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CCO Sémiologie d’Urgences cours n°3
Mercredi 19 mars 2008 de 18h00 à 20h00
Professeur : BRUN P.
Ronéotypé par ALRIFAI Gosn Albane
Première partie :
« La dyspnée aux urgences »
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Deuxième partie :
« Douleur thoracique »
Le prof a fait le malade dans un certain nombre de situations (j’essaierai au
mieux de retranscrire par écrit).
Je n’ai écrit que ce que le prof a dit…
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PLAN DU COURS
PREMIERE PARTIE : « LA DYSPNEE AUX URGENCES »
DEFINITION DE LA DYSPNEE
ANALYSER ET AUTHENTIFIER LA DYSPNEE
1. Age
2. Les antécédents personnels
3. Habitus et mode de vie
4. Traitements pris (à l’arrivée aux Urgences)
5. Histoire de la maladie = circonstances de survenue
6. Inspection du patient
a) quel est le mode respiratoire du patient ?
b) existent-ils des signes associés à la dyspnée ?
FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA DYSPNEE ET LA CARACTERISER
1. Dyspnée inspiratoire bruyante ou dyspnée laryngée
2. Dyspnée expiratoire
3. Dyspnée aigue aux 2 temps avec râles crépitant
4. Dyspnée aigue sans bruit (à l’inspection et à l’auscultation)
5. Dyspnée aigue avec asymétrie d’auscultation
6. Dyspnée chronique
RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE +++
1. Signes de gravité respiratoires
2. Signes de gravité cardio-vasculaires
3. Signes de gravité neurologiques
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DEUXIEME PARTIE : « DOULEUR THORACIQUE »
L’INTERROGATOIRE EST UNE ETAPE ESSENTIELLE
HISTOIRE DE LA MALADIE : LES CARACTERISTIQUES D’UNE DOULEUR
(POUR TOUS TYPES DE DOULEUR)
INSPECTION DU PATIENT
LES MECANISMES DE LA DOULEUR
LES CAUSES DE DOULEUR THORACIQUE
1. Les douleurs d’origine pleurale
a) Le pneumothorax (cf. première partie)
b) L’embolie pulmonaire
c) La pneumonie ou pneumopathie
d) La pleurésie
2. La douleur d’origine trachéo-bronchique
3. Les douleurs d’origine cardio-vasculaire
a) La douleur coronarienne
b) La douleur péricardique
c) La douleur de la dissection aortique
4. Les douleurs digestives
CONCLUSION
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Les signes fonctionnels respiratoires sont :
la dyspnée, la douleur thoracique, la toux et l’expectoration
(l’hémoptysie est une expectoration particulière)
Première partie :
« La dyspnée aux urgences »
DEFINITION DE LA DYSPNEE
La dyspnée est la perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté
respiratoire. Le patient dit « j’ai du mal à respirer » or, au sens strict, la respiration
fait référence aux échanges gazeux (O2 et CO2) alors que la dyspnée fait référence à
la ventilation. Donc le patient ressent plutôt un manque ou une soif d’air mais il ne le
dira pas ainsi (comme dans les livres). Il existe une sensation d’effort ou d’oppression
liée à la respiration.
Pour caractériser la dyspnée, les médecins utilisent des adjectifs qualificatifs :
aigue ou chronique, inspiratoire ou expiratoire…
Les patients dyspnéiques ont des sensations qui sont fonctions des
mécanismes menant à la dyspnée. La perception de la dyspnée pour les individus est
très variable. Si on demande au patient d’évaluer sa dyspnée sur une échelle (0 : vous
respirez très bien 10 : vous n’arrivez plus du tout à respirer), on remarque qu’il n’y
a pas de parallélisme entre ce que le patient dit et l’authentification de la saturation
en oxygène apportée par les gaz du sang : en effet, le patient peut ressentir une
dyspnée alors que sa saturation n’est pas si mauvaise.
