Popula'ons vulnérables : Trop peu, trop tard
ou nouvelle opportunité ?
Prof. Chris'ne Katlama Prof. Mark Wainberg Dr. Réjean Thomas Prof. Gilles Pialoux
• Cobicistat – Nouveau renforcement pharmacologique en alterna4ve au
ritonavir • ATZ/r vs ATZ/cobicistat1
– Non infériorité démontrée au niveau virologique – Incidence des plus fréquents événements indésirables (ÉI)
similaire entre les bras – Taux d'abandon pour cause d'ÉI peu élevés et similaires entre
les bras – Hyperbilirubinémie de grade 3/4, augmenta4on de la créa4nine
sérique et diminu4on du taux de filtra4on glomérulaire es4mé (DFGe) significa4vement plus importante avec le cobicistat qu'avec le ritonavir, mais ceJe différence n'a pas conduit à des taux d'abandon plus élevés en raison d'ÉI liés à la bilirubine ou d'ÉI rénaux
Nouvelles molécules
• > 350, et > 500 CD4 9,10
– « 20 % des pa4ents traités à la Clinique médicale l’Actuel ont des
CD4 > 500 » (R. Thomas)
• Simplifica'on des nouvelles approches thérapeu'ques
• Toutefois les refus de traitement ne sont pas rares : – Jusqu’à 57 % refusent un traitement suggéré par leur médecin11
– 11 % des pa4ents ne le commencent pas malgré s’y être commis11
Seuil de prise en charge thérapeu'que Opportunités et défis
• Truvada en prophylaxie pré-‐exposi'on (iPrEx)12 – Risque poten4el de transmission de résistances13 – Des modèles mathéma4ques prédisent l’appari4on de résistance : • < 4 % poten4elle reliée à ceJe approche (PrEP)14 • 50-‐63 % associée au traitement ARV14
• 33-‐48 % par transmission de virus résistants14
• 3,5 % de risques de résistance vers 2030 associée au PrEP chez des couples sérodiscordants 15
– Résistance iPrEX16 • Aucun cas dans le bras iPrEX, mais 1 de K65R et 1 de M184V dans le bras placebo, rapportés à ce jour
Résistance : risques et réalité des nouvelles approches
• Taux élevés de K65R chez les pa'ents naïfs de VIH de sous-‐type C après exposi'on au ténofovir (TDF)17
– d4T+3TC ou TDF+3TC plus un INNTI • 6 % d’échecs virologiques (n=35) • 69,7 % parmi ceux-‐ci présentent une muta4on K65R
• Raisons poten4elles : – Sélec4on plus rapide de ces muta4ons in vivo, période plus longue en échec
thérapeu4que, ou transmission de virus résistant
– Rôle poten4el du d4T comme vecteur de ce phénomène via transmission de virus résistants18
– 35,7 % de K65R chez les pa4ents de sous-‐type C (vs 2,2 % pour le type B, et 3,7 % pour les non-‐B/C)19
Résistance : VIH sous-‐type C
• Risques liés à l’introduc'on de nouvelles molécules : ténofovir (TDF), abacavir (ABC) et LPV/r sur la résistance20
– Depuis l’u4lisa4on accrue du TDF et ABC (2009), on observe une augmenta4on importante du K65R et du L74V
– Comparé à la combinaison TDF/3TC/EFV (EV=31 %), le risque de K65R est plus élevé en présence de NVP (EV=88 %) et plus bas avec le LPV/r (EV=7 %)
– 10 % (n=42) des pa4ents présentaient une résistance au LPV/r – 4 % (n=17) montraient une résistance croisée au DRV/r
Résistance : Expérience Sud-‐Africaine
• Profil de ces pa'ents – Moins de 350 CD4 21 ou une maladie définissant le VIH sans égard au taux de CD4
• Ils représentent jusqu’à 59 % des pa'ents dans certaines cohortes22 – Souvent ne se perçoivent pas à risque
Late Presenters : que faire ?
