation du patient.
Justification (AHA 2016) Il est recommandé pour les patients ayant un AVC une prise en charge rééducative coordonnée et pluri-professionnelle.
La réunion pluriprofessionnelle devrait réunir au moins :
1 médecin,
1 infirmière et/ou 1 cadre de santé et/ou 1 aide soignante,
2 professionnels de la rééducation (orthophoniste, masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, neuro psychologue, psychologue, enseignat d’APA, ou diététicienne), OU 1 professionnel de la rééducation et 1 assistante sociale.
La prise en charge proposée est généralement de 3H/jour, 5 jours par semaine à la phase sub-aigue.
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Taux de patients pour lesquels il est retrouvé :
1) 1 synthèse dans les 15 premiers jours
1) Puis au moins 1 synthèse tous les 15 jours durant le séjour,
dernière synthèse dans les 15 jours précédents la sortie
2) avec mention de la participation ou information du patient au
moins à la 1ère et à la dernière synthèse
3) avec la participation d’au moins :
1 médecin,
1 infirmière et/ou 1 cadre de santé et/ou 1 aide soignante,
2 professionnels de la rééducation (orthophoniste, masseur
kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, neuro
psychologue, psychologue, enseignat d’APA, ou
diététicienne), OU 1 professionnel de la rééducation et 1
assistante sociale
1 assistante sociale devrait être présente au moins à la première et
la dernière synthèse.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché sur les 3 premiers mois suivant l’arrivée en SSR :
codée dans le PMSI, ou retrouvée dans le dossier du patient,
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o 1 synthèse dans les 15 premiers jours de la prise en charge.
o Puis au moins 1 synthèse tous les 10 jours de présence effective* durant le séjour. Pour un patient hospitalisé 3 mois on doit retrouver au minimum 5 synthèses.
Pour les patients sorti d’hospitalisation avant 3 mois, dernière synthèse dans les 15 jours précédents la sortie
À la 1ère et à la dernière synthèse des 3 premiers mois
o mention de la participation ou information du patient
o tracé dans le dossier ou sur une feuille d’émargement, comportant le nom des patients dont le cas a été discuté lors de la réunion de syntèse, la participation d’au moins :
1 médecin,
ET
1 infirmière et/ou 1 cadre de santé et/ou 1 aide soignante
ET
2 professionnels de la rééducation (orthophoniste, masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, neuro psychologue, psychologue, enseignat d’APA, ou diététicienne), OU 1 professionnel de la rééducation et 1 assistante sociale.
*La présence effective est calculée sur la base de 5 jours de présence par semaine, du lundi au vendredi.
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 2 – Volume de prise en charge rééducative
Volume de prise en charge rééducative
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients pour lesquels il est retrouvé une prise en charge rééducative répondant aux besoins et capacités du patient et conforme aux recommandations de bonne pratique. Mesure au cours des 3 premiers mois.
Justification AHA 2016, NICE 2013
Il est recommandé pour les patients ayant un AVC une prise en charge rééducative coordonnée et pluri-professionnelle pour tous les patients pris en charge en établissement de soins de suite et réadaptation dans les suites d’un AVC.
La prise en charge recommandée est généralement de 3H/jour, 5 jours par semaine à la phase sub-aigue pour les patients ayant de bonnes capacités de suivi d’une rééducation. Le volume de rééducation doit être revu en fonction des capacités des patients et particulièrement pour les patients les plus âgés.
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé, au cours des 3 premiers mois, par jour de présence effective :
pour les patients âgés de moins de 75 ans : score RR moyen ≥ 120 et en moyenne au moins 3 intervenants différents,
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pour les patients âgés de 75 ans et plus ou les patients âgés de moins de 75 ans dépendants avant l’épisode d’AVC pris en charge : score RR moyen ≥ 60 et en moyenne au moins 2 intervenants différents.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché sur les 3 premiers mois suivant l’arrivée en SSR :
Quantification du nombre d’heures pondérées de rééducations en kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, neuro-psychologie, activité physique adaptée, psychomotricité (Extraction PMSI).