Cette perception est influencée par :
- des facteurs psychologiques
- des expériences antérieures : en effet, les patients essaient toujours de comparer
leur essoufflement avec des épisodes précédents (« je suis plus essoufflé que quand
je monte les escaliers ») ou avec un entraînement physique (« je suis plus essoufflé
que quand je fais un effort physique »)
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AUX URGENCES, IL FAUT TOUJOURS ABORDER PLUSIEURS POINTS
EN MÊME TEMPS ET PAR TOUTE L’EQUIPE MEDICALE (MEDECIN, INFIRMIERE…) :
- Analyser et authentifier la dyspnée
- Rechercher les signes de gravité +++
(le prof a insisté… vous savez ce que cela voudrait dire !!!)
- Faire le diagnostic
- Commencer un traitement
ANALYSER ET AUTHENTIFIER LA DYSPNEE
L’interrogatoire et l’inspection (comment les patients ventilent ?) sont les deux
éléments initiaux essentiels. Ils doivent être complétés par le reste de l’examen
pleuro-pulmonaire : palpation, percussion et auscultation. Et enfin, ils doivent aussi
être complétés par un examen clinique complet (ce schéma est valable pour
n’importe quelle pathologie).
1. Age : âgé ou jeune ?
2. Les antécédents personnels
- affections pleuro-pulmonaires ?
- affections extra-respiratoires (maladies, hospitalisations) ?
- allergie, notamment ATCD de rhinites allergiques ou rhume des foins ?
- asthme : comment le patient est suivi ? où ? quel est le traitement pris (Ventoline)
et combien de fois par jour ?
3. Habitus et mode de vie
- habitudes tabagiques :
âge de début, type, interruption
nombre de paquets année
= nombre de paquets de cigarettes fumés par jour x nombre d’années
Pourquoi calculer le nombre de paquets année ?
Le tabac contient plusieurs substances : la nicotine (responsable de la dépendance)
mais aussi des produits irritants (responsables de la bronchite chronique) et du
goudron (responsable du cancer bronchique). Le risque de développer ces
pathologies est fonction du nombre de paquets année : plus on fume, plus il y a une
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accumulation de ces substance et plus il y a de risque de les développer (le risque de
développer un cancer bronchique débute à partir du 15ème paquet année).
- profession : certaines sont responsables de maladies respiratoires et souvent de
dyspnées aigues.
- milieu socio-familial :
habitat : ascenseur ou escaliers ?
transplantation
animaux à domicile : le chat est le responsable de plus d’allergies dans les
pathologies respiratoires.
- intoxications autres que le tabac : intoxication énolique essentiellement mais aussi
le cannabis ou toute autre chose qui peut se fumer et qui n’est pas du tabac.
4. Traitements pris (à l’arrivée aux Urgences)
5. Histoire de la dyspnée = circonstances de survenue :
- au repos ou à l’effort ? S’il s’agit d’une dyspnée d’effort, il faut la quantifier :
nombre d’étages +++ (à quel étage le patient s’arrête-t-il ?)
périmètre de marche (de moins en moins utilisé)
pendant l’habillage, l’alimentation (qui est un effort puisque la digestion
nécessite de l’oxygène)…
- le patient a-t-il besoin d’avoir une position particulière pour mieux ventiler ?
orthopnée : impossibilité de maintenir le décubitus dorsal, le patient a
généralement besoin d’oreillers : il faut demander au patient combien ? Plus le
nombre est important, plus la dyspnée est grave l’orthopnée témoigne
d’une dyspnée de décubitus et donc d’une insuffisance cardiaque.
décubitus (allongé)
- horaire de la dyspnée : diurne ou nocturne ? Et si la dyspnée survient la nuit, est-ce
qu’elle se déclenche brutalement ou pas ?
- facteurs déclenchant la dyspnée :
contact avec des animaux ?
facteurs saisonniers (pollen…) ?
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après un traumatisme notamment du thorax ? ceci oriente vers un
pneumothorax ou vers un épanchement sanguin dans la plèvre
après inhalation d’un toxique (par exemple, la javel) ?
