Download - Pourquoi s’intéresser aux GP ?
Evaluation prospective de la prescription des glycopeptides dans un hôpital général en 2005
T.Levent, F.Lambiotte, M.Vasseur, S.Dezorzi, L.Gosteau,P.Paradis. Médecine et Maladies Infectieuses 35 (2005) 411-416
Pourquoi s’intéresser aux GP ?
A propos d’un cas clinique…..
A propos d’une alerte nationale récente…
Monsieur C….régis
Né le 11\07\1969Hodgkin en 1989Radiothérapie Grêle – poumons et uretères radiquesNutrition parentérale au long cours (Port à cath)Endoprothèses urétéralesEn juillet 2004:
1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE)
Le cas clinique
Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite)
2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGIDEtat de la résistance de S.haemolyticus (CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2 mg\
Obstructions récidivantes des endoprothèses urétérales infection chronique à C.albicans Fluco-S formant des « fungus-ball » Plusieurs changements des endoprothèses sont effectués sous AG
3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-STraitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j
Evolution clinique satisfaisante mais…
Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoquant une bactériémie sans signe de choc
Hypothèses diagnostiques ?
Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire Infection respiratoire
bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath)
Hypothèse principale
Autre hypothèse complémentaire à envisager
Staphylocoque résistant au Targocid
hypothèse retenue et Traitement instaurébactériémie à point de départ Chambre implantable
Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie (thrombose controlatérale) et mise en culture
Probabilité non négligeable d’un Staphylocoque résistant au Targocid
arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV
Hémocultures positives à S.haemolyticusCMI à la vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine à 256 mg\l , linézolide -S
Résultats des cultures
chambre implantable: Micrococcus speciesHémocultures positives à S.haemolyticus
CMI à la vancomycine à 6 mg\l et 256 mg\l pour la teicoplanine, linézolide -S
CA-SFM Sensible Intermédiaire Résistant
vancomycine 4 8-16 16
teicoplanine 4 4-16 16
Catégorisation clinique des souches de SA selon les valeurs critiques de la CMI (mg\l)
Evolution clinique
apyréxie rapidement obtenue
CRP baisse rapidement
zyvoxid 600 mg\12h pendant 9 jours
A propos d’une alerte nationale…
Le 11 juillet 2005, alerte par l’INVS d’une augmentation constatée depuis 2004 du nombre de signalements d’infections nosocomiales à entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)
HISTORIQUE - Etat de la résistance
régulière des signalements de ERV: 57 (du 1/0801 au 13/05/05)Epidémies d’ampleur inhabituelles dans 3 centres hospitaliers
2 signes semblent indiquer une émergence des infections à ERV en France
Etat de la résistance
USA: 28% E.faecium.
Transfert de la résistance à S;aureus déjà observé
France: 2% Portage fécal chez adulte sain (chaine alimentaire et animaux de boucherie traités par avoparcine)
De l’intérêt d’une prescription raisonnée des GP…
1. Objectifs de l’étude
Analyser le volume, les indications et la qualité des prescriptions des GP
2. Méthodologie
Enquête prospective d’une durée de 4 mois (Septembre-Décembre 2003)Evaluation de l’antibioprophylaxie chirurgicale et des traitements curatifsIndiqués ou non [1-2]Traitement correct si:
réalisation d’une dose de charge et posologie correcte [3] réalisation de dosage(s) sérique(s) dosage(s) sériques 20 mg/l atbgramme justifiait la prescription d’un GP GP et allergie aux Bêta-lactamines
[1] Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie chirurgicale. SFAR 1999
[2] Hospital Infection Control Pratice Advisory Cometee Centers for Diseases Contro and Prevention. Recommandations for preventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995;23: 87-94
[3] Le dictionnaire Vidal Edition 2004
Traitements indiqués [2]TT d’une infection sévère à cocci à gram positif résistant aux Bétalactamines
TT d’une infection sévère à cocci à gram positif et allergie sévère aux Bétalactamines
TT d’une CPM ne répondant pas au métronidazole
TT empirique avec suspicion d’infection à cocci à gram positif et désescalade si souche sensible aux Bétalactamines
Antibioprophylaxie chirurgicale
[2] Hospital Infection Control Pratice Advisory Cometee Centers for Diseases Contro and Prevention. Recommandations for preventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995;23: 87-94
Traitements non indiqués [2] Prolongation d’un TT empirique et cultures négatives pour un cocci à gram positif résistant aux Bétalactamines
Eradication d’une colonisation à SARM
TT de 1° intention d’une CPM ne mettant pas en jeu le pronostic vital
TT d’une infection sévère à cocci à gram positif sensible aux Bétalactamines
[2] Hospital Infection Control Pratice Advisory Cometee Centers for Diseases Contro and Prevention. Recommandations for preventing the spread of vancomycin resistance. Am J Infect Control 1995;23: 87-94
3. Les résultats
46 traitements évalués (7 antibioprophylaxies, 39 traitements curatifs).