ET
Quantification du nombre d’intervenants.
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 3 – Prise en charge des troubles de la déglutition
Prise en charge des troubles de la déglutition
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients ayant bénéficié d’un dépistage et d’une prise en charge des troubles de la déglutition.
Justification Les troubles de la déglutition sont fréquents en post AVC et responsables de
pneumopathies d’inhalation dont la prévention passe par un dépistage
systématique avant toute alimentation liquide ou solide. Ce dépistage doit
être réalisé par un personnel formé, les infirmiers en charge du patient
peuvent réaliser ce dépistage mais un orthophoniste ou un masseur
kinésithérapeute devra ensuite réaliser le bilan.
« L’AVC peut entraîner de nombreuses complications que l’ensemble de
l’équipe doit anticiper très rapidement et tout au long de la prise en charge.
L’équipe s’implique en particulier dans la prévention et le traitement des :
– troubles de la déglutition ;
– … »
« Si l’état de vigilance le permet, le patient doit bénéficier d’une évaluation de
la déglutition (grade B) au cours des premières 24 heures, avant la première
alimentation.
L’évaluation de la déglutition est réalisée au lit du patient par un soignant
entraîné, à l’aide d’un test simple validé (grade B). Un matériel d’aspiration
doit être disponible dans la chambre du patient pendant cet examen.
Les membres de l’équipe responsables de cette évaluation doivent recevoir
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une formation appropriée (grade C).
Tout patient présentant des troubles de la déglutition à ce premier test doit
être ensuite examiné, sur prescription médicale, par l’orthophoniste ou le
masseur-kinésithérapeute formé, pour approfondir l’évaluation.
La réalimentation du patient ayant des troubles de la déglutition fait appel à
un personnel formé. Des précautions spécifiques sont nécessaires,
notamment sur la consistance de l’alimentation et des liquides à adopter
(grade A). »
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :
un dépistage des troubles de la déglutition dans les 7 premiers jours de la
prise en charge en SSR
ET
pour les patients présentant des troubles de la déglutition une prise en
charge par un orthophoniste ou un masseur kinésithérapeute.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché :
Un dépistage des troubles de la déglution dans les 7 premiers jours de la
prise en charge en SSR, OU une mention de ce dépistage dans le courrier
de transferts depuis le MCO. Il peut s’agir d’une observation du dossier
médical, orthophonique, kinésithérapique ou infirmier, d’une prescription de
rééducation de la déglutition,…
Pour les patients pour lesquels il est précisé qu’ils présentent des troubles de
la déglutition une prise en charge par un orthophoniste ou un masseur
kinésithérapeute. Il peut s’agir d’un compte rendu, d’une observation de
l’orthophoniste ou du masseur kinésithérapeute.
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 4 – Prise en charge de l’hypertension artérielle
Prise en charge de l’hypertension artérielle
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients ayant bénéficié d’un suivi et d’une prise en charge de l’hypertension artérielle.
Justification Dans les suites immédiates d’un AVC, les facteurs de risque cardio-neuro-vasculaires doivent être régulièrement contrôlés parce que l’infarctus cérébral confère non seulement un risque élevé de récidive, mais aussi un risque
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conséquent d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire. L’objectif de pression artérielle est < 140/90 mmHg. (RECO HAS 2015)
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :
Au moins une mesure de la pression artérielle 1 fois par jour 5 jours par
semaine durant les 2 premières semaines,
Si au moins 2 mesures de pression systolique strictement supérieures à 130,
discussion bénéfice risque ou modification thérapeutique concernant l’HTA.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché durant les 2 premières semaines de la prise
en charge en SSR :
une mesure de la pression artérielle 1 fois par jour 5 jours par semaine
si au moins au moins 2 mesures de pression systolique strictement
supérieures à 130,
en l’absence de traitement de l’HTA ou de modification du
traitement initial de l’HTA discussion bénéfice risque
OU
mise en œuvre d’un traitement de l’HTA
OU
modification thérapeutique du traitement de l’HTA
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 5 - Suivi nutritionnel
Suivi nutritionnel
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients ayant bénéficié d’un bilan et d’un suivi nutritionnel.