- installation brutale (dyspnée aigue) ou progressive (dyspnée chronique) ?
dyspnée aigue, violente, brutale apparue en quelques minutes chez un sujet
sans antécédents ?
dyspnée chronique apparue en quelques heures ? elle est alors due à des
infections.
ou aggravation aigue d’une dyspnée chronique apparue en quelques jours ?
« je suis essoufflé depuis quelques jours (c’est même parfois la famille qui
informe le médecin) et là, je n’arrive plus à respirer »
- est-ce que la dyspnée survient dans un contexte infectieux : il faut demander au
patient s’il a de la fièvre, d’autant plus que son essoufflement est rapide.
Conclusion : il y a beaucoup de questions à poser au patient ; ce qui n’est pas facile
quand la dyspnée est aigue.
6. Inspection du patient
a) quel est le mode respiratoire du patient ?
- on mesure tout d’abord la fréquence respiratoire :
pendant au moins 30 secondes
sans prévenir le patient
par rapport à soi : prendre une inspiration en même temps que le patient et
compter le nombre de cycle ventilatoire que le patient fait pendant que l’on en
fait un seul alors si pendant son seul cycle ventilatoire, le patient en fait 2, c’est
que la FR du patient est à 2x15 = 30/min.
respiration abdominale : il faut la regarder pour mesurer la FR dans le cas où
le patient a un petit volume courant et par conséquent une faible ampliation
thoracique de sorte que l’on ne voit pas au niveau du thorax les mouvements
respiratoires mais plutôt au niveau de l’abdomen.
FR normale = 15/min sinon : - polypnée : FR (et amplitude) augmentée > 15
- bradypnée : FR < 15
- apnée : FR <<< 15
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- quel est le moment de la dyspnée par rapport au cycle respiratoire ?
dyspnée inspiratoire : elle entraîne une inspiration longue et une expiration
courte
dyspnée expiratoire : elle entraîne une expiration longue et une inspiration
courte les malades ont souvent un thorax bloqué et une position très
particulière (cf. infra)
dyspnée aux 2 temps (inspiratoire et expiratoire)
- amplitude de la dyspnée ?
en fuseau : amplitude croissante puis décroissante puis pause (dyspnée de
Cheynes-Stokes… mais le prof ne l’a pas dit) elle signifie une maladie
neurologique comme certains accidents vasculaires.
ample aux 2 temps (dyspnée de Kussmaul… mais le prof ne l’a pas dit aussi) :
rare, elle est caractérisée par 4 temps qui sont une inspiration profonde suivi
d’une pause inspiratoire puis une expiration profonde suivi d’une pause
expiratoire elle signifie une pathologie « au niveau de la tête ».
b) existent-ils des signes associés à la dyspnée ?
- signes d’inspection :
inspection du thorax et de l’abdomen :
tirage des muscles respiratoires accessoires (sterno-cléido-mastoïdien et
intercostaux) ? chez l’enfant, battement des ailes du nez ? alors c’est le signe
d’insuffisance respiratoire (normalement, on ne ventile qu’avec le
diaphragme +++)
contracture active des muscles abdominaux à l’expiration ? Les malades font
de violents efforts pour contracter leurs muscles abdominaux afin de mieux
expirer
au maximum : respiration abdominale paradoxale il faut en fait regarder
la base du thorax. Normalement, à l’inspiration qui, on le rappelle, est active
(alors que l’expiration est passive), le diaphragme se contracte et distend le
thorax. Ainsi, l’air entre dans les alvéoles. Chez certains patients qui ont un
diaphragme plat parce que leur thorax est distendu, à l’inspiration, la base du
thorax rentre à l’intérieur (rare)
bruits respiratoires : sifflements…
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couleur des téguments et des muqueuses : cyanose (le prof pensait durant ses
études de médecine que ça ressemblerait à un Schtroumpf… il a été très déçu
apparemment…)
- autres signes fonctionnels respiratoires : toux, expectoration…
- douleurs : douleur thoracique
- signes généraux : fièvre…
- signes de gravité +++ : respiratoires, cardio-vasculaires et neurologiques
FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA DYSPNEE ET LA CARACTERISER
Elle est due à une obstruction aigue ou chronique des voies aériennes.
