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1 Historiek en Situering
Prise en charge de la douleur chronique en Belgique :
Pass, prsent et futur
Rapport de consensus scientifique concernant lvaluation des projets pilotes de la douleur chronique, mis en place dans le cadre du programme pour les maladies chroniques
Berquin A, Faymonville ME, Deseure K, Van Liefferinge AS, Celentano J, Crombez G,
Vlaeyen J, Hans G Projet de recherche ralis linitiative du service public fdral Sant Publique, Scurit de la chane
alimentaire et Environnement
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Ce rapport est le rsultat dune collaboration entre les universits suivantes
Recherche scientifique ralise linitiative du
copyright FOD Sant publique, Scurit de la chane alimentaire et Environnement,
2011
ISBN: 9789075470000
EAN: 9789075470000
Tous droits rservs. Toute reprsentation ou reproduction intgrale ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite. Il en
est de mme pour la traduction, l'adaptation ou la transformation, l'arrangement ou la
reproduction par un art ou un procd quelconque.
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Table des matires
Rsum 5
Premire partie : Informations gnrales
19
Chapitre 1 : Historique et contexte
20
Chapitre 2 : Grands principes de lvaluation et de la prise en charge de
la douleur chronique
24
2.1 Gnralits concernant la douleur chronique 25
2.2 Guides de bonne pratique pour lvaluation et la prise en charge de la
douleur chronique
30
2.3 Un modle thrapeutique centr sur la radaptation 38
2.4 Questions concernant lefficacit et la qualit des traitements proposs
en douleur chronique
40
2.5 Conclusions 46
2.6 Rfrences 46
Deuxime partie : Etat des lieux de la situation actuelle en Belgique
51
Chapitre 3 : Epidmiologie
52
3.1 Donnes pidmiologiques trangres 53
3.2 Donnes pidmiologiques belges 57
3.3 Donnes dconomie de la sant 91
3.4 Perspectives davenir concernant la prvalence de la douleur chronique 92
3.5 Conclusion 92
3.6 Rfrences 92
Chapitre 4 : Analyse du fonctionnement des projets pilotes Fonction
algologique
94
4.1 Introduction 95
4.2 Mthodes 96
4.3 Analyse des structures : rsultats et discussion 98
4.4 Analyse des processus : rsultats et discussion 104
4.5 Runion avec les quipes et suggestions 117
4.6 Organisation dune campagne nationale de sensibilisation la prise en
charge de la douleur chronique
117
4.7 Discussion et conclusion 117
4.8 Rfrence 118
Chapitre 5 : Analyse du fonctionnement des quipes multidisciplinaires
119
5.1 Introduction et mthodes 120
5.2 Analyse des structures 122
5.3 Parcours des patients 129
5.4 Grands principes de fonctionnement 160
5.5 Contacts avec les autres professionnels de sant 170
5.6 Difficults 171
5.7 Atouts, points forts et ressources mentionns par les quipes 180
5.8 Les pistes damlioration voques par les quipes 183
5.9 Conclusions 187
5.10 Rfrences 190
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Chapitre 6 : Centres de rfrence multidisciplinaires de la douleur
chronique
191
6.1 Grands principes de fonctionnement de la convention 192
6.2 Avis des centres et amendements 193
6.3 Evaluation par lINAMI 195
6.4 Evaluation des rsultats de la prise en charge 197
6.5 Bilan dactivit 2010 201
6.6 Discussion 201
6.7 Rfrences 203
Chapitre 7 : Nomenclature actuelle
204
7.1 Nomenclature de la lutte contre la douleur (postopratoire) aigu 205
7.2 Nomenclature de la douleur chronique 206
7.3 Nomenclature des pompes anti-douleur intrathcales implantes 209
7.4 Convention pour la douleur chronique (Centres de rfrence) 210
7.5 Indemnisation des analgsiques 212
7.6 Autres indemnisations 213
7.7 Conclusion 213
Chapitre 8 : Enseignement et recherche
214
8.1 Enseignement sur la physiopathologie et le traitement de la douleur dans
le cursus mdical
215
8.2 Formation interuniversitaire en algologie (Spa, Nivezee) 218
8.3 AVU (Anesthesie Vlaamse Universiteiten) formation en algologie 218
8.4 Master complmentaire en Anesthsie-Ranimation (universits
francophones
219
8.5 Master en Mdecine Physique et Radaptation formation en algologie 220
8.6 Formation des infirmiers spcialiss en algologie 220
8.7 Recherche scientifique fondamentale et applique concernant la douleur :
situation et propositions pour le futur
221
8.8 Perspectives davenir concernant la formation et la recherche sur la douleur
(chronique)
223
8.9 Conclusion 225
Troisime partie : Recommandations et propositions pour le futur
226
Chapitre 9 : Dfinir et mettre en uvre une stratgie nationale de gestion
de la douleur
227
9.1 Recommandations IASP 228
9.2 Appel EFIC 228
9.3 Quelques exemples concrets de stratgies nationales 229
9.4 Situation en Belgique 231
9.5 Recommandations 232
9.6 Rfrences 233
Chapitre 10 : Recommandations pour la Fonction algologique
234
10.1 Introduction 235
10.2 Recommandations et modles comparables 236
10.3 Propositions 238
10.4 Avis des quipes participant aux projets pilotes concernant
les recommandations dveloppes ci-dessus
243
10.5 Priorits 245
10.6 Conclusions et perspectives 245
10.7 Rfrence 246
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Chapitre 11 : Recommandations concernant les structures de gestion de la
douleur chronique
247
11.1 Introduction 248
11.2 Modles de prise en charge de la douleur chronique dans le monde 249
11.3 Prise en charge dautres maladies chroniques en Belgique 252
11.4 Recommandations et propositions gnrales pour la gestion de la
Douleur chronique en Belgique
255
11.5 Modles possibles dorganisation des structures de gestion
de la douleur chronique
261
11.6 Rle des diffrents intervenants 271
11.7 Nombre et volume des structures spcialises dans le domaine de
la douleur chronique
277
11.8 Rpartition gographique des structures spcialises en douleur
chronique
278
11.9 Dlais de prise en charge 278
11.10 Communication entre les intervenants 279
11.11 Financement 280
11.12 Contrle de qualit et enregistrement de lactivit 283
11.13 Autres dispositions 285
11.14 Conclusions et priorits 287
11.15 Rfrences 289
Chapitre 12 : Recommandations pour de futures initiatives concernant
lorganisation et le financement de lalgologie et
la formation des prestataires de soins concerns
292
12.1 Observatoire des douleurs 293
12.2 Titre professionnel particulier en algologie (mdecins) 294
12.3 Formation pour les mdecins (non algologues) 296
12.4 Psychologues spcialistes des thrapies comportementalistes et
cognitives
296
12.5 Infirmiers ayant une comptence particulire dans lvaluation et
le traitement de la douleur
299
12.6 Enseignement intgr pour les diffrents prestataires de soins 300
12.7 Rintgration des patients atteints de douleurs chroniques dans le
milieu conomique
300
12.8 Exigence de connexit 305
12.9 Organisation de lalgologie en Belgique : initiatives de rseau 305
Chapitre 13 : Conclusion
308
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Rsum
Premire partie : Informations gnrales
Chapitre 1 : Historique et contexte
Lalgologie, ou science de la lutte contre la
douleur, trouve son origine en 1947 aux USA.
En Belgique, les premiers centres de la
douleur ont t fonds au dbut des annes
80.
Lalgologie a rcemment fait des progrs
significatifs dans notre pays. En 2005, neuf
Centres de rfrence multidisciplinaires de la
douleur chronique ont t reconnus. En 2009,
les projets pilotes concernant la Fonction
algologique (mise en place dans 73 hpitaux)
et les Equipes multidisciplinaires de la douleur
(dans 36 hpitaux) ont t mis en place dans
le cadre du programme pour les maladies
chroniques. Ces projets ont permis de
dvelopper progressivement dans notre pays
une organisation des structures spcialises
de la douleur chronique en plusieurs niveaux
de comptence.
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Dans le cadre dun de ces projets pilotes, la Ministre de la Sant publique a aussi
mis en place une commission interuniversitaire de recherche scientifique, visant
dcrire lorganisation actuelle de lalgologie dans notre pays et analyser de
manire approfondie le fonctionnement des diffrentes structures. Le prsent
rapport dcrit les rsultats de ce travail. Il se compose de 3 grandes parties :
contexte gnral du problme de la douleur chronique, description de la
situation belge actuelle et enfin recommandations pour de futurs changements.
Chapitre 2 : Grands principes de lvaluation et de la prise en charge de la douleur
chronique
Dans le domaine de la douleur chronique, lvaluation des rsultats dun
traitement pose plusieurs questions. Il existe cependant de nombreuses
vidences en faveur des stratgies dcrites ci-dessus. Pour mesurer la qualit
dune prise en charge thrapeutique dans son ensemble, il est important
dvaluer, outre le rsultat des traitements, le cadre gnral dans lequel il est
ralis (structures) ainsi que les modes de fonctionnement des quipes
(processus).
La douleur chronique est une douleur persistant plus de six mois malgr le
traitement et pouvant avoir des rpercussions svres sur la vie quotidienne de
la personne. Elle rsulte dune cascade dvnements qui instaurent de
multiples cercles vicieux et des modifications profondes du fonctionnement de
la personne, tant dans ses dimensions biologiques que psychologiques et
relationnelles. La douleur chronique est une maladie en soi.
