PRÉVENIR LA IATROGÉNIE ET AMÉLIORER LA PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Plénière Annuelle – 29 Novembre 2012
PRÉVENIR LA IATROGÉNIE ET AMÉLIORER LA PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
LES PRINCIPES DES PROGRAMMES DE LA HASLES PRINCIPES DES PROGRAMMES DE LA HASLES RESULTATS DES ALERTES IATROGENIQUES 2011LES RESULTATS DES ALERTES IATROGENIQUES 2011
Dr Armelle LEPERRE-DESPLANQUESDr Nathalie RIOLACCICarole MICHENEAU
Programmes Pilotes - Impact CliniqueDirection de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
Plénière Annuelle PMSA – 29 Novembre 2012
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 3
Liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002, F)
3
Titulaire de brevets/Porteur de parts sociales ou membre d’une structure de gouvernance ou salarié NON
Consultant ou membre d’un Conseil scientifique NON
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents NON
Prise en charge de frais de voyages, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations NON
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique NON
Co-Investigateur d’une étude clinique NON
Armelle Leperre DesplanquesNathalie RiolacciCarole Micheneau
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 4
Mobilisation générale contre la iatrogénie (2010)
Parlement Ministère Assurance
MaladieHAS
Afssaps
Ordres, SSvtesCollèges,
Org FMC /EPP/DPC
Rapport OPEPS psychotropes
Plan Bien Vieillir
Plan Alzheimer
DHOS
Circuit Mt
DGS
RecosCAPIAnesm
HCSP
Ambulatoire Ambu/EHPAD ES MCO/SSR
Recos
Certification
BUM
AMM
CRPV
PAP
Lutte contre la iatrogénie
DAM
EPP, OGC, Recos
Prof.SantéDossier pharmaceutique
DMP, LAP …
Expérimentation Lancry
Référentiel EHPAD
ARH
OMEDIT
ARSCollèges
régionaux
CME
O. FMC /EPP/DPC
SREDASS/DRASS
Accréditation
Industrie/Privé
(…)
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 5
Absence de lisibilité des actions et de leur résultatsDe très nombreux projets, programmes, démarches et obligations ont été initiés pour lutter contre la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé, objectif spécifique de la loi de santé publique 2004 (objectif 100 ciblé sur les personnes âgées, objectifs 27 28 29 sur la iatrogénie). La plupart de ces actions n’ont pas fait l’objet d’évaluation structurée ni partagée et aujourd’hui le bilan de ces actions demeure impossible à établir.
(Haut Conseil de santé Publique, dans son rapport de mars 2010 d’évaluation de la loi de santé publique de 2004)
Une mise en convergence nécessaire et possible sur :Des objectifs partagésUne convergence des programmes, une cohérence vis à vis des prescripteurs, une meilleure efficacitéDes critères d’évaluation communs et partagésUne analyse possible du résultat de l’effort collectif (impacts)
Iatrogénie - Le constat (2010)
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 6
Les travaux de la HAS sur la prescription chez le sujet âgé
LE PROGRAMME PMSA (depuis 2006)LE PROGRAMME PMSA (depuis 2006)Des outils pour rDes outils pour rééviser et amviser et amééliorer la prescriptionliorer la prescriptionDans les champs Dans les champs underuseunderuse, , overuseoveruse, , misusemisuseIntIntéégrant la prgrant la préévention de la iatrogvention de la iatrogéénienie
LES PROGRAMMES DLES PROGRAMMES D’’ALERTE ET DE MAITRISE (AMI) DE LA HASALERTE ET DE MAITRISE (AMI) DE LA HASDes outils pour mieux repDes outils pour mieux repéérer les situations rer les situations àà risque risque Risque iatrogRisque iatrogéénique (nique (overuseoveruse, , éévvèènements intercurrents)nements intercurrents)Risque de sous prescriptionRisque de sous prescription
LES INDICATEURS AMILES INDICATEURS AMILes alertes par mLes alertes par méédicaments: cardiovasculaires & psychotropesdicaments: cardiovasculaires & psychotropes
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 7
Programmes Qualité Prescription – Prévention Iatrogénie Sujet âgé(PMSA)
Situation clinique-Chute-Troubles du comportement- Sommeil
Situations médicamenteuses- plus de 2 antihypertenseurs- neuroleptiques chez l’Alzheimer-insuffisance coronarienne sous traitée
Qualité de vie-Contention, escarre- Hospitalisations évitables
….