Age moyen des patients 64.7 ans [8-98].
Origine des prescriptions
Unités de médecine: 45.6% (n=21)
Réanimation: 38.5% (n=15)
Chirurgie: 21.7% (n=10)
Infections traitées en curatif
10 infections respiratoires (25.6%)
9 infections cutanées-tissus mous (23%)
6 bactériémies (15.3%)
2 CPM (5.1%)
2 infections urinaires (5.1%)
1 endocardite (2.4%)
1 méningite (2.4%)
1 infection ORL (2.4%)
7 tableaux infectieux d’origine inconnue (18%)
Germes en cause
11 SARM (40.7%)
5 SASM (18.5%)
5 entérocoques (18.5%) dont 2 Ampi-R
3 SCN (18.5%)
3 streptocoques (18.5%)
3.1 Les indications des prescriptions
TT d’une infection sévère à cocci à gram positif résistant aux Bétalactamines
13(44.8)
TT d’une infection sévère à cocci à gram positif et allergie sévère aux Bétalactamines
1(3.4)
TT d’une CPM ne répondant pas au métronidazole 1(3.4)
TT empirique avec suspicion d’infection à cocci à gram positif et désescalade si souche sensible aux Bétalactamines
7(24)
Antibioprophylaxie chirurgicale 7(24)
Traitements indiqués: 29 (63%)
Prolongation d’un TT empirique et cultures négatives pour un cocci à gram positif résistant aux Bétalactamines
8 (47)
Eradication d’une colonisation à SARM 2 (11.7)
TT de 1° intention d’une CPM ne mettant pas en jeu le pronostic vital
1 (5.7)
TT d’une infection sévère à cocci à gram positif sensible aux Bétalactamines
6 (35.2)
Traitements non indiqués: 17 (37%)
3.2 La qualité de la prescription
L’antibioprophylaxie (n=7)
Durées attendues Durées observées
Chirurgie traumatologique
(n=6)
48 h pour 2 prescriptions
Dose unique pour 4 prescriptions
5 jours pour les 2
2 jours pour 3 prescriptions, 5 pour la 4°
Chirurgie urologique (n=1)
Dose unique pour 1 prescription
Dose unique
Taux de conformité: 14%
Toutes les prescriptions étaient indiquées (allergie avérée aux Bêtalactamines)
Teico (%) Vanco (%) Total (%)
TTempirique à J0 15(60) 13(93) 28(72)
Dose de charge réalisée:
Si oui, posologie correcte
durée correcte
21(84)
19(90.4)
16(76)
4(29)
4(100)
4(100)
25(64)
23(92)
20(80)
Posologie journalière correcte 10(83) 17(89) 27(84)
Dosage(s) sérique(s) réalisé(s):
Si oui, dosage sérique correct
17(77)
5(41.6)
7(58)
2(40)
24(70.4)
7(41)
ATBG adapté à J0 si info disponible 7(77) 1(100) 8(72.7)
ATBG adapté J0-J10 si info disponible 2(25) 6(75) 8(50)
Traitements corrects 4(16) 3(21.4) 7(18)
L’antibiothérapie curative (n = 39)
Au total…
Les indications: utilisation d’un GP pour une infection à cocci à gram+ en dehors d’une allergie aux bêta-lactamines ou prolongation du TT en l’absence de cultures positives
Les prescriptions:
DDC non éalisée dans 36% des cas
Dosage(s) sérique(s) absent(s) dans 30% des cas
si dosage(s) réalisé(s), 41% dépassaient le seuil fixé
Posologie d’entretient insuffisante dans 30% des cas
Si documentation bactériologique disponible, inadaptation dans 50% des cas
DDC, posologie d’entretient, adaptation bactériologique et dosage(s) sérique(s) correctes dans 18% des cas
Utilisation des GP défaillante sur de nombreux points
4. Commentaires
Conclusions définitives hasardeuses pour l’antibioprophylaxie chirurgicale: indication pertinente mais durée trop longue
Pour les traitements curatifs
Les indications Auteurs, année % d’indications correctes
Martin ME et al., 1996
Dragana MD et al.,1999
Joyce HS et al., 2001
Floret N et al., 2002
Levent et al., 2005
Levent et al., 2005 étude en cours
35%
49%
46%