Le modle scientifique de rfrence pour lvaluation et laccompagnement
thrapeutique des patients est le modle biopsychosocial, qui justifie une
approche interdisciplinaire. Une valuation globale, sintressant notamment
aux croyances et attentes des patients, est indispensable. Le suivi thrapeutique
a pour objectif principal de rduire limpact de la douleur sur la qualit de vie et
associe habituellement plusieurs approches (mdicaments, ducation et
radaptation, thrapies cognitivo-comportementales, interventions sociales,
parfois procdures invasives). Des programmes intgrs et intensifs, souvent
en groupe, sont recommands pour les patients chez qui la douleur interfre
svrement avec le fonctionnement quotidien. Une perspective radaptative est
importante et justifie un fonctionnement cyclique alternant valuations et mise
en uvre de stratgies thrapeutiques raisonnes. La participation active du
patient la gestion de ses divers problmes est imprative mais peut savrer
difficile.
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Deuxime partie : Etat des lieux de la situation actuelle en Belgique
Chapitre 3 : Epidmiologie
Les donnes nationales et trangres montrent clairement que la douleur
chronique constitue un problme de sant important, pas seulement cause de
lintensit et de la dure des douleurs, mais galement en raison de limpact
ngatif sur la qualit de vie globale des patients concerns. Les dernires
donnes belges indiquent la prsence frquente de douleurs intenses, de longue
dure et avec un impact important sur le fonctionnement et la qualit de vie des
patients. Malgr la consultation de diffrents mdecins, de diverses disciplines et
lapplication de diffrentes techniques de traitement, les patients prsentent
toujours des douleurs intenses. Bien sr, tous les patients atteints de douleurs
chroniques ne font pas appel aux quipes de la douleur, mais on peut dire
globalement que, en Belgique, 8,5 % de la population, soit 938 300 personnes,
ncessiteraient lune ou autre forme de traitement algologique spcialis en
raison de la prsence de douleurs chroniques de forte intensit et avec des
limitations fonctionnelles importantes.
Les rsultats montrent que les activits de linfirmier algologique ne
correspondent pas strictement aux critres qui avaient t dfinis par le SPF
Sant Publique lors de lappel projet. De faon gnrale, les activits
quotidiennes observes dans chaque institution hospitalire sont diffrentes en
fonction de la politique de celle-ci et des priorits daction qui ont t donnes
linfirmier algologique.
Les infirmiers de la fonction algologique intervienent davantage pour des
problmes de douleurs aigus et de douleurs oncologiques en hospitalisation
que pour des douleurs chroniques. Beaucoup dentre eux travaillent cependant
avec des patients douloureux chroniques en ambulatoire. Assurer cette fonction
algologique dans la structure hospitalire demande du temps et un
Chapitre 4 : Analyse du fonctionnement des projets pilotes Fonction
algologique
Septante-trois hpitaux belges participent aux projets pilotes fonction
algologique . Cette dernire correspond une fonction de sentinelle ou de
liaison interne qui vise sensibiliser les soignants, participer au suivi des
patients et mettre en uvre une politique de prise en charge de la douleur dans
linstitution.
Cette tude a permis de raliser un premier bilan du fonctionnement de
linfirmier algologique dans sa structure, sur la base des dclarations des
quipes (questionnaires et entretiens qualitatifs).
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investissement personnel. Une observation rcurrente est le manque de
connaissances des acteurs de soins de premire ligne dans lvaluation et le
traitement des diffrents types de douleur. Linfirmier algologique assure
galement une fonction transversale de deuxime ligne auprs des soignants o
les collaborations avec les mdecins de linstitution ne sont pas toujours aises.
Globalement, les infirmiers constatent que la prise en charge de la douleur est
amliorable dans leurs structures hospitalires et quun certain nombre de
dysfonctionnements persistent. La formation des soignants dans le domaine de
lalgologie et lducation du patient, une meilleure visibilit de cette fonction au
sein de la structure hospitalire et un meilleur soutien dans cette fonction
permettront probablement damliorer la situation actuelle.
- la disparit gographique dans la rpartition des centres ; - la prdominance de lanesthsiologie, qui semble favoriser une activit
plus technique ;
- le fait que la plupart des mdecins prsents dans les centres ont une anciennet leve dans le domaine de la douleur, alors que les
psychologues sont gnralement moins expriments ce qui suggre
que les projets pilotes ont permis damliorer la prise en charge
biopsychosociale des patients en engageant des psychologues dans des
quipes qui comprenaient auparavant essentiellement des mdecins ;
- une grande disparit dans les formations en algologie suivies par mdecins et psychologues ;
- lexistence dun dficit financier dans la plupart des centres, malgr lapport des moyens des projets pilotes, rsultant essentiellement dune
nomenclature mdicale inadquate.
Quand lanalyse des processus, elle permet de faire les constats suivants
concernant le parcours des patients :
- lvaluation des patients est gnralement approfondie mais naccorde pas toujours suffisamment de place aux attitudes et croyances des
patients ;
Chapitre 5 : Analyse du fonctionnement des quipes multidisciplinaires
Le projet pilote Equipes multidisciplinaires de la douleur chronique (EMD)
est dcrit dans lappel candidatures du SPF Sant Publique comme tant
complmentaire aux Centres de rfrence multidisciplinaires de la douleur
chronique , avec notamment un objectif de prvention secondaire via un
recours plus prcoce lapproche biopsychosociale. Ce projet fait partie du
programme pluriannuel pour lamlioration de la qualit de vie des personnes
souffrant de maladies chroniques. Il est limit aux hpitaux aigus. Lvaluation
des projets pilotes a fait appel des questionnaires semi-quantitatifs et des
entretiens qualitatifs, conus pour analyser essentiellement les structures et les
processus.
Les informations principales que lon peut retenir de lanalyse des structures
des EMD sont :
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- la dure et la frquence des runions multidisciplinaires sont trs variables selon les centres, certains centres nayant pas de runions ;
- les principaux objectifs viss par les quipes sont la qualit de vie, lautonomie, la remise en mouvement du patient ;
- des dlais de prise en charge jugs trop longs constituent le principal critre dinsatisfaction des patients, des mdecins rfrants et le principal
motif de frustration des soignants des EMD ;
- les approches thrapeutiques proposes sont multimodales et adaptes aux besoins de chaque patient ;
Un score biopsychosocial a t calcul afin dvaluer dans quelle mesure les
quipes travaillent dans une perspective biopsychosociale. Comparativement
aux quipes ayant un score biopsychosocial bas, on observe que, dans les
quipes ayant un score biopsychosocial lev :
- le rapport entre le temps pass des activits cliniques et techniques est invers ;
- le nombre de consultations psychologiques, le nombre mensuel de staffs et la dure des staffs sont presque doubls ;
- la dure des consultations est plus longue ; - le turn-over des patients est rduit, en raison dune faible proportion de
nouveaux patients, et le dlai avant une premire consultation est
augment ;
- une premire valuation dure plus longtemps ; - le recours aux examens paracliniques tend tre moins frquent.
Les quipes ayant un score biopsychosocial bas :
- ne disposent pas dune unit de lieu ; - nont pas instaur de runions multidisciplinaires et se bornent des
changes informels entre disciplines mdicales concernes par le cas du
patient ;
- pratiquent des consultations de courte dure ; - nont pas une connaissance thorique du modle biopsychosocial ;
- bien que conscientes de leur importance, peu dquipes ont pris des initiatives en termes daccompagnement socio-familial et
socioprofessionnel, notamment en raison de labsence de personnel
spcifique et du contexte hospitalier ;
- la pluridisciplinarit est juge utile essentiellement face aux patients souffrant de douleurs chroniques complexes et en raison de lintrt
de faire appel des regards complmentaires sur la situation des
patients ;
- les quipes multidisciplinaires orientent vers les Centres de rfrence des patients dont la problmatique est particulirement complexe, ou quand
les Centres de rfrence proposent des approches quils ne sont pas en
mesure de proposer eux-mmes (groupes psycho-ducatifs, hypnose) ;
- la dure du suivi dans les centres est trs variable.
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- ne fondent pas leur pratique sur les concepts dcoute active, dapproche singulire du patient, dabord multidisciplinaire, dducation du patient,
de participation active ;
- ne mettent pas en uvre un travail dvaluation et de maturation des attentes, des croyances, des reprsentations, des attributions, et de
responsabilisation des patients dans leurs soins.
Concernant les contacts avec les autres professionnels de sant, lanalyse des
processus a relev que :
- les contacts avec les mdecins traitants et les autres mdecins extra-hospitaliers sont relativement frquents ;
- quelques quipes sont particulirement attentives maintenir une collaboration effective avec les mdecins traitants quils considrent
comme le socle de la structure mdicale en Belgique .
Concernant les atouts, les quipes qui fonctionnent bien sont des quipes :
- passionnes, dynamiques, solidaires, qui partagent des valeurs et une vision communes ;
- dont lexpertise et lintgration sont dveloppes de longue date, soucieuses de formation continue ;
- bien intgres et soutenues au sein de leur institution.
Concernant les pistes damlioration : les axes damlioration voqus par les
quipes concernent :
- le refinancement de lactivit douleur ; - lamlioration la formation universitaire des soignants ; - la cration dune formation certificative en douleur et la reconnaissance
du titre dalgologue.
Concernant les difficults, le sous-financement de lactivit douleur, sil a t
amlior par les projets pilotes, reste le problme majeur rencontr par les
quipes douleur. Il sexplique notamment par le fait que le financement de
lactivit mdicale indpendamment des projets pilotes est guid
essentiellement par une logique biomdicale. Ce sous-financement induit :
- des difficults institutionnelles ; - un manque de personnel, de locaux et de formation des quipes de
terrain ;
- des difficults dans la pratique de linterdisciplinarit ; - une surcharge de travail ; - des difficults prendre en charge les patients selon une perspective
biopsychosociale.
Labsence dune formation de base des soignants (premier et deuxime cycles)
dans le domaine de la douleur chronique porte prjudice la qualit des soins,
notamment en raison dune difficult trouver des relais locaux pour prendre les
patients en charge aprs leur passage dans le centre.
