Transcript

№ 1–2, 2017 № 1–2, 2017

ПЛАСТИЧНА,РЕКОНСТРУКТИВНАІ ЕСТЕТИЧНАХІРУРГІЯ

PLASTIC,RECONSTRUCTIVE AND AESTHETICSURGERY

Всеукраїнська асоціація пластичних, реконструктивних

і естетичних хірургів (ВАПРЕХ)

Національна медична академія післядипломної

освіти імені П. Л. Шупика

ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА

І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ

№ 1–2, 2017

PLASTIC, RECONSTRUCTIVE AND AESTHETIC SURGERY

Журнал

Пластична, реконструктивна і естетична хірургія

Свідоцтво про державну реєстрацію

друкованого засобу масової інформації

КВ № 19914-9714Р

Засновники: Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Всеукраїнська асоціація пластичних, реконструктивних і естетичних хірургів (ВАПРЕХ)

Арджензіо В. (Італія)

Багіров М. М.

Барамія Н. М.

Бігс Т. (США)

Буренко Г. В.

Бойко М. І.

Васкес Ґ. (Аргентина)

Валіхновський Р. Л.

Вороненко Ю. В.

Галич С. П.

Галатенко Н. А.

Горпінченко І. І.

Деніщук П. А.

Еро Х. Л. (Іспанія)

Жабоєдов Г. Д.

Заболотний Д. І.

Зубко В. І.

Компанієць О. А.

Козинець Г. П.

Колесников Е. Б.

Кристенсен Л. (Данія)

Лісайчук Ю. С.

Мамчич В. І.

М’ясников В. Г.

М’ясоєдов Д. В.

Ничитайло М. Ю.

Пархоменко Г. Я.

Патлажан Г. І.

Пахальчук Н. М.

Поліщук М. Є.

Радзіховський А. П.

Рибейро Л. (Бразилія)

Рожнова Р. А.

Саволюк С. І.

Слесаренко С. В.

Теплий В. В.

Тімен Г. Е.

Тімофеєв О. О.

Тронько М. Д.

Трой Х. З. (Чилі)

Храпач В. В.

Цепколенко В. О.

Яковенко Л. М.

Головний редактор Пінчук В. Д.

Заступник головного редактора Кебуладзе І. М.

Відповідальний секретар Ткач О. С.

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Журнал внесено до переліку наукових фахових видань України.

Додаток 6 до наказу Мін. Освіти 06.11.14 №1279

Журнал зареєстровано в наукометричній системі Google Scholar.

Журнал внесено до загальнодержавної бази даних

«Бібліометрика української науки».

Рекомендовано Вченою радою Національної медичної академії

післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Протокол № 6 від 14 червня 2017 року

© Всеукраїнська асоціація пластичних, реконструктивних і естетичних хірургів (ВАПРЕХ), 2016

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, 2016

УДК 616-089.844(05)

Editor$in$Chief V. D. Pinchuk

Deputy Editor$in$Chief I. M. Kebuladze

Executive Secretary O. S Tkach

V. Argenzio (Italy)

M. M. Bahirov

N. M. Baramiya

T. Biggs (USA)

M. I. Boyko

H. V. Burenko

L. Christensen (Denmark)

P. A. Denyshchuk

S. P. Halych

N. A. Halatenko

I. I. Horpinchenko

L. M. Jakovenko

V. V. Khrapach

E. B. Kolesnikov

O. A Kompaniets

G. P. Kozinec

Y. S. Lisaychuk

V. I. Mamchyсh

V. H. Myasnykov

D. V. Myasoyedov

M. Y. Nychytaylo

N. M. Pakhalchuk

H. Y. Parkhomenko

G. I. Patlazhan

M. E. Polischuk

A. P. Radzikhovsky

L. Ribeiro (Brazil)

R. A. Rozhnova

S. I. Savoliuk

S. V. Sliesarenko

V. V. Teplyi

H. Y. Timen

O. O. Timopheyev

M. D. Tronko

J. Zarhi Troy (Chile)

V. O. Tsepkolenko

R. L. Valikhnovski

G. Vazkez (Argentina)

Y. V. Voronenko

J. M. Martin Del Yerro (Spain)

D. I. Zabolotny

H. D. Zhaboyedov

V. I. Zubko

EDITORIAL BOARD

Слюсарев И. Ю., Денищук П. А.,Слюсарев Н. И.

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Галич С. П., Симулик Є. В.

РОЛЬ ПЕРФОРАНТНИХ АРТЕРІЙ У ПРОФІЛАКТИЦІ

ІШЕМІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ АБДОМІНОПЛАСТИЦІ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Бадюл П. А.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРФОРАНТНЫМИ ЛОСКУТАМИ

НА НОЖКЕ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Колесников Е. Б., Бабакулыева Т. М.

НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. . . . . . . . . . . 30

Y. M. Kadesky, E. B Kolesnikov., T. M. Babagulyyeva

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL

MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Кулєш Д. В., Руденчик Т. В., Рожнова Р. А., Нарожайко Л. Ф., Пінчук В. Д., Кебуладзе І.М., Попова Н.М.

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ

ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ З ЦИКЛОСЕРИНОМ ДЛЯ МЕДИЦИНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

ЗМІСТ

I. Slyusaryev, P. Denishuk, M. Slyusaryev

FACE LIFTING. STRESSES PARAMEDIAL SMAS-LIFTING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

S. Galych, E. Simulik

ROLE OF PERFORANT ARTERIES IN PROPHYLAXIS

OF ISCHEMIC COMPLICATIONS AT ABDOMINOPLASTY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

P. O. Badiul

PEDICLED PERFORATOR FLAPS: COMPLICATIONS AND WAYS OF SOLUTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . 23

E. B. Kolesnikov, T. M. Babagulyyeva

NEW HORIZONS IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT

OF BREAST CANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Y. M. Kadesky, E. B Kolesnikov., T. M. Babagulyyeva

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL

MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

D. V. Kulyesh, T. V. Rudenchyk, R. A. Roznova, L. F. Narozhayko, V. D. Pinchuk, I. M. Kebuladze, N. M. Popova

RESEARCH AND DEVELOPMENT BIOCOMPATIBILITY

OF COMPOSITE POLYMERIC MATERIALS WITH CYCLOSERINE FOR MEDICINE . . . . . . . . . . . . . . . 42

CONTENT

Слюсарев И. Ю.Денищук П. А.Слюсарев Н. И.

При выполнении подтяжки лица ставится цель максимально воссоздать

утраченный с годами молодой образ. И грамотный пластический хирург

понимает, что это достаточно многогранная задача.

В монографии «Восстановление лица по черепу» М. М. Герасимова нахо-

дим фразу: «По силуэту лица, лишенного каких либо деталей, всегда можно

сказать, сколько примерно лет данному человеку. Объяснить это достаточ-

но сложно.» И это действительно непросто, потому, что наш мозг за секун-

ды оценивает сотни параметров лица, шеи, глаз, мимики и с относительно

небольшой погрешностью определяет возраст человека. Но какие факторы

являются главными? Фраза Герасимова сама отвечает на этот основной

вопрос. Это изменение силуэта лица. Силуэт может приобретать возрастные

особенности за счет смещения покровных элементов на измененных опорных

структурах и это является главными проявлениями визуального старения.

В данной статье описывается разработанная нами и широко применяемая

операция, позволяющая вернуть птозированные ткани в позицию свойствен-

ную молодому лицу.

Изучив литературные источники и проведя самостоятельный детальный

анализ черепов, принадлежащих людям различных возрастных групп, с помо-

щью КТ исследований, мы выделили целый ряд изменений, возникающих

как в отдельных костях, так и во всей структуре лицевого черепа. Изменение

формы костной поверхности, является одним из решающих факторов депрес-

сии поверхностных слоев лица. Доказано, что практически у всех людей,

с возрастом происходит резорбция верхнечелюстной и скуловой костей, при-

водящая к их заметному заглублению. Смещение внутрь латерального края

грушевидного отверстия приводит к потере опоры для крыльев носа, что

взывает их постепенное смещение вглубь [3]. При изучении профиля моло-

дого человека видно, что латеральный край крыла носа располагается кпе-

реди от медиального кантуса. У пожилых людей, крыло носа расположено на

уровне кантуса или даже немного глубже. Лобная кость заметно уплощается

в области верхнемедиального орбитального края, а скуловая и верхнечелюст-

ная, проседают в нижнелатеральном орбитальном сегменте. Данные процес-

сы приводят к значительному изменению формы орбиты глаза. Относительно

небольшое проседание костной платформы может привести к значительному

смещению мягких тканей над ней [16]. Щечный мягкотканый блок, опи-

рающиеся в молодости на надежную опору верхней челюсти, со временем

начинают соскальзывать с нее. Возрастные изменения скуловой кости вле-

кут искривление лобно- клиновидного отростка. Эти изменения приводят

к западению переднего края височной мышцы, что создает картину запавших

висков у людей пожилого возраста. В связи с изменением верхнечелюстных

костей spina nasalis anterior опускается. Именно это направление передней

носовой ости обуславливает возрастное опускание кончика носа (рис. 1.).

Процесс депрессии покровных тканей лица проявляется множеством

факторов. Возрастные рельефные искажения лица являются следствием

утери опорных тканевых структур своей упругости и эластичности. Уже в воз-

расте 30–35 лет отмечаются первые признаки релаксации связочного аппа-

рата лица. Дальнейшее ослабление связок приводит к нижнемедиальному

соскальзыванию тканей и перераспределению нагрузки на более глубокие

связки, которые к этому моменту сами испытывают дегенеративные измене-

ПОДТЯЖКА ЛИЦА.НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ

© Слюсарев И. Ю.

Денищук П. А.

Слюсарев Н. И.

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ 7

ния. Основными плоскостями скольжения являются клетчаточные простран-

ства, и наиболее значимое из них- межмышечное клетчаточное пространство

щеки. Это приводит к образованию рельефных выпячиваний и формирова-

нию кожных борозд на лице -носослезной, носогубной, рото-подбородочной,

щечной [2, 16].

Плоскостное поверхностное образование SMAS, в равной степени как

его соединительнотканная так и мышечная порции, перетерпевают паталого-

морфологические изменения. В начальных стадиях дегенеративных измене-

ний, ее расслабление приводит к провисанию щеки в виде гамака с точками

фиксации возле козелка уха и крыла носа. В дальнейшем переаурикулярное

сращение ослабевает, что приводит к резкой медиализации щечного жира,

нависание его над носогубной бороздой. В свою очередь заметно запустевает

латеральная плоскость щеки.

Все мимические мышцы средней зоны лица находятся медиально. Их

сокращение, медленно растягивает связки лица. Латерально мимические

движения отсутствуют, поэтому возрастные изменения этой зоны значи-

тельно менее выражены. Возрастные смещения покровных тканей провоци-

руются еще и изменением посадки головы. В детском возрасте характерна

посадка головы с несколько приподнятым подбородком. С 13до 18 лет пози-

ция головы соответствует франкфуртской горизонтали. Возрастной наклон

головы вперед и вниз определяется искривлением шейного отдела позвоноч-

ника и изменением формы основания черепа. Угол наклона головы при хож-

дении у людей 40 лет соответствует 12–15% и в дальнейшем увеличивается.

Абсолютно логично, что подобного рода позиция провоцирует перемещение

покровных структур лица вперед и вниз [12].

Кожа растягивается вслед за более глубокими структурами лица. Нижний

слой дермы соединяется с поверхностными плоскостными структурами мно-

жеством трабекул. И чем более развит слой подкожной жировой клетчатки,

тем более напряжен трабекулярный остов [1,6]. Кожа при этом сохраняет

упругость и тургор. При уменьшении толщины подкожной клетчатки соеди-

нительнотканные трабекулы провисают, что приводит к образованию мел-

ких не ориентированных по направлению морщин. Формирование крупных

борозд и заломов кожи формируется поперек вектору сокращения покрыва-

емых ею мышц [5].

