Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-
éclampsie/éclampsie (PE/E)
Objectifs
Démontrer que la PE/E est une priorité de santé publique
Définir les interventions disponibles pour la prévention, détection et prise en charge de la PE/E
Partager les expériences des pays et les résultats attendus
PE/E: Hypertension liée à la grossesse
18% de tous les décès maternels dans le monde Plus élevée en
Amérique Latine
Des chiffres en 2002: 4 152 000 cas de PE/E 63 000 décès
maternels …et de beaucoup de
bébés
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Afrique Asie AmériqueLatine etCarraibes
Troubles hypertensifs
Troubles hypertensifs
Sources: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al.,
2006
La pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)
Deuxième cause directe spécifique de la mortalité maternelle après l’hémorragie ↓TMM, ↑ % éclampsie
7 à 15% des femmes enceintes vont développer la PE
1 à 3% vont progresser vers l’éclampsie
Augmente le risque de mortalité périnatale
Sources: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health
Assessment, 2010
Avec le déclin du TMM en Indonésie, une plus grande proportion des décès maternels est
maintenant liée à l’éclampsie.Taux de mortalité maternelle en Indonésie
(1990-2015)
Décè
s m
ate
rnels
pour
10
0
00
0 n
ais
sance
s viv
ante
s
Année
Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005)
Hémor
ragie
Eclam
psie
Septicém
ie
Trava
il
prolon
géAném
ieCause
s
indirecte
s
Causes de décèsSource: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie,
1995–2001
Complic
ations
de
l’avo
rtem
ent
Le fardeau de la PE/E
Photo credit: Stephjanie Suhowatsky
Source: Balancing the Scales, Engender Health, 2007
Une femme dans un pays en développement est
7 fois plus susceptible de développer la PE,
3 fois plus susceptible d’évoluer vers une éclampsie, et
14 fois plus susceptible de mourir des suites de l’éclampsie.
Pourquoi les femmes meurent-elles de la PE/E?
Des CPN peu fréquentes impliquent un dépistage peu fréquent Faible niveau de détection lors des CPN de TA élevée, et
protéinurie <50% des femmes accouchent avec un prestataire qualifié
(SBA) Réticence à prendre en charge:
Inquiétudes concernant la prise en charge des cas de PE sévères Réticence à administrer la dose de charge de MgSO4 avant la
référence/le transfert
Accès limité aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU)
Source: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010
Hypertension pendant la grossesse
Source: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.
La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse
Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg
Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation
Pas de protéinurie, ou stable
Aggravation ou survenue de
protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome
HELLP
Protéinurie Pas de protéinurie
pré-éclampsie Hypertension gestationnelle
Hypertension chronique Pré-éclampsie
superimposée ou hypertension
chronique
Qu’est ce que la PE/E?
Diagnostique probable Signes et symptômes typiques
PE légère TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à
4 h d’intervalle, Protéinurie 2+
PE sévère
TA diastolique de 110 mm Hg ou plus Protéinurie 3+ ou plus Hyper réflexivité (patellaire ou biceps) Maux de tête (fréquence croissante, analgésiques classiques
inefficaces) Vision floue Oligurie (diurèse <400 mL en 24 heures) Douleur abdominale haute (épigastrique ou de l’hypocondre droit) Œdème pulmonaire
Eclampsie
Convulsions et coma (patiente inconsciente) Tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus Protéinurie 2+ ou plus Coma (patiente inconsciente) Autres symptômes et signes cliniques de PE sévère
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011
Y a –t-il des facteurs de risque de la PE?
Antécédents familiaux de PE ou PE/E lors d’une grossesse précédente
Condition préexistante: obésité, hypertension chronique et diabète
Age: Adolescentes, femmes >35 ans Primigeste Problèmes avec des grossesses
précédentes (RCIU, décollement placentaire, mort fœtale)
Première grossesse, avec un nouveau partenaire
Ph
oto
cred
it: Sh
een
a C
urrie
Toutes les femmes enceintes sont à risque.
Elles ont toutes besoin de services de prévention et de détection précoce de
la PE.
Que peut-on faire?
Prévention
Prise en charge
Photo
cred
it: Anita
Khem
ka
DétectionPhoto
cred
it: Sheena C
urrie
Photo
cred
it: Ste
phanie
Suhow
atsk
y
Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes
les femmes enceintes.
Prévention
x x x
Près de 100 interventions testée lors d’essais randomisés
Prévention primaire
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011
Intervention Résultat de la grossesse Recommandé?