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Chapitre 6 : Centres de rfrence multidisciplinaires de la douleur chronique
Neuf centres fonctionnent depuis 2005 avec une convention INAMI de Centre
de rfrence multidisciplinaire de la douleur chronique . Cette convention
pilote tait initialement considre comme ayant surtout une fonction
dvaluation, avant renvoi du patient chez le gnraliste ou spcialiste traitant.
Une prise en charge thrapeutique brve, en groupe ou en individuel, est
possible. Une valuation mene en 2007-2008 a montr que les patients suivis
dans ces centres souffrent de douleur ancienne et ayant des rpercussions
fonctionnelles, motionnelles et professionnelles svres, avec des disparits
assez grandes selon les centres. Le suivi multidisciplinaire a permis une
amlioration significative mais relativement faible. Sur le plan budgtaire, les
quipes sont dficitaires, malgr plusieurs amendements la convention initiale.
Les causes du dficit sont essentiellement une absence de financement de lacte
mdical intellectuel et une surestimation des capacits de production des
quipes. Les consquences de ce dficit sont une qualit des soins sub-optimale
et une prcarisation des quipes. Or ces quipes, disposant dune expertise
ancienne et tant largement impliques dans la recherche et lenseignement,
sont essentielles au dveloppement de la prise en charge de la douleur
chronique en Belgique.
Chapitre 8 : Enseignement et recherche
Une brve revue des programmes denseignement en Belgique montre que la
formation de base des mdecins dans le domaine de la douleur chronique est
svrement insuffisante. La formation des futurs spcialistes en anesthsiologie
et en mdecine physique est galement trop peu dveloppe. Des formations en
algologie pour mdecins et infirmires existent mais mriteraient dtre
renforces et uniformises. La recherche scientifique fondamentale et
Chapitre 7 : Nomenclature actuelle concernant lalgologie
Mme si diffrentes modalits dindemnisation sappliquent dj au traitement
des syndromes de douleur aigu et chronique, elles visent en grande partie
lindemnisation des interventions techniques. Les prestations mdicales non
techniques ne sont pas indemnises. Il nexiste notamment pas dindemnisation
de lactivit intellectuelle ralise par les mdecins des quipes de la douleur,
alors que les consultations concernant la douleur durent souvent 45 60
minutes par patient. Les sances de traitement psychothrapeutique ne sont pas
rembourses, lexception dun nombre maximum de 20 sances dans un dlai
de 24 mois dans le cadre de la convention de revalidation de Centre de rfrence
de la douleur chronique, et doivent donc tre entirement finances par le
patient. Au cours des dernires annes, le remboursement des anciens et des
nouveaux analgsiques a t amlior.
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translationnelle est galement largement insuffisante dans notre pays, alors que
les domaines explorer restent trs vastes.
Troisime partie : Recommandations et propositions pour le futur
Chapitre 9 : Dfinir et mettre en uvre une stratgie nationale de gestion de la
douleur
Pour que cette initiative puisse donner des amliorations, il nous parat impratif
de proposer que chaque hpital dispose galement dune Equipe ressource
douleur compose certes dun infirmier mais galement dun mdecin
spcialis dans le domaine de lalgologie afin davoir une comptence mdicale
qui dialogue avec les mdecins prescripteurs du traitement en premire ligne.
Comme la prise en charge de la douleur chronique, laquelle cette quipe
sadresse prfrentiellement, ncessite un abord biopsychosocial et que la
littrature mentionne dans les yellow flags des problmes psychologiques
(anxit, dpression, catastrophisme,), la prsence, dans la structure
hospitalire, dun psychologue spcialis en algologie et faisant partie de cette
quipe, facilitera la dtection des patients risque de chronicisation. Enfin, la
diffusion dun descriptif de fonction complet permettra sans doute daiguiller et
de fournir un modle sur lequel sappuyer, chaque personne occupant cette
fonction.
Mais pour attirer des mdecins, infirmiers et psychologues dans cette filire de
soins, il faut offrir des formations de qualit et reconnatre la comptence en
algologie. Des moyens financiers incitent et peuvent galement motiver les
Il nexiste pas actuellement en Belgique de rglementation spcifique
concernant la prise en charge de la douleur. LIASP (International Association for
the Study of Pain) et lEFIC (European Federation of IASP Chapters) ont mis
diverses recommandations pour faire de la douleur une priorit des systmes de
sant nationaux. Ces recommandations incluent le droit de chaque patient
avoir accs des soins adquat, lorganisation et le financement de la prise en
charge des patients, de lenseignement et de la recherche. Les propositions
faites dans les chapitres suivants sont inspires de ces recommandations et de
lexprience de quelques pays europens.
Chapitre 10 : Recommandations et propositions pour la Fonction algologique
Au regard des rsultats de lvaluation du projet pilote Fonction algologique ,
nous pensons quune culture hospitalire dune bonne gestion de la douleur des
patients est importante. La mise en place dune politique structure de gestion
de la douleur pourrait tre confie dans chaque hpital une Commission
algologique comprenant des reprsentants de tous les acteurs concerns
(douleur aigu, chronique, pdiatrique et cancreuse).
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gestionnaires de structures hospitalires investir dans du personnel qualifi qui
apportera une plus-value aux soins et augmentera non seulement la satisfaction
des patients mais aussi celle des soignants de premire ligne.
Pour russir un tel projet dune telle ambition, il faut avancer progressivement
afin de contourner les rsistances et permettre un changement de culture par
rapport aux problmes douleur dans toutes les structures hospitalires.
Chapitre 11 : Recommandations et propositions concernant les structures de
gestion de la douleur chronique
La rflexion mene dans ce chapitre aboutit aux conclusions suivantes.
Une classification des patients en cinq groupes, en fonction dobjectifs
thrapeutiques concrets (contrle du symptme, contrle et gestion du
symptme, rducation, radaptation, soutien), peut tre envisage. Cette
classification faciliterait lorientation des patients dans un modle de
fonctionnement par paliers. Elle pourrait galement tre utilise pour calculer le
financement des structures. Il est cependant difficile dlaborer des critres de
classification univoques.
Un fonctionnement cyclique, comprenant valuation, laboration et mise en
uvre dun contrat thrapeutique, puis rvaluation et ventuellement
rajustement, est prfr une limitation temporelle du suivi.
Le gnraliste a une place centrale dans laccompagnement des patients
souffrant de douleur chronique. Ses missions concernent la centralisation de
toutes les informations concernant le patient et la coordination des
intervenants locaux, lvaluation du problme de douleur, la discussion avec le
patient de lindication et des objectifs dun recours une structure spcialise,
la participation aux dcisions thrapeutiques et au suivi, en concertation avec la
structure spcialise.
Les structures spcialises sont comptentes pour lvaluation et
laccompagnement moyen et long terme des patients souffrant de douleur
chronique. Leur public cible comprend les patients dont la douleur interfre
modrment avec le fonctionnement, mais prsentant un risque daggravation,
ainsi que les patients dont la douleur interfre svrement avec les activits.
Ces patients devraient pouvoir tre pris en charge dans un dlai de 3 4 mois.
Les patients souffrant de douleur subaigu avec un risque lev de
chronicisation devraient bnficier dun suivi en structure spcialise avec un
dlai infrieur un mois. Les objectifs thrapeutiques des structures
spcialises sont lamlioration de lauto-gestion de la douleur et de ses
consquences, afin de prvenir une aggravation et damliorer la qualit de vie
du patient.
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Il ne serait pas adquat de crer des structures de gestion de la douleur
chronique spcialises en fonction de modalits thrapeutiques particulires ou
en fonction du type de pathologie.
Les divers intervenants doivent fonctionner en rseau, plusieurs niveaux
(rseaux locaux rseaux locaux et structures spcialises structures
spcialises entre-elles structures spcialises et services de Mdecine
Physique et Radaptation). Ce fonctionnement en rseau implique une
circulation adquate de linformation entre les divers intervenants.
Concernant le contrle de qualit et lenregistrement de lactivit, nous
privilgions une approche de type structure et processus .
Le financement des structures spcialises doit tre suffisant pour leur
permettre dassurer correctement leurs missions. Il faut tenir compte des
lments suivants : dure des contacts avec les patients, charge administrative,
activit interdisciplinaire (runions, coordination), cots salariaux, frais de
fonctionnement. Les cots lis aux missions acadmiques de certaines structures
doivent tre pris en considration. Enfin, le travail du mdecin gnraliste doit
galement tre rmunr sa juste valeur. Il est important que le patient
participe financirement au suivi, mais de manire soutenable.
Les modalits de financement recommandes sont des forfaits lie lactivit
(forfait annuel par patient et par cycle de fonctionnement, ou forfait annuel par
structure calcul en fonction de son caseload ). Une autre possibilit,
enveloppe ferme, serait de dfinir la taille minimale dune structure lui
permettant de suivre annuellement un certain nombre de patients et de
Un modle possible dorganisation des structures spcialises est le modle
IASP, dans lequel les structures ont les mmes publics cibles et les mmes
missions cliniques mais diffrent par leurs missions acadmiques. Ce modle
prsente divers avantages : simplicit dans lorientation des patients, maintien
du lien thrapeutique, rduction de la distance entre le domicile du patient et
les structures spcialises. Sa difficult principale est quil nexiste actuellement
en Belgique pas assez de professionnels correctement forms pour assurer un
nombre suffisant de structures spcialises.
Le second modle envisageable est un modle par paliers dans lequel deux
types de structures sont distingues. Les structures de catgorie A seraient
habilites recevoir tous les groupes de patients sauf un, qui ncessite plus
dexpertise. En revanche les structures de catgorie B seraient habilites
recevoir tous les patients. Elles participeraient galement la formation des
futurs algologues, en collaboration avec les universits. Ce modle a lavantage
de permettre une conomie de ressources. Il pose les problmes de la difficult
catgoriser les patients et des limitations de mobilit de patients dune
structure lautre.
