Polythérapie et sujet âgé
Pr Serria Hammami TurkiLaboratoire de pharmacologie
Faculté de médecine de Sfax
19/11/2016
Introduction
La polypathologie du patient âgé
Excès de prises de médicaments
Incidence élevée des effets indésirables (5à10% des hospitalisations après 65 ans et > 20% après 80 ans)
Echecs thérapeutiques + pathologies iatrogéniques + des dépenses pharmaceutiques
Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé
1. La polymédication2. L’intrication de pathologies aigues et chroniques chez
le sujet âgé: interactions de certaines maladies avec le métabolisme et/ou l’effet de certains médicaments:
Dénutrition et médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques
Hypotension orthostatique et antihypertenseurs Hypertrophie prostatique et anticholinergique Artériopathie et bêtabloquant Dysthyroïdie et amiodarone Maladie aigue (déshydratation++):augmentation des CC
plasmatiques de certains médicaments
Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé
3. Les modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des médicaments liées à l’âge.
4. L’automédication: fréquente: 1/3 des patients Les médicaments les plus impliqués: aspirine,
AINS, laxatifs Doit être systématiquement recherchée à chaque
consultation
Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé
5. Le manque d’essais thérapeutiques chez le sujet âgé (absence d’études spécifiques chez le sujets âgés)
6. La mauvaise observance thérapeutique:
Fréquente : 40 à 60 % des personnes âgées
Liée à une ordonnance longue, inadaptation des formes galéniques aux handicaps du patient, trouble des fonctions cognitives, prescription abusives des psychotropes chez 20 % des personnes âgées
Polymédication
Facteur essentiel de l’EIM >70 ans prennent en moyenne 4 à 5 médicaments/j Favorisée par:
la polymorbiditéLe nomadisme médical (prescriptions multiples)La superposition de traitements symptomatiques La demande insistante de médications par la
personne âgée (raisons physiques, psychiques et sociales)
Polymédication
La fréquence des EIM augmente linéairement avec le nombre de médicaments administrés
Polymédication
Cette polymédication majore:
Le risque d’EIM+++
Le risque de mauvaise observance (sélection aléatoire des médicaments)
Le coût économique (dépenses pharmaceutiques)
Les interactions médicamenteuses ++++
Les interactions médicamenteuses Plus fréquentes chez le sujet âgé en raison de la
polymédication++++
Définition Une interaction médicamenteuse se définit par une
modification cliniquement significative, observée in vivo, des effets attendus d’un médicament lors de la coadministration d’un autre médicament, d’aliments, d’alcool ou de tabac
Les interactions médicamenteuses
Signification clinique: Seules les interactions qui conduisent à des
modifications cliniquement significatives de l’efficacité (l’activité thérapeutique) ou des effets indésirables (la toxicité du médicament) présentent un intérêt
Types d’interactions médicamenteuses
3 types d’interactions:Physico-chimiques: neutralisation du médicament
avant l’administration ou avant la phase d’absorption (furosémide, est compatible avec le NaCl 0,9%, mais pas avec le G5 qui peut entraîner sa cristallisation).
Pharmacodynamiques: des actions simultanées sur des mêmes récepteurs ou des voies de signalisation intracellulaires communes (interaction au niveau des effets pharmacologiques)
Pharmacocinétiques: modification des concentrations plasmatiques d’un médicament par l’autre
Interactions médicamenteuses
PD
PK
Absorption
Métabolisme
Distribution
Elimination
Interaction
Interaction au niveau des effets pharmacologiques
Modification des concentrations plasmatiques d’un médicament
Interactions Pharmacodynamiques
On considère 2 médicaments A et B : Synergie additive :
si effet (A+B) = effet(A)+ effet (B) Intérêt: diminuer les doses de A et de B pour réduire
les effets indésirables (2 antihypertenseurs agissant à 2 niveaux =/= )
Synergie potentialisatrice :Si effet(A+B) > effet(A)+effet (B)Exemple: association de 2 ATB pour avoir un effet
bactéricide (bétalactamine+aminoside)
Interactions Pharmacodynamiques Antagonisme:
Si effet(A + B) < effet(A ) ou effet(B)Exemples:
insuline et glucagon (utilisation comme antidote) Lévodopa et neuroleptiques (réduction de l’efficacité par
effet opposé sur le système dopaminergique) BB- + BB+
Exemples d’interactions pharmacodynamiques Association de plusieurs médicaments
antihypertenseurs : risque d’hypotension orthostatique Association AINS et IEC : risque d’insuffisance rénale
grave chez le sujet âgé Association de diurétiques hypokaliémiants et de
laxatifs: risque de déplétion potassique sévère avec trouble du rythme cardiaque
Association de plusieurs psychotropes: effet dépresseurs central majoré, risque de chute
Association d’ AVK et d’antiagrégants plaquettaires: accidents hémorragiques
RÉPONSE CAS N°1
AINSVasodilatation (artériole rén. aff.)Rétention hydrosodée
Vasoconstrictioncompens.
Baisse pressionet filtr. gloméru
IEC
IRA
Exemples d’interactions pharmacocinétiques
Exemples d’interactions pharmacocinétiques Métabolisme: induction: accélération du métabolisme
phénobarbital / AVK Phénobarbital/ DOPA
inhibition: ralentissement du métabolisme (la cimétidine augmente l’activité des AVK)
Exemples d’interactions pharmacocinétiques Elimination:
la filtration glomérulaire: (mannitol) la réabsorption tubulaire: (augmentation de
l’élimination du phénobarbital par le sérum bicarbonaté)
la sécrétion tubulaire: (retarder l’élimination de la pénicilline par l’administration de probénicide)
Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé
Bien écouter et bien examiner le patient S’assurer du diagnostic: rechercher la cause d’une
confusion, d’une constipation, d’une rétention urinaire, ….: éviter les traitements symptomatiques
S’assurer que la plainte exprimée par le patient n’est pas liée à un EIM (ex: face à des vomissements rechercher un surdosage en digoxine)
Connaitre toutes les pathologies du patient et ses ATCDs
Connaitre tous les médicaments pris par le patient (collyres et les préparations dermatologiques)
Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé
Choisir le médicament (moins d’effet secondaire, la marge de sécurité la plus large, la ½ vie la plus courte, le plus simple à prendre)
Choisir les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses (soutien psychologique, rééducation, rénutrition..) (constipation+++)
Manier avec prudence les nouveaux médicaments qui n’ont pas été évalués chez le sujet âgé
Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé
Expliquer au patient et à son entourage le choix, le but, les modalités et les risques potentiels pour chaque médicament (les risques liés à l’arrêt brutal de corticoïdes, benzodiazépines..)
Monitoring clinique: suivi de paramètres cliniques (mesure de la tension artérielle)
Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé
Monitoring thérapeutique: suivi des concentrations plasmatiques et adaptation de la posologie
Exemples: antiépileptiques, lithium, méthotrexateNécessité de connaitre l’intervalle thérapeutiqueMesure à l’équilibre(4 à 5 demi vies), en général
juste avant la prise suivante (taux résiduel)
Chercher toujours l’apparition d’un EIM !!!!!!
Conclusion Polymédication: problème majeur+++ Interactions médicamenteuses Une grande variabilité interindividuelle existe dans la
survenue des interactions , en particulier pharmacocinétique
La gestion des interactions nécessite une anticipation des risques et une adaptation constante des traitements
Le risque d’interaction augmente avec le nombre de médicaments prescrits, alors…….
Merci pour votre attention