Pouvons nous ouvrir la boitenoire des systèmes de santé ?Ce qui peut être appris de l’utilisation d’uneapproche par pathologie dans la compréhension dela performance des systèmes de santé au niveauinternationalStéphane Jacobzone, Secrétariat de l’OCDE
LE PROJET DES PATHOLOGIES LIÉES AUVIEILLISSEMENT
■ Trois pathologies à ce jourPathologie cardiaque ischémique, accidents cérébro-
vasculaires, cancer du sein
■ Nous témoignons du soutien apporté parL’institut national du vieillissement américainLe ministère japonais de la santé, du travail et des affaires
sociales
■ Contribution décisive des réseaux d’experts60 à 80 experts par réseau
■ Plus de 20 pays ont participé au projet
Le but du projet :Utiliser les variations dans le traitement decertaines pathologies à travers les payscomme une ‘’expérience naturelle’’■ Ces variations sont elles causées par
Les incitations / les systèmes de paiement ? Les politiques de santé / la régulation / la planification ? Les connaissances médicales ? Les conditions économiques ?
■ Comment les pays peuvent-ils optimiser l’utilisationdes ressources dans le traitement de ces pathologies ?
■ Les implications pour le pilotage des systèmes de santé
L’approche choisie
■ L’accent sur les traitements, les coûts, et lesrésultats en santé
■ L’emphase sur le vieillissement
■ Les contributions des réseaux de rechercheexistants
L’évaluation des technologies: Ex “post”
Le systèmede santé
Conceptualisation/Mesure
Analyse
FIGURE 1, LE CYCLE DE LA MESURE ET DU MANAGEMENT DE LA PERFORMANCE ET L’INTRODUCTION DESNOUVELLES TECHNOLOGIES
Action/Management
EX ANTE
AUTORISATIONDES TECHNOLOGIES
DIFFUSION DESTECHNOLOGIES
IMPLICATIONS POURLES RESSOURCES
AMËLIORATION DESRÉSULTATS EN SANTÉ
Définition des indicateurspertinents
Collection de données de patients
EX POST
CHANGEMENTS DESPOLITIQUES
AMÉLIORATION DE LAPERFORMANCE
Examiner la performanceLa valeur d’une approche par pathologie
■ Le modèle fondé sur la pathologieLes “phases” épidémiologiques potentiellesLes interventions / les traitementsLes ressources / les inputs
■ La pratique effective et non les essais cliniques■ Les définitions des pathologies assurent un
certain contrôle de l’hétérogénéité inobservée■ Mais pour éviter d’être trop specifique et trop
étroit : plusieurs pathologies
Un modèle du système de santé fondé sur uneapproche par pathologie
Adapté de Evans & Stoddart 1990, AIHW 2000
Interventions/traitements
prévention, traitement etsoins, réhabilitation
Ressources/inputs1. financiers, matériels,humains
2. recherche,évaluation/pilotage
Déterminantssociaux, économiques,
styles de vie,biomédicaux
Politiques
Limitations fonctionnellesPhysiques et mentales
Pathologie
Et ses relations avec le pilotage de laperformance
Interventions/traitements
Ressources/inputs
Phases de lapathologie
déterminants, pathologie,incapacités
Résultats
Coûts
RÉSULTATSen Santé
COÛTSIndirects
COÛTSDirects
Construire l’infrastructure du savoirTirer parti des enregistrements de données patients existantes
■ La valeur des bases administratives hospitalièresCouverture très large de la populationLiens avec d’autres enregistrements (par ex. Registres de décès)
■ Une infrastructure d’information à coût modeste■ Sous-exploitée à des fins analytiques■ Les données fondées sur le patient par rapport aux données
fondées sur l’évènementSuivre ”l’épisode de soins”
■ Mesurer les résultats en santé: taux de décès et réadmissionsUn besoin supplémentaire d’appréhender les perceptions des patients
Comprendre les déterminants de laperformanceLa connaissance médicale, les technologies et lesincitations économiques■ La vague croissante des nouvelles technologies
et la croissance des dépenses de santé■ Les schémas de diffusion et les rendements
décroissantsDe bonnes technologies “devenues mauvaises” ?Evaluer les résultats marginaux en santé
■ Un examen attentif est nécessaire pour appréhenderl’impact par rapport aux résultats en santé
■ ANGIOPLASTIE: angioplastie transluminalepercutanée, insertion d’un catheter dans le système artériel+ ballonet dilaté pour libérer la zone obstruée
■ PONTAGE: la zone obstruée est pontée par la greffed’une veine ou d’une artère
■Stent: technique utilisée pour éviter la resténose, lerétrécissement de l’artère: un manchon métallique pourgarder le vaisseau sanguin ouvert
■ Thrombolytiques: streptokinase, activateur destissus plasminogènes (actilyse) pour dissoudre le caillot etrestaurer le flux sanguin
Les procédures clé de revascularisationPathologie cardiaque ischémique
Nombre d’angioplasties (1990-1998)pour 100,000 habitants
0
100
200
300
400
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Usa
Deu
Bel
Aus
Nor
Can
Can(Ont)Dnk
Nombre d’angioplasties (1990-1998)pour 100,000 habitants
0
20
40
60
80
100
120
140
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Che
Swe
Grc
Esp
Fin
Ita
Ukg
Hun
Utilisation des stents (1990-1998)en pourcentage de toutes les angioplasties
0102030405060708090
100
Usa Esp Swe Jpn Fin Grc CanCan(O
nt) Nor Aus
199419961998
Les questions qui se posent
■ Les installations sont-elles “utiliséesefficacement”?