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proposer une enveloppe globale calcule en fonction de ces normes
dencadrement.
En labsence de donnes pidmiologiques suffisantes, il est difficile destimer le
nombre de structures spcialises ncessaires. On peut cependant proposer de
mettre en place 30 40 structures. Le nombre de professionnels impliqus dans
ces structures devrait tre substantiellement augment comparativement la
situation actuelle. Ceci aboutirait une augmentation importante du budget,
dun facteur 3 un facteur 5 selon les estimations.
En parallle, il faudra rapidement consolider et dvelopper la qualit dans un
nombre limit de structures. Ces structures de haute qualit, qui assureront la
formation des futurs professionnels spcialiss, seront la base des
dveloppements ultrieurs. Dans ce but, il faudra faire un choix entre les deux
modles proposs (IASP ou paliers), dfinir clairement lorganisation et les
missions des structures, ainsi que les critres sur lesquels elles seront values.
Le nombre de structures finances dpendra du budget disponible, mais il est
essentiel que ces quipes disposent de moyens suffisants et prsentent une
bonne distribution dmographique et gographique.
Aprs une priode de dure raisonnable (2-3 ans), ces projets devront tre
adapts en fonction des rsultats de lvaluation et des donnes, notamment
pidmiologiques, rcoltes par lobservatoire des douleurs.
Il faudra alors augmenter progressivement le nombre de structures de haute
qualit (notamment pour diminuer les listes dattente).
Les propositions faites ci-dessus prsentent trois difficults importantes :
- il nexiste actuellement en Belgique pas suffisamment de professionnels adquatement forms en algologie pour tripler voire quintupler
lencadrement des structures spcialises ;
- une augmentation rapide du budget dans de telles proportions est peu raliste ;
- les informations pidmiologiques sont insuffisantes pour prciser les besoins de la population ou la rpartition des patients entre les diffrents
groupes.
Ces lments mnent proposer un dveloppement progressif des structures
spcialises. Dans cet objectif, des priorits doivent tre dgages.
Un premier lment est la ncessit de suivre lvolution des projets en cours et
de collecter les informations manquantes. Cet objectif pourrait tre rencontr
par la mise en place dun observatoire des douleurs (chapitre 12). Par ailleurs, il
faut faire des efforts importants en matire de formation et denseignement, et
travailler la reconnaissance de titres professionnels spcifiques pour amliorer
la visibilit et la qualit de cette activit et attirer de jeunes professionnels.
- 15 -
-
Chapitre 12 : Recommandations pour de futures initiatives concernant
lorganisation et le financement de lalgologie et de la formation
Pour les mdecins, ce chapitre prsente galement des propositions concrtes
concernant la reconnaissance dun titre professionnel spcifique en algologie.
Chapitre 13 : Conclusion
Ces dernires annes ont vu se dvelopper dans notre pays plusieurs initiatives
importantes visant amliorer la prise en charge de la douleur chronique. Grce
aux projets pilotes, des quipes motives et dynamiques ont pu mettre en place
un meilleur accompagnement des patients. Cependant, la prise en charge de la
douleur chronique reste largement suboptimale en Belgique. Ce constat
sexplique par :
- la prvalence trs leve de la douleur chronique ; - la formation insuffisante de tous les soignants ; - le petit nombre de professionnels spcialiss ; - le financement dficitaire dune activit dans laquelle domine lacte
intellectuel.
Au cours de lanne coule, une concertation tendue a t mene avec tous
les soignants impliqus dans le diagnostic et la prise en charge de la douleur
chronique. Divers problmes et dfis pour lavenir ont t relevs. Pour
rencontrer ceux-ci et poursuivre les efforts dj entrepris, des propositions sont
faites :
Par analogie avec les rcents changements observs au Portugal, nous
proposons la mise en place dun Observatoire des douleurs. Cet observatoire
serait responsable de la rcolte de donnes pidmiologique spcifiques
permettant de cartographier le nombre de patients susceptibles de sadresser
aux centres de la douleur. De plus, cet observatoire pourrait stimuler et faciliter
la ralisation de recherches fondamentales et translationnelles concernant la
douleur en Belgique. Enfin, il aurait galement un rle important concernant la
mise en place dune reconnaissance (accrditation) des diffrentes structures de
la douleur. Des audits et des contrles de qualit permanents pourraient tre
dvelopps sous la direction de cet observatoire.
De nouvelles initiatives doivent tre prises dans le domaine de la formation et de
lenseignement, dans les curriculums de base mais aussi dans la formation post-
gradue des spcialistes et lintrieur des diffrents curriculums
denseignement des autres soignants impliqus par le traitement et
laccompagnement des patients douloureux chroniques (comme les
psychologues, les kinsithrapeutes, les assistants sociaux ou les pharmaciens).
- 16 -
-
- Crer un Observatoire de la Douleur, indpendant et charg de coordonner les actions futures (enqute pidmiologique, dfinition des
missions des structures, choix de critres pour le contrle de qualit,
valuation des projets en cours,). En parallle, il faut librer des budgets
supplmentaires pour permettre la recherche fondamentale et
translationnelle concernant la douleur en Belgique.
- Renforcer lenseignement en matire de douleur chronique et crer des titres professionnels spcifiques :
o amliorer lenseignement en matire dalgologie des premier et deuxime cycles, pour tous les soignants (lment essentiel de la
prvention primaire et secondaire) ;
o mettre en place une formation spcialise, avec reconnaissance dun titre professionnel spcifique, pour mdecins, psychologues,
infirmiers et autres soignants.
Lensemble de ces structures doit fonctionner en rseau et en interaction
pousse avec les mdecins gnralistes et les autres soignants locaux. La
cration de trajets de soins, par analogie avec dautres maladies chroniques tels
que le diabte et linsuffisance rnale, doit tre soutenue.
Des moyens importants sont ncessaires pour mettre en oeuvre ces
propositions. On peut en attendre moyen terme une rduction significative des
cots directs et indirects de la douleur chronique. Afin de tenir compte des
limites budgtaires actuelles et du nombre insuffisant de professionnels
spcialiss, un dveloppement en plusieurs tapes est propos (tableau).
Cependant, ces propositions devraient tre implmentes le plus rapidement
possible.
- Pour amliorer la prise en charge de la douleur chronique dans chaque hpital, mettre en place :
o une Commission algologique (sensibilisation et formation des soignants, dsignation de personnes de rfrence, soutien et
coordination des initiatives en douleur aigu, chronique,
cancreuse, pdiatrique) ;
o une Equipe ressource douleur chronique (soutien des quipes soignantes dans la prise en charge des patients douloureux
chroniques).
- Pour renforcer les structures spcialises dans la prise en charge des patients douloureux chroniques :
o augmenter le volume de personnel de chaque quipe et mettre en place un fonctionnement cyclique et orient sur les
objectifs ( goal-oriented ) ;
- 17 -
-
Rsum des propositions et tapes de dveloppement structurel
Objectif
Rcolte
dinformation
et coordination
Formation et
enseignement
Dveloppement structurel
(Commission algologique,
Equipes ressources de la
douleur chronique, structures
multidisciplinaires spcialises)
1
Dfinir missions et critres
de qualit, pour permettre
la (re)candidature des
quipes
2
Consolider et dvelopper la
qualit dans un nombre
limit de structures, en
veillant une bonne
distribution
(dmographique et
gographique)
3
Evaluer et adapter les
projets
Tches
Crer un
Observatoire
des douleurs
en Belgique
Reconnatre un titre
professionnel
spcifique en
algologie
- mdecins
- infirmiers
- psychologues
- kinsithrapeutes
Assurer la
formation des
autres soignants
(gnralistes,
spcialistes, non-
mdecins)
4
Augmenter progressivement
le nombre de structures de
haute qualit
- 18 -
-
1
Historiek en Situering
Premire partie :
Informations gnrales
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-
Chapitre 1
Historique et contexte
Tous les tres ont peur de la douleur et craignent
la mort.
Mettez-vous leur place et laissez-les tranquilles.
Bouddha
leader spirituel, n Siddhartha Gautama (env. 450
av. J.C.. - env. 370 av. J.C.)
Lalgologie, ou science de la lutte contre la douleur,
trouve son origine en 1947 quand le Dr. John J.
Bonica (1917 1994) commence organiser aux
tats-Unis des concertations multidisciplinaires
rgulires pour discuter des patients atteints de
douleurs chroniques. Ce travail de pionnier a abouti
en 1953 la publication du tout premier manuel
entirement consacr au traitement de la douleur. Il
faudra cependant attendre jusquen 1978 pour
louverture officielle du premier centre
multidisciplinaire de la douleur.
- 20 -
-
scientifique, les associations professionnelles des prestataires de soins, les organisations de patients et les diffrentes instances publiques concernes. Aprs un processus
marqu par des hauts et des bas, les premiers rsultats concrets ont enfin t atteints
en 2005, avec la reconnaissance de 9 Centres de rfrence multidisciplinaires pour la
douleur chronique.
Durant les annes suivantes, diffrents projets innovants complmentaires ont t
lancs pour amliorer le traitement et le suivi de la douleur chronique en Belgique.
titre dexemple, nous pouvons mentionner la nomenclature de la douleur chronique
pour les techniques interventionnelles, mais surtout les projets pilotes concernant la
fonction algologique (organiss dans 73 hpitaux) et le soutien financier des quipes
multidisciplinaires de la douleur dans 36 hpitaux belges. Grce ces projets pilotes, la
qualit de la prise en charge de la douleur chronique sest amliore et lapproche
globale de la douleur chronique en tant quentit mdicale a t mieux organise.