• Les coûts associés à leur traitement sont plus élevés même s’ils décèdent plus rapidement22
– Ces pa4ents représentent 43,1 % des nouveaux pa4ents – Le coût associé à leurs traitements varie entre 27,275 $ et 61,615 $ de plus
que pour ceux qui sont traités rapidement – Même après 7 et 8 ans de soins, la différence du coût de la prise en charge
entre ces pa4ents et ceux qui se présentent tôt demeure substan4elle
• Il est plus difficile de rendre leur charge virale indétectable23
– Après un traitement d’une durée moyenne de 3 ans, on observe 13,9 % d’échecs thérapeu4ques
– Pour obtenir une réponse, il faut en moyenne 4,8 ± 2,1 (3-‐10) médicaments
• L’iden'fica'on et la prise en charge de ces pa'ents doivent cons'tuer une priorité24
• Ils cons'tuent l’un des trois plus importants problèmes associés au VIH aux États-‐Unis24
Late Presenters : défis économiques
• De tels pa'ents courent plus de risques quant aux effets indésirables de leur traitement25 – Risque accru de neuropathie périphérique si en bas de 50 CD4
– Plus de risques de nausées et vomissements sous LPV/r que sous ATZ
– Plus de risques d’arrêt de traitement sous LPV/r que sous ATZ • 35 % vs 10 %
– Incidence accrue de lipodystrophie – Risque accru de toxicité hématologique sous AZT
– Adhérence thérapeu4que moindre
– Taux de résistance accrue • 10,4 % en Europe chez des pa4ents naïfs • 9 % en Allemagne
– 7,6% aux INTI – 2,5 % aux IP et 2,6 % aux INNTI
Late Presenters : défis de tolérabilité
• Des différences entre les réponses thérapeu'ques existent26 – Étude ARTEMIS
• Réponse plus favorable au niveau virologique sous DRV/r que sous LPV/r27 – Étude CASTLE
• Réponse plus favorable au niveau virologique sous ATZ/r que sous LPV/r28
• Choix d’op'ons avec des seuils de résistance plus significa'fs – Il est important d'inclure un médicament possédant une haute barrière
géné4que dans le traitement ARV de ces pa4ents28 – Les IP boostés, plutôt que les INNTI, cons4tuent le régime thérapeu4que de
choix pour ceJe popula4on28
• Envisager un génotypage pré-‐traitement pour diriger nos stratégies si l’obten'on d’un test avec résultat rapide est possible30
Late Presenters : défis thérapeu'ques
Prise en charge : • Expérience en hépa'te C31 avec un traitement avec interféron
– Résultats de méta-‐analyse : • Taux de réponse de 54,3 % chez les UDVI • Pa4ents avec une hépa4te aigüe : les réponses sont de 68,5 % pour les UDVI et de 81,5 % chez
les non-‐UDVI
• Nouvelles op'ons sans interféron – ALS 2200 : chute de la charge virale de 4,54 log10 chez des pa4ents de génotype 131 – GS-‐7977 (Gilead) et daclatasvir (BMS) 100 % de SVR à 4 semaines33
– BI201335 et BI207127, étude SOUND-‐C234
• Résultats avec des IP boostés – Le TAHA avec de l’atazanavir boosté a été le régime thérapeu4que le plus résilient et il a
été plus efficace que le TAHA avec de l’éfavirenz chez les UDVI35
• Revoir le modèle de la prise en charge de l’hépa'te basé sur le modèle VIH
– Prise en charge globale
U'lisateurs de drogues injectables
• Réduc'on des surdoses36 – Réduc4on de 35 %, 500 m autour du site vs 9 % ailleurs en ville
• Réduc'on des risques de VIH et hépa'tes37 – Préven4on de 35 cas de VIH par année – Préven4on de 3 décès par année
• Point central de prise en charge des u'lisateurs/pa'ents
• Une interven'on efficace au point de vue coût-‐bénéfice
Approche via les sites supervisés d’injec'on Expérience du modèle INSITE de Vancouver
• Pays de l’ex URSS38,39 – Ukraine : près de 1,6 % de la popula4on des 15-‐49 ans sont
séroposi4fs (n=440 000) – La toxicomanie y est un vecteur important de transmission
– La transmission hétérosexuelle du VIH cons4tue un problème criant surtout chez des clientèles normalement à faible risque39
– La toxicomanie y est criminalisée38 • Confisca4on des seringues par la police • Arresta4on pour possession de seringues • Torture des UDVI par la police
• Afrique et popula'ons spécifiques et par'culières – UDVI : oui même là-‐bas, Situa4on Nigérienne40
– MSM et VIH en Afrique : sous-‐évalua4on d’une réalité cachée41,42
Concentra'on de l’épidémie
• Centre de santé sexuelle – Approche globale :
• VIH, hépa4tes, santé sexuelle, HPV, toxicomanie • Prophylaxie post-‐exposi4on
• Point de service sur la rue : L’Actuel sur rue – Dépistage rapide et simple – Importance d’une voie de suivi clinique
Nouveau modèle de prise en charge : de la clinique, à la rue
• Approba'on d’un test oral aux USA43
– Sensibilité de 92 % • 1 individu sur 12 peut obtenir un test ne détectant pas leur statut séroposi4f
• Controverse – Dépistage à la maison – Absence de support et de suivi dans le cas d’un test posi4f
• Encourager le dépistage • Informer la popula'on sur les traitements maintenant
plus simples et plus efficaces
Nouveaux tests de dépistage à la maison : controverses ou bénéfices ?
Conclusions • Défis
– Éliminer le contexte de criminalisa4on du VIH et de la toxicomanie
– S4gma4sa4on du VIH
– Besoins éduca4fs grandissant quant aux nouveaux traitements
– Rejoindre les nouvelles clientèles • UDVI • Late presenters
– Traitement comme préven4on, tant pour soi que pour les autres
• Dangers – Impacts néga4fs sur les programmes de préven4on en transmeJant
un message trop posi4f; le VIH/sida n’est ni guéri, ni réglé, ni disparu
– La préven4on demeure nécessaire
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