Абсолютно неоспоримо, что толщина покровных тканей лица меняет-

ся с возрастом. В основном, не уменьшается и не увеличивается, а имен-

но меняется в различных участках лица, фактически- перераспределяется

сверху в низ и с наружи кпереди [9,14]. Эти изменения можно оценить визу-

ально и пальпаторно, но на современном техническом уровне, посредством

ультразвукового исследования, можно оценить толщину покровных тканей

с точностью до долей миллиметра.

По этому принципу мы разработали способ объективной оценки качества

проведенных лифтинговых операций на лице. Смысл метода заключается

в динамическом измерении толщины покровных тканей лица в определенных

точках. То есть до операции, спустя короткое время после нее и в отсрочен-

ный период времени.

Цель исследования

С помощью ультразвукового исследования отследить и сравнить степень

транспозиции тканей лица и последующее, рецидивное смещение покров-

ных структур у пациентов, перенесших классический SMAS лифтинг либо

напряженный парамедиальный SMAS лифтинг.

8 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Известно, что у китайцев широкие, скуластые лица по сравнению с лица-

ми европейцев, и многие авторы отмечают различную толщину мягких тка-

ней в точке максимальной ширины скуловых дуг, а именно у китайцев тол-

щина в этой точке больше, у европейцев- меньше. Для европейцев, по Гису

и Кольману, эта величина равна 6,63мм, а для китайцев по Биркнеру – 10,09мм.

Замечено, что процесс возрастного птозирования покровных тканей лица

очень отличается у представителей различных рас. У европейцев угол наклона

скуловых костей по отношению к франкфуртской горизонтали составляет не

более 50%. Для черепов монголоидных рас характерна слабая профилировка

скуловых костей. Заметная гиперплазия скулового отростка верхней челюсти,

который широкой структурой поднимается от самых альвеолярных отростков

премаляров и образует широкую поверхность. Скуловая ямка практически

сглаживается. Как правило, профилировка скуловых костей у представителей

восточных рас составляет 70–80%. Так широкие и высокие скуловые кости,

которые почти целиком расположены во фронтальной плоскости, являются

прекрасной опорой для щечного жира и всего мягкотканого скулового блока.

Понятно, что и смещение покровных тканей будет происходить значительно

медленней [10,15].

Все это наталкивает на необходимость выполнения исследований в конкрет-

ной расовой группе, людей проживающем в одном регионе.

Thierry Besins описывает особенности старения лица по трем условным вертикальным секторам [8].

• Один центральный (Pro-Face) –  ограничен двумя вертикальными лини-ями проведенными от медиального края глазной щели вверх на лоб и вниз на подбородок.

• Два боковых (Meta-Face), которые ограничены латерально вертикаль-ной линией, проходящей через козелок уха, и медиально передним ниж-ним краем жевательной мышцы.

• Между боковыми и центральными распологаются средние сектора (Meso-Face).

Деление лица на вертикальные сектора обосновывает рациональность выполнения напряженного парамедиального SMAS лифтинга.

Наиболее подвержены возрастным изменениям именно средние верти-кальные сектора лица, как в верхней, так и в нижних его частях. Ткани в этом сегменте максимально перемещаются вниз и медиально.

Операция, предусматривает выполнение типичного латерального кожного разреза, через который осуществляется доступ непосредственно к среднему сектору лица. Парамедиальное рассечение SMAS позволяет адекватно моби-лизировать, приподнять и рефиксировать покровные ткани лица.

Хирургическая техника выполнения напряженного парамедиального SMAS лифтингаПервым этапом выполняется типичный латеральный кожный разрез для

мобилизации боковой половины лица.В височной области диссекция может выполняться либо в подкожном слое,

над поверхностной височной фасцией, либо в глубоком слое, над собственной височной фасцией. В случаях, когда подтяжку лица необходимо дополнять эле-вацией бровей либо комбинировать с пластикой лба, отслойку более целесоо-бразно проводить в глубоком слое.

Такой кожно-фасциальный лоскут может быть перемещен только вверх. Он практически не смещается в латеральном направлении. Когда следует допол-нительно активно повлиять на расправление кожных складок в области наруж-ного угла глазной щели, необходимо формирование двух разноуровневых дис-

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ 9

секционных карманов в височной области. В таком случае свободный кожный лоскут на окончательном этапе операции может быть перемещен в верхнела-теральном направлении.

Подкожная диссекция в средней зоне лица умеренная. Она выполняется от скулового возвышения до угла нижней челюсти, приблизительно на 4–4,5 см медиальнее кожного разреза (рис. 2.)

В заушной области отслойка сначала выполняется до переднего края гру-динно-ключично-сосцевидной мышцы, а затем расширяется непосредствен-но над подкожной мышцей шеи. Надплатизмарная диссекция производится вплоть до нижней шейной борозды.

По краю сформированного диссекционного кармана в средней зоне лица начинается формирование сложного лоскута.

Зайти в глубокий слой лица достаточно просто. Для этого сформированный кожный лоскут сильно приподнимается и подтягивается латерально. При этом формируется складка SMAS. По нижнему краю складки, с уклоном вглубь, ткань рассекается ножницами от точки, расположенной на 15 мм латеральнее центра скулового бугра, и вниз, слегка не доходя до нижнего края нижней челюсти.

Важнейшим этапом в формировании полноценного лоскута является при-дание ему максимальной мобильности.

В нижнелатеральной области скуловой кости к ее надкостнице прикрепля-ются волокна связки McGregor’s (рис. 3.).

Эта связка, состоит из очень плотных соединительнотканных тяжей. Простое ее разволокнение не позволит придать достаточную подвижность лоскуту, поэтому все ее волокна должны быть рассечены ножницами.

Затем, раздвигая бранши ножниц, диссекционный карман расширяется кпереди, оголяет подлежащие структуры. Дном кармана, должны являться большая и малая скуловые мышцы. Если они хорошо визуализируются, это свидетельствует о правильном уровне. Весь щечный жир остается в составе формируемого лоскута. В этом, практически бессосудистом, слое диссекция продлевается до носогубной борозды (рис. 4,5).

Расширение подплатизмарного диссекционного поля выполняется из ниж-ней части уже сформированного щечного диссекционного кармана. В этом месте платизма уже рассечена. Приподняв мышцу пинцетом, достаточно легко углубиться под нее. Для этой цели лучше использовать тупоконечные ножницы и применить прием раздвижения тканей. Из данного доступа сепаровка выпо-лняется как медиально, так и латерально, до отделения шейного латераль-ного края платизмы от подлежащих тканей. Вдоль края нижней челюсти, над жевательной мышцей, всегда определяется нижняя ветвь лицевого нерва. При поднятии лоскута она достаточно легко визуализируется. Расширяя диссекцию медиально и вниз, необходимо соблюдать особую осторожность в проекции лицевой артерии, и не доводить отслойку до подбородочной связки.

Сформированный лоскут имеет прекрасное кровоснабжение. Сам по себе он достаточно плотный, прочный, мобильный и эластичный. Все эти харак-теристики имеют определяющее значение в особенностях его перемещения и рефиксации. Прежде всего, структура сложного лоскута и прекрасная его тро-фика позволяют подтягивать его с наибольшим натяжением, без риска вызвать ишимизацию и нарушение целостности.

Следующим этапом выполняется коррекция излишней обьемной рельеф-ности тканей.

Чрезкожное контурирование птозированной нижнелатеральной порции круговой мышцы глаза является показанием к ее обязательной дозированной резекции. Для этого нижний край круговой мышцы глаза отделяется от лоскута и, в необходимом объеме, иссекается в форме полумесяца.

Из разреза в подподбородочной области кожно-жировой лоскут может быть истончен ножницами до необходимой толщины. Также для этой цели может быть

10 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

применен метод липосакции, когда тонкими канюлями выполняется истончение поверхностного жирового слоя.

Следующим этапом операции является перемещение и фиксация сформи-рованного SMAS лоскута.

Для этого в строгой последовательности накладывается ряд подвешиваю-щих швов. Нитевые петли достаточно длинные, они не сопоставляют ткани стык в стык, а просто приподнимают их в заданную позицию. Направление подвешивающих швов определяет вектор перемещения тканей, поэтому ните-вой подхват участка лоскута и подтягивание его к точке фиксации выполняет-ся только в определенных местах. Необходимо напомнить, что перемещение сегментов лоскута предусматривает придание максимального натяжения на все его сегменты.

Первый шов несет основную нагрузку. Лоскут подхватывается иглой с ниж-ней стороны, в самом толстом участке поднятого щечно-скулового жирового блока. Затем перемещается в направлен верхнего края ушной раковины, где лигатура надежно подшивается к глубокой височной фасции (рис. 6.).

Параллельный шов подхватывает ткани в проекции ранее пересеченной связки McGregor’s и фиксируется немного выше первого.

Следующий шов позволяет переместить шейную составляющую платиз-марного лоскута. Для этого в точке, расположенной на 3 см ниже нижнего края нижней челюсти, латеральный платизмарный край надежно подхватывается нитью, подтягивается вверх и в сторону и подшивается к надсосцевидной фас-ции.

Следующий шов предусматривает перемещение лицевой части платизмар-ного лоскута. Для этого край рассеченной платизмы подхватывается нитью, перед передне нижним краем жевательной мышцы, на 15 мм выше нижнего края нижней челюсти, и подтягивается в направлении козелка уха, где под-шивается к околоушной фасции между мочкой и козелком. Если первые три шва затягиваются с максимальным натяжением, то четвертый фактически является вспомогательным и позволяет подтянуть промежуточный сегмент лоскута в достаточную позицию.

Затем следует обязательный прием, используемый для тестирования любых швов, несущих большую нагрузку. Он позволяет избежать возможно-го прорезания тканей при выраженном отеке в первые дни после операции. Послабление любого из швов неизбежно повлечет выраженную асимметрию лица. Тест-нагрузка выполняется с помощью большого марлевого тампона, которым, с достаточно выраженным усилием, медиальнее каждого из нало-женных швов выполняется низведение тканей. Лоскут должен равномерно растягиваться, а швы оставаться на прежнем месте (рис. 7.).

Материалы и методы

в исследовании приняли участие 60 женщин, в возрасте 45–67 лет, перенес-

ших подтяжку лица 4–5 лет назад.

Исследуемую группу составили 30 женщин, которым подтяжка лица

выполнялась по методу напряженного парамедиального SMAS лифтинга. .

Контрольную группу составили 30 женщин которым подтяжка лица была выпо-

лнена по классической методике.

В исследовании принимали участие только женщины, у которых за про-

шедшие после операции годы не изменился индекс массы тела и колебался

в пределах 19–24.

Толщина покровных тканей в определенных точках представляет собой

расстояние от верхнего слоя кожи непосредственно до кости.

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ 11

Рис. 1. Изменение позиции скуловой кости, глазного яблока и кончика носа описано в тексте.

Рис. 2. Предоперационная разметка. Рис. 3. SMAS рассечен на расстоянии 4,5 см от передне-го края ушной раковины.

Рис. 4. Сформированный лоскут SMAS отведен медиальн.

Рис. 5. Суб SMAS отслойка выполнена до носогубной борозды.

12 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Рис 6. Направление тракции лоскута SMAS.

Рис 7. Пациентка до и спустя 4 года после одномоментно выполненной редукционной ринопластики и напряженной параме-диальной SMAS пластики.

Рис 8. Якорные точки, выбранные для исследования.

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ 13

Наиболее важным вопросом стало выделение якорных точек, то есть участ-

ков на лице, над которыми ткани максимально перемещаются, имеют четкую

локацию и легки в определении (рис. 8.).

Якорными точками были выбраны следующие участки лица. Базисные –

Точка В. расположенная на скуловой кости, на 3 мм ниже нижнего орбитального

края по средней зрачковой линии.

Точка D. располагается на наиболее выступающем участке скуловой кости.

Точка Н. располагается на нижнем крае дуги нижней челюсти на линии прикре-

пления переднего края жевательной мышцы.