Au dbut des annes 80, les premiers centres de la douleur ont t crs en
Belgique et, en 1991, la Belgian Pain Society (BPS) a vu le jour, en tant que
branche belge de lInternational Association for the Study of Pain (IASP) fonde
en 1974. Ds sa cration, la tche de la BPS ne sest cependant pas limite au
soutien et lorganisation dtudes scientifiques concernant la physiopathologie
et la thrapie de la douleur aigu et chronique en Belgique. Elle avait aussi pour
objectif de formuler des propositions concernant lorganisation structurelle de la
lutte contre la douleur dans notre pays. Cette initiative a abouti en 1998 la
publication du Livre blanc de la BPS, un travail de consensus appelant faire de
lapproche de la douleur une priorit de sant publique qui reste jusqu prsent
la rfrence pour la planification de lalgologie en Belgique. La publication du Livre
blanc de la BPS a t suivie par des annes de ngociations intensives entre lassociation
Dans le cadre dun de ces projets pilotes, la Ministre de la Sant publique a aussi mis en
place une commission interuniversitaire de recherche scientifique, visant dcrire
lorganisation actuelle de lalgologie dans notre pays et analyser de manire
approfondie le fonctionnement des diffrentes structures. Les activits de cette
commission scientifique ont commenc en janvier 2010. Au cours des 18 derniers mois,
cette commission a travaill dur pour avoir une ide la plus complte possible de
lorganisation actuelle de la lutte contre la douleur chronique dans notre pays. Ce vaste
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-
comme discipline mdicale part entire, avec ses propres organismes de recherche,
une formation spcifique et des centres spcialiss simpose. Les rcentes innovations
concernant lorganisation de la lutte contre la douleur (Centres de rfrence, Equipes
multidisciplinaires de la douleur et la Fonction algologique) qui ont t mises en uvre
par les autorits ont remis notre pays dans le peloton de tte mondial. Toutefois, des
initiatives complmentaires sont maintenant indispensables pour prolonger et
optimaliser cette situation. Un sous-financement trs important des diffrentes
structures est en effet encore constat. De plus, il existe toujours trop peu dquipes de
la douleur et de centres de la douleur, qui manquent par ailleurs (sans exception) de
personnel. Seule une correction de ces manques structurels peut permettre aux
gnrations actuelles et futures de bnficier dune prise en charge optimale de la
douleur chronique. Lampleur de cette problmatique de la douleur ne fera dailleurs
quaugmenter durant les prochaines dcennies, compte tenu de lvolution
travail de recherche aboutit maintenant un travail approfondi formulant des
recommandations pour le dveloppement futur de lalgologie.
Durant les dernires dcennies, lalgologie est passe dune curiosit en mdecine une
discipline mdicale part entire. tant donn que la douleur (chronique) est
considre dans le monde comme lun des problmes de sant chronique les plus
graves, une approche globale intgre de cette problmatique est absolument
essentielle. Les douleurs chroniques font sans aucun doute partie des entits les plus
difficiles traiter en mdecine. Par consquent, une reconnaissance de lalgologie
dmographique attendue dans notre pays. Pour donner une vision complte de la
situation actuelle et des recommandations concernant de futures amliorations, ce
rapport se compose de 3 grandes parties : contexte gnral du problme de la douleur
chronique, description de la situation belge actuelle et enfin propositions de futurs
changements.
Toute connaissance est douleur
Umberto Eco
crivain et critique italien (1932-)
La rdaction de ce rapport denqute naurait bien sr jamais t possible sans la
participation active et constructive de nombreux collgues prestataires de soins
travaillant dans tout le pays dans les quipes de la douleur participant ce projet, des
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-
reprsentants et des associations professionnelles des diffrentes disciplines de soins et
des reprsentants des associations scientifiques respectives. Nous tenons les
remercier sincrement pour leur collaboration efficace et toujours constructive. Nous
remercions aussi particulirement les membres de la commission daccompagnement,
compose de reprsentants du Service public fdral Sant publique, du cabinet de la
Ministre de la Sant publique, de lINAMI, du comit dassurance et du Collge des
mdecins-directeurs, des mutualits, des institutions de soins, etc. Ils ont toujours
cout attentivement nos propositions et nos pistes de rflexion pendant les
nombreuses runions et nous ont toujours fait des remarques constructives et positives.
Le mrite du rapport de consensus final qui vous est prsent aujourdhui leur revient
donc aussi en grande partie.
Too often we suffer most sorely
and thereby feel most poorly
from dreaded aches and pains.
Thomas Chatterton
(1752-1770)
Alors que la premire gnration dalgologues en Belgique est admise une retraite
bien mrite, une nouvelle gnration apparat pour poursuivre le chemin entam. La
commission scientifique espre que ce rapport de consensus sera une suite logique du
livre blanc de la Belgian Pain Society et pourra devenir le fil conducteur du futur
dveloppement structurel de lalgologie dans notre pays.
Bruxelles, juillet 2011
Nous souhaitons galement adresser des remerciements particuliers Madame la
Ministre Laurette Onkelinx et au SPF Sant Publique, qui ont pris linitiative de
dvelopper des projets pilotes spcifiques concernant la douleur chronique dans le cadre
du programme Priorit aux maladies chroniques . Leur soutien na pas seulement
permis cette valuation scientifique mais a galement pos les fondements ncessaires
pour poursuivre le dveloppement structurel du traitement de la douleur chronique
dans notre pays.
- 23 -
-
Chapitre 2
Grands principes de lvaluation et de la prise en charge de la douleur chronique
Ce chapitre prsente les informations
de base ncessaires pour comprendre
la douleur chronique dans une
perspective biopsychosociale. Il revoit
ensuite les recommandations
internationales concernant
lvaluation et le suivi des personnes
souffrant de douleur chronique, ainsi
que limportance dune perspective
radaptative. Il se termine par un
examen des questions concernant
lvaluation des traitements et le
contrle de qualit des structures
spcialises.
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-
2.1. Gnralits concernant la douleur chronique 2.1.1. Dfinitions
La douleur est dfinie par lAssociation internationale pour ltude de la douleur (IASP) comme : une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe une lsion tissulaire relle ou potentielle, ou dcrite en des termes voquant une telle lsion (Merksey, 1979). Cette dfinition sinscrit rsolument en dcalage avec la conception cartsienne de ltre humain dissociant corps et esprit et attribuant tout symptme soit une anomalie du corps-machine soit une pathologie psychiatrique. En effet, la dfinition IASP souligne que la douleur est une exprience subjective et intime, que les composantes perceptive et motionnelle sont profondment intriques et que la ralit de lexprience douloureuse ne peut tre remise en cause en labsence de lsion tissulaire objectivable. Certains auteurs regrettent que cette dfinition ne souligne pas suffisamment la dimension interpersonnelle et socioculturelle de la douleur, ainsi que limportance des croyances des sujets (par ex. Piguet, 2005, Goubert et al., 2005). Le terme algologie (du grec algos, douleur) dsigne la science de la prise en charge de la douleur, alors que lalgologue est le mdecin procdant la prise en charge de la douleur. Une douleur aigu est une douleur dapparition rcente, quelque soit son intensit. Une douleur subaigu est une douleur prsente depuis quelques semaines. La douleur chronique est souvent dfinie comme toute douleur durant plus de 3 6 mois, malgr la mise en uvre dun traitement adquat. Cette dfinition ne prenant en compte que le facteur temps est contestable. En effet, certaines douleurs peuvent ntre prsentes que par pisodes ( douleur rcurrente ). De plus, il faut distinguer une douleur sans influence majeure sur la qualit de vie du patient dune douleur chronique problmatique . LAmerican Society of Anaesthesiologists (ASA, 2010) dfinit la douleur chronique comme une douleur de toute cause non maligne, associe avec une pathologie mdicale chronique ou durant plus longtemps quattendu pour une
lsion et la gurison tissulaire normale, affectant de manire pjorative le
fonctionnement ou le bien-tre du patient. Enfin, une autre dfinition importante est celle du syndrome douloureux chronique, dcrit comme tout ensemble de comportements qui
- comprend une plainte de douleur persistante ou rcurrente - persiste plus longtemps que normalement pour laffection causale (ou est
associe une maladie chronique) - na pas bien rpondu un traitement appropri et - est associe avec une rduction significative des capacits fonctionnelles.
Des troubles de lhumeur et ou de lanxit/hostilit peuvent tre prsents mais ne sont
pas considrs comme ncessaires pour faire un diagnostic (Sanders et al., 2005). Alors que la douleur aigu a clairement une fonction de signal dalarme, permettant ltre humain de prendre les mesures qui simposent face un danger, la douleur chronique na pas de finalit biologique identifie. Comment est-il donc possible quelle se dveloppe ?
- 25 -
-
2.1.2. Le processus de chronicisation
2.1.2.a. Causes et consquences dune douleur persistante
Une douleur aigu survient souvent suite un accident ou une maladie, habituellement bnins. Si elle ne peut tre soulage (ou sa cause carte), sa persistance aura de nombreuses consquences dans le fonctionnement de la personne :
- Altrations fonctionnelles et structurales du systme nociceptif (nerfs priphriques, moelle pinire, cerveau), rsultant en sensibilisation centrale et mmoire de la douleur , qui contribuent amplifier et entretenir celle-ci : le fonctionnement du systme nerveux chez le patient douloureux chronique est radicalement diffrent de celui observ chez le sujet
sain (DMello & Dickenson, 2008 ; Tracey et al., 2009) ;
- Modifications du contrle moteur et de la mobilit, potentiellement utiles face une douleur aigu (pour limiter les consquences dune ventuelle lsion) mais susceptibles dentretenir le phnomne douloureux en cas de persistance au long cours (Hodges & Tucker, 2011) ;
- Troubles du sommeil rsultant en une rduction defficacit des contrles
endognes inhibiteurs de la douleur (Smith & Haythornthwaite, 2004) ;
- Modifications comportementales : vitement des activits (Leeuw et al., 2007) favorisant notamment un dconditionnement physique (Nielens & Plaghki, 2001) ;
- Modifications cognitives, notamment biais attentionnel induisant une
focalisation sur la douleur et favorisant un vritable envahissement par celle-ci (Pincus & Morley, 2001 ; Grisart, 2011) ;
- Modifications motionnelles telles que anxit et dpression, qui modulent la
perception de la douleur notamment via les contrles descendants facilitateurs et inhibiteurs (Ossipov et al., 2010) ;
- Retrait social, difficults professionnelles et familiales, favorisant
dconditionnement, anxit et dpression, focalisation de lattention sur la douleur
Ces modifications instaurent de nombreux cercles vicieux qui entretiennent et amplifient la douleur (figure 2.1). Linstallation dune douleur chronique est donc un processus graduel qui fait intervenir de nombreux phnomnes. Parmi ceux-ci, on peut se demander sil ne serait pas favoris par des facteurs prexistant lapparition de la douleur.