■ Qu’advient-il des patients ?
■ Combien cela coûte-t-il ?
Taux d’utilisation des pontages etnombre d’unités de chirurgie cardiaque
pour 100 000 habitants
CAN (Ont)
DNK
FINCAN
DEU
GRC
ITA
AUS
SWENOR
0
100
200
300
400
500
600
0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40Nombre d’unités de chirurgie cardiaque pour 100 000 habitants
Nom
bre
de p
onta
ges p
our 1
00 0
00 h
abita
nts USA
Taux d’utilisation des angioplasties etnombre d’installations de cathéterisation
pour 100 000 habitantsUSA
DNK FIN
CAN
DEU
GRC
AUS
SWE
NOR
CAN (Ont)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6Nombre d’installations avec des laboratoires de cathéterisation pour 100 000 habitants
Nom
bre
d’an
giop
last
ies p
our 1
00 0
00 h
abita
nts
Utilisation des technologies etsurvie une année après une attaque cardiaque
Oxf98
Oxf90
Fin97
Fin90
Swe90
Swe97Ont92
Ont96
Perth90
Perth96
Usa90
Usa95
5
7
9
11
13
15
17
19
21
0 10 20 30 40 50 60
Hommes (40 to 64)
Proportion de patients souffrant d’un infarctus du myocarde recevant un pontage ouune angioplastie 90 jours après leur admission
Prop
ortio
n de
pat
ient
s so
uffra
nt d
ún in
farc
tus
dum
yoca
rde
décé
dés
un a
n ap
rès
leur
adm
issi
ons
Utilisation des technologies etsurvie une année après une attaque cardiaque
Hommes (70 to 74)
Proportion de patients souffrant d’un infarctus du myocarde recevant un pontage ouune angioplastie 90 jours après leur admission
Prop
ortio
n de
pat
ient
s so
uffra
nt d
ún in
farc
tus
dum
yoca
rde
décé
dés
un a
n ap
rès
leur
adm
issi
ons
Usa95
Usa90
Ont96Ont92
Fin97
Oxf90
Oxf98
17
22
27
32
37
42
0 10 20 30 40 50
Swe97
Swe90
Fin90
Coûts unitaires en proportion du PIB par têteAngioplastie élective
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AUS BEL CAN DEN GRE ITA JPN UK US
Coûts unitaires en proportion du PIB par têtePontage
0
20
40
60
80
100
120
140
160
AUS BEL CAN DEN GRE ITA JPN UK US
Le Cancer du Sein
■ L’épidémiologie est endogène■ Le cancer du sein : rôle de la prévention et du
traitement■ De nouveaux traitements moins invasifs mais plus
coûteux à court termeLa chirurgie conservatrice du sein avec thérapie par irradiation
et chimiothérapie (par opposition à la mastectomie)■ Le but du traitement : survie, éviter la recurrence,
qualité de vie
Le rôle des programmes de dépistageorganisés
■ Mise en oeuvre suite à des études coût-efficience,ciblant habituellement les femmes de 50 à 69 ans;
■ Différentes méthodes (CBE; mammographie);■ Une large proportion de femmes reçoit encore le
dépistage en dehors des programmes organisés dansde nombreux pays
■ Une tendence à étendre les programmes à desgroupes d’âge plus élevés et plus jeunes
■ Les systèmes de santé organisés marchent mieuxmais ont besoin de ressources
Taux de participation aux programmes dedépistage organisés
En pourcentage des femmes éligibles
0102030405060708090
100
Canad
a
(Onta
rio)
Italy
Canad
a
(total
)Can
ada
(Man
itoba
)
France
Austra
lia
United
Kingdo
m
(Eng
land)
50-64
Norway
Sweden
Dépistage organisé Autre dépistage observé dans le groupe cible
Source: enquêtes santé, rapports d’experts, Santé Canada 2001
Résultats Clés■ La prévention est la clé du traitement et de la
sévérité■ Les incitations de l’offre sont des facteurs importants
pour la diffusion des procédures chirurgicales■ Les tendances de treatment dépendent des
guidelines médicales mais aussi des aspectsinstitutionnels
■ Une restriction excessive dans la dépense peutcontraindre l’accès aux traitements dans certains payset pour certains groupes
Proportion des femmes recevant une mammographieet disponibilité des appareils de mammographie
FRA
CAN
CAN (Man)
UKG
NOR