Вспомогательные точки:

Точка А. – расположена на 1 см медиальнее точки В. Расстояние от края

орбиты 3мм.

Точка С. – на 1 см латеральнее точки В. Расстояние от края орбиты 3мм.

Точка Е. – на 1см ниже и на 1 см медиальнее точки D.

Точка F. – на 1см ниже и на 1 см латеральнее точки D.

Точка G. – располагается на нижнем крае дуги нижней челюсти на 2см

медиальнее Точки Н.

Точка I. – располагается на нижнем крае дуги нижней челюсти, в области

угла нижней челюсти. Мы посчитали, что для объективизации исследования

необходимо исследовать толщину покровных тканей в проекции основных

так и вспомогательных точках. Прежде всего, это связано с индивидуальными

особенностями распределения покровных тканей над костной опорой. Порой

можно отметить локальное проседание тканей в проекции скулового бугра или

вдоль нижнего края орбиты. В тоже время соседние участки могут быть умере-

нно заполнены. Это связано с тем, что в проекции данных исследуемых участков

лица расположены связочные структуры, которые могут быть развиты индиви-

дуально.

Неоспоримо, что в точках А–F толщина покровных тканей уменьшается

с возрастом. В точках G–I напротив, увеличивается. Целью любого лифтин-

га тканей является их перемещение в позицию свойственную молодому лицу.

Следовательно, после операции, должна увеличится проекция покровных струк-

тур, в средней зоне лица и уменьшится в нижней.

Исследование выполнялись посредством УЗ замеров толщины покровных

тканей, в вертикальном положении головы.

Средние результаты рассчитаны посредством статистической обработки.

Результаты

По данным УЗ исследования.

Таблица 1.

Средние показатели толщины покровных элементов в проекции якорных и вспомогательных точках лица у пациенток до операции.

A 3, 7 мм.B 3, 9 мм.C 4, 2 ммD 5,4 мм.E 5,3 мм.F 5,5 мм.G 8,2 мм.H 9, 6 мм.I 9,3 мм.

14 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Таблица 2.

Средние показатели толщины покровных элементов в проекции якорных и вспомогательных точках лица у пациенток спустя 5–8 мес после операции.

Классическая подтяжка Напряженная парамедиальная

A 3,7 мм 3,7 мм

B 3,9 мм 4,2 мм

C 4,6 мм 5,2 мм

D 5,9 мм 7,7 мм

E 6,9 мм 8,6 мм

F 7,3 мм 9,0 мм

G 6,7 мм 6,6 мм

H 6,6 мм 6,6 мм

I 6,8 мм 6,7 мм

Таблица 3.

Средние показатели толщины покровных элементов в проекции якорных и вспомогательных точках лица у пациенток, спустя 4–5 лет после операции.

Классическая подтяжка Напряженная парамедиальная

A 3,7 мм 3,7 мм

B 3,9 мм 4,1 мм

C 4,6 мм 5,1 мм

D 5,9 мм 7,5 мм

E 6,9 мм 8,2 мм

F 7,3 мм 8,3 мм

G 6, 7 мм 6,6 мм

H 6,6 мм 6,7 мм

I 6, 8 мм 6,8 мм

Обсуждение

Как видно из приведенных данных, классическая подтяжка лица несколько

уступает напряженной парамедиальной в возможности транспозиции покров-

ных структур, особенно в средней зоны лица.

Рассекая SMAS рядом с кожным разрезом, в непосредственной близости от

переднего края ушной раковины и начиная суб SMAS препаровку от этой линии,

мы зачастую руководствуемся полученными ранее знаниями и своими навыка-

ми. Если внимательно изучить возрастные изменения мягких тканей лица и оце-

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ 15

нить механику лифтинговой операции, становится очевидным, что подобное

действие не всегда рационально по нескольким причинам. При выполнении классической SMAS пластики формируемый лоскут должен обеспечить возвра-щение в первоначальную позицию объемной структуры скулового и щечного жира, который переместился вперед и вниз [7,11]. Линия, по которой произво-дится верхнее, горизонтальное рассечение SMAS, чаще проходит на уровне или ниже арки скуловой кости и заканчивается на уровне бугра скуловой кости. При условном продлении этой линии медиально становится очевидным, что она проходит по верхнему краю переместившегося скулового жира. Даже при достаточной диссекции под жировым блоком лоскут может обеспечить больше латеральное, а не вертикальное перемещение этого объема [4,13].

Формируемый таким образом лоскут в латеральной части достаточно тон-

кий. Это связано с анатомией боковой поверхности щеки и объективными опа-

сениями выполняющих операцию хирургов. Сформированный лоскут SMAS

получается достаточно большим и длинным. При попытке приподнять медиаль-

ные ткани лица, подтягивая за края лоскута, он испытывает растяжение по всей

своей плоскости следовательно репозиционный эффект оказываемый таким

тяговым элементом, на тяжелые медиальные структуры лица не всегда доста-

точный.

Если же выполнять подкожную диссекцию до уровня скулового бугра и рас-

секать SMAS по этой вертикали мы сразу же попадаем в заинтересованную зону

лица Meso-Face по Thierry Besins [8]. Это зона максимально медиализировалась,

птозировала и приобрела нежелательную рельефность. От этой линии мы фор-

мируем толстый и мощный лоскут, который легко приподнять и рефиксировать

длинными нитевыми петлями, местами крепления которых, являются жесткие

стабильные анатомические структуры.

Также значительно снижается риск травматизации важных анатомических

структур боковой поверхности лица и укорачивается время операции.

Выводы

На основании проведенного исследования становится очевидным, что мето-

дика парамедиального напряженного лифтинга дает возможность переместить

поверхностные ткани лица в должную позицию и надежно их зафиксировать.

Сохранность эффекта от такой операции, в сравнении с классическими мето-

дами SMAS лифтинга более стабильные.

1. Боровиков А. М. Омолаживающая хирургия лица. Консилиум //

«Эстетическая медицина».-2005.-№ 2.

2. Боровиков А. М. Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р. Л. Мой.

и Э. Ф. Финчер). Из серии «Эстетическая медицина» (ред. Дж. С. Доувер)

// Пластическая хирургия и косметология. – 2010.-№ 2.

3. Боровикова А. А. Третий курс российской секции ISAPS. Омолаживающая

хирургия лица // Пластическая хирургия и косметология. – 2011. – № 2. стр.

279.

4. «Современные методы подтяжки лица» Под редакцией Р. Л. Моя

и Э. Ф. Финчера // –2009. -Москва Рид Элсивер.

5. Barnes О. Н. Truth and fallacies of face peeling and lifting // Medical Journal of

Rec.-1988. – Vol. 23, № 1. Р.126–133.

6. Barton F. E., Jr. Rhytidectomy and the nasolabial fold //Plast. Reconstr. Surg. –

1992. Vol.90, № 2. Р. 601–608.

7. Barton, F. E., Jr., and Kenkel, J. M. Direct fixation of the malar pad // Clin. Plast.

Surg.-1997. – Vol.24, № 2. Р. 329–333.

8. Besins T. The ‘‘R.A.R.E.’’ technique (reverse and repositioning effect): the

ЛИТЕРАТУРА

16 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

renaissance of the aging face and neck. // Aesthetic Plast Surg. – 2004. – Vol. 26,

№ 2. Р.369–382.

9. Byrd H. S., Hobar P. C. Rhinoplasty: A practical guide for surgical planning

10. Cornette de Saint-Cyr B., Garey L. J., Maillard G. F., Aharoni C. The vertical

midface lift. An improved procedure // Clinique Spontini.-2007. – Vol.15, № 2.

Р.234–239.

11. Daniel R. K., Ramirez O. M. Endoscopic assisted aesthetic surgery // Aesthetic

Surg.-1994. – Vol. 14, № 1. Р.134–140.

12. Del Campo A. F.: Face lift without preauricular scars// Plast. Reconstr. Surg.-

1993. – Vol. 92, № 3. Р.642–650.

13. Feldman J. J. Corset platysmoplasty // Clinics in Plastic Surgery. – 1992. – Vol. 36,

№ 2. Р.369–382.

14. Hamra S. T. A study of the long-term effect of malar fat repositioning in face lift

surgery: short-term success but long-term failure //Plast. Reconstr. Surg.-2002. –

Vol. 110, № 5. Р.940–951, discussion Р. 952–959.

15. Mendelson B., Freeman W., Huggins R. Surgical anatomy of the lower face: the

premasseter space, the jowl, and the labiomandibular fold// Aesthetic Plast. Surg. –

2008. – Vol. 32, № 1. Р. 185–195.

16. Pitanguy I. Facial cosmetic surgery: A 30-year perspective // Plast. Reconstr.

Surg. – 2000. – Vol. 105, № 5. Р. 1517–1523.

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНІЙSMAS ЛИФТИНГ

Слюсарев И. Ю., Денищук П. А., Слюсарев Н. И.При выполнении подтяжки лица ставится задача возвращения покровных

структур в позицию свойственную молодому лицу. Наряду с существова-

нием множества операций направленное на решение этого вопроса, нами пред-

ложен способ выполнения напряженного парамедиального SMAS лифтинга.

Преимуществом данной операции является реальное сокращение операционно-

го времени и снижение риска травматизации важных анатомических структур.

Для оценки возможностей транспозиции тканей и динамического отслеживания

полученных результатов при выполнении различных операций нами разработан

способ, основанный на УЗ контроле. Для этой цели предложено использовать

определенные якорные точки на лице, в проекции которых измеряется толщина

мягкотканyого слоя. Контрольную и исследуемую группу составили пациент-

ки европеоидной расы, среднего возраста 56 лет, которым операции подтяжки

лица выполнялись 3–5 лет назад. Проведя детальное изучение стабилизации

покровных структур лица доказано, что напряженный парамедиальный SMAS

лифтинг дает более выраженные и стабильные результаты.

Ключевые слова: напряженный парамедиальный SMAS лифтинг, якорные

точки на лице.

ПІДТЯЖКА ОБЛИЧЧЯ. НАПРУЖЕНИЙ ПАРАМЕДІАЛЬНИЙSMAS -ЛІФТИНГ

Слюсарев І. Ю., Денищук П. А., Слюсарев М. І.При виконанні підтяжки обличчя ставиться завдання повернення покривних

структур в позицію, властиву молодій особі. Поряд з існуванням безлічі опе-

рацій спрямоване на вирішення цього питання, нами запропонований спосіб

виконання напруженого парамедіального SMAS ліфтингу. Перевагою даної опе-

рації є реальне скорочення операційного часу і зниження ризику травмування

важливих анатомічних структур. Для оцінки можливостей транспозиції тканин

РЕЗЮМЕ

РЕЗЮМЕ

ПОДТЯЖКА ЛИЦА. НАПРЯЖЕННЫЙ ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ SMAS ЛИФТИНГ 17

і динамічного відстеження отриманих результатів при виконанні різних операцій

нами розроблений спосіб, заснований на УЗ контролі. Для цього запропонова-

но використовувати певні якірні крапки на обличчі, в проекції яких вимірю-

ється товщина мягкотканевого шару. Контрольну і досліджувану групу склали

пацієнтки європеоїдної раси, середнього віку 56 років, яким операції підтяжки

обличчя виконувалися 3–5 років тому. Провівши детальне вивчення стабілізації

покривних структур доведено, що напружений парамедіальний SMAS ліфтинг

дає більш виражені і стабільні результати.

Ключові слова: напружений парамедіальний SMAS ліфтинг, якірні крапки

на обличчі.

FACE LIFTING. STRESSES PARAMEDIAL SMAS-LIFTING

I. Slyusaryev, P. Denishuk, M. SlyusaryevDuration the face lifting the main task is to return the cover structuresto position

of the face like a young person. Along with the existence of amultitude of surgery

methods of solving this problems , we proposed amethod for performing a strained

paramedical SMAS lifting. To assess thepossibilities of transposition of tissues and

dynamic tracking of theresults obtained during the various operations, we developed

a method basedon ultrasound сontrol.For this purpose, it has been proposed to use

certain anchor points on theface, in the projection of which the thickness of the

soft-tissue layer ismeasured. The control and study group consisted of patients of the

Europeanrace, middle age of 56 years, who underwent facelift operations 3-5 yearsago.

