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7/25/2019 Pneumologie internat resum
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Orientation diagnostique devant une
HMOPTYSIEA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital RobertBallanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERONHpital de Bictre
Aventis
Internat 1
HMOPTYSIEAPPRCIER LA GRAVIT
Mauvaise tolrance respiratoire : polyne, cyanose, tirage Quantification de lhmoptysie : souvent surestime
LIMINER
pistaxis, gingivorragies : examen ORL Hmatmse : efforts de vomissements, rejets alimentaires
CLINIQUEATCD : tabagisme, tuberculose,
DDB, mucoviscidose Hippocratisme digital Bronchite chroniqueAdnopathie sus-claviculaire
RADIOLOGIEClich du thorax F+P FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Systmatique et prcoceApprcie le sige, labondance
et lorigine du saignement
EXAMENS ORIENTSselon le contexte :
Recherche de BAAR (crachats et aspirations)TDM du thorax avec coupes finesArtriographie bronchique embolisation
(hmoptysies abondantes)Angioscanner spiral Scintigraphie pulmonaire
TUMEURS
Cancer bronchiqueprimitif +++
Mtastases pulmonairesTumeur carcinode
bronchique
BRONCHOPATHIESCHRONIQUES
DDB localise ou diffuse Mucoviscidose (le plus
souvent volue)
TUBERCULOSE
Active Squelles (dystrophies
bronchiques) Greffe aspergillaire Cancer sur cicatrice
CAUSES CARDIO-VASCULAIRES
OAP Embolie pulmonaire RM
MALFORMATIONSVASCULAIRES
Anvrysme artrio-veineux Squestration pulmonaire
CAUSES RARES
Syndrome de Goodpasture Hmosidrose pulmonaire
ENQUTE TIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
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Orientation diagnostique devant un
PNEUMOTHORAXet conduite tenir en situation durgence
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTService de PneumologieHpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois
PNEUMOTHORAX SPONTAN IDIOPATHIQUE DU SUJET JEUNE
TRAITEMENT
Aventis
Internat 2
A moyen et long terme
Gurison : ablation du drain aprs24 heures sans bullage
Bullage permanent : chirurgie aprs le10me jour
Rcidive : indication chirurgicale aprsla 2me rcidive. Thoracotomie ouvido-thoracoscopie avec symphysepleurale.
En urgence
Pneumothorax discret : surveillanceclinique et radiologique rpte
Pneumothorax moyen : exsufflation l'aiguille, pose d'un pleurocath et
aspiration douce (-10 -25 cm H20) Pneumothorax complet : drainage par
trocart thoracique (-20 -30 cm H20)et mise en aspiration douce
Pneumothorax suffocant : drainageurgent et oxygnothrapie fort dbit
CONFIRMATION PARRADIOGRAPHIE THORACIQUE
. hyperclart d'un hmithorax
. dcollement limit de 2 3 cm enpriphrie
. rechercher
. bulles parenchymateuses
. brides
. panchement pleural
. tat du poumon sous-jacent etcontrolatral
SIGNES VOCATEURS
. point de ct brutal
. toux d'irritation dyspne
. adulte jeune souvent longiligne
. diminution du murmure vsiculaire(unilatral)
. tympanisme et abolition des vibrationsvocales (unilatral)
Mais l'examen peut tre normal surtouten cas de forme incomplte
. Emphysme bulleux
. Pneumoconioses
. Cancer bronchique
.Traumatismes (fractures costales)
.Asthme
. Cathter veineux sous-clavier, ponction pleurale
.Ventilation mcanique (surtout avec PEEP)
. Syndrome interstitiel : histiocytose X, lymphangioleomyomatose
AUTRES TIOLOGIES
PANCHEMENT GAZEUX DE LA PLVRE
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Orientation diagnostique devant un
EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE
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H O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
VOIR MENTIONS LGALES AU VERSO OCTOBRE 1998
EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN
ASPECT CARACTERISTIQUE LIQUIDE CLAIR ET CITRIN
PLEURESIEPURULENTE HEMOTHORAX CHYLOTHORAX
THORAX F + P
INFECTIONSNEOPLASIES AUTRESTRANSSUDAT
(protides < 30 g/l)
Signes fonctionnels respiratoires(toux sche, douleur, dyspne)
Syndrome d'panchement liquidienAEG Clich systmatique
Aspect louche oupurulent
PN altrs, glucosebas
Bilan infectieux :hmocultures,culture du liquide,bilan ORL etstomato
Fibroscopiebronchique +/-sophage
Sang rouge avechmatocrite lev
Contexte detraumatisme duthorax +/- plaie
Aspect laiteux avectriglycrides > 5 g/l
Contexte post-opratoire ou post-traumatique du thorax
Noplasie mdiastinaleavec compression ducanal thoracique
Age > 50 ansDiagnostic = biopsies
Mtastases pleurales(adnocarcinome)
- panchement abondant,sro-hmorragique,rcidivant
- marqueurs tumoraux Extension d'un cancer
bronchique Msothliome : amiante,
plvre festonne,calcifications pleurales,Ac. hyaluroniqueaugment
Tuberculose- panchement riche en
lymphocytes etpauvre en glucose
- diagnostic = biopsie Bactriennes
dcapites- richesse en PN altrsVirales : contexte
clinique et richesse enlymphocytes
Embolie pulmonaire Collagnoses
(lupus, PR) Causes sous-
diaphragmatiques :pancratites, abcssous-phrnique
Post-traumatique
Insuffisancecardiaquegauche
Cirrhose Syndrome
nphrotique Demons-Meig Insuffisance
rnale
PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE
Analyse SYSTEMATIQUE : cytologie, bactriologie (Gram,culture, BK), biochimie (protides, glucose)
Selon le contexte : amylase, marqueurs tumoraux, acidehyaluronique, lipides, Latex Waaler Rose, FAN
EXSUDAT (protides > 30 g/l)= Pleursie sro-fibrineuse
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Aventis
Internat 3
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OPACIT RONDE
Orientation diagnostique devant des
OPACITS RONDES INTRAPULMONAIRES UNIQUES ou MULTIPLESA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
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Aventis
Internat 4
CRAINTE DU CANCER : 60 % des cas
LMENTS CLINIQUES LMENTS PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE DIAGNOSTIC
ge (cancer plus frquent aprs 50 ans) Profession (exposition poussires, vapeur ...)ATCD : tabac, tuberculose, cancer primitif Sjour en zone d'endmie parasitaire Examen clinique complet (foie, ganglions ...)
SYSTEMATIQUES Fibroscopie bronchique
(aspiration, biopsie)Analyse des crachats (BK)TDM thorax, PET-SCAN
SELON LE CONTEXTEAngiographie pulmonaireArtriographie bronchique Recherche de maladies
systmiques Srologie hydatidose Bilan d'oprabilit
NOPLASIES
Bronchiques (T, No ?) Mtastatique
TUMEURS BNIGNES
Carcinode bronchique(homogne, contoursnets, aspect frambois enfibroscopie)
Hamartochondrome(calcifications)
Lomyome, fibrome,lipome
INFECTIONS
Tuberculose(prdominance auxsommets +/- calcifications)
Aspergillome (grelot,srologie)
Abcs pulmonaire enconstitution
Infections rares(nocardiose, actinomycose)
KYSTES
Kyste bronchognique Kyste hydatique
MALADIESSYSTMIQUES
Granulomatose deWEGENER (+ rein et sinus)
Nodule rhumatode(localisation sous-pleurale)
NATURE OU ORIGINEVASCULAIRE
Fistule artrio-veineuse Infarctus pulmonaire Hmatome intra-
pulmonaire Squestration pulmonaire
(postro-basal)
DISCUTER Biopsie chirurgicale Ponction trans-paritale sous scanner
(ne pas faire si possibilit de canceroprable)
Thoracotomie
PRCISER LES CARACTRISTIQUES SUR LE CLICH STANDARD F + P