Prévention du RCIU Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération
Oui
Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque de PE Oui
Prévention avant la conception et ou traitement de l’obésité
Peut réduire le risque de la PE Oui
Supplémentation en calcium
Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible; aucun effet sur la santé périnatale
Risque élevé d’hypertension gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium
Aspirine à faible dose Réduit la PE; Réduit la mortalité fœtale et néonatale
Populations à risque élevé
Supplémentation en magnésium ou zinc
Aucune réduction de PE Preuves insuffisantes pour recommander*
Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras
Aucune différence sur les populations à faible ou haut risque
Preuves insuffisantes pour recommander*
Héparine ou héparine de bas poids moléculaire
Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie
Preuves insuffisantes pour recommander*
Vitamines antioxidantes (C, E)
Réduction de la PE dans un essai Preuves insuffisantes pour recommander*
Restriction protéique ou de sel
Aucun effet Non
Impact potentiel du calcium
Le calcium réduit la PE de près de 48% chez les femmes: Présentant un risque
élevé Dont l’apport en
calcium est faible La supplémentation en
calcium : Prévient 21 500 décès
maternels Diminue les années de
vie ajustées à l’incapacité de 620 000
Source: Bhutta et al., Lancet, 2008
Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays
Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays
Résultats maternels et néonatals
Supplémentation en fer et acide foliqueSuppléments de micronutriments multiples maternelsIode maternel par iodation du selSupplémentation en calcium maternelInterventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons
Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéineSuppléments maternels en iodeDéparasitage maternel pendant la grossesseTraitement préventif intermittent du paludismeMoustiquaires imprégnés d’insecticides
Nouveau-nés
Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)
Supplément en vitamine A pour le nouveau-néClampage tardif du cordon
Nouveau-nés et enfants
Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)
Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément *
Supplément en zinc
Zinc pour la prise en charge de la diarrhée
Fortifier ou donner un supplément en vitamine A
Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle)
Déparasitage
Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel
Moustiquaires imprégnés d’insecticides
*Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire
Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile
Apport quotidien en calcium
472
860
346 363
499 498
352
0
500
1000
1500
Apport quotidien en calcium, dose recommandée chez les adultes
(1000−1200 mg/day)
Apport quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour)
Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E
working group 2010
Impact potentiel de l’aspirine
Réduction du risque de PE de 17% >75 mg d’aspirine par jour
Réduction de la mortalité fœtale, néonatale et infantile de 14%
Usage quotidien d’aspirine à faible dose avant 16 semaines de gestation parmi les femmes à risque de PE = réduction significative de: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée
Source: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.
(Cochrane Review) 2007
Avantages de la prévention de la PE
Photo credit: Geeta Sharma
Les bébés nés de femmes souffrant de PE
sont 5 foisPlus susceptibles de mourir
Que ceux nés de mères sans PE
Dépistage de la PE/E: couverture de la CPN
Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009
Dépistage de la PE: TA élevée, protéinurie
Mesure de la TA: Formation importante
nécessaire Matériel solide et entretenu Seulement 50% des femmes
reçoivent des CPN Toutes les femmes qui font des
CPN n’ont pas de prise de TA Mesure de la protéine:
Les tests ne sont pas disponibles dans les milieux à faible ressource
Il n’est pas possible de faire bouillir dans les sites à haut volume
Photo
cred
it: Danie
l A
nto
naccio
Source: Mandel B, Evidence-Based for PE/E Strategy, 2009
La CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine
Source: DHS (as noted on the slide)
Dépistage de la PE: Test de diagnostic de la protéine sur le lieu de soins
Jhpiego—JHU-BME: Patent Pending
Photo
cre
dit
: D
anie
l A
nto
nacc
io
Voici un exemple de test de diagnostic sur le lieu de soins: Faible coûtFacile à utiliser: CPN, niveau communautaireRésultats immédiats
CordonCouleur de fond de la solution
(encre lorsqu’elle sort du marqueur)
Couleur du boitier équivalente à la lecture positive
Instructions faciles à lire
pour utilisation correcte
Prise en charge de la PE/E et prévention de l’éclampsie
Prise en charge de la PE sévère et de l’éclampsie: Anti-convulsivants: le sulfate de magnésium peut
réduire la survenue des crises éclamptiques de plus de 50% et des décés maternels de 46%.
Anti-hypertenseurs: traitement indiqué pour le bénéfice de la mère, peut permettre la prolongation de la grossesse et améliorer la maturité fœtale.