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-
Figure 2.1 : Le processus de chronicisation
2.1.2.b. Facteurs de risque de chronicit
De nombreux facteurs prdisposant au dveloppement dune douleur chronique ont t identifis. Ceux-ci peuvent tre de nature gntique (Mogil, 2009), lis des antcdents mdico-chirurgicaux douloureux (Rollman et al., 2004), ou tre de nature psychosociale. On a montr que les facteurs de risque de chronicit dune lombalgie aigu sont essentiellement lis au fonctionnement cognitif et motionnel de la personne, ainsi qu son contexte de vie. Le terme de drapeaux orange ( yellow flags ) dsigne ces facteurs psychosociaux associs un risque lev de passage la chronicit dune douleur (pour une revue, voir Kendall, 1999) :
- Attitudes et croyances concernant la douleur : croyance que la douleur signale lexistence dun processus dangereux et quelle doit tre abolie avant la reprise des activits, catastrophisation, hypervigilance ;
- Emotions : peur, anxit face la douleur, dpression, irritabilit, sentiment
dinutilit ;
- Comportements passifs, vitement des activits, repos excessif ;
- Famille surprotectrice ou ngligente ;
InterventionRevalidation
Gurison Douleur persistante
Complications
Modifications progressives- syst. de la douleur, muscles, sommeil- motions, comportements, processus cognitifs- relations, travail, activits-
Douleur permanenteavec retentissement svre
sur la qualit de vie
Problmede sant
ChroniqueAigu
Douleuraigu
Douleursubaigu
Douleurchronique
Syndrome douloureuxchronique
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-
- Travail monotone, stressant, peu valorisant, sans soutien de la part des collgues ou de la direction ;
- Facteurs iatrognes : diagnostics et explications contradictoires, dramatisation,
conseils inadquats (repos) ;
- Facteurs mdico-lgaux : procdures en justice concernant le remboursement des cots de sant ou les questions relatives lincapacit.
Des questionnaires relativement simples tels que le questionnaire OMPSQ (Linton & Hallden, 1997), valid en nerlandais (Jellema et al., 2007) et en franais (Nonclercq & Berquin, en cours de rvision), facilitent la dtection des patients risque. Des stratgies de prvention secondaire pourraient permettre de rduire limpact de la lombalgie chez ces patients (Burton et al., 2005). 2.1.3. Le modle biopsychosocial
Les considrations dveloppes ci-dessus montrent que de nombreux facteurs peuvent participer au dveloppement, lentretien ou laggravation dun syndrome douloureux chronique. Ces facteurs peuvent tre classs en trois grandes catgories :
- des facteurs biologiques : gntiques, co-morbidits, sensibilisation centrale et mmoire de la douleur , dconditionnement cardio-pulmonaire, modifications des patterns dorganisation motrice ;
- des facteurs psychologiques : motionnels (anxit, dpression, colre), comportementaux (vitement dactivits, hyperactivit,), cognitifs (catastrophisation, croyances inadquates) ;
- des facteurs sociaux : familiaux, culturels, professionnels On comprend mieux quil ny ait pas de proportionnalit entre la svrit dune lsion somatique et lintensit de la douleur. En consquence, le modle biomdical (corps-machine) ne peut expliquer les problmes de douleur chronique de manire satisfaisante. Cest la raison pour laquelle le modle de rfrence classiquement propos comme outil dvaluation et de traitement de la douleur chronique est le modle bio-psycho-social (pour une revue, voir Gatchel et al, 2007). Ce dernier tant parfois mal compris, il est utile den rsumer les apports principaux (Berquin, 2010). Dun point de vue thorique, le modle biopsychosocial est une anthropologie, cest dire une conception philosophique de ltre humain (et de la sant) comme tant simultanment influenc par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Cest galement un modle scientifique, cest dire un ensemble dhypothses testables. Dun point de vue clinique, le modle biopsychosocial fournit plusieurs outils pour lvaluation et le traitement dun problme de sant. Il considre les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux de manire simultane (on nattend pas que tous les traitements mdicaux aient chou pour sintresser aux facteurs psychologiques) et sans priori quand limportance relative de ces diffrents facteurs (ni le versant biologique, ni le versant psychosocial nest considr comme prdominant). Le travail dans une perspective biopsychosociale a plusieurs caractristiques importantes. La douleur est envisage comme rsultant de causes multiples et en interaction permanente. Cette complexit impose une valuation exhaustive des
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-
problmes du patient et de son contexte de vie. Elle implique galement que de nombreux paramtres, non accessibles lvaluation ou au traitement, influencent ltat de sant. Il est donc difficile de prdire les rsultats dune intervention thrapeutique : patients et cliniciens sont ainsi confronts non seulement la complexit mais aussi lincertitude. Enfin, dans la mesure o les attitudes et croyances du patient, ainsi que ses attentes, influencent significativement le pronostic, il est important que le patient participe activement aux choix thrapeutiques et la mise en uvre des stratgies de gestion de la douleur et de ses consquences. Le modle biopsychosocial nest pas la seule grille de lecture possible de la douleur chronique, il sera utilement complt par une approche phnomnologique centre sur la personne (pour une revue, voir Grisart, 2011). 2.1.4. Similitudes et diffrences entre douleur chronique non cancreuse et soins
palliatifs
Le suivi de la douleur chronique non cancreuse et les soins palliatifs sont souvent confondus, alors quils sont en fait fort diffrents. Il est donc utile de comparer ces deux approches (discussion inspire dune rflexion mene par le Dr D. Bouckenaere, clinicienne active dans les deux domaines, communication personnelle). Tant les soins palliatifs que le suivi de patients souffrant de douleur chronique bnigne sont centrs sur le vcu subjectif du patient. En consquence, ils font une large place un accompagnement global, l'importance de la relation thrapeutique et la ncessit d'un travail d'quipe interdisciplinaire et biopsychosocial. En oncologie cependant, la clinique montre quune dmarche dans laquelle la prescription dantalgiques est guide par lintensit de la douleur (plus lintensit est leve, plus on prescrira un mdicament puissant) est globalement efficace. Trois paliers ont t dcrits par l'OMS : antalgiques non opiodes, opiodes faibles et opiodes forts. Cette stratgie permet de soulager efficacement environ 85% des patients (Sykes, 1987), pour autant que certaines rgles soient observes (diagnostic correctement pos, traitement tiologique si possible, utilisation ventuelle de co-analgsiques, titration des opiodes en valuant rgulirement le patient, prise en considration des co-morbidits et interactions, prvention des effets secondaires des opiodes, ducation du patient). Dans le domaine de la douleur chronique non cancreuse en revanche, les mdicaments sont globalement nettement moins efficaces et lutilit long terme des opiodes est conteste (Sanders et al., 2005). De plus, lescalade mdicamenteuse s'inscrit en faux avec la philosophie gnrale du suivi des patients souffrant de syndrome douloureux chronique, dans lequel lessentiel est de favoriser une gestion active des symptmes par le patient. Une deuxime diffrence fondamentale tient au constat que le degr d'empathie des soignants est plus important pour les situations de cancer et fin de vie (Goubert et al., 2005) quen douleur chronique bnigne . Plus on avance dans la phase palliative en s'approchant du dcs, plus lempathie se majore, et saccompagne du dsir de soulager la souffrance le plus intgralement possible, ce qui peut impliquer une certaine emprise du soignant sur lautonomie du patient. En effet, un degr de sdation plus ou moins profond est souvent le prix payer pour obtenir ce soulagement total. On est donc ainsi dans une dmarche fondamentalement oppose celle centre sur la
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-
participation active du patient, sa motivation, l'apprentissage de l'autogestion et du vivre avec . Enfin, la dimension radaptative en oncologie dpend du stade volutif du cancer. La rhabilitation et ventuellement la rinsertion sociale, professionnelle seront importantes en phase de rmission. En revanche, les soins de confort domineront en phase palliative. 2.1.5. Gnralits concernant la douleur chronique : conclusions
La douleur chronique est une maladie en soi. De multiples cercles vicieux interagissent dans son dveloppement et son maintien. Ce processus doit tre envisag dans un cadre biopsychosocial, malgr la complexit et lincertitude que cela implique. En consquence, les objectifs thrapeutiques seront trs diffrents en douleur aigu et en douleur chronique :
- face une douleur aigu, le traitement aura essentiellement des objectifs symptomatiques et curatifs (soulager la douleur et traiter laffection causale) ;
- face une douleur subaigu, ce traitement sera complt par lvaluation et la gestion dventuels facteurs de risque de chronicit (drapeaux orange) ;
- face une douleur chronique, un traitement curatif isol ne sera plus envisageable : il faudra limiter les consquences de la douleur, maintenir linsertion socio-familiale et professionnelle et viter le dveloppement dun syndrome douloureux chronique ;
- Enfin, les objectifs du traitement dun syndrome douloureux chronique seront essentiellement radaptatifs ( vivre avec la douleur ). Ceci ncessite des modifications importantes des objectifs de vie et du fonctionnement quotidien de la personne.