SIEGE : contact avec la paroi (angles de raccordement aigus), contact avec le mdiastin (signe de la silhouette) TAILLE : cancer probable si opacit > 3 cm EVOLUTIVITE (si clichs antrieurs) CONTOURS : malignit probable si irrguliers et relis au hile, bnignit si nets et rguliers TONALITE ET STRUCTURE : homogne (plutt volutif) ou htrogne : calcifications (plutt bnin), clart centrale (abcs, cancer abcd, caverne), bronchogramme arique SIGNES ASSOCIES : autres opacits, adnopathies mdiastinales, troubles de la ventilation, lyse costale, panchement pleural
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
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DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES ADNOPATHIES MDIASTINALES
BENIGNES. Sarcodose : bilatrales, symtriques, interbronchiques,
polycycliques, NON compressives
. Primo-infection tuberculeuse : souvent unilatrale, paratrachale, chancre d'inoculation
. Silicose : bilatrales avec calcifications priphriques +++
. Infections
MALIGNES. Hmopathies malignes (Hodgkin, LNH, sarcomes) :
asymtriques et compressives (atlectasie, syndromecave suprieur)
. Mtastases d'un cancer loco-rgional : cancer broncho-pulmonaire (neuroendocrine), sophagien, thyrodien, mammaire,ou extra-thoracique
Aventis
Internat 5
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET TIOLOGIQUE. Clich du THORAX F et P +++. Scanner thoracique. En fonction du sige et du contexte : fibroscopie
digestive, fibroscopie bronchique, BK, TOGD,scintigraphie thyrodienne, chocardiographie,mdiastinoscopie, IRM mdiastinale
DIAGNOSTIC FACILE si maladie EXTRA-THORACIQUEconnue :
. Cancer, lymphome
.Affection cardiovasculaire
. Maladie gnrale
MDIASTIN ANTRIEUR. Suprieur et moyen
- Gotre- Anvrysme de l'aorte- Tumeur de la loge thymique(thymome, lymphome,dysembryome)
- Adnopathies
. Infrieur- Kyste pleuro-pricardique- Hernie de la fente de Larrey- Frange graisseuse- Adnopathies
MDIASTIN MOYEN-Adnopathies- Kyste bronchognique- Anomalie vasculaire
MDIASTIN POSTRIEUR- Anvrysme de l'aorte- Neurinome- Hernie hiatale- Cancer de l'sophage- Spondylite- Adnopathies
Ant Moyen Post
OPACIT MDIASTINALE
Orientation diagnostique devant des
ADNOPATHIES MDIASTINALES et TUMEURS MDIASTINALES
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ASTHME
ENQUTE ALLERGOLOGIQUE BILAN PR-THRAPEUTIQUE
TRAITEMENT DE FOND
ASTHMEPhysiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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Internat 92
CLASSIQUEMENT :
SYNDROME OBSTRUCTIF NORMALES
ASTHME INTERMITTENT ASTHME PERSISTANT LGER ASTHME PERSISTANT MODR ASTHME PERSISTANT SVRE
PLUS RAREMENT
ATCD familiauxAtopie Facteurs dclenchants Eosinophilie IgE totales spcifiquesTests cutans
Toux spasmodique Hyperscrtion bronchique Gne respiratoire sans perception de sifflements
= pisodes de dyspne paroxystique sifflante,rversibles spontanment ou sous traitement
Symptomes rares < 1/sem EFR normales entre les crises :
- VEMS ou DEP 80% thorique- Variabilit < 20%
2-mimtiques la demande
1 2 crises par semaineVEMS ou DEP > 80% thorique
Variabilit 20-30% Corticodes inhals : 500-800 g
Symptomes > 1/jVEMS ou DEP : 60-80% thorique
Variabilit > 30% Corticodes inhals : 800-2000 g2mimtiques de longue dure daction
Symptomes persistantsVEMS ou DEP < 60% thorique
Variabilit > 30% Corticodes inhals : 800-2000 g2mimtiques de longue duredaction et corticodes oraux
Rversibilit avec variations duVEMS > 20 % par 2-mimtiquesinhals ou corticodes per os
Si doute diagnostique : testhyperractivit (mtacholine, effort)
SVRIT DE LASTHME Frquence et gravit des crises Gne dans l'activit quotidienne Consommation de 2-mimtiques
DEGR D'OBSTRUCTION AUX EFR : VEMS, DEP(dbit expiratoire de pointe)
FACTEURS FAVORISANTS OU AGGRAVANTS
Tabac, exposition aux allergnes Infection ORL ou bronchique Mdicaments ( bloquants ) Reflux gastro-sophagien
EFR
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RISQUE DA.A.G.