1. Dyspnée inspiratoire bruyante ou dyspnée laryngée
C’est la dyspnée des obstacles hauts situés. Elle est plus fréquente chez l’enfant
que chez l’adulte et le patient a du mal à inspirer à cause d’un obstacle sur les voies
aériennes hautes (pas basses). Le patient nécessite de s’asseoir. C’est une urgence
thérapeutique et la manœuvre de Heimlich est parfois nécessaire.
Il existe des causes différentes chez l’enfant de chez l’adulte :
- enfant : laryngite aigue virale
inhalation de corps étranger avec le syndrome de pénétration (l’enfant se
met à tousser brutalement puis la dyspnée apparaît).
- adulte : œdème de la glotte (œdème de Quincke dans le cas d’allergies)
épiglottite infectieuse
cancer laryngé
compression trachéale haute
Important : Aux urgences, le diagnostic de la cause ne vient qu’en second lieu après le
diagnostic de la dyspnée (ne pas oublier la FR dans ce diagnostic).
2. Dyspnée expiratoire : on la retrouve dans :
- l’asthme : il est caractérisé par une crise nocturne de dyspnée aigue expiratoire
sifflante. Les crises sont répétitives et entre les crises, il y a un retour à la normale et
alors on dit que la dyspnée est paroxystique : ce qui témoigne de la réversibilité des
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crises d’asthme. Le patient présente des antécédents d’atopie et familiaux et
prennent comme traitement, de la Ventoline. A l’inspection, son thorax est distendu :
il est ainsi obligé de rester droit car bien qu’il y ait une broncho constriction, à
l’inspiration active, le diaphragme très puissant force l’entrée de l’air dans les
alvéoles mais à l’expiration passive, l’air a du mal à sortir par les bronches et donc
une partie reste dans le thorax alors distendu, ce qui augmente le volume résiduel et
au prochain cycle ventilatoire, le patient inspire moins (ainsi la Ventoline permet une
broncho dilatation). Enfin, des râles sibilants peuvent être auscultés.
- la bronchopathie chronique obstructive (BPCO) : il s’agit de :
bronchite chronique (dans 95% des cas) : la dyspnée chronique expiratoire
est liée à un terrain le plus souvent tabagique. Le tabac lèse de façon
irréversible la muqueuse bronchique : ainsi, le thorax est de plus en plus
distendu de façon irréversible. A l’auscultation, on entend des ronci.
dilatation des bronches (DDB) : la dyspnée expiratoire est associée
initialement à des expectorations quotidiennes.
asthme mal traité ou qui dure depuis longtemps peut donner une BPCO
puisqu’il devient de moins en moins réversible (rare).
3. Dyspnée aigue aux 2 temps avec râles crépitant : on la retrouve dans :
- l’œdème aigu du poumon (OAP) : elle est caractérisée par une orthopnée. A
l’auscultation, on entend des râles crépitant diffus et bilatéraux (ce sont des râles
inspiratoires) qui prédominent aux bases : ils témoignent de l’œdème alvéolaire (et
donc d’insuffisance cardiaque). La dyspnée est accompagnée d’expectorations
mousseuses.
- la pneumopathie aigue : la dyspnée apparaît dans un contexte fébrile. L’auscultation
trouve des râles crépitant en foyer. La dyspnée est souvent accompagnée d’une
douleur thoracique.
4. Dyspnée aigue sans bruit (à l’inspection et à l’auscultation) :
- embolie pulmonaire
- anémie (pour compenser le manque d’oxygène dû à la diminution de la quantité
d’hémoglobine, le patient augmente sa FR).
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5. Dyspnée aigue avec asymétrie d’auscultation : on la retrouve dans :
- le pneumothorax : la dyspnée est associée à une douleur basi-thoracique à type de
coup de poignard. Le pneumothorax survient essentiellement chez les sujets jeunes.
A l’examen clinique, on retrouve la triade pathognomonique : abolition du murmure
vésiculaire, abolition des vibrations vocales et tympanisme.