Justification Les patients victimes d’un AVC ont un risque élevé de malnutrition. Ils doivent bénéficier d’un suivi et d’une prise en charge spécialisée et régulière (royal college 2012).
Dans le cadre de la prévention cardio-neuro-vasculaire il est souvent idnispensable de compléter la prise en charge par une consultation spécialisée.
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :
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une mesure du poids dans les 7 premiers jours, une 2ème
mesure dans les 15
jours, puis 1 fois par mois (4 fois sur 3 mois) durant les 3 premiers mois,
une mesure de l’IMC durant le séjour,
une consultation diététicienne réalisée ou programmée.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché :
une mesure du poids dans les 7 premiers jours,
ET
une 2ème
mesure dans les 15 jours,
ET
1 fois par mois durant les 3 premiers mois, soit 4 fois sur 3 mois
ET
une mesure de l’IMC durant le séjour,
ET
une consultation diététicienne réalisée ou programmée.
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 6 – Dépistage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs
Repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients pour lesquels un repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs a été réalisé.
Justification Un repérage et une évaluation de l’impact émotionnel et cognitif doivent être réalisés après un AVC (NICE 2013).
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :
au moins une évaluation psychologique ou neuro psychologique*,
ou l’impossibilité de réaliser l’évaluation.
* Patients < 75 ans évaluation réalisée par un psychiatre, un psychologue ou un neuro
psychologue,
* Patients > 75 ans ou dépendants avant AVC évaluation réalisée par un
psychologue, un neuro psychologue, un médecin ou un orthophoniste.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de
Pas de critère d’exclusion secondaire
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l’indicateur
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché :
au moins une évaluation psychologique ou neuro psychologique*,
OU
l’impossibilité de réaliser l’évaluation.
* Patients < 75 ans évaluation réalisée par un psychiatre, un psychologue ou un neuro
psychologue,
* Patients > 75 ans ou dépendants avant AVC évaluation réalisée par un
psychologue, un neuro psychologue, un médecin ou un orthophoniste.
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 7 - Projet de vie
Projet de vie
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients pour lesquels il est retrouvé un projet de vie :
élaboré en équipe pluriprofessionnelle avec la participation du patient et/ou ses proches
s’appuyant sur l’évaluation sociale
Justification À l’issue de la prise en charge rééducative, la construction d’un projet de vie sécurisé et permettant, en fonction des possibilités fonctionnelles du patient, d’avoir la meilleure qualité de vie possible.
(HAS 2002) Le groupe de travail recommande aux équipes hospitalières :
d’informer le patient de son état clinique et de son évolution, dans la mesure du possible, et de ses droits dans tous les cas ;
de prendre en compte dans le processus décisionnel le projet du patient ainsi que sa situation familiale et socio-économique ;
de débuter rapidement les réflexions et démarches relatives au retour à domicile de façon à organiser ce processus dans le temps.
Pour cela il est nécessaire de :
réaliser une analyse de la situation sociale afin d’envisager les besoins, les démarches et aides immédiates à programmer pour être opérationnelles au moment de la sortie ;
informer le médecin traitant de l’hospitalisation du patient
réaliser une visite à domicile pour identifier les contraintes d’accès et les limites architecturales en vue d’adapter le domicile et de proposer les aides techniques nécessaires.
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :
Une synthèse pluriprofessionnelle abordant le projet de vie (P3I ou autre…),
La participation du patient à la réunion de synthèse,
La participation de l’entourage à la réunion de synthèse,
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Une évaluation sociale.