SIGNES DE GRAVIT RECHERCHERDEVANT TOUTE CRISE D'ASTHME
RENFORCEMENT URGENT DU TRAITEMENT
TRAITEMENT URGENT
ASTHME AIGU GRAVEPrvention, diagnostic et conduite tenir en situation durgence
avec la posologie mdicamenteuseA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
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Aventis
Internat 93
ASTHME INSTABLE
HOSPITALISATION EN RANIMATION
Augmentation de la frquence des crises Grandes variations diurnes ( 20 %) du DEPAggravation du "morning dip"Aggravation progressive du DEP "Attaque d'asthme"Augmentation progressive de la consommation
de 2-mimtiques
Corticothrapie orale +++
Antibiotiques si infection 2-mimtiques, thophylline Contrle d'autres facteurs aggravants
Oxygnothrapie nasale 2-mimtiques en nbulisation :
- Terbutaline : 10 mg (2 dosettes)
- Salbutamol : 5 mgau masque pendant 10-15 minutes renouveler jusqu amlioration(pas de limite de doses)
2-mimtiques en IV, traitement de 2me intention :- Salbutamol : 0,5-1 mg/h- augmentation progressive des doses
Corticothrapie IV- Mthylprdnisolone : 80 mg IV, renouveler
Hydratation, apports potassiques
SIGNES RESPIRATOIRES Impossibilit de parler Orthopne Polypne 30/mn Cyanose, sueurs
Abolition du murmure vsiculaire SIGNES HMODYNAMIQUESTachycardie 110/mn Pouls paradoxal > 20 mmHg Choc, signes d'IVD
SIGNES NEURO-PSYCHIQUESAngoisse, agitationTroubles de la conscience, coma
DEP < 150 l/mn
GAZOMTRIE Hypoxie constante Normo, voire hypercapnie (gravit ++)
CLICH DE THORAX Distension thoracique Recherche de complications :
pneumothorax, pneumomdiastin, foyerparenchymateux
VALUATION FONCTIONNELLEVEMS, DEP
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CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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Internat 94
SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques
TRAITEMENT POLYCHIMIOTHRAPIE : cisplatine, toposide,
cyclophosphamide, doxorubicine Radiothrapie + chimiothrapie dans les formes
thoraciques pures Intrt des facteurs de croissance hmatopotiques
ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++
METASTASE RVLATRICE Crbrale(s) Osseuse(s) Hpatique(s)
SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique
(Schwartz-Bartter, Cushing )
SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P
PIDMIOLOGIE 20% des cancers bronchiques Responsabilit du tabac +++
ANATOMO-PATHOLOGIE Tumeur neuro-endocrine avec cellules
en grains d'avoine Coloration positive pour la
chromogranine A Frquentes difficults de classement
histopathologique
VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse ( biopsie ostomdullaire) Neuron spcific enolase (surveillance sous traitement) Examen ORL
VOLUTION Dissmination mtastatique prcoce (70% des cas au
moment du diagnostic) Rponse initiale partielle ou complte dans 90% des
cas sous chimiothrapie Rechutes prcoces avec mdiane de survie < 18 mois
Opacit parenchymateuse de taille variable Atelectasie Extension MEDIASTINALE frquente et prcoce
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose
Elargissement d'perons bronchiques Compression extrinsque Atteinte proximale Biopsies multiples diriges
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CANCERS PIDERMODES ET ADNOCARCINOMES BRONCHIQUESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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Internat 95
SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques
TRAITEMENT Seul traitement efficace : exrse chirurgicale complte
(survie 5 ans 40%) Stades I, II, IIIa : chirurgie (+ radiothrapie si N2) ou
chimiothrapie no-adjuvante puis chirurgie si IIIa Stades IIIb, IV : polychimiothrapie exclusive
(cisplatine, navelbine)
ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++
MTASTASE RVLATRICE Convulsions, dficits neurologiques Douleurs osseuses
SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique
(hippocratisme digital)
SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P
PIDMIOLOGIE Cancer le plus rpandu dans le monde 21.000 dcs/an en France Responsabilit du tabac +++ Facteurs professionnels (amiante, )
ANATOMIE-PATHOLOGIE Epidermode : ponts d'union intercellulaireset/ou foyers de kratinisation (dveloppement endobronchique)
Adnocarcinome : de type acineux,papillaire ou bronchiolo-alvolaire ( dveloppement souvent parenchymateux)avec mucoscrtion inconstante
VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse si douleurs ACE (valuation de la rponse au traitement) Epreuves fonctionnelles respiratoires Examen ORL
VOLUTIONCatastrophique si chirurgieimpossible (extension locale,mtastases)
Opacit arrondie, polylobe, de sige priphrique Extension mdiastinale (gros hile) Epanchement pleural, atelectasie Lyse osseuse
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
CANCER PIDERMODE OU ADNOCARCINOME
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose Biopsies multiples tages Apprciation de l'extension endobronchique
(carne, bronche souche)
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BILAN DCLARATION DIAGNOSTIC
VOQUER LA TUBECULOSE PULMONAIRE
TUBERCULOSE MILAIRE
Correspond une dissmination hmatogne Radio typique, BK souvent ngatifs au dbut Diagnostic histologique : PBH, biopsies bronchiques
transbronchiques - PL systmatiqueTraitement urgent
Hmoptysies +++ (minimes)Toux expectorationTableau "pseudo-pneumonique"
Fivre tranante Sueurs nocturnesAmaigrissement
Prise en charge 100 % Enqute sujets contacts Dclaration obligatoire
RADIO souvent vocatrice Infiltrat des sommets +++ Caverne, nodule Chancre dinoculation et adnopathie satellite
Recherche de BK +++ BK expectorations ou tubage x 3 (ABgramme) Fibroscopie + aspiration (si BK ngatif au direct) PCR sur liquide pleural
Histologie : granulome pithliode etgigantocellulaire avec ncrose caseuse
DISSMINATION Etendue des lsions radiologiques, plvre Oriente sur la clinique (mninges,
testicules, ganglions) PRTHRAPEUTIQUE
Transaminases (INH, RFP) Ure, cratinine (PZA) Uricmie (PZA)
TERRAIN Pathologie associe, HIV
TUBERCULOSE PULMONAIRE et PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSEpidmiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention
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Internat 96
SIGNES GNRAUX RADIO SYSTMATIQUE BILAN DUNE AUTRE LOCALISATIONSIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES VIRAGE DE LA
RACTIONTUBERCULINIQUE
- latente (simple virage des ractions tuberculeuses)Isoniazide 6 mois- patente = traitement dune tuberculose maladie
PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE
INH + RMP + PZA : 2 mois puis INH + RMP : 4 mois suivantAssociations possibles : Rifater, Rifinah
TUBERCULOSE MALADIE
- clinique : poids, courbe thermique/mois- radiologique M0 M1 M2 M6- bactriologique : examen des crachats J15 et M2 ?- observance : couleurs des urines, ictre- tolrance : bilan hpatique, uricmie
SURVEILLANCE
TRAITEMENT
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SARCODOSE ?
Examen normal le plus souvent Anergie tuberculinique Lymphopnie, hypergammaglobulinmie ? Hypercalciurie des 24 h Hyperlymphocytose CD4 + en LBA avec CD4/CD8
TDM thorax (coupes fines) : rpart ition des lsions en pribronchovasculaire
SARCODOSEDiagnostic, volution, traitement
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SIGNES FONCTIONNELS
PRCISER LE STAGING
RECHERCHE DU GRANULOME SARCODOSIQUE
RECHERCHE D'UNE LOCALISATION GRAVE RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE
DCOUVERTE FORTUITE +++
SURVEILLANCE
BILAN D'UNE LOCALISATION EXTRA-THORACIQUE
Type I : adnopathies hilaires bilatralesType II : adnopathies intrathoraciques et infiltration
pulmonaire diffuseType III : infiltration pulmonaire sans adnopathie mdiastinaleType IV : fibrose pulmonaire
Bronchiques tages ( transbronchiques) Glandes salivaires accessoires +++ Sarcodes cutans Mdiastinoscopie, biopsie pulmonaire chirurgicale