- la pleurésie : elle est rarement révélée par une dyspnée aigue mais on retrouve plus
souvent la triade du syndrome d’épanchement liquidien : abolition du murmure
vésiculaire, abolition des vibrations vocales et matité.
6. Dyspnée chronique : elle peut donner une dyspnée aigue donc une dyspnée
aigue n’en est pas forcément une : il peut s’agir d’une dyspnée chronique.
RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE +++
Ils sont essentiels à rechercher quelle que soit la pathologie et ils sont toujours
de 3 ordres : respiratoires, cardio-vasculaires et/ou neurologiques. Si un seul de ces
signes existe alors le patient est dans un état grave et plus il y en a, plus le patient se
rapproche de la réanimation.
1. Signes de gravité respiratoires
- fréquence respiratoire très élevée
- cyanose
- difficulté à la parole
- sueurs
- silence auscultatoire
- battement des ailes du nez
- signe de hoover : à l’inspiration, la cage thoracique s’effondre au lieu de s’étendre.
- muscles respiratoires accessoires
2. Signes de gravité cardio-vasculaires
- pouls petit, filant, accéléré
- chute de la pression artérielle
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- marbrures au niveau des membres inférieurs et augmentation du temps de
recoloration cutanée après vitro pression : elles témoignent d’une mauvaise
perfusion des membres au dépens des tissus nobles (cerveau, poumons, cœur).
3. Signes de gravité neurologiques (cf. cours n°2)
- trouble de conscience - confusion
- agitation - désorientation dans le temps et dans l’espace
- torpeur - coma
Deuxième partie :
« Douleur thoracique »
On rappelle que la douleur thoracique est un signe fonctionnel respiratoire.
C’est un motif fréquent de consultation aux Urgences parce qu’elle est très
angoissante pour le patient (même parfois pour le médecin) même dans le cas où elle
est intermittente. Donc il ne faut pas la prendre à la légère d’autant plus qu’il n’existe
pas de vrai parallélisme entre la maladie sous-jacente à la douleur thoracique et la
douleur elle-même. Les causes de douleur thoracique sont nombreuses.
L’INTERROGATOIRE EST UNE ETAPE ESSENTIELLE
- il permet de distinguer les différents types de douleur
- il doit être mené de façon scrupuleuse
- est-ce que le patient a déjà eu ce type de douleur ?
- ATCD médicaux et chirurgicaux
- ATCD familiaux cardiologiques
- FDR cardio-vasculaires : tabagisme, diabète, HTA, hyperlipidémie
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HISTOIRE DE LA MALADIE : LES CARACTERISTIQUES D’UNE DOULEUR
(POUR TOUS TYPES DE DOULEUR)
- siège - irradiation
- type de la douleur - signes d’accompagnement
- intensité : évaluée grâce à une échelle de douleur, il est important de répéter cette
évaluation afin de se rendre compte de l’évolution de la douleur (à la hausse ou à la
baisse) et ainsi de choisir le niveau d’antalgiques le mieux adapté à la douleur.
INSPECTION DU PATIENT
- recherche de signes de gravité : respiratoires
neurologiques
cardio-vasculaires
- recherche de signes généraux :
fièvre
altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement
- autres signes d’accompagnement :
digestifs : nausées, vomissements
anxiété à cause de la douleur mais aussi à cause de la venue aux Urgences et
du personnel médical qui s’active autour de lui : ainsi, l’anxiété dans la douleur
thoracique atteint son comble. C’est pourquoi il est important de rassurer le
patient.
LES MECANISMES DE LA DOULEUR
Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Les douleurs thoraciques sont
donc liées : - à une atteinte de la paroi (muscles, os…)
- à une atteinte de la plèvre médiastin
- à une atteinte du cœur et des gros vaisseaux +++
- voire à la projection de pathologies sous-diaphragmatiques
LES CAUSES DE DOULEUR THORACIQUE
- causes pleuro (+++)-pulmonaires - pathologies pariétales
- causes cardio-vasculaires - pathologies digestives
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1. Les douleurs d’origine pleurale
Il n’y a pas de terminaisons nociceptives au niveau du parenchyme pulmonaire ni
au niveau de la plèvre viscérale. La douleur au cours des maladies pulmonaires est
donc en rapport avec une atteinte inflammatoire adjacente de la plèvre pariétale.