67%
57%
53%
Défaillance dans les prescriptions vis à vis des données de l’ATBGAbsence de désescalade lorsque c’est possible Concentrations sub-inhibitrices fréquentes
Indications non conforme dans la moitié des cas
Pression de sélection +++, situation propice à l’émergence de souches de niveau de résistance élevé
Problème majeur compte tenu de l’évolution des résistances bactériennes (hétéro-VISA, CMI des SARM en pleine évolution, niveau
de résistance aux GP des SCN, épidémies d’ERV
Les volumes de prescription
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
tau
x d
'in
cid
en
ce S
AR
M/1
000 J
H
0
5
10
15
20
25
30
GP
: D
DJ/1
000 J
H
SARM
GP
Evolution de la consommation des GP et taux d’incidence des patients porteurs de SARM
Les volumes de prescription pendant l’enquête
GP représentent 3% du volume des antibiotiques
24 653 € soit 24% du budget ATB (teico = 23% !)
Problème de la résistance de staphylocoque aux glycopeptides
Augmentation contInue de la CMI pour la Vanco et la Teico
GISA, VISA, Hétéro-GISA
Diffusion hospitalière
Proportion au sein des SARM (1 à 25%)/ études
Problème de la pharmacocinétique des GP
ATB mixtes: temps et concentration dépendants
Bactéricides à partir de la 24° heure
Mauvaises diffusion tissulaire
Ser
um
Valv
eca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle
Os
0
5
10
15
20
25
30
Ser
um
Valv
eca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle
Os
Concentrations de vancomycine dans les tissus C
once
ntr
atio
n m
oyen
ne
Vancomycine, 15 mg/kg IV
33 patients
*14 patients
Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32:1320-2
0 - 2 h après l’administration
5 - 6 h après l’administration
µg /ml ou /mg
*
Objectifs d’un traitement bien conduit pour les GP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
temps
Injection de l’ATB
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
CMI
C min
C max
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
CMI
C min
C max
T CMI (h)
Temps de contact [C] CMI
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
temps
DDC puis SAP
CMI
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
temps
DDC puis SAP
CMI
Résiduelle sérique souhaitable*
Résiduelle sérique souhaitable en l’absence de CMI*
8X CMI 30-40 mg\l
F Jehl – pharmacologie clinique des antibiotiques. Paris 09.12.2005
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
temps
DDC puis SAP
CMI
Résiduelle sérique souhaitable*
Résiduelle sérique souhaitable en l’absence de CMI*
8X CMI 30-40 mg\l
F Jehl – pharmacologie clinique des antibiotiques. Paris 09.12.2005
CMI
mg\l
Res
mg\l
1 8
4 32
6 48
256 2 g !
Modalités de prescription des Glycopeptides
dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure
dose d’entretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue 60 mg\kg\j en cas de méningite
vancomycine
Taux sériques
objectif: vancocinémie résiduelle 20 mg\l
1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée
1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge n’a été réalisée
dose de charge: 6 mg\kg\12 heures en 5 injections
dose d’entretien :
6 mg\kg\j,
10-12 mg\kg\j pour les infections sévères (endocardites, brûlés, germes de sensibilité diminuée…)
teicoplanine
Taux sériques
objectif: teicoplaninémie résiduelle 20-30 mg\l
1°dosage sérique à réaliser avant la 5° injection
La posologie est à adapter en fonction des dosages sériques