il (uvite) : fond dil Cur (myocardite) : lectrocardiogramme
SNC Rein (nphropathie interstitielle)
EFR + DL CO + gazomtrie Gazomtrie l'effort si syndrome
interstitiel
DissminationAnciennet
Tolrance volutivit
Clinique Radio + TDM EFR - DL CO
Dyspne d'effortToux Signes gnraux
(Radio pulmonaire systmatique)
si localisation grave ou volutivit de la maladie
Biopsies
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Uvite Syndrome polyuropolydipsique Sarcodes cutans, rythme noueux Parotidite bilatrale
RECHERCHER DES SIGNES VOCATEURS
PRDNISONE = 0,5-1 mg/kg/j pendant 3 mois Dcroissance lente Dure totale : 12-24 mois
Dpister une rechute ++
BILAN
CORTICOTHRAPIE
Aventis
Internat 97
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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSEtiologie et diagnostic
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Internat 98
SYNDROME INTERSTITIELPRCISER LASPECT RADIOLOGIQUE
Opacits linaires (lignes de Kerley) Micronodules, macronodules Lsions associes : - syndrome alvolaire
- atteinte hilaire et/ou mdiastinale- panchement pleural
APPRCIER LE RETENTISSEMENT
Dyspne, cyanose, signes droits Gaz du sang : repos, effort EFR et DLCOVO2 max
CLINIQUE
Mdicaments +++ Prise de paraffine Profession (poussires, vapeurs) Signes gnraux, arthralgies,
syndrome sec Cardiopathie connue Noplasie, immunodpression
SCANNERavec coupes millimtriques
Type et rpartition des images Mdiastin (adnopathies)
LAVAGE ALVOLAIRE
Typage lymphocytaire Parasitologie, virologie, mycobactries Biopsies bronchiques tages ou
transbronchiques
EXAMENS ORIENTSselon les premiers rsultats :
Immunologie : ANCA, Latex, Waaler-Rose, FAN,complment
Dosage de langioconvertase Ex OPH, biopsie des glandes salivaires accessoires Srologie VIH Marqueurs tumoraux Prcipitines aviaires, poumon de fermier
Biopsie pulmonaire chirurgicale si tout est ngatif
SYNDROME INTERSTITIELSUBAIGU/CHRONIQUE
SYNDROME INTERSTITIELAIGU
OAP Infections : mycoplasme, viroses,
pneumocystose, miliaire tuberculeuseAlvolite allergique extrinsque Lymphangite carcinomateuse Pneumopathie mdicamenteuse
FACTEURS EXOGNES
Poussires minrales :pneumoconiose (silicose)
Poussires organiques : alvoliteallergique extrinsque
Vapeurs, fumes
FACTEURS IATROGNES
Amiodarone, bta-bloquants Huile de paraffineAntitumoraux : blomycine,
mthotrexate, busulfanAutres mdicaments Radiations ionisantes
MALADIES SYSTMIQUES
Sarcodose +++ PR, lupus, Wegener, sclrodermie,
Gougerot-Sjgren Histiocytose X
FIBROSE IDIOPATHIQUE= diagnostic dlimination
ENQUTE TIOLOGIQUE
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7/25/2019 Pneumologie internat resum
13/16
O C G S O S C S S G S CO S OSOCO S Dr J L JAGOT
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7/25/2019 Pneumologie internat resum
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BRONCHITE AIGUS, PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUS Y COMPRIS NOSOCOMIALEStiologie, diagnostic, volutuion, traitement
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital RobertBallanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERONHpital de Bictre
Aventis
Internat 100
SIGNES FONCTIONNELS
RESPIRATOIRES Douleurs thoraciquesToux Expectorations sales Foyer de crpitants auscultatoire
FIVRE
FRISSONS
ANOMALIES RADIOGRAPHIQUES
PULMONAIRES Opacit alvolaire systmatiseavec bronchogramme arien
Opacits rticulo-nodulaires
SIGNES DE GRAVIT
HOSPITALISATION
Hmocultures +++ Prlvements endobronchiques Mesures symptomatiques
ADULTE SAIN
SUSPICIONDE PNEUMOCOQUE
Amoxicilline : 3 g/j(7 10 jours)
SUSPICIONDE GERME ATYPIQUE
Macrolide : 2 3 g/j(14 jours)
Rvaluation systmatique 48 H
SUJET Get/ou BPCO
AmoxicillineAmoxicilline + acide clavulanique
si inhalation
PNEUMOCOQUE
Amoxicilline : 3 g/j
PAS DE CERTITUDEBACTRIOLOGIQUE
Association de :Amoxicilline/acide clavulanique (ou C3G) Macrolides
PAS DE SIGNES DE GRAVIT
PNEUMOPATHIE AIGU
SIGNES DE GRAVIT ?