After detailed study of the stabilization the face’s facial structures,it is proved that

intense paramedial SMAS lifting provides morepronounced and stable results.

Keywords: stresses paramedial SMAS-lifting, anchor points on face.

SUMMARY

18 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Галич С. П.,Симулик Є. В.

Національний інститут

хірургії та трансплантології

ім. О. О. Шалімова

© Галич С. П.,

Симулик Є. В..

РОЛЬ ПЕРФОРАНТНИХ АРТЕРІЙ У ПРОФІЛАКТИЦІ ІШЕМІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ АБДОМІНОПЛАСТИЦІ

Одними з найбільш неприємних ускладнень раннього післяопераційного

періоду після абдомінопластики є виникнення ішемії відсепарованого шкір-

но-жирового клаптя (ШЖК)[1]. Переважно ішемічні порушення пов’язані

з особливістю хірургічного втручання – відшарування ШЖК пердньої черев-

ної стінки (ПЧС) на великому протязі, що спричиняє пересічення більшості

живлячих судин [2,3]. Надмірна зона мобілізації ШЖК, закриття рани із знач-

ним натягом, перенесені раніше оперативні втручання в даній зоні, паління,

дегідратація, неправильне використання еластичної компресії погіршують

кровопостачання дистальних відділів відсепарованого клаптя [4,5,6]. Найбільш

віддаленими від живлячих судин є тканини центральної нижньої частини відсе-

парованого клаптя [7,8]. Саме в цій зоні спостерігається крайовий некроз клап-

тя. Частота цих ускладнень коливається від 1,7% [9,10] до 6,9% [11,12,13,14].

Після некректомії такі рани, як правило, заживають вторинним натягом

з формуванням деформуючого рубця, що потребує коригуючого оперативного

втручання.

З метою покращення віддалених результатів на етапі відсепарування шкір-

но-жирового клаптя при повній абдомінопластиці основну увагу ми звертали

на максимальне збереження кровопостачання з урахуванням індивідуальних

особливостей ангіоархітектоніки передньої черевної стінки.

Матеріали та методиПід нашим спостереженням знаходилися 147 пацієнтів із деформацією

ПЧС, що потребували абдомінопластики. На етапі передопераційної підготов-

ки крім загальноприйнятих обстежень проводили комп’ютерну томографію

черевної стінки з контрастуванням, яка дозволяла визначити локалізацію та

кількість перфорантних артерій. При ультразвуковому дослідженні маркували

перфорантні артерії ПЧС.

В залежності від методу відсепарування ШЖК ми розділили всіх проопе-

рованих пацієнтів на 2 групи. В першу групу ввійшли 80 осіб віком від 19 до 57

років (75 жінок та 5 чоловіків, середній вік 39,2±1,1 років). Цим пацієнтам було

виконано стандартне відсепарування ШЖК на значній площі, що було необ-

хідно для адекватного низведення ШЖК. При цьому пересікалися перфорантні

артерії даної зони.

До другої групи ввійшли 67 пацієнтів віком від 19 до 67 років (63 жінки та

4 чоловіки, середній вік 42,1±1,3 роки), яким проводилося відсепарування

ШЖК з максимальним збереженням його кровопостачання та пересіченням

тільки тих перфорантних артерій, які знаходилися в інфраумбілікальній ділянці.

Перфорантні артерії супраумбілікальної ділянки виділяли, скелетизували та,

розсікаючи апоневроз зовнішнього косого м’язу живота (ЗКМЖ), мобілізували

в м’язовому масиві (рис. 1), що дозволило збільшити їх довжину на 2–3 см.

При низведенні ШЖК перфорантні артерії із перпендикулярного напрямку

переходили в косо-поздовжній без порушення анатомічної цілісності та функції

(рис. 2).

Після низведення перфорантної артерії апоневроз ЗКМЖ зашивали окре-

мими вузловими швами нерозсмоктуючуюся ниткою Prolen 2/0.

РОЛЬ ПЕРФОРАНТНИХ АРТЕРІЙ У ПРОФІЛАКТИЦІ ІШЕМІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ 19

а

а

б

б

в

Рис. 2. Схема розташування перфорантних артерій: а – до операції; б – після стандартної абдомінопластики; в-після їх мобілізації.

Рис. 3. Фото: дефект ПЧС Рис. 4. Фото: деформуючий рубець ПЧС

Рис. 5. Перфорантні артерії: а – до операції; б – через 1,5 роки після абдомінопластики.

Рис. 1. Мобілізація перфорантної артерії.

20 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Результати і їх обговоренняАналіз результатів абдомінопластики у першій групі показав, що серед ран-

ніх післяопераційних (п/о) ускладнень ішемічні зміни країв рани спостерігали

у 28 пацієнтів (некроз країв рани у 9% прооперованих, транзиторна ішемія країв

рани – у 11%).

Виникнення ішемічних змін країв рани можна пояснити різким зниженням

кровопостачання ПЧС після виконаної абдомінопластики, оскільки, відбуваєть-

ся його перерозподіл від периферії до центру. ПЧС ділять на три зони кровопо-

стачання. При виконанні абдомінопластики в зв’язку із відсепаруванням ШЖК

пошкоджуються перфорантні артерії 1 та 2-ї зон (гілки верхньої та нижньої над-

чревної артерій) і кровопостачання відбувається переважно за рахунок 3-ї зони

із латеральних відділів живота (міжреберні, підреберні та поперекові артерії, які

віддають перфорантні артерії до передньої та бокових стінок живота).

Пересічення основних живлячих перфорантних артерій, які знаходяться

в зоні сепаровки, в тій чи іншій мірі порушує кровопостачання ШЖК при його

мобілізації. Це веде до зниження перфузії та гіпоксії його дистальних відділів,

що клінічно проявлялося зниженням кровоточивості тканин по краю мобілі-

зованого клаптя. Кровопостачання дистальних відділів відсепарованого клаптя

залежить від можливостей компенсаторних механізмів, величини перфузійного

тиску та перерозподілу коллатерального кровотоку по судинній сітці ПЧС, що,

як правило, обумовлено індивідуальними особливостями організму.

Відповідно, пересічення основних живлячих перфорантних артерій ПЧС

обумовлює різке зниження кровопостачання ШЖК і веде до розвитку в ран-

нньому п/о періоді ускладнень місцевого характеру у вигляді ішемічних змін

країв п/о рани. Дані ускладнення можуть носити як транзиторний характер, так

і незворотній у вигляді некрозу тканин.

Ранні п/о ускладнення у вигляді некрозів країв рани призводили до виник-

нення дефекту ПЧС (рис. 3) та заживлення рани вторинним натягом з форму-

ванням у віддаленому п/о періоді неестетичних деформуючих п/о рубців (рис. 4).

Аналіз результатів абдомінопластики у другій групі показав, що кількість п/о

ускладнень у вигляді ішемічних змін країв рани відмічені у 7 пацієнтів (некроз

країв рани у 2% прооперованих, транзиторна ішемія країв рани – у 2.7%).

Для отримання достовірного об’єктивного результату в пізньому п/о періоді

пацієнтам другої групи повторно проведили КТ ПЧС. На даних КТ після абдо-

мінопластики показано збереження перфорантних артерій після виконаного

оперативного втручання (рис. 5)

Мобілізація перфорантних артерій в супраумбілікальній ділянці дозволила

зберегти певну їх кількість із 1 та 3-ї зон кровопостачання, забезпечивши краще

кровопостачання дистальних відділів відсепарованого ШЖК.

ВисновкиТаким чином, максимальне збереження перфорантних артерій шляхом їх

скелетизації та мобілізації на етапі відсепарування шкірно-жирового клаптя

дозволило зменшити кількість ранніх ішемічних післяопераційних ускладнень

у другій групі відносно першої (некроз країв рани у другій та першій групі 3% та

9% відповідно; транзиторна ішемія країв рани – 4% та 11% відповідно).

1. Flageul G. Complications of plastic surgery of the abdomen / G. Flageul, J. S. Elbaz,

B. Karcenty // Ann. chir. plast. esthet. – 1999. – Vol. 44, N 4. – P. 497–505.

2. Complications and level of satisfaction after dermolipectomy and abdominoplasty

post-bariatric surgery / M. L. García-García, J. G. Martín-Lorenzo, A. Campillo-

Soto [et al.] // Cir. Esp. – 2014. – Vol. 92, N 4. – Р. 254–260.

ЛІТЕРАТУРА

РОЛЬ ПЕРФОРАНТНИХ АРТЕРІЙ У ПРОФІЛАКТИЦІ ІШЕМІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ 21

3. Wound complications of abdominoplasty in obese patients / V. L. Vastine,

R. F. Morgan, G. S. Williams [et al.] // Аnn. Plast. Surg. – 1999. – Vol. 42, N 1. –

P. 34–39.

4. Осложнения эстетической абдоминопластики / К. П. Пшениснов,

З. Ц. Григорян, А. В. Седов, С. Н. Воронов // Анн. пласт., реконстр. и эстет.

хир. – 2008. – (приложение). – С. 121.

5. A multiple regression analysis of postoperative complications after body-contouring

surgery: a retrospective analysis of 205 patients: regression analysis of complications

/ D. Parvizi, H. Friedl, P. Wurzer [et al.] // Obes. Surg. – 2015. – Vol. 25, N 8. – Р.

1482–1490.

6. Staalesen T. Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric

surgery or d iet ing/postpregnancy / T. Staalesen, M. F. Olsén,

A. Elander // J. Plast. Surg. Hand. Surg. – 2012. – Vol. 46, N 6. – Р. 416–420.

7. Flageul G. Complications of plastic surgery of the abdomen / G. Flageul,

J. S. Elbaz, B. Karcenty // Ann. chir. plast. esthet. – 1999. – Vol. 44, N 4. – P. 497–

505.

8. Patient selection optimization following combined abdominal procedures: analysis

of 4925 patients undergoing panniculectomy/abdominoplasty with or without

concurrent hernia repair / P. G. Koolen, A. M. Ibrahim, K. Kim [et al.] // Plast.

Reconstr. Surg. – 2014. – Vol. 134, N 4. – Р. 539–550.

9. Staalesen T. Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric

surgery or d iet ing/postpregnancy / T. Staalesen, M. F. Olsén,

A. Elander // J. Plast. Surg. Hand. Surg. – 2012. – Vol. 46, N 6. – Р. 416–420.

10. Rangaswamy M. Minimising complications in abdominoplasty: an approach based

o n t h e r o o t c a u s e a n a l y s i s a n d f o c u s e d p r e ve n t i ve s t e p s /

M. Rangaswamy // Indian J. Plast. Surg. – 2013. – Vol. 46, N 2. – P. 365–376.

11. Outcomes of traditional cosmetic abdominoplasty in a community setting: a

retrospective analysis of 1008 patients / K. C. Neaman, S. D. Armstrong,

M. E. Baca [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. – 2013. – Vol. 131, N 3. – Р. 403–410.

12. Complications and level of satisfaction after dermolipectomy and abdominoplasty

post-bariatric surgery / M. L. García-García, J. G. Martín-Lorenzo, A. Campillo-

Soto [et al.] // Cir. Esp. – 2014. – Vol. 92, N 4. – Р. 254–260.

13. Complication rates of lipoabdominoplasty versus traditional abdominoplasty in

high-risk patients / S. Samra, R. Sawh-Martinez, O. Barry, J. A. Persing // Plast.

Reconstr. Surg. – 2010. – Vol. 125, N 2. – Р. 683–690.

14. Abdominoplasty: risk factors, complication rates, and safety of combined procedures

/ J. Winocour, V. Gupta, J. R. Ramirez [et al.] // Plast. reconstr. surg. – 2015. – Vol.

136, N 5 – Р. 597–606.