OM• Programme OMAGE (Optimisation des Médicaments chez les sujets AGEs) Pr LEGRAIN• Réduction du risque de chute et de consommation de psychotropes chez des personnes âgées à haut risque de chute Pr PUISIEUX• Impact clinique d’une prise en charge optimisée des troubles du comportement en EHPAD Pr ROBERT• Un travail structuré de l’équipe médicale centré sur les épisodes d’INR>5 améliore la sécurité du traitement par AVK Pr BELMIN• Améliorer la PMSA en Alsace Pr PASSADORI• Réduction des contentions physiques chez les PA chuteuses en SLD Dr MICHEL • Améliorer la prévention de sescarres en gériatrie Dr JAFARBAY• ….
Alerte
Maitrise
Symposium HAS-BMJ 2010
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 8
Programmes PMSA/Prévention de la Iatrogénie - AMI Alzheimer
Plateforme Nationale HAS
11 programmes nationaux1 programme européen 67 programmes locaux6 programmes régionaux
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 9
Le programme PMSA*, principes
Mieux prescrire = mieux prévenir (PMSA / ACOVE / Start & Stop/ Rapport du HCSP)
Au bénéfice du patient sans perte de chance (pas d’underuse)Avec la garantie de ne pas exposer le patient à d’autres risques (contention, report de prescription)
Implication et information du patient favorisant l’observance**
Implication de tous les acteurs de santé, coordination**
Cibler les situations à risque : polypathologie, démence, chute,… -facteurs précipitants : canicule….
*Ref :Desplanques-Leperre A, Legrain S, Emeriau J-P, Chabot JM. Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. Rev Prat MG 2006;20(720/721), Programme professionnel Ensemble, améliorons la Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA).www.has-sante.fr
**OMAGE
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 10
3 risques liés au médicament, à identifier & à gérer au bénéfice du patient & de la santé publique
Le risque iatrogénique ASSUME (prescription appropriée)
Le risque iatrogénique INDU (prescription non justifiée, B/R)
Le risque de NE PAS ETRE TRAITE (sous prescription, perte de chance)
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 11
Alerte OrdonnanceOrdonnance structurée par domaine pathologique Pas d’associations médicamenteuses contre
indiquées
Alerte Pathologie sous traitéeOstéoporose sous calcium et Vitamine D Insuffisance coronarienne sous antiagrégants
plaquettaires Insuffisance cardiaque systolique sous
inhibiteurs enzyme conversion
Alerte Situation Clinique à risqueRecherche origine médicamenteuse si chute récente
Rechercher origine médicamenteuse si troubles récents fonctions supérieures Adaptation doses diurétiques et apports hydrosodés si fièvre (ou canicule)
Alerte MédicamentPsychotropesConfirmation de prescription si > 2 psychotropes Confirmation de prescription si benzodiazépine ½ vie longue Confirmation de prescription si neuroleptiques et M.AlzheimerDate d’initiation du traitement connue si psychotropeRecherche de chutes tous les 3 mois si psychotrope+ mesure nationale Alertes 1 – 2 – 3 depuis 2008
Médicaments cardiovasculairesConfirmation de prescription si > 2 antihypertenseurs Confirmation de prescription si > 1 diurétique Contrôle INR si AVK et antibiotique / antifungique Suivi du bilan hydrosodé si médicaments cardiovasculairesSuivi hebdomadaire du poids si diurétiques Adaptation doses diurétiques & apport HS si fièvre (canicule)+ mesure nationale Alertes 1 – 2 en 2011-2012
18 indicateurs de pratique clinique AMI_PMSA
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 12
Plateforme HAS : le concept AMI, Alerte et Maitrise
! ! ALERTEALERTE
MAITRISEMAITRISEALERTEALERTE
MAITRISEMAITRISE
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 13
Plateforme HAS : le concept AMI, Alerte et Maitrise
! ! ALERTEALERTE
MAITRISEMAITRISEALERTEALERTE
MAITRISEMAITRISEMise en Mise en œœuvre des actions de uvre des actions de
MAITRISE du RISQUE : MAITRISE du RISQUE : programmes professionnels : programmes professionnels :
rréévision de la prescription, autres vision de la prescription, autres options thoptions théérapeutiques rapeutiques ……