Accouchement programmé: pour la PE sévère, dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, pour l’éclampsie, dans les 12 heures qui suivent le début des convulsions.
Source: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.
Le sulfate de magnésium: données probantes
Traitement de la PE sévère Essai Magpie, 2002, 10 000 femmes, 33 pays A réduit l’incidence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46%
Traitement de l’éclampsie Collaborative Eclampsia Trial (1995) a comparé les 3
traitements les plus populaires (sulfate de magnésium sulfate, diazépam, et phénytoine)
Le sulfate de magnésium a une récurrence de convulsions de 52% et 67% plus inférieures que le diazépam et la phénytoine, respectivement
Sources: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D.
2003; Beguma R et al., 2001
Le sulfate de magnésium et le nouveau-né
Meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoine Moins de décès néonatals Des bébés plus vigoureux (5 minutes après la
naissance) Réduction du besoin de soins:
• Diminue les probabilités de long séjour à l’hôpital dans une salle de soins intensifs;
• Réduction du séjour dans l’unité de soins néonatals; et• Moins d’admissions néonatales à une unité de soins
spéciaux.
Source: Duley et al., 2003a
La prévention de l’éclampsie
Source: Sibai, 2005
Photo credit: Geeta Sharma
1 cas d’éclampsie
Peut être évité par la prise
en charge d’environ
7femmes souffrant de PE sévère
Traitement immédiat: le sulfate de magnésium
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
50
100
150
200
< heures 6–12 heures >12 heures
% m
orta
lité
# décès maternels % mortalité
Les patientes souffrant de PE/E sévère, ayant reçu une dose de charge avant la référence présentent: Un nombre réduit de
convulsions Des convulsions contrôlées Durée réduite à la pleine
conscience Mortalité maternelle et
mortinatalité réduite La dose de charge est utile
pour les accouchements à domicile et dans les structures périphériques.
Source: Rashida et al., 2004
Intervalle entre la crise et le traitement
Le sulfate de magnésium: défis
Pas uniformément recommandé dans les lignes directrices nationales de prestation de services
Disponibilité limitée: seulement inclus dans la moitié des listes globales de médicaments essentiels
Besoin perçu de monitorage attentif Exige des prestataire qualifiés, mis à jour et autonomes pour
son administration Comme l’éclampsie est rare, l’expérience liée à l’utilisation de
MgSO4 est mimine Economique: peu d’incitation pour les entreprises à
commercialiser Emballage peu pratique de 500–1000 mL (besoin de 250 mL)
Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008
Source: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009
Photo credit:Daniel Antonaccio
Avantages de l’utilisation du sulfate de magnésium
Une augmentation de l’utilisation
du sulfate de magnésium de 50% pourrait prévenir
10 à15 décès maternels
pour 100 000 naissances vivantes
Résultats attendus
Réduction de l’incidence de la PE parmi la population ayant une consommation alimentaire faible en calcium
Dépistage amélioré de la PE Amélioration de la prise en charge des cas de PE
sévères Augmentation de la prise de conscience des signes
de danger Diminution des cas d’éclampsie Réduction de la mortalité maternelle et périnatale
22 structures: Note moyenne sur 3 normes est passée de22% à 60%
Résultats: prise en charge améliorée de la PE/E sévère au Népal, 2009
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SZH
Cha
umal
a PH
C
Mal
akhe
ti PH
C
MW
RH
BZH LZH
AMD
A
UCM
S
BPK
IHS
IDH
Sapt
akos
hi N
H
KZH JH
NM
C
Dhu
likhe
l Hos
pita
l
Valle
y N
sg H
ome
Bha
ratp
ur H
ospi
tal
Dum
kaul
i PH
C
Asha
Hos
pita
l
Phew
a City
Hos
pita
l
WR
H
*Ab
hiya
n H
ospi
tal
Baseline % First %
Résultats: réduction des taux de létalité liés à la PE/E
Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006
En perspective: 2003…2011?
“Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés”
Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E
Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou
du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de
magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie
Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009
Conclusion
L’éclampsie est un facteur majeur de la mortalité maternelle et néonatale.
Le calcium et l’aspirine peuvent réduire le risque de PE parmi certains groupes de femmes enceintes.
Il faut améliorer le dépistage de la PE, au cours de la CPN et pour atteindre les femmes privées de cet accès.
L’éclampsie peut être prévenue, par le diagnostique précoce et la prise en charge rapide de la PE.
Le sulfate de magnésium est efficace, et doit passer à l’échelle.