Le suivi de patients souffrant de douleurs chroniques dites bnignes prsente des diffrences importantes avec lapproche en soins palliatifs, notamment concernant la gestion des mdicaments et le rle actif du patient. Ces deux approches ne peuvent tre confondues et ncessitent des formations diffrentes, mme si les thrapeutes travaillant respectivement en soins palliatifs et en douleur chronique gagneraient un partage dexpriences.
2.2. Guides de bonne pratique pour lvaluation et la prise en charge de la douleur
chronique 2.2.1. Introduction
Un lment important de lanalyse du fonctionnement des structures dvaluation et de prise en charge de la douleur est de vrifier si ce fonctionnement rpond aux guidelines internationales. Une revue systmatique du sujet dpasserait le cadre de ce rapport. Nous prsentons une synthse de plusieurs recommandations tablies par des socits scientifiques selon un processus rigoureux bas sur une analyse de la littrature scientifique et un consensus dexperts. Ces recommandations manent de socits scientifiques :
- belge (SSMG [Socit Scientifique de Mdecine Gnrale], 2004)
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-
- franaises (ANAES [Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant], 1999 ; HAS [Haute Autorit de Sant], 2008)
- britannique (British Pain Society, 2004, 2007) - de Nouvelle Zlande (New Zealand Guideline Group, 2004) - canadienne (AETMIS [Agence dEvaluation des Technologies et des Modes
dIntervention en Sant], 2006) - amricaines (NPC-JCAHO [National Pharmaceutical Council Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organisation], 2001 ; WMS [Wisconsin Medical Society], 2004 ; ASA [American Society of Anaesthesiologists], 2010).
Nous avons galement inclus deux recommandations fonde sur les preuves (Von Korff & Tiemens, 2000 ; Sanders et al., 2005), ainsi quune tude Health Technology Assessment (McQuay et al., 1997). Lensemble de ces recommandations tant largement convergentes, il na pas sembl utile dlargir encore la recherche. 2.2.2. Recommandations gnrales
2.2.2.a. Modle biopsychosocial
La nature multidimensionnelle de la douleur chronique exige une approche globale, sintressant simultanment aux questions concernant le diagnostic biomdical de la maladie et des processus physiopathogniques, aux aspects affectivo-motionnels, cognitivo-comportementaux et socio-professionnels. Le modle biopsychosocial est recommand comme cadre de rfrence des quipes de prise en charge de la douleur chronique (Sanders et al., 2005). 2.2.2.b. Interdisciplinarit
Lapplication du modle biopsychosocial suppose que les patients soient reus par une quipe comprenant des professionnels de diverses disciplines ayant chacun une formation spcifique concernant la douleur chronique. Cette quipe doit fonctionner de manire profondment intgre, interdisciplinaire. Rappelons la diffrence entre multidisciplinarit et interdisciplinarit (AETMIS, 2006). Une quipe multidisciplinaire comprend plusieurs professionnels de diffrentes disciplines travaillant en parallle, sans exigence dunit de lieu et de dossiers communs. En revanche, une quipe interdisciplinaire se compose de professionnels ayant diffrentes comptences, qui travaillent de faon concerte et se rencontrent pour discuter des cas, utilisent un dossier patient commun et partagent la mme approche de prise en charge du patient. Lapproche interdisciplinaire est largement recommande dans le domaine de la douleur chronique (NPC-JCAHO, 2001 ; SSMG, 2004 ; Sanders et al., 2005, AETMIS, 2006, British Pain society, 2007).
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2.2.2.c. Rle actif du patient
La prise en charge de la douleur chronique est centre sur le patient, qui doit jouer un rle essentiel dans la gestion de son problme de douleur (WMS, 2004 ; AETMIS, 2006 ; HAS, 2008). En effet, une large part du traitement est base sur lacquisition de stratgies comportementales (par ex. fractionnement des activits, diversion de lattention, relaxation, ractivation physique) permettant de mieux grer la douleur et les autres symptmes. Il est attendu du patient quil modifie un certain nombre de comportements. Ce rle actif du patient est susceptible de poser diverses difficults (cfr IV.3.a.). 2.2.3. Recommandations concernant lvaluation initiale des patients se prsentant
avec un problme de douleur chronique
Les recommandations qui abordent la question de lvaluation initiale (ANAES, 1999 ; NPC, 2001 ; SSMG, 2004 ; WMS, 2004 ; Sanders et al., 2005 ; HAS 2008 ; ASA, 2010), insistent sur les points suivants :
- Lvaluation des patients souffrant de douleur chronique prend du temps et peut parfois ncessiter plusieurs consultations, elle doit tre rpte rgulirement ;
- Le climat de lvaluation est important. Lvaluation initiale permet dtablir un
lien avec le patient. La douleur tant subjective par essence, le meilleur indicateur de celle-ci est ce quen dit le patient. Des questions ouvertes permettant au patient dutiliser ses propres mots sont recommandes ;
- Le bilan tiologique comprend :
o lanalyse du dossier mdical : examens complmentaires raliss, diagnostics, antcdents ;
o un entretien : histoire du problme douloureux, description prcise de la douleur, de ses facteurs modulateurs, des symptmes associs ;
o un examen clinique orient en fonction des symptmes et comprenant une observation comportementale ;
o des examens complmentaires si ncessaire ; o ventuellement des procdures diagnostiques interventionnelles (telles
que des blocs locorgionaux).
- Outre le bilan tiologique classique ci-dessus, les domaines aborder dans lvaluation comprennent les rpercussions motionnelles, fonctionnelles et sociales de la douleur ;
- Une attention particulire est apporte
o aux aspects cognitifs : reprsentations et croyances du patient concernant les causes, mcanismes et traitements possibles de son problme de douleur ;
o aux aspects comportementaux : comportements du patient face la douleur (passivit, repos, maintien dune activit, consommation mdicamenteuse) ;
o la demande du patient : quattend-il de la consultation (prescription mdicamenteuse, explications, certificat) ?
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- Un entretien semi-structur permet daborder lensemble des dimensions du
problme de douleur chronique (plusieurs guides ont t proposs, celui de lANAES, 1999 est donn en annexe (annexe au chapitre 2, tableau 1) ;
- Des questionnaires peuvent tre utiles pour complter lvaluation. Ces
questionnaires peuvent tre unidimensionnels (nanalysant quun seul aspect du problme de douleur, par exemple son intensit) ou multidimensionnels (valuant plusieurs domaines, par exemple les rpercussions motionnelles, fonctionnelles et professionnelles). Les questionnaires les plus frquemment utiliss sont :
o un schma corporel (topographie des zones douloureuses) ; o une mesure de l'intensit de la douleur (chelle visuelle
analogique, chelle numrique ou chelle verbale simple) ; o une liste d'adjectifs descriptifs de la douleur (McGill Pain questionnaire,
en franais questionnaire de la douleur de Saint-Antoine) rarement recommands en clinique vu leur longueur ;
o une valuation de lanxit et de la dpression (par ex. Hospital Anxiety and Depression scale : HAD) ;
o une valuation du retentissement fonctionnel de la douleur (Pain Disability Index,) ;
o le Brief Pain Inventory (questionnaire concis de la douleur) comprend plusieurs sections valuant lintensit de la douleur, ses rpercussions motionnelles et fonctionnelles ainsi que leffet des traitements.
- Certains points dalerte doivent attirer lattention car signalant un pronostic
dfavorable et le besoin dune prise en charge intensive. Notons : o une composante anxieuse ou dpressive svre, des manifestations
psychopathologiques ; o une douleur rsistant lanalyse clinique et au traitement bien
conduit et suivi, conformment aux recommandations en cours ; o des interprtations ou croyances du patient loignes des
interprtations scientifiques concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.
- Chez des patients souffrant de lombalgie aigu ou subaigu, le concept de
drapeaux orange , dcrit plus haut, fait rfrence aux facteurs psychosociaux dont la prsence suggre un risque lev de passage la chronicit. Ces patients ncessitent une prise en charge prcoce et intensive. Il est vraisemblable que ce concept puisse tre tendu dautres problmes de douleur que la lombalgie.
La synthse de lvaluation permet de fixer les objectifs et le programme thrapeutiques. La HAS (2008) recommande quaprs lvaluation initiale, lquipe spcialise formule des propositions pour :
- valider ou modifier la prise en charge en cours ; - expliciter la stratgie thrapeutique propose (objectifs, traitements,
intervenants, suivi) ; - proposer ventuellement un programme de prise en charge multidisciplinaire et
planifier ce dernier ; - proposer les dmarches sociales entreprendre (par exemple, demande de
reconnaissance de situation de handicap, demande daide au reclassement).