L’innervation de la plèvre pariétale passe par les nerfs intercostaux : par
conséquent, la douleur correspondante est localisée au niveau de la paroi thoracique.
L’innervation de la plèvre médiastinale et de l’hémi-diaphragme emprunte le
trajet du nerf phrénique : par conséquent, la douleur correspondante se manifeste au
niveau de l’épaule et du cou (vers le haut).
Petit aparté : Selon le prof, un des points importants pour l’examen, ce sont les signes
de gravité +++ et les mécanismes des douleurs ne sont pas à connaître : ce n’est que
pour la compréhension.
Il existe 3 types de douleur d’origine pleurale :
- la douleur brutale : elle signe un pneumothorax
- la douleur apparue en quelques minutes à quelques heures : elle signe une embolie
pulmonaire ou une pneumopathie
- la douleur progressive ou insidieuse : elle signe la pleurésie
a) Le pneumothorax (cf. première partie)
Il est caractérisé par une douleur aigue, violente, brutale, décrite comme un
coup de poignard, qui survient au cours d’un effort chez un sujet jeune (plutôt de
sexe masculin), volontiers longiligne. C’est un motif très fréquent (plusieurs fois par
semaine) de consultation aux Urgences. On retrouve la triade pathognomonique à
l’examen clinique. Le diagnostic est confirmé par la radiologie.
b) L’embolie pulmonaire
Elle est caractérisée par une douleur basi-thoracique, sans irradiation, de
début brutal, à type de coup de poignard, souvent associée à une dyspnée aigue à
type de polypnée. Elle apparaît chez un patient volontiers plus âgé qui a déjà une
thrombose (le caillot remonte et se bloque dans une artère pulmonaire : ce qui
entraîne une douleur de la plèvre en regard du poumon atteint et une hypoxémie qui
conduit à une dyspnée), chez un patient anxieux +++ et qui présente des signes de
gravité.
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Rappel important : pour tout malade qui vient aux Urgences pour une dyspnée aigue
ou une douleur thoracique, on doit rechercher les signes de gravités. (Le prof dit qu’il
n’y reviendra plus… espérant que ce message fort est passé)
c) La pneumonie ou pneumopathie
Elle est caractérisée par une douleur d’apparition rapide, associée à de la
fièvre, une dyspnée, parfois des signes de gravité et à l’auscultation, on a des foyers
de râles crépitant. Le diagnostic sera confirmé par le cliché radiologique.
Chez un patient qui vient pour une dyspnée et une douleur thoracique alors les
hypothèses diagnostiques d’origine pleurale sont : le pneumothorax, l’embolie
pulmonaire ou la pneumopathie.
d) La pleurésie
Elle est caractérisée par une douleur sourde, basi-thoracique, d’apparition
progressive, qui est augmentée à l’inspiration profonde et qui est accompagnée par
la toux (au sommet de l’épanchement liquidien, les 2 feuillets pleuraux se frottent
l’un contre l’autre : ce qui entraîne une irritation de la plèvre et donc la toux). Parfois
il s’y associe une dyspnée d’effort (la seule pleurésie qui entraîne une dyspnée aigue
est l’hémothorax, c’est-à-dire l’épanchement de sang). On retrouve à l’auscultation la
triade pathognomonique. Le diagnostic est confirmé par la radiologie.
2. La douleur d’origine trachéo-bronchique
C’est la douleur de la bronchite aigue ou de la trachéite. Elle est médiane, rétro-
sternale, décrite comme une brûlure à l’inspiration profonde (comme quand il fait
très froid et qu’on fait un footing). Souvent, elle est associée à une toux sèche qui
évolue, dans le cas de la bronchite aigue, vers une toux grasse. Elle varie en fonction
de l’importance de la respiration. Elle signifie une infection (virale ou bactérienne) ou
une inhalation de produits ou vapeurs irritantes (par exemple, le déboucheur d’évier)
3. Les douleurs d’origine cardio-vasculaire
Elles sont de 3 types : douleur coronarienne
douleur péricardique
douleur d’origine aortique
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a) La douleur coronarienne
Dans la maladie coronaire (rétrécissement de la coronaire et donc mauvaise
oxygénation du cœur), les mécanismes restent mal élucidés. Il est admis que des
substances libérées lors de l’ischémie stimulent des terminaisons nerveuses
nociceptives.