QUANTIFICATION & REPERAGE de la SITUATION A RISQUE par la mesurQUANTIFICATION & REPERAGE de la SITUATION A RISQUE par la mesure de le de l’’ALERTEALERTE
DIMINUTION de la SITUATION DIMINUTION de la SITUATION àà RISQUE RISQUE mesure : mesure : de lde l’’EXPOSITION aux NLEXPOSITION aux NL
AMELIORATION de la GESTION du RISQUEAMELIORATION de la GESTION du RISQUEmesure : mesure : PERTINENCE de la PRESCRIPTION des NLPERTINENCE de la PRESCRIPTION des NL
mesure : % EXPOSITION aux NEUROLEPTIQUES (NL)mesure : % EXPOSITION aux NEUROLEPTIQUES (NL)
exemple de lexemple de l’’exposition aux neuroleptiques des malades Alzheimerexposition aux neuroleptiques des malades Alzheimer
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 14
A disposition aujourd’hui
Programme PMSA/Prévention de la iatrogénie– Outils pour les différents prescripteurs– Overuse, underuse, misuse– Critères qualité
Programmes & Indicateurs Alerte-MaitriseIPC Psychotropes– AMI-ALzheimer :Neuroleptiques et maladie d’Alzheimer– Boîte à outils européenne ALCOVE 2013– Benzodiazépines et troubles du sommeil– Dépression, AnxiétéIPC Cardiovasculaires
www.has-sante.fr : programmes pilotes
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 15
Mesurede la iatrogénie
Information professionnels & grand public
Améliorationdes pratiques
Baisse de la iatrogénie
NL /MAÉchelon national (MACRO) ou régional (MESO)
3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Références nationales
Alertes iatrogéniques
Les programmes de réduction de la iatrogénie du sujet âgé
Ministère Santé, Plan Alzh, HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,
Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI, MSA CNAMTS, CNSA …
Associations de Patients et d’Usagers
CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG, SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins,
Ordre Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG, SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP,
Korian, Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA, OGC, …
Plateforme nationale
Expertises clinique, santé publique, patient qualité des soins, preuves scientifiques
Programmes professionnelsÉchelon local (MICRO)
NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Alertes + Maitrises iatrogéniques
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 17
Partenaires
HAS
INVS
CNAMTS, MSA, RSI
Groupe de coopération pour l’optimisation de la prescription et prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez le SA
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 18
Psychotropes et population âgée
Psychotropes Coprescription de psychotropes Population protégée CNMATS, MSA, RSI
33,0% 32,4% 33,8% 33,7% 33,2%
5,6% 5,2%5,3% 5,2%5,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
2007(n =9 984 693)
2008(n = 10 180 184)
2009(n = 10 258 516)
2010(n = 10 781 813)
2011(n = 10781 813)
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 19
Psychotropes et âge
26,1% 25,2%27,0% 26,3% 26,0%
50,2%
44,4% 44,7%48,5% 48,1%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
2007 2008 2009 2010 2011PA: 65 -74 PA : 75 -84 PA : 85 ans
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 20
La Maladie d’Alzheimer augmente l’exposition aux psychotropes
12,1%
57,9%
38,4%36,4%
14,8%4,9%
20,9%
38,6%
48,1%
7,0%0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
NL AD AH P 3PMA 85 ans et +(n = 223 191)
Population âgée 85 ans et +(n = 1 712314)
85 ans et plus
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 21
Mesurede la iatrogénie
Information professionnels & grand public
Améliorationdes pratiques
Baisse de la iatrogénie
NL /MAÉchelon national (MACRO) ou régional (MESO)
3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Références nationales
Alertes iatrogéniques
Les programmes de réduction de la iatrogénie du sujet âgé
Ministère Santé, Plan Alzh, HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,
Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI, MSA CNAMTS, CNSA …
CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG, SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins,
Ordre Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG, SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP,
Korian, Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA, OGC, …
Plateforme nationale
Expertises clinique santé publique qualité des soins, preuves scientifiques
Programmes professionnelsÉchelon local (MICRO)
NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Alertes + Maitrises iatrogéniques
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 22
Alerte iatrogénique, BZD demi vie longue: population âgée et malades Alzheimer
13,1%12,3% 12,1% 11,7%
10,3%9,9% 9,4%8,3%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
2007 2008 2009 2010 2011PA BZD VL MA BZD VL
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 23
Alerte iatrogénique, neuroleptiques malades Alzheimer
16,9% 16,1% 16,0% 15,5% 15,5%
2,9% 2,7% 2,9% 2,8% 2,8%0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
2007 2008 2009 2010 2011
NL MA NL PA
méprobamate
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 24
12,7% 12,4%13,8%
5,6% 5,3% 5,2% 5,0% 5,2%
0,0%
4,0%
8,0%
12,0%
16,0%
20,0%
2007 2008 2009 2010 2011
MA PA
Alerte iatrogénique, co-prescription: population âgée et malades Alzheimer
CNAMTS, RSI, MSA, INVS, HAS
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 25
22,7 9,9
16,0
24,8
8,3
15,4
NL
BZD 1/2coP
2009
2011
2007
16,9
CNAMTS, RSI, MSA, INVS, HAS
Malades Alzheimer : Alertes iatrogéniques
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 26
Mesurede la iatrogénie
Information professionnels & grand public
Améliorationdes pratiques
Baisse de la iatrogénie
NL /MAÉchelon national (MACRO) ou régional (MESO)
3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Références nationales
Alertes iatrogéniques
Les programmes de réduction de la iatrogénie du sujet âgé
Ministère Santé, Plan Alzh, HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,
Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI, MSA CNAMTS, CNSA …
CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG, SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins,
Ordre Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG, SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP,
Korian, Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA, OGC, …
Plateforme nationale
Expertises clinique santé publique qualité des soins, preuves scientifiques
Programmes professionnelsÉchelon local (MICRO)
NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Alertes + Maitrises iatrogéniques
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 27
Les médicaments cardiovasculaires chez les plus de 65 ans en 2011 (n = 10 975 156)
*Source : Chiffres repères (CNAMTS, RSI, MSA, HAS, INVS)
2 + DIURETIQUES*(Diu. Sf osmotiques)
4+ ANTI HTA* (dont Diu et antiHTA centraux, BB glaucomes)
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 28
Les médicaments cardiovasculaires chez les malades Alzheimer en 2011 (n = 440 215)
2 + DIURETIQUES*(Diu. Sf osmotiques)
4+ ANTI HTA* (dont Diu et antiHTA centraux, BB glaucomes)
*Source : Chiffres repères (CNAMTS, RSI, MSA, HAS, INVS)
Plénière Annuelle HAS - PMSA 2012 29
Alertes iatrogéniques & Indicateurs de prescription
Alertes iatrogéniquesDéfinition consensuelleMesutée dans un pool d’indicateursCibles des actions et interventions des professionnels et institutionnels
Alertes et indicateurs de prescription psychotropesConfirmation des hypothèses sur les risques3 millions de personnes âgées sous psychotropes avec 500 000 co prescriptionsSurexpsoition des plus âgés et des MAEvolution favorable de 2 alertes sur 3Pas de baisse des BZD (H/A) : nouvelle alerte ? Emergence d’un nouveau risque? : usage des antidépresseurs
Alertes cardio vasculairesDéfinition difficile des associations à haut risque iatrogéniqe (B/R)600 000 personnes âgées avec 3 diurétiques800 000 personnes âgées avec 4 antihypertenseurs