РОЛЬ ПЕРФОРАНТНИХ АРТЕРІЙ У ПРОФІЛАКТИЦІ ІШЕМІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ АБДОМІНОПЛАСТИЦІ.

Галич С. П., Симулик Є. В.Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова

Метою дослідження було зменшення частоти ішемічних ускладнень в ран-

ньому післяопераційному періоді при виконанні абдомінопластики. Пацієнти

розподілені на групи залежно від методу відсепарування шкірно-жирового

клаптя. У пацієнтів першої групи шкірно-жировий клапоть виділяли за стан-

дартним методом, другої групи – з мобілізацією перфорантних артерій. Аналіз

отриманих результатів показав, що максимальне збереження перфорантних

артерій з їх мобілізацією сприяло зменшенню частоти ранніх післяопераційних

ускладнень у виді ішемічних змін тканин шкірно-жирового клаптя.

Ключові слова: передня черевна стінка, абдомінопластика, перфорантні

артерії, ішемічні зміни тканин.

РЕЗЮМЕ

22 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

РОЛЬ ПЕРФОРАНТНЫХ АРТЕРИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АБДОМИНОПЛАСТИКЕ.

Галич С. П., Симулик Є. В.Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова

Целью исследования было уменьшение частоты ишемических осложнений

в раннем послеоперационном периоде при выполнении абдоминопластики.

Пациенты распределены на группы в зависимости от метода отслойки кож-

но-жирового лоскута. У пациентов первой группы кожно-жировой лоскут

выделяли стандартным методом, второй группы – с мобилизацией перфорант-

ных артерий. Анализ полученных результатов показал, что максимальное сохра-

нение перфорантных артерий с их мобилизацией способствовало уменьшению

частоты ранних послеоперационных осложнений в виде ишемических измене-

ний тканей кожно-жирового лоскута.

Ключевые слова: передняя брюшная стенка, абдоминопластика, перфорант-

ные артерии, ишемические изменения тканей.

ROLE OF PERFORANT ARTERIES IN PROPHYLAXIS OF ISCHEMIC COMPLICATIONS AT ABDOMINOPLASTY.

S. Galych, E. SimulikNational Institute of Surgery and Transplantology of A. Shalimov

A research aim was reduction of the ischemic complications rates in early

postoperative in abdominoplasty performance. Patients were divided into groups

depending on the method of відсепарування of dermal – fatty flap separation. In

patients of the first group the dermal – fatty flap was separated by standard method, in

patients of the second group – with mobilization perforated arteries. The analysis of

the got results showed that maximal maintenance of перфорантних arteries with its

mobilization allowed to decrease of early postoperative complications rate including

ischemic changes of dermal-fatty shred flap tissue.

Keywords: anterior abdominal wall, abdominoplasty, perforated arteries, tissues

ischemic changes.

РЕЗЮМЕ

SUMMARY

К сожалению осложнения и неудачи, в реконструктивной микрохирургии,

в том числе и при использовании перфорантных лоскутов довольно частая

проблема. И хотя современный уровень хирургической техники позволяет

максимально снизить процент неудачных исходов, проблема осложнений остается

весьма актуальной. Эта тема всегда очень драматична как для пациентов, так

и для хирургической бригады (1, 2). Кроме этого неудачи с лоскутами связаны

еще и со значительной стоимостью для системы здравоохранения. К примеру,

в США, затраты операционной составляет в пределах от 44000$ — до 68000$

за каждую тотальную неудачу со свободным лоскутом. Дополнительно хирург

возмещает от 5000$ до 35000$ за каждую неудачную процедуру (6, 7, 8). При этом

в мировой литературе есть информация о возможных причинах осложнений

и практически нет информации о вариантах решения возникших проблем.

Однако во многих случаях проблемные лоскуты могут быть спасены, возникшие

нарушения могут быть исправлены. Залогом успеха в спасении лоскута является

хороший мониторинг лоскута, раннее выявление начавшихся нарушений, высоко

квалифицированный персонал, возможность в любой момент вернуть пациента

в операционную в кратчайшие сроки.

Осложнения в хирургии, где используются перфорантные лоскуты могут быть

связаны с плохим предоперационным планированием, неправильным выбором

дизайна лоскута и его питающей ножки, интраоперационными ошибками при

диссекции или проблемами послеоперационного ведения (2, 5). Однако не смотря

на все возможные меры предосторожности ошибки и неудачи происходят у даже

самых опытных хирургов. Так, например, только ишемические проблемы в

свободных лоскутах возникают в 5—13 % случаев даже в крупных медицинских

центрах и в руках опытных специалистов (3, 4, 7). А частота некрозов лоскутов на

ножках, по данным публикаций 2012 и 2017 годов достигает 11,3 % (9, 10).

Цель работы

Выполнить анализ причин неудачных операций и определить способы

повышения выживаемости перфорантных лоскутов на ножках.

Материалы и методы

В период с 2013 по 2016 год в нашем центре были выполнены 112

реконструкций перфорантными лоскутами на ножках, из них 44 реконструкции

пропеллер-лоскутами. Средний возраст пациентов составил 40 лет, от 16 до 72 лет.

В 29 случаях мы наблюдали нарушения микроциркуляции в

послеоперационном периоде, связанные с артериальным притоком или венозным

оттоком. Благодаря постоянному мониторингу лоскутов в послеоперационном

периоде нарушения микроциркуляции выявлялись нами в кратчайшие сроки.

Клиническое наблюдение за состоянием лоскута осуществлялось каждый

час в течение первых 24 часов после операции. В течение последующих 24 часов

наблюдение осуществляется каждые 2 часа, а далее каждые 4 часа в течение

48 часов. При этом контролируется цвет лоскута, капиллярное наполнение,

тургор, температура поверхности. Кроме того, для постоянного мониторинга

микроциркуляции в лоскуте мы используем лазерный допплеровский флоуметр

Бадюл П. А.

Днепровский Центр

термической травмы и

пластической хирургии.

Державний заклад

«Дніпропетровьска медична

академія МОЗ України»

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРФОРАНТНЫМИ ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

© Бадюл П. А.

24 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Moor VMS-LDF1 с комбинированным оптическим датчиком VP1T, который

позволяет одновременно измерять температуру лоскута и уровень перфузии.

В случае выявления микроциркуляторных нарушений мы старались выявить

и исправить причину возникновения этих неполадок. Несмотря на то, что

большинство из осложнений связаны с сосудистой несостоятельностью, самые

простые меры должны быть приняты непосредственно на месте нахождения

пациента. Должны быть проверены и отрегулированы такие системные факторы

как гипотензия, гиповолемия, гипотермия и воздействие симпатической нервной

системы из-за боли. После нормализации артериального давления и согревания

пациента состояние лоскута должно быть вновь оценено и принято решение о

необходимости проведения дополнительных мероприятий.

Местные факторы, которые вызывали нарушения в лоскуте включали

слишком сдавливающие повязки на лоскуте или сегменте конечности

проксимальнее лоскута, подлоскутные гематомы, слишком сильное натяжение

тканей лоскута. Ослабление повязок, опорожнение гематомы или удаление

нескольких швов может ослабить сжатие и решить проблему, если не полностью,

то снизить угрозу гибели лоскута до принятия более радикальных мер. Если после

этих мер состояние лоскута не улучшалось, то пациента брали в операционную

для ревизии лоскута и питающей ножки.

Алгоритм действий при микроциркуляторных нарушениях региональных

лоскутов.

При возникновении микроциркуляторных нарушений в региональных

лоскутах мы придерживались следующего алгоритма хирургических действий

(Рис. 1). Итак, если нарушения микроциркуляции связаны с артериальным

элементом (кожный покров лоскута бледный, отсутствует сигнал Доплера) то

действия направлены на устранения перегиба, перекрута, натяжения артерии или

устранение спазма. В таком случае самым действенным способом будет возвра-

щение лоскута в его изначальную позицию на донорское место. Если при этом мы

наблюдаем восстановление микроциркуляции в течение 30 минут, то мы можем

повторно ротировать лоскут в нужную нам позицию. Если в течение 30 минут

мы не наблюдаем адекватного восстановления микроциркуляции, то необходимо

оставить лоскут на его «родном» месте на 3 суток, после чего произвести ротацию.

При возникновении нарушения венозного оттока мы отмечаем изменение цвета

кожного покрова лоскута (появляется синюшная окраска). Если возникший

участок синюшной окраски имеет четкую границу и не увеличивается в размере,

то мы не применяем хирургических действий, а наблюдаем и ждем: в случае

уменьшения явлений нарушения венозного оттока мы не предпринимаем

никаких дополнительных вмешательств; в случае формирования частичного

краевого некроза возможно либо вторичное заживление, либо наложение

вторичных швов, либо наложение кожного транспланатата на очищенную от

некроза раневую поверхность.

Если участок синюшной окраски не имеет четких границ и увеличивается

в размерах, то в этом случае целесообразна ревизия лоскута. Во время ревизии

нужно удалить подлоскутную гематому (если таковая имеется) и промыть

подлоскутное пространство теплым физиологическим раствором. При наличии

свободной вены в лоскуте и наличии вены в реципиентном месте имеет смысл

наложение венозного анастомоза для обеспечения дополнительного венозного

оттока. В случае невозможности наложения дополнительного венозного

анастомоза следует вернуть лоскут на его «родное» место на 3 дня, с последующей

повторной транспозицией.

Помимо предлагаемых хирургических действий при развитии осложнений на

этапе разрешения последствий нарушений микроциркуляции нами применялись

нехирургические методы. К таковым относились: гирудотерапия, гепаринизация

лоскута, вибромассаж лоскута. Эти методы позволяли как можно быстрее

разрешить последствия нарушений венозного оттока в лоскуте.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРФОРАНТНЫМИ ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ 25

Рис. 1. Алгоритм действий при возникновении микроциркуляторных нарушений в перфорантных лоскутах на ножке и пропеллер-лоскутах.

26 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Результаты

Анализ результатов 112 случаев пластики региональными перфорантными

лоскутами в нашем центре показал, что полный некроз лоскута наблюдался

в 10 случаях из них: 4 при пластике лоскутами на ножках, 6 случаев при

пластике перфорантными лоскутами по типу пропеллер. Частичный некроз

лоскутов был в 26 случаях, однако в 16 случаях площадь частичного некроза

была незначительной и это осложнение не потребовало выполнения других

видов пластики, а было разрешено удалением нежизнеспособного участка и

наложением дополнительных швов. В 11 случаях мы были вынуждены прибегнуть

к реоперациям для выполнения альтернативных видов пластики.

Некротизации тканей предшествовали явления венозного застоя и ишемии

лоскута. Явления венозного застоя наблюдались в 29 случаях, в 12 случаях его

удалось ликвидировать без ущерба для лоскутов, а в 5 случаях значительно

уменьшить, избежав критической некротизации и выполнения альтернативных

пластик. Нарушения артериального притока и ишемические расстройства

наблюдались в 13 случаях, в 6 случаях это закончились полным некрозом лоскута,

а в 7 случаях частичным некрозом, причем избежать реоперации удалось только

в 1 случае.

Мы проанализировали причины, которые спровоцировали возникновение

нарушений микроциркуляции в лоскутах. Основными причинами были

тромбоз, травматизация лоскута (механическое воздействие на ткани лоскута,

перерастяжение при ушивании, перегиб или перекрут питающей ножки и т.д.),

инфекция, подлоскутные гематомы, вазоспазм.

Не смотря на довольно высокое количество возникавших осложнений со

стороны лоскутов, благодаря постоянному мониторингу и раннему реагированию

при возникновении микроциркуляторных нарушений, нам удалось спасти

лоскуты, избежав повторных реконструкций в 50 % случаев возникновения

нарушения кровотока в лоскуте. При этом применяя алгоритм хирургических

действий и нехирургические методы восстановления.

Таблица.1.

Осложнения и их исходы.