Les caractéristiques de la douleur sont :
- siège : médio-thoracique, rétro-sternale, désignée du plat de la main et pas du doigt
- type : douleur constrictive à type de poids ou d’étau
- irradiation : cou, mâchoires, épaule, bras gauche et éventuellement transfixiante
(c’est-à-dire qu’elle irradie dans le dos)
- intensité : extrêmement forte (EVA > 7) de telle sorte que les morphiniques sont
utilisés très rapidement (elle est épouvantable dans le cas de l’infarctus)
- signe d’accompagnement : anxiété +++, à l’effort
Elle est de 2 types : l’angor et l’infarctus du myocarde.
- angor ou angine de poitrine : douleur de courte durée, survenant à l’effort, au froid,
au vent, imposant l’arrêt de l’effort, cédant rapidement après quelques minutes de
repos (comme dans l’artérite des membres inférieurs) et soulagée par les dérivés
nitrés +++ (utilisés aussi comme test diagnostique de l’angor).
- infarctus : douleur aigue nettement plus intense avec une sensation de mort
imminente (elle est donc très anxiogène), elle peut durer plusieurs heures (sauf si on
appelle le 15…).
b) La douleur péricardique
Il existe plusieurs causes de péricardite (inflammation du péricarde) : elles
peuvent être infectieuses (bactéries…), tuberculeuses, néoplasiques…
Les récepteurs nociceptifs sont localisés au niveau de la partie
diaphragmatique du péricarde pariétal. Les fibres sensitives empruntent le nerf
phrénique expliquant les douleurs fréquentes au niveau des muscles trapèzes.
C’est une douleur rétro-sternale, intense, parfois constrictive, sans irradiation,
permanente avec des paroxysmes, augmentée par l’inspiration profonde, les
changements de position et en position allongée.
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Elle est calmée en position assise et par l’aspirine. Elle peut être accompagnée
de fièvre (pas obligatoire) et surtout, à l’auscultation, on entend un frottement
péricardique : c’est un bruit continu, systolo-diastolique c’est-à-dire qui accompagne
les bruits du cœur et de timbre aigu. Elle est aussi accompagnée de signes
d’insuffisance ventriculaire droite +++ (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire
et œdèmes des membres inférieurs) car l’inflammation du péricarde diminue le
retour veineux puisque qu’elle se situe aussi près des veines caves.
c) La douleur de la dissection aortique
La dissection aortique est dans la majorité des cas de mauvais pronostic et
donc il faut toujours essayer de l’éliminer. Elle survient dans un contexte d’HTA, chez
des sujets pas très jeunes. C’est une douleur médiane, intense, qui peut faire penser
à une douleur coronarienne sauf que la douleur de la dissection aortique n’est pas
vraiment transfixiante : elle est décrite comme une déchirure antérieure, plus intense
en superficie et qui migre le long de l’aorte jusque dans l’abdomen. A l’examen
clinique, on retrouve une inégalité tensionnelle et une asymétrie des pouls entre le
côté droit et le côté gauche, d’où l’importance aux Urgences, devant une douleur
thoracique, de prendre la tension +++.
4. Les douleurs digestives
- douleur œsophagienne : elle peut évoquer une douleur coronarienne et elle est
souvent associée à une dysphagie ou un pyrosis qui est une douleur traçante (RGO).
- atteintes sous-diaphragmatiques : cholécystite, ulcère gastroduodénal, pancréatite.
Conclusion L’interrogatoire et l’inspection sont les 2 éléments les plus importants.
Devant une dyspnée (surtout) et une douleur thoracique, il faut rechercher les
signes de gravité, bien interroger et bien examiner le patient.