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché :
Une synthèse pluriprofessionnelle abordant le projet de vie (P3I ou autre…),
La participation du patient à une réunion de synthèse ou à une rencontre de
discussion du projet de vie,
La participation de l’entourage à une réunion de synthèse ou à une rencontre
de discussion du projet de vie,
Une évaluation sociale
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 8 – Préparation du retour au domicile
Préparation du retour au domicile
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC en cas de retour à domicile prévu :
Taux de patients pour lesquels le retour à domicile a été préparé avec le patient et son entourage.
Justification À l’issue de la prise en charge rééducative, la construction d’un projet de vie sécurisé et permettant, en fonction des possibilités fonctionnelles du patient, d’avoir la meilleure qualité de vie possible.
(HAS 2002) Le groupe de travail recommande aux équipes hospitalières :
d’informer le patient de son état clinique et de son évolution, dans la mesure du possible, et de ses droits dans tous les cas ;
de prendre en compte dans le processus décisionnel le projet du patient ainsi que sa situation familiale et socio-économique ;
de débuter rapidement les réflexions et démarches relatives au retour à domicile de façon à organiser ce processus dans le temps.
Pour cela il est nécessaire de :
réaliser une analyse de la situation sociale afin d’envisager les besoins, les démarches et aides immédiates à programmer pour être opérationnelles au moment de la sortie ;
informer le médecin traitant de l’hospitalisation du patient
réaliser une visite à domicile pour identifier les contraintes d’accès et les limites architecturales en vue d’adapter le domicile et de proposer les aides techniques nécessaires.
Type d’indicateur
Indicateur de processus
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Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :
Au moins un WE thérapeutique
Une visite à domicile réalisée pour les patients présentant une perte d’autonomie pour les actes de vie quotidienne et la déambulation, et/ou des troubles cognitifs ou comportementaux (ce qui correspond au score de dépendance > 8)
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Patients qui ne sont pas sortis au domicile durant les 3 premiers mois
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché :
Au moins un WE thérapeutique, comportant au minimum une nuit au
domicile,
Une visite à domicile réalisée pour les patients présentant une perte
d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne et la déambulation,
et/ou des troubles cognitifs ou comportementaux (ce qui correspond
au score de dépendance > 8).
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 9 - Programmation d’une consultation post AVC
Programmation d’une consultation post AVC
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients ayant une consultation avec un médecin de la filière AVC (neurologue, gériatre, médecin MPR) ou en HDJ post AVC, programmée dans les 6 mois suivant la sortie de SSR.
Justification Après un AVC tous les patients doivent bénéficier d’une consultation à distance de la prise en charge en MCO, même si les patients avaient des déficits totalement régressifs.
Cette consultation est réalisée par un médecin de la filière AVC, neurologue, médecin de médecine physique réadaptation ou gériatre, elle pourra être pluriprofessionnelle si le patient le nécessite.
Elle doit être programmée dès la sortie du patient du secteur MCO.
Elle a pour objet de faire un bilan des besoins du patient concernant une rééducation et d’ajuster le traitement de prévention des facteurs de risque. Pour les patients pris en charge initialement hors filière elle permet de les réintégrer dans la filière.
« La consultation « bilan » est médicale mais également rééducative, psychologique, neuropsychologique et sociale, elle est au mieux pluridisciplinaire et associe médecins et professionnels paramédicaux et médico-sociaux.
Elle vise, notamment par l’emploi de grilles de dépistage, à explorer les dimensions physiques (aspects moteur, sensitif, sensoriel), cognitives,
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viscérales (déglutition, sphère uro-génitale, désadaptation), psychologiques du patient et de son entourage. Elle est une étape dans l’éducation thérapeutique, l’information et le contrôle des facteurs de risques. Elle est intégrée dans le dossier médical personnel de chaque patient (DMP).