Polypne, signes neurologiques, collapsus Co-morbidit (alcool, diabte) Immunodpression
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE EMPHYSME
Dr J L JAGOT
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TRAITEMENT MDICAMENTEUX Bronchodilatateurs (salbutamol, terbutaline)Atropiniques en spray si hyperscrtion Corticothrapie courte si hyperractivit
bronchiqueAntibiothrapie si surinfection bronchique
(amoxicilline acide clavulanique, quinolones)
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE,EMPHYSMEpidmiologie, tiologie, physiophatologie, diagnostic, complications,
prvention, traitement, posologie de loxygnothrapieA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital RobertBallanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERONHpital de Bictre
Aventis
Internat 101
TROUBLE VENTILATOIRE
OBSTRUCTIF VEMS/CV < 70%
BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE
VEMS actuel (< 1 litre ?) Rapidit de la baisse du VEMS ? Insuffisance cardiaque droite ? Hypoxmie ? Hypercapnie ? Antcdents dinsuffisance respiratoire aigu ?
PIDMIOLOGIE ET TIOLOGIE
Premire cause de mortalit par maladie respiratoire(20 000 dcs/an) Prdominance masculine (80%) Rle du TABAC +++ (polluants atmosphriques?)
PHYSIOPATHOLOGIE
Altrations morphologiques des petites voies ariennesAltration de la rtraction lastique pulmonaire(Emphysme) INGALIT DES RAPPORTS VENTILATION/PERFUSION
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
Expectorations frquentes, toux Rechercher pathologies associes :
- thylisme ?- artriopathie ?- infections : ORL, bronchique, tuberculose ? ATTEINTE DES VOIES ARIENNES
EMPHYSME
Distension thoracique (clinique, EFR, RP) Hyperclart radiologique (RP, TDM du thorax) DESTRUCTION DU PARENCHYME PULMONAIRE
ASTHME DYSPNE CONTINUE
Correspond un asthme vieilli Hyperractivit bronchique, pas toujours retrouve
linterrogatoireVariabilit des dbit-volumes inconstante et
non spcifique
TRAITEMENT
VACCINSAntigrippal (1 an)Antipneumococcique (5 ans)
OXYGNOTHRAPIE NASALE Si PO2 55 mm Hg en air
ambiant sur 2 mesures Si HTAP secondaire et/ou
polyglobulie
MESURES SYSTMATIQUES
Arrt du tabac +++ radication des foyers infectieux (ORL, dents) Mesures hygino-dittiques Kinsithrapie respiratoire si emcombrement
DIAGNOSTIC
Dyspne dintensit croissanteToux productive Parfois variabilit de la dyspne
(hyperractivit bronchique)
EMBOLIE PULMONAIRE Dr J L JAGOT
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EMBOLIE PULMONAIREtiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
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JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTService de PneumologieHpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois
Aventis
Internat 103
SIGNES DE GRAVIT +++
Syncope Frquence cardiaque >110/min Signe de cur pulmonaire aigu Echocardiographie : dilatation des cavits droites, HTAP
NGATIVE
= pas dEP
DYSPNE
FACTEURS FAVORISANTS
Alitement, pltre, phlbite Chirurgie orthopdique Cancer
Hparine ds suspicion (place des HBPM en cours dvaluation) Relais AVK prcoce Oxygnothrapie endonasale Dobutamine, remplissage, fibrinolyse si gravit Filtre cave si :
- contre-indication aux anticoagulants
- rcidive en cours de traitement bien conduit
SYNDROME DOULOUREUXTHORACIQUE
AUTRES SIGNES
HmoptysieTachycardie
EMBOLIE PULMONAIRE ?
Radiographie pulmonaire face
D-Dimres (Elisa) : valuer
RADIOGRAPHIE NORMALE
POSITIVE
= haute probabilit
DOUTEUSE
(non contributive)
NGATIF POSITIF
EP certaine
(lacune endoluminale)
ANGIOSCANNER
SPIRALE
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION/PERFUSION
RADIOGRAPHIE ANORMALE
(infarctus, ascension de coupole,atlectasie en bande)
ECHODOPPLER veineuxdes membres infrieurs
ANGIOGRAPHIEPULMONAIRE
TRAITEMENT
E.P.