CAN (Ont)
SWE
50
60
70
80
90
100
0 25 50 75 100 125 150 175 200Densité d’appareils de mammographie par million de femmes âgées de 40 et plus (1995)
Fem
mes
rece
vant
une
mam
mog
raph
ie d
ans
les
anné
es ré
cent
es*
*Taux standardisés à partir des enquêtes disponibles
Patients cancer du sein recevant une chirurgieconservatrice du sein suivie par une irradiation etdisponibilité des machines d’irradiation (1995-99)
TOUS PATIENTS
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20 25 30Machines d’irradiation par million de femmes âgées de 40 et plusPr
opor
tion
de fe
mm
es d
iagn
ostiq
uées
ave
c le
canc
er d
u se
in e
t rec
evan
t une
irra
diat
ion
aprè
sav
oir r
eçu
une
chiru
rgie
con
serv
atric
e
CAN (Man)
USA CORR
SWE
FRABEL
UKG (Eng)
USA
Note: Un point corrigé a du être introduit pour les États-Unis
Machines de radiothérapie par million de femmes âgées de 40 et plus
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20 25 30
CAN USA
SWE
FRABEL
UKG (Eng)? USA corr
Patients cancer du sein âgés de 70-79 recevant unechirurgie conservatrice du sein suivie par une
irradiation et disponibilité des machines d’irradiation(1995-99) PATIENTS AGÉS
Prop
ortio
n de
fem
mes
dia
gnos
tiqué
es a
vec
leca
ncer
du
sein
et r
ecev
ant u
ne ir
radi
atio
n ap
rès
avoi
r reç
u un
e ch
irurg
ie c
onse
rvat
rice
Taux de survie relatifs à 5 ans et disponibilité desappareils de mammographie dans une année récente
FRAAUS
CAN (Man)
UKG (Eng)
NORCAN (Ont)
USAJPN
SWE
65
70
75
80
85
90
95
100
0 25 50 75 100 125 150 175 200Densité d’appareils de mammographie par million de femmes âgées de 40 et plus (1995)
Taux
de
surv
ie á
5 a
ns
(198
5-95
)
SWEJPN
USA
CAN (Ont)
NOR
UKG (Eng)
CAN (Man)
AUSFRA
65
70
75
80
85
90
95
100
5 10 15 20 25 30Densité de machines d’irradiation par million de femmes âgées de 40 et plus (1995)
Taux de survie relatifs à 5 ans et disponibilité desappareils d’irradiation dans une année récente
Taux
de
surv
ie á
5 a
ns
(198
5-95
)
Taux de mortalité: Le conte des deux cités ...
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Japa
nSwed
en Italy
Norway
Austra
liaFr
ance Can
(Man
)Unit
edStat
esCan
ada
Hunga
ryCan
(Ont)
Belgium
UK(E&W
)
1980
1995
per 100 000 women age 40 and over
Note: for France, Hungary, Japan, Norway and the United Kingdom (E&W);1983 and 1996 for Australia; 1996 for Italy.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Italy
Can <50
Can >50
Australia
France
Usa Taplin
GHC
Usa Kais
er
Usa Riley
survivors
Variation dans les coûts par stade, six premiers moisde traitement en pourcentage du PIB par tête
Implications pour les politiques■ Les contraintes économiques auxquelles font face les
systèmes de santé ont de multiples et convergentesimplications
■ Les tendances vers des soins “ambulatoires/non invasifs”sont cohérentes à travers les pathologies
■ La prudence est nécessaire dans l’interprétation des résultatspréventiontraitementvariables non contrôlées
■ Les résultats sont fortement “suggestifs” mais non“conclusifs”
■ Les résultats par eux mêmes informent sur la capacité à“mesurer” la performance
Une étape supplémentaire dansl’évaluation de la performance?
■ Différentes perspectivesLes payeurs et les perspectives “macro/santé publique”Les patients/médecins avec la vision micro/médicale
■ Où situer la contrainte économique ?■ Quels paramètres sont-ils à optimiser ?
Ceux ci dépendent des consensus politiques quiprévalent à travers les pays quant à la santé et au rôledes systèmes de soins de santé
■ La valeur irremplaçable des systèmes d’informationLes investissements de long terme pour améliorer la
performance des systèmes de soins de santé