Cette consultation a comme double objectif :
- d’adapter le suivi de chaque personne à sa situation, en l’orientant s’il y a lieu vers les professionnels adéquats, de contribuer à sa réinsertion sociale et socioprofessionnelle ; …
Elle est réalisée entre deux et six mois après l’AVC et s’adresse à tous les patients, afin justement de repérer des déficiences passées jusqu’alors inaperçues, mais sources de handicaps et d’une désadaptation sociale secondaires ou supplémentaires. »
Type d’indicateur
Indicateur de processus
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels une consultation avec un médecin de la filière AVC
(neurologue, gériatre, médecin MPR) est programmée dans les 6 mois suivant la
sortie de SSR.
Dénominateur Nombre de séjours AVC de patients sortis au moment de l’analyse du dossier
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Patients encore hospitalisés au moment de l’analyse du dossier
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Pour chaque dossier il est recherché :
la date d’une consultation avec un médecin de la filière AVC
(neurologue, gériatre, médecin MPR)
la consultation doit être programmée dans les 6 mois suivant la sortie
de SSR.
La date peut être retrouvée dans le dossier du patient, dans le courrier de
sortie de SSR ou dans le courrier de transfert depuis le MCO. Si elle a été
programmée lors de la sortie du MCO, il est nécessaire de vérifier la
pertinence de la date de consultation au regard de la sortie du SSR et si
besoin de la décaler.
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
Indicateur 10 - Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois
Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois
Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.
Taux de patients ayant amélioré leur autonomie pour les actes de vie quotidienne dans les 3 premiers mois suivants l’AVC.
Justification Le but principal de la prise en charge rééducative après un AVC est d’accompagner le patient afin d’améliorer son autonomie pour les activités de vie quotidienne et sa qualité de vie (AHA 2016, royal college 2012).
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Type d’indicateur
Indicateur de résultat
Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé le gain d’au moins un point d’autonomie dans les 3 premiers mois ou à la sortie (pour les patients sortis avant 3 mois).
Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus
Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur
Pas de critère d’exclusion secondaire
Modalités d’évaluation de l’indicateur
Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé un gain d’au moins un point d’autonomie.
Mesure : Différentiel du score d’autonomie* entre la 1ère semaine et la
dernière semaine des trois premiers mois d’hospitalisation.
* Le score d’autonomie est la somme des 6 critères d’évaluation de la dépendance renseignés dans le PMSI, 4 renseignent la dépendance physique (habillage, déplacement et locomotion, alimentation, continence-hygiène de l’élimination) et 2 renseignent la dépendance cognitive (comportement et communication). Chacune des variables sont cotées de l’absence de dépendance à la dépendance complète : 1 (autonomie), 2 (Supervision ou arrangement), 3 (Assistance partielle), 4 (Assistance totale).
Calcul de l’indicateur
Taux de conformité
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7. Confidentialité
Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies seront rendues anonymes avant toute informatisation.
Chaque personne incluse dans la population analysée sera identifiée par un numéro et la table de correspondance entre la personne et les numéros sera conservée par l'établissement.
Chaque référent impliqué dans le recueil des indicateurs du thème CRR est tenu à la confidentialité et à la sécurité des données.
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8. Bibliographie
La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame
la ministre de la Santé et des sports – DHOS – Juin 2009
Les risques de décès un an après un accident vasculaire cérébral - Christine de Peretti – DRESS N°0939, octobre 2015
Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 - Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010.
Handicap dans les suites d’un accident vasculaire cérébral : étude de prévalence et impact des filières de soins – Thèse de doctorat de l’université de Versailles Saint-Quentin-En-Yveline – Alexis Schnitzler – Mars 2015
Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 - Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010.
Schnitzler A, Woimant F, Nicolau J, Tuppin P, de Peretti C. Effect of rehabilitation setting on dependence following stroke: an analysis of the French inpatient database. Neurorehabil Neural Repair. 2014 Jan;28(1):36-44