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2.2.4. Recommandations concernant la prise en charge thrapeutique des patients se
prsentant avec un problme de douleur chronique
2.2.4.a. Objectifs de la prise en charge de patients souffrant de douleur subaigu ou
aigu avec prsence de drapeaux orange
Ceux-ci viseront viter linstallation dun syndrome douloureux chronique. Dans ce but, il est important que la prise en charge interdisciplinaire soit propose au bon moment, ds que le risque de chronicit apparat lev (volution dfavorable, prsence de drapeaux orange ). La HAS (2008) conseille dtre attentif ds que la douleur dure 6 8 semaines. De plus en plus darguments scientifiques suggrent quune approche prcoce est utile (Sanders et al., 2005). 2.2.4.b. Objectifs de la prise en charge de patients prsentant un syndrome douloureux
chronique
Ces objectifs sont parfois modestes (AETMIS, 2006 ; HAS, 2008 ; ASA 2010). Le contrle pur et simple de la douleur est souvent irraliste et peut mme tre contre-productif. Les aspects de fonctionnalit et de qualit de vie sont importants (HAS 2008). Les objectifs principaux du traitement seront (NPC-JCAHO, 2001 ; Sanders et al., 2005) :
- amlioration fonctionnelle : fonctionnement physique, activits de la vie quotidienne, activits sociales, rcratives et professionnelles ;
- amlioration de lauto-gestion du problme de douleur chronique, rduction de la dtresse ;
- optimalisation du traitement mdicamenteux (adaptation, voire rduction) ; - rduction du recours aux soins de sant (par ex. rduction des procdures
invasives, des hospitalisations, du nombre de consultations) ; Ces objectifs, ainsi que les moyens mettre en uvre, doivent tre prcis, ralistes ( SMART : Specific, Mesurable, Achievable, Realistic, Time Based) et ngocis avec le patient (WMS, 2004). Il est probable que les patients ne bnficiant pas dun suivi en structure spcialise saggravent et consomment plus de soins de sant (notamment examens paracliniques) que les patients pris en charge (McQuay et al., 1997). En consquence, la modestie des objectifs thrapeutiques nest pas incompatible avec lefficience de la prise en charge. 2.2.4.c. Organisation des programmes thrapeutiques
Ceux-ci doivent tre multimodaux, sadressant toutes les composantes du problme de douleur, dans un cadre biopsychosocial et selon les besoins mis en vidence lors de lvaluation. Plusieurs auteurs (Sanders et al., 2005 ; British Pain Society, 2007) relvent labsence dargument en faveur dune diffrentiation des programmes thrapeutiques en fonction des pathologies. En effet, cest davantage le profil psychosocial des patients que le diagnostic biomdical qui dtermine les capacits de mobilisation du patient et le pronostic de la prise en charge. Ceci nexclut pas que les lment physiopathogniques spcifiques lune ou lautre pathologie soient pris en compte, notamment pour guider les stratgies mdicamenteuses.
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LASA (2010) relve que la prise en charge dun problme de douleur chronique est un processus long terme, incluant des valuations priodiques. Pour conomiser des ressources et fournir chaque patient les soins dont il a besoin, Von Korff & Tiemens (2000) proposent daugmenter progressivement lintensit et la spcialisation des soins en fonction de la rponse du patient au traitement (modle stepped care ). Le premier niveau dintensit correspond des soins relativement simples (ducation et accompagnement, soins prventifs). Si lvolution ne correspond pas ce qui est attendu, des soins plus intensifs et plus spcialiss sont proposs, et ainsi de suite, pour un total de trois ou quatre niveaux. 2.2.4.d. Contenu des programmes thrapeutiques
Des composants essentiels du programme thrapeutique (NPC-JCAHO, 2001 ; SSMG, 2004 ; Sanders et al., 2005) sont :
- lapproche ducative : information-ducation concernant les mcanismes biologiques et psychologiques de la douleur, les comportements recommands
- lapproche radaptative, notamment : o ractivation physique, renforcements musculaires, tirements ; o apprentissage de stratgies de gestion des activits (fractionnement) ; o amlioration de la marche et du contrle postural ; o principes dergonomie ;
- les traitements psychologiques, qui incluent : o thrapies cognitivo-comportementales : apprentissage de
comportements adquats de gestion de la douleur et des autres symptmes, acceptance ;
o techniques de gestion du stress, hypnose, relaxation, mditation mindfulness, biofeedback ;
o gestion des ventuelles co-morbidits psychologiques ou psychiatriques ;
- des interventions sociales, en milieu professionnel ou scolaire, familiales, pour favoriser lintgration du patient ;
- la gestion du traitement mdicamenteux : de nombreux traitements mdicamenteux (antalgiques et co-antalgiques) ont t valids en douleur chronique. Certains patients peuvent bnficier de lajout de certains mdicaments, en revanche dautres patients ncessiteront plutt une rduction du traitement (notamment des opiodes forts). Divers principes de prescription ont t relevs (par ex. WMS, 2004) ;
- chez les patients prsentant un syndrome douloureux chronique, des procdures thrapeutiques invasives sont rarement indiques (Sanders et al., 2005 ; ASA, 2010) et doivent tre intgres une prise en charge globale (WMS, 2004 ; ASA, 2010).
Il nexiste pas de diffrence notable, sinon peut-tre en termes dintensit, entre le contenu des programmes proposs aux patients souffrant de douleur subaigu et ceux proposs aux patients souffrant de syndrome douloureux chronique (Sanders et al., 2005). Dans les deux cas, ces programmes doivent tre adapts aux besoins spcifiques des patients, tels que mis en vidence lors de lvaluation.
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2.2.4.e. Programmes intgrs de gestion de la douleur
Lapproche thrapeutique recommande pour les patients souffrant de syndrome douloureux chronique est un programme intgr et intensif (Sanders et al., 2005, British Pain Society, 2007), appel pain management program au Royaume-Uni, souvent groupes psychoducatifs en Belgique. Ce programme est bas sur des principes cognitivo-comportementaux. Ses ingrdients principaux, selon la British Pain Society (2007), sont :
- ducation sur les mcanismes biologiques et psychologiques de la douleur, les comportements de bonne sant et les principes dauto-gestion de la douleur ;
- apprentissage des comportements adquats, choix dobjectifs et de stratgies pour y parvenir ;
- identification et modification des croyances inadquates ; - relaxation ; - modification des habitudes contribuant entretenir le syndrome douloureux ; - les participants doivent tre encourags pratiquer leurs acquis chez eux et
dans dautres environnements. Ces programmes se pratiquent en groupe, pour favoriser le partage dexpriences et pour des motifs conomiques. Toujours selon la British Pain Society (2007), les programmes les plus intensifs aboutissent aux meilleurs rsultats et tenter de faire des conomies (personnel, temps, autres ressources) risque de rduire lutilit du programme. Il nexiste actuellement pas dinformation permettant de dterminer un nombre minimal de sances. Sanders et al. (2005) suggrent une dure de 20 jours. Un suivi interdisciplinaire de dure moyenne (6 12 mois) est recommand aprs un programme de traitement intensif (Sanders et al., 2005). 2.2.4.f. Evaluation des rsultats de la prise en charge
Lvaluation des rsultats du suivi thrapeutique devrait tre systmatique et comprendre une valuation de la dtresse et de limpact motionnel de la douleur, des croyances et distorsions cognitives, du niveau dactivit, du vcu de la douleur, de la consommation de soins et, le cas chant, du statut professionnel. 2.2.5. Interaction avec les autres professionnels de sant
Une communication de qualit avec les autres professionnels de sant (en particulier le mdecin gnraliste) est un lment essentiel de la qualit et la cohrence de la prise en charge. La HAS (2008) recommande que les informations transmises puissent :
- rpondre la demande formule par le mdecin rfrant, et notamment donner un avis argument sur le traitement en cours et les modifications envisager ;
- prciser les conclusions de lvaluation : o composantes physique, psychologique, cognitive, sociale et
professionnelle de la douleur ; o consquences de la douleur sur la qualit de vie et les activits
quotidiennes ; o lments susceptibles daider le patient faire face, lments de moins
bon pronostic ;
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- prciser les propositions thrapeutiques : o objectifs de prise en charge ; o critres dvaluation des rsultats de la prise en charge ; o projet thrapeutique ;
- prciser les modalits de mise en oeuvre du traitement : o prise en charge ambulatoire coordonne par le mdecin traitant, avec
ou sans suivi ponctuel par la structure spcialise ; o prise en charge ambulatoire coordonne par la structure spcialise ; o prise en charge technique spcifique ou pluridisciplinaire par la
structure spcialise ; o prise en charge par une autre structure spcialise.
Toujours selon la HAS (2008), les conclusions de lvaluation initiale doivent tre adresses au mdecin demandeur, ainsi quaux autres professionnels intervenant auprs du patient. 2.2.6. Dlais de prise en charge
De trop longs dlais dattente ont des effets dltres sur la qualit de vie et le bien-tre psychologique des patients souffrant de douleur chronique (Lynch et al., 2008). Ces auteurs considrent quun dlai suprieur 6 mois est inacceptable. Sur base de ce constat, un groupe de travail de lIASP (2010) a mis les recommandations suivantes :
- trs urgent (1 semaine) : pathologie douloureuse aigu avec risque lev daggravation ou de passage la chronicit (Syndrome Douloureux Rgional Complexe), douleur due un cancer ou une maladie terminale ;
- urgent ou semi-urgent (1 mois) : douleur svre sans diagnostic mdical ou douleur progressive avec risque daggravation du handicap fonctionnel, gnralement depuis 6 mois ou moins ;
- routine (4 mois) : douleur persistante sans progression significative. 2.2.7. Conclusion
Les recommandations concernant lvaluation et la prise en charge de la douleur chronique sont rsumes ci-dessous. Des principes gnraux doivent tre respects, ils incluent :
- un cadre de rfrence biopsychosocial ; - un fonctionnement interdisciplinaire ; - la participation active du patient.
Lvaluation initiale :
- peut ncessiter plusieurs consultations et fait une large place la parole du patient ;
- doit envisager, de manire large, plusieurs aspects du problme de douleur : aspects biomdicaux, composante psychosociale (notamment aspects cognitivo-comportementaux et attentes du patient), rpercussions motionnelles, fonctionnelles et sociales, facteurs de risque de chronicit ;
- fait intervenir un entretien semi-structur, un examen clinique, ventuellement des questionnaires et/ou des examens paracliniques ;
- se clture par une synthse et des propositions thrapeutiques discutes avec le patient.
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La prise en charge thrapeutique :
- vise rduire limpact de la douleur sur la qualit de vie et de favoriser la gestion du problme de douleur par le patient lui-mme ;
- doit tre multimodale et comprendre divers ingrdients : information/ducation, radaptation, traitement psychologique, interventions sociales, adaptation du traitement mdicamenteux ;
- prend idalement la forme dun programme intgr, en groupe, chez les patients souffrant de syndrome douloureux chronique ;
- doit tre suivie dune valuation et dun accompagnement moyen terme. Une interaction de qualit avec l