Количество Лоскуты на ножке Пропеллер лоскуты

Нар

ушен

ие

вено

зног

о от

тока

29

11 18

5 – полное восстановление5 – частичный некроз

(4 реоперации)1 – полный некроз

6 – полное восстановление9 – частичный некроз

(2 реоперации)3 – полный некроз

Нар

ушен

ие

арте

риал

ьног

о кр

овот

ока

13

6 7

3 частичный некроз(3 реоперации)

3 полный некроз

4 частичный некроз(2 реоперации)

3 полный некроз

Час

тичн

ый

некр

оз

26

13 13

7 реопераций 4 реоперации

Пол

ный

некр

оз

10 4 6

28 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Заключение

1. При выполнении реконструктивных вмешательств с применением

перфорантных лоскутов должны быть учтены и контролироваться системные

факторы (гипотензия, гиповолемия, гипотермия и воздействие симпатической

нервной системы из-за боли), и местные факторы (сдавливающие повязки на

самом лоскуте или сегменте конечности, интраоперационная травматизация

или слишком сильное натяжение тканей лоскута, подлоскутные гематомы

или перекрут питающей ножки, вазоспазм).

2. Постоянный мониторинг в раннем послеоперационном периоде

позволяет своевременно выявить возникающие циркуляторные нарушения

в лоскутах и предпринять меры по их устранению.

3. Хирургические действия согласно предложенному алгоритму,

дополненные нехирургическими методами устранения последствий

нарушения кровотока в комплексах тканей после их транспозиции позволяют

спасти лоскуты или свести к минимуму патологические изменения в 50 %

случаев.

1. Галич С. П. Хірургічна профілактика некрозу країв рани при пластиці

передньої черевної стінки / С. П. Галич, Є. В. Симулик. // Клінічна

хірургія. – 2013. – № 4. – С. 10.

2. Использование сложносоставных лоскутов при закрытии дефектов тканей

дистальных отделов голени и пяточной области / [С. П. Галич,

А. В. Резников, Я. П. Огородник та ін.]. // Здоров’я України. – 2011. –

№ 2. – С. 38 – 40.

3. Afridi N. Free flap failures: What to do next? / N. Afridi, J. L. Paletz, D. Morris.

// Can J Plast Surg. – 2000. – № 8. – P. 30–32.

4. Factors affecting outcome in free-tissue transfer in the elderly / [J. M. Serletti,

J. P. Higgins, S. Moran et al]. // Plast Reconstr Surg. – 2000. – № 106. – P.

66–70.

5. Freestyle pedicled perforator flaps: safety, prevention of complications, and

management based on 85 consecutive cases / S.D›Arpa, A. Cordova, M. Pignatti,

F. Moschella. // Plast Reconstr Surg. – 2011. – № 128. – С. 892–906.

6. Heinz T. R. Microsurgery costs and outcome / T. R. Heinz, P. A. Cowper,

L. S. Levin. // Plast Reconstr Surg. – 1999. – № 104. – P. 89–96.

7. Pang C. Y. Flap pathophysiology and pharmacology / C. Y. Pang, P. C. Neligan

// Peter C. Neligan Plastic Surgery. Volume One. Third edition / C. Y. Pang,

P. C. Neligan., 2013. – (Third edition). – P. 573–586.

8. Pang C. Y. Flap Phisiology / C. Y. Pang, P. C. Neligan // P. N. Blondeel,

S. F. Morris, G. G. Hallock, P. C. Neligan Perforator Flaps: anatomy, technique

and clinical applications / C. Y. Pang, P. C. Neligan. – St Louis: QMP, Inc,

2006. – P. 70–89.

9. Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity defects: a systematic

review / [P. Gir, A. Cheng, G. Oni et al]. // J Reconstr Microsurg. – 2012. –

№ 28. – P. 595–601.

10. Study of the Impact of the Location of a Perforator in the Perfusion of a

Perforator Flap: The Concept of «Angle of Perfusion» / [A. T. Laungani,

J. Christner, J. A. Primus et al]. // J Reconstr Microsurg. – 2017. – № 33. – P.

49–58.

ЛИТЕРАТУРА

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРФОРАНТНЫМИ ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ 29

ПЕРФОРАНТНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПИТАЮЩИХ НОЖКАХ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Бадюл П.А.Проведен проспетивный анализ результатов 112 реконструктивных операций

с применением перфорантных лоскутов на ножках, включая «пропеллер» лоску-

ты. Проанализированы все случаи развития осложнений со стороны лоскутов,

связанные с микроциркуляторными нарушениями. Описаны мероприятия,

направленные на устранение возникших осложнений.

Предложен алгоритм хирургических действий при микроциркуляторных

нарушениях в региональных лоскутах, который, в сочетании с нехирургически-

ми методами устранения последствий нарушения кровотока в лоскутах, позво-

ляет спасти лоскуты или свести к минимуму патологические изменения в 50%

случаев.

Ключевые слова: перфорантные лоскуты, осложнения, алгоритм действий.

ПЕРФОРАНТНІ КЛАПТІ НА ЖИВЛЯЧИХ НІЖКАХ: УСКЛАДНЕННЯ І ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ

Бадюл П.О.Проведений проспетивный аналіз результатів 112 реконструктивних опе-

рації із застосуванням перфорантних клаптів на ніжках, включаючи «пропе-

лер» клапті. Проаналізовані усі випадки розвитку ускладнень з боку клаптів, які

пов’язані з мікроциркуляторними порушеннями. Описані заходи, направлені

на усунення виниклих ускладнень. Запропонований алгоритм хірургічних дій

при мікроциркуляторних порушеннях в регіональних клаптях, який, у поєд-

нанні з нехірургічними методами усунення наслідків порушення кровотоку в

клаптях, дозволяє врятувати клапті або звести до мінімуму патологічні зміни в

50% випадків.

Ключові слова: перфорантні клапті, ускладнення, алгоритм дій.

PEDICLED PERFORATOR FLAPS: COMPLICATIONS AND WAYS OF SOLUTIONS

P. O. BadiulThe prospective analysis of 112 reconstruction with pedicled perforator flaps,

including the propeller flaps, was performed. We analyzed all cases of complications

in the flaps associated with microcirculatory disturbances. The measures aimed at

eliminating these complications are described. Proposed an algorithm for the surgical

actions in cases of microcirculatory disorders in the regional flaps. This algorithm

combined with non-surgical methods of eliminate the effects of disturbances in the flaps

blood flow, allows to save the flaps or minimize pathological changes in 50% of cases.

Keywords: perforator flaps, complications, algorithm of action.

РЕЗЮМЕ

РЕЗЮМЕ

SUMMARY

Обзор международной конференции в Гарвардском Университете «Breast

Cancer: New Horizons, Current Controversies» Бостон, США, 7–9.07.2016.

7–9 июля 2016 года в г. Бостон, Массачусетс, США состоялась международ-

ная конференция «Breast Cancer: New Horizons, Current Controversies», охватив-

шая весь спектр лечения и диагностики рака молочной железы. Исследования

в этой области привели ко многим разработкам в области клеточной биологии

и генетики, которые открывают новые возможности для диагностики, и в неко-

торых случаях позволяют победить рак молочной железы.

Программа конференции включала 46 доклада, основными вопросами,

представленными на конференции были, иммунологические подходы в лечении

рака молочной железы, новые методы лечения и технологии, карцинома in situ,

наследственный рак молочной железы, симптоматическое лечение, адьювантная

терапия и реконструкция молочной железы.

Особый интерес вызвали исследования в сфере иммунотерапевтических

стратегий, направленных на лечение больных раком молочной железы. Одной

из форм иммунотерапии является вакцинация против рака. Данная вакцина

направлена на стимуляцию иммунной системы распознавать опухолевые клетки.

Входящий в состав вакцины антиген стимулирует специфический иммунный

ответ. Вакцины против рака вызывают интерес из-за своей специфичности и низ-

кой токсичности. Кроме того, они стимулируют адаптированную иммунную си-

стему, приводя к длительному запоминанию иммунитета, и длительному эффекту

без повторной терапии. В ходе своего выступления Elizabeth Mittendorf, доцент

кафедры хирургической онкологии в Университете Техаса MD (Anderson Cancer

Center), подчеркнула что несколько текущих исследований противораковых вак-

цин оцениваются как новые терапевтические стратегии в качестве препаратов

первой линии и дополнительные методы лечения рака. С помощью иммунного

контроля, опухолевые антиген-специфические Т клетки могут идентифици-

ровать и устранять зарождающиеся опухолевые клетки. Элизабет Миттендорф

высказала предположение что укрепление иммунологического статуса путем

вакцинации будет благоприятно влиять на уничтожение опухолевых клеток

прежде чем они могли бы перерасти в подтвержденный рак, на примере модели

инфекционного заболевания. Наиболее изученной противораковой вакциной

является пептидная вакцина E 75 (NeuVax), производная от HER 2 (рецептора

человеческого эпидермального фактора роста II), состоящия из иммуноадью-

ванта – гранулоцито-макрофагального колони-стимулирующего фактора (GM–

CSF). Е75 является главным комплексом гистосовместимости (МНС) класса

I который стимулирует реакцию CD 8 + цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL).

Исследования лечения больных метастатическим раком молочной железы

показали что введение E 75 + GM–CSF является безопасным и способно сти-

мулировать антиген-специфический иммунный ответ. Вакцина Е75 является

эффективной только для пациенток, чьи клетки положительны к человеческо-

му лейкоцитарному антигену (HLA)-A2 или HLA-A3, в то время как HLA-A2 /

A3-отрицательные пациенты перспективны в исследованиях не вакцинирован-

ного контроля [5]. Исследуемые пациенты прошли 5 лет наблюдения, и 5-летняя

выживаемость, без признаков заболевания, составила 90% у вакцинированных

пациентов, и 80% у контрольной группы пациентов.

Исследования ингибиторов циклин-зависимых киназ 4 и 6 (CDKs 4 and 6)

в лечении пациентов с раком молочной железы были представлены Sara Tolaney.

Колесников Е. Б.,Бабакулыева Т. М.

Национальная медицинская

академия последипломного

образования им. П. Л. Шупика

(г. Киев, Украина)

© Колесников Е. Б.,

Бабакулыева Т. М.

НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 31

В исследовании PALOMA1, была достигнута основная конечная точка – достовер-

ное увеличение выживаемости без прогрессирования заболевания у пациенток

в постменопаузе с местно-распространенным или метастатическим раком молоч-

ной железы, экспрессирующем рецепторы эстрогена (ER+), в отсутствие экс-

прессии рецепторов эпидермального фактора роста (HER 2-), получавших ком-

бинацию палбоциклиба и летрозола по сравнению с монотерапией летрозолом.

Эффективность комбинированной терапии в целом сопровождалась удовлетво-

рительной переносимостью препаратов. Полученные результаты явились осно-

ванием одобрения данной комбинации Управлением по контролю над качеством

пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Целью проведения

рандомизированного двойного слепого исследования 3 фазы PALOMA-2 явилось

подтверждение полученных результатов. В этом исследовании приняли участие

666 женщин, находящихся в постменопаузе и не получавших ранее системной

терапии по поводу распространенного РМЖ. Все участницы исследования были

рандомизированы в соотношении 2:1 на 2 группы, одна из которых получала

палбоциклиб (125 мг/день перорально, в течение 3 недель, 1 неделя перерыв) +

летрозол (2,5 мг/день постоянно), а вторая – плацебо + летрозол в аналогичном

режиме. Основными критериями эффективности был показатель выживаемости

без прогрессирования (ВБП). Помимо этого оценивались общая выживаемость

(ОВ), частота объективного ответа (ЧОО), уровень клинического ответа (полный

ответ + частичный ответ + стабилизация болезни в течение 24 недель), а также

профиль безопасности препаратов. Оценка эффективности лечения проводилась

каждые 12 недель. По результатам данного исследования медиана ВБП составила

24,8 мес. (палбоциклиб + летрозол) и 14,5 мес. (плацебо + летрозол) соответ-

ственно (ОР=0,58 [0,46–0,72], p<0,000001). Показатель ЧОО был также выше

в группе больных, получивших оба препарата (42,1% и 34,7% соответственно,

p=0,031; 55,3% и 44,4% у больных с измеряемыми очагами заболевания соответ-

ственно [p=0,013]). Показатель частоты клинического ответа составил 84,9%

и 70,3% соответственно (p<0,0001). Среди нежелательных явлений в группе боль-

ных, получавших палбоциклиб + летрозол, по сравнению с группой, получавшей

плацебо + летрозол, встречались нейтропения (79,5% и 6,3%), утомляемость

(37,4% и 27,5%), тошнота (35,1% и 26,1%), артралгия (33,3% и 33,8%) и алопеция

(32,9% и 15,8%). Самым частым нежелательным явлением 3 степени тяжести была

нейтропения (56,1%). Фебрильная нейтропения была зарегистрирована только

у больных, получавших палбоциклиб + летрозол (2,5%). Прекращение лечения

в связи с развитием нежелательных явлений было выполнено у 9,7% больных,

получивших палбоциклиб + летрозол, и у 5,9% пациентов, находившихся только

на монотерапии летрозолом. Результаты по ОВ ожидаются. Таким образом, исс-

ледование PALOMA-2 подтвердило эффективность и безопасность комбинации

палбоциклиба с летрозолом у больных эстроген-позитивным/HER 2-негативным

распространенным РМЖ, не получавших ранее системную терапию [4]. В кли-

ническом исследовании PALOMA-3 были представлены данные о применении

Палбоциклиба в комбинации с Фулвестрантом у пациенток с гормон-рецептор

положительной и HER 2-отрицательной формой метастазирующего рака молоч-

ной железы, который прогрессировал после гормональной терапии. В исследова-

нии приняло участие 521 женщины с метастатическим раком молочной железы

с гормон-рецептор положительной и HER 2 отрицательной формой метастази-

рующего рака молочной железы, у которых развился рецидив рака или прогрес-

сирование в период гормональной терапии, 347 из них получали палбоциклиб

(в дозе 125 мг / сут перорально в течение 3 недель, с последующим перерывом

на 1 нед) + Фулвестрант (500мг) и 174 принимали плацебо (в течении 3 недель

с последующим перерывом на 1 нед) + Фулвестрант (500мг). Во время проме-

жуточного анализа исследования, в соответствии с основной конечной точкой

кривая медианы увеличения выживаемости без прогрессирования заболевания

составила 9.2 месяцев принимающих палбоциклиба+Фулвестранта и 3.8 месяцев

32 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

принимающих плацебо+фулвестрант (ОР 0.422 95%, ДИ 0.318–0.560, P<000001).

Несомненная польза от палбоциклиба была отмечена у женщин как в пре- так

и постменаузе. Наиболее распространенные побочные эффекты у палбоцикли-

ба+Фулвестранта против плацебо+фулвестранта были нейтропения (78,8% про-

тив 3,5%), лейкопения (45,5% против 4,1%), и усталость (38,0% против 26,7%).

Фебрильная нейтропении была отмечена в 0.6% принимающих палбоциклиб +

Фулвестрант. Частота отмены из за побочных явлений составила 2.0% принимаю-

щих палбоциклиб и 1.7% – плацебо. При применении Палбоциклиба в комбина-

ции с Фульвестрантом повысился уровень выживаемости без прогрессирования

заболевания с гормон-рецептор положительной и HER 2 отрицательной формой

метастазирующего рака молочной железы, который прогрессировал после гор-

мональной терапии.

Доктор Amy Colwell, специалист в области пластической и реконструиро-

ванной хирургии молочной железы выступила с докладом об исследовании

одномоментной реконструкции молочной железы с протезированием и при-

менением АДМ (ацеллюлярного дермального матрикса) в сравнении с отсро-

ченной реконструкцией без применения АДМ. Результаты исследования при-

менения одномоментной реконструкции показали такую же низкую частоту

осложнений, как и при отсроченной, но по сравнению с последней был отмечен

высокий уровень удовлетворенности у наблюдаемых пациенток. Вместе с тем

одномоментная реконструкция не всегда возможна. Пожилой возраст, ожи-

рение, предшествующая лучевая терапия, не являются противопоказаниями

к одномоментной реконструкции с АДМ, но подход к лечению должен оста-

ваться индивидуальным. Если у пациентки имеются серьезные сопутствующие

заболевания, такие как некомпенсированный сахарный диабет, транспланта-

ции в анамнезе, активное курение, чаще рекомендуется применять отсро-

ченную реконструкцию [3]. Большинство пациенток являются кандидатами

для реконструкции молочной железы эндопротезами и дополнительно АДМ.

В целях достижения максимально хороших результатов необходим правильный

отбор пациенток. Необходимо отличное состояние кожных лоскутов и желание

пациенток иметь похожий на естественный или меньший размер груди. В иссле-

довании не было отмечено существенной разницы в общих или индивидуальных

осложнениях между двумя этими техниками [1]. Имеется много сообщений,

демонстрирующих увеличение числа инфекционных осложнений у больных

с АДМ. Важным является своевременное проведение антибактериальной тера-

пии. Некроз кожи может возникнуть при слишком тонких лоскутах, или при

их черезмерном натяжении. Преимущества одномоментной реконструкции

молочной железы с протезированием и применением АДМ включают в себя

более короткое время оперативного вмешательства, быстрое возвращение к нор-

мальной жизнедеятельности пациенток, а также отсутствие донорской раны.

Это в свою очередь привело к сокращению числа пациенток в США, желающих

выполнить реконструкцию аутологичными тканями.

Stephanie Caterson представила доклад о алгоритме планирования рекон-

струкции молочной железы после мастэктомии, основанный на предпочтениях

пациенток, сопутствующих заболеваниях, онкологических планов (неадъювант-

ная и адъювантная лучевая терапия. 27% больных раком молочной железы пре-

терпевают реконструктивные операции. Для пациенток предпочитающих мини-

мальное вмешательство, меньшее время операции, быстрое послеоперационное

восстановление, отсутствие рубцов в месте донорских участках предлагается

реконструкция с использованием импланта. Существуют три основных метода

реконструкции молочной железы: использование искусственных имплантатов,

собственных тканей и их комбинация [2].

Среди собственных тканей применяют торако-дорзальный лоскут, абдоми-

нальный лоскут (TRAM – лоскут на ножке – несвободный поперечный лоскут на

основе прямой мышцы живота, свободный TRAM – лоскут – свободный попе-

НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 33

речный лоскут на основе прямой мышцы живота, DIEP-лоскут – перфорант-

ный лоскут на основе нижней надчревной артерии, SIEA-лоскут – на основе

поверхностной надчревной артерии), ягодичный лоскут (SGAP – лоскут – пер-

форантный лоскут на основе верхней ягодичной артерии, IGAP-лоскут – пер-

форантный лоскут на основе нижней ягодичной артерии), бедренный лоскут

(PAP-лоскут – перфорантный лоскут бедра она основе подколенной артерии,

TUG – свободный поперечный лоскут на тонкой мышце бедра). По данным

Stephanie Caterson в 2014 году применение DIEP-лоскутов составило 61% от

всех примененных абдоминальных лоскутов в реконструкции молочной железы.

Методика DIEP отличается меньшим риском ослабления мышц брюшной стен-

ки, так как при DIEP не производят иссечение мышцы, в отличии от TRAM,

а так же низкий риск развития грыж передней брюшной стенки (<1% против

1–15% от TRAMs).

Данная конференция собрала выдающихся специалистов в области тера-

певтической, хирургической и радиационной онкологии, которые подчеркну-

ли важность междисциплинарного подхода в использовании научных знаний

в клиническом применении.

Касательно ситуации в Украине, ежегодно рак молочной железы диагнос-

тируют более 16 тыс. женщин. До 10% женщин умирают на протяжении года

после установления диагноза. Около 50% всех больных – женщины детородного

и работоспособного возраста. Поэтому эта проблема является не только меди-

цинской, но и социальной, поскольку она непосредственно влияет на демо-

графию в стране. 20 октября в Украине проходит Всеукраинский день борьбы

против рака молочной железы.

1. Зикиряходжаев А. Д., Ермощенкова М. В.: «Использование биологического

имплантата при одномоментной реконструкции молочной железы по пово-

ду рака». 01.2015. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 40 с.

2. Пшениснов К. П., Сажиенко В. В. Реконструкция молочной железы после

онкологических операций // Избранные вопросы пластической хирургии.

г. Ярославль 2008. – Т. 1, № 16. – 68 с.: ил.

3. Colwell A. S.: Current strategies with 1-stage prosthetic breast reconstruction.

Review Article. April 2015. Gland surgery. Finn R.S, Martin M, Rugo H. S., et al.

2016 ASCO Annual Meeting. Abstract number 507.

4. Mittendorf E. A. and Peoples G. E.: Injecting Hope – A Review of Breast Cancer

Vaccines. Review Article. May 15,2016. Oncology Journal, Breast Cancer

5. URL: http://health.unian.net/country/843035-ischepotin-rak-molochnoyjelezyi-

problema-1-dlya-jenschin-ukrainyi.html

НОВІ ОБРІЇ У ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Огляд міжнародної конференції в Гарвардському Університеті,

Бостон, США. 7–9.07.2016

Колесніков Є. Б. Бабакулиєва Т. М.Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика (м.Київ, Україна)

7–9 липня 2016 року у м.Бостон, Массачусетс, США відбулася міжнарод-

на конференція «Рак молочної залози: New Horizons, Current controversy», яка

охопила весь спектр лікування раку молочної залози. Дослідження в цій області

привели до багатьох розробок в галузі клітинної біології і генетики, які відкрива-

ють нові можливості для діагностики, і в деяких випадках дозволяють перемогти

рак молочної залози.

ЛИТЕРАТУРА

РЕЗЮМЕ

34 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Дана стаття містить огляд найбільш цікавих доповідей минулої конференції.

Програма конференції включала 46 доповіді, основними питаннями, представ-

леними на конференції були, імунологічні підходи в лікуванні раку молочної

залози, нові методи лікування і технології, карцинома на місці, спадковий рак

молочної залози, симптоматичне лікування, адьювантна терапія і реконструкція

молочної залози.

НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обзор международной конференции в Гарвардском Университете «Breast

Cancer: New Horizons, Current Controversies» Бостон, США, 7–9.07.2016

Колесников Е. Б., Бабакулыева Т. М.

Национальная медицинская академия последипломного образования

им. П. Л. Шупика (г. Киев, Украина)

7–9 июля 2016 года в г. Бостон, Массачусетс, США состоялась международ-

ная конференция «Breast Cancer: New Horizons, Current Controversies», охватив-

шая весь спектр лечения рака молочной железы. Исследования в этой области

привели ко многим разработкам в области клеточной биологии и генетики,

которые открывают новые возможности для диагностики, и в некоторых случаях

позволяют победить рак молочной железы.

Данная статья содержит обзор наиболее интересных докладов прошедшей

конференции. Программа конференции включала 46 доклада, основными

вопросами, представленными на конференции были, иммунологические под-

ходы в лечении рака молочной железы, новые методы лечения и технологии,

карцинома in situ, наследственный рак молочной железы, симптоматическое

лечение, адьювантная терапия и реконструкция молочной железы.

NEW HORIZONS IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BREAST CANCER

Review of the International Conference at Harvard University «Breast Cancer: New

Horizons, Current Controversies» Boston, USA, 7–9.07.2016

E. B. Kolesnikov, T. M. Babagulyyeva

P. L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Surgery

(Kiev, Ukraine)

On July 7–9 2016, Boston, Massachusetts, United States hosted an international

conference on «Breast cancer: New Horizons, Current controversy», which covered

the entire spectrum of breast cancer treatment. Studies in this area have led to many

developments in the field of cell biology and genetics, which opened up new possibilities

for the diagnosis, and in some cases helped to defeat breast cancer.

This article provides an overview of the most interesting presentations of the

conference. The conference program included 46 reports and the main issues presented

at the conference include; immunological approaches to the treatment of breast cancer,

new treatment methods and technologies, in situ carcinoma, hereditary breast cancer,

symptomatic treatment, adjuvant therapy, and breast reconstruction.

РЕЗЮМЕ

SUMMARY

Masseter muscle hypertrophy, (MMH) is a relatively rare benign condition that

occurs either unilaterally or bilaterally and affects with equal frequency both males

and females. Legg (1880) first described MMH. Surgical correction of this condition

was first described by Gurney (1947) and Adams (1949). MMH manifests itself main-

ly after puberty and has its highest incidence in the third decade of life with average

age of 27 years (Oppenheim and Wing, 1959; Riefkohl, 1984). While the etiology of

this deformity in the majority of cases is still unknown, it has been postulated that

malocclusion, “jaw clenching”, bruxism under emotional stress or when is slipping

and temporomandibular joint disorders may cause MMH (Zide, 1990; Addante,

1994). Although in most cases MMH is a functionally asymptomatic increase in

the size of the masseter muscle, some patients may complain of mild facial discom-

fort, pain or tension in the region of the hypertrophied muscle, mild limitation on

attempted mouth opening and emotional instability (Guggenheim and Cohen, 1961;

Roncevic, 1986). The muscle excess may at times block salivary flow through the

parotid duct, leading to swelling and even infection of the parotid gland (Zide, 1990).

But most patients are primarily concerned about their facial appearance.

Diagnosis is based on clinical and radiographic findings. MMH causes a square

shape of the face with prominence of the preauricular and mandibular angle regions.

Rentgenographic studies usually show hyperostosis with accentuation of the man-

dibular angles. Other pathology in this area, such as benign and malignant parotid

tumor, rhabdomyoma and lymphangioma should be ruled out.

Surgical correction of MMH is the method of choice. Both the external (Gurney,

1947; Adams, 1949; Gelbke, 1964) and internal (Ginestet et al., 1959; Converse,

1964; Beckers 1977; Riefkohl et al., 1984; Roncevic, 1984,1986; Chee and Yeo,

1989) approaches have been advocated. The internal approach avoids an external

scar and decreases the incidence of facial nerve injury. Asymmetric enlargement of

the masseter muscle makes surgical correction more difficult because it requires

precise assessment of the portions of the muscle to be resected from each side and

patients appearance after surgery.

This report describes a surgical technique for dealing with an uncommon asym-

metric bilateral enlargement of masseter muscle, assessment of removable parts

of the muscle, and unequal resection of the hypertrophied muscle followed by the

correction of the skin laxity with mini-face-lift.

Report of case

The patient is a 34-year-old white female who has complained on developing

over the last several years, massive enlargement of the masseter muscle bilaterally,

worse on the left side. There was no history of trauma, paresthesia or infection of

the parotid gland. These extremely overdeveloped masseter muscles have created

temporomandibular joint pain, spasms and tenderness with associated difficulty

in opening and closing the jaws as well as with lateral motion of the mandible. The

patient also had severe grinding of the teeth at night which was accentuated by the

extremely powerful masseter muscle. These symptoms made normal activities such

as eating, drinking and even speaking difficult. Physical examination confirmed the

presence of extremely massive masseter muscles bilaterally, greater on the left than

the right (Fig. 1 A, C). X-ray evaluation showed an insignificant spurring of the

mandibles bilaterally at the angles of the jaw.

Y. M. Kadesky,E. B Kolesnikov.,T. M. Babagulyyeva

Plastic and Reconstructive

Surgery Center, National

Hospital Medical Center

(Arlington, Virginia, USA)

P. L. Shupyk National

Medical Academy of

Postgraduate Education,

Department of Surgery

INTERMED Inc.

(Kiev, Ukraine)

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY

© Y. M. Kadesky,

E. B Kolesnikov.,

T. M. Babagulyyeva

36 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

The patient subsequently underwent surgical treatment: resection of the medial

portions of the masseter muscles through an intraoral approach (Fig. 2).

Surgical procedure: After the successful induction of general anesthesia, the

endotracheal tube was sutured to the left upper canine with an 0-silk suture. The

patient received 8 mg of Decadron and two million units of Penicillin-G intrave-

nously. An incision was made along the anterior border of the ascending ramus of

the mandible and extended down to the area of the third molar.

Dissection was then carried down and the masseter muscle was elevated from

the periosteum and then the periosteum was detached completely from the lateral

surface of the ascending ramus and angle of the mandible. The masseter muscle was

then divided with a sharp periosteal elevator into medial and lateral portions. This

separation was continued all the way inferiorly to the angle of the jaw and to the pos-

terior edge of the lateral aspect of the ramus. It was continued superiorly toward the

zygomatic arch, dividing the muscle into lateral and medial portions. The vascular

clamps were then used to clamp the upper and lower portion of the medial band of

the masseter muscle. The lower clamp on the medial band of the muscle was placed

as close to the inferior border of the mandible as possible. The medial portion of

the masseter muscle was then divided superiorly and inferiorly at the level of the

vascular clamps. Having removed a medial portion of masseter muscle, better access

was gained to the angle of mandible and local assessment of protruding segments of

mandibular angles was made. Because of small and symmetric enlargement of bone

on the right and left sides of the mandible the decision was made not to remove the

excessive part of the bone. Hemostasis was established by electrocoagulation. After

repeated measurements of the outer part of masseter muscle, an additional portion of

the left masseter muscle was removed to accomplish a complete correction (Fig. 2).

The important point of the operation on patients with asymmetric bilateral enlarge-

ment of masseter muscle is determination of the parts of the muscle which should

be removed from both sides.

There are a few different techniques that can be used for this purpose: clinical

assessment, using caliper and caliper-like instruments, weighing and measuring of

removed parts of the muscle, magnetic resonance images measurements, a combi-

nation of these methods, etc. A vacuum suction drain was introduced from behind

the earlobe into the wound. The wound was closed using 4–0 chromic catgut inter-

rupted sutures to approximate the mucosa. The wounds were dressed with Bacitracin

ointment and gauze and a pressure bandage with compression chin and neck support

was applied. The patient tolerated the procedure well and was taken to the recovery

room in stable condition.

Results

The surgical procedure was performed without significant hemorrhage or other

complications. In the postoperative phase insignificant lymphoedema was detected.

The compression bandage and vacuum drainage helped to prevent accumulation of

blood and lymph in the wound and acted as a immobilizer of the lower jaw during the

initial postoperative phase. The vacuum drainage was removed on the second day after

surgery. Histologic examination of the resected portion of the masseter muscle showed

no evidence of abnormality.

No injuries of the facial nerve were determined. Active and passive exercises to

open the mouth as wide as possible were encouraged, because opening of the jaw was

limited. A full liquid diet was taken until the intraoral wounds were healed. About eight-

months postoperatively the patient was asymptomatic and without evidence of masseter

muscle dysfunction. Appearance after surgery is seen in Fig. 1(B, D). The patient face

is symmetrical, the masseter muscle is an equal on both sides. However, the patient

has subsequently developed laxity of the skin and underlying soft tissues at the jowl

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY 37

level greater on the left than on the right. This complication was successfully corrected

with a bilateral mini-face-lifting and a division and plication of the platysma muscle.

Discussion

In this report we have described a method of surgical correction of asymmetric

masseter muscle hypertrophy using an intraoral approach followed by mini-face lift-

ing in eight months after the first operation. According to the available literature, the

most common method of surgical correction of MMH at this time is excision of the

medial portion of the masseter muscle and removal of the hyperostosis of mandibular

angles by an intraoral approach (Roncevic R., 1986; Chee L. F. and Fei Y. J., 1989;

Zide B. M., 1990).

We agree that the resection of the internal layer of the masseter muscle via an

intraoral approach is the method of choice because it avoids an external scar and

decreases the incidence of facial nerve and parotid gland injury. In the literature, as

well as in this case, there is no evidence of alterations in the masseter muscle other

thanthe greatly increased range of fiber size. Despite these findings there are no reports

of spontaneous resolution of asymmetry once muscle hypertrophy has been clinical-

ly and radiographically documented (Guggenheim P. and Cohen L., 1959; Addante

R., 1994).] The protruding bones of the mandibular angles are a common associated

finding, though approximately 20% of normal people have them (Bloem J. and Hoof

R., 1971). These bony spurs are likely a consequence of the muscle hypertrophy rather

than the cause (Riefkohl et al., 1984). But the question remains why they are equally

enlarged on both sides when the masseter muscle is asymmetrically hypertrophied, as

has been illustrated in this case. Reduction of the thickened bone at the mandibular

angles can be done with a powered, large high speed pear-shaped burr, right-angled

saw or oscillating saw with copious irrigation (Chee L. F. and Fei Y. J., 1989). In this

case, and we believe in some cases where the protruded bone at the mandibular angles

is insignificant and symmetrical, it is not necessary to do the osseous recontouring. It

is difficult to achieve the absolute symmetry intraoperatively. It requires precise clinical

assessment and measurements of magnetic resonance images, X-rays, removed inter-

nal portions of the masseter muscles and external parts of the muscles which remains

intact on both sides.

Another problem which can bring the patient back to the plastic surgeon even

after successful operation on the masseter muscle, especially in women over 35 years

of age with asymmetric uni- or bilateral MMH, is presence of an “extra-skin”’on both

sides or on the side of the greater muscle enlargement which acts in this case as a skin

expander for a few years. We could not find in available literature any information;

about performing the mini-face-lifting as a second stage of surgical correction of the

masseter muscle hypertrophy.

The results of the operation are good, but the second stage of the surgical correc-

tion of MMH, if it is necessary, should be done not earlier than eight to twelve months

after the first procedure because of facial swelling, lymphatic drainage alterations, and

postoperative partial atrophy of the remaining part of the muscle.

1. Addante R. R. Masseter Muscle Hypertrophy: Report of Case and Literature

Review. J. Oral Maxillofac. Surgery, 52: 1199–1202,1994.

2. Adams WA: Bilateral hypertrophy of the masseter muscle: an operation for

correction (case report). Br. J. Plast. Surg. 2:78,1949.

3. Beckers HL: Masseteric muscle hypertrophy and its intraoral surgical correction.

J. Maxillofac Surgery 5:28,1977.

4. Bloem J., Hoof R.: Hypertrophy of the masseter muscles. Plast. Reconstr.

Surg.,47:138,1971.

REFERENCES

38 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Fig. 1. A,C – preoperative and B,D – postoperative views of a patient with asymmetric bilateral masseter muscle hypertrophy. Surgical correction was made by resection of internal portion of the muscle.

Fig.2. Surgical correction of the masseter muscle hypertrophy. Internal portion of the muscle is resected

A

C

B

D

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY 39

5. Chee LF, Fei YJ: Surgical correction of masseter muscle hypertrophy by an

intraoral approach. J. Oral Maxillofac. Sing.,47:883–885, 1989

6. Converse J.M: Reconstructive Plastic Surgery, Vol.3. Philadelphia, Saunders,

1964,1404.

7. Gelbke, H: Wiederherstellende und plast. Chirurgie, Bd. Ш: Kopf/ Halls,

Thieme, Stuttgart,1964.

8. Ginestet G., H. Fresieres, L. Merville: La correction chirurgicalle de

l’hypertrophie du masseter. Ann. Chir. Plast. 4 (1959),787.

9. Guggenheim P, Cohen L: The nature of masseteric hypertrophy. Arch. Otol.

73:35, 1961

10. Gurney CE: Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter muscles. Am.

J. Surg. 73:137,1947.

11. Legg JW: Enlargement of the temporal and masseter muscles on both sides. Trans

Pathol. Soc. (London),31:361,1880.

12. Oppenheim H., Wing M.: Benign hypertrophy of masseter muscle. Arch.

Otolaryngol. 70:207,1959.

13. Riefkohl R., Georgiade G. S., Georgiade N. G.: Masseter muscle hypertrophy.

Annals of Plastic Surgery, Vol 12, No 6,1984,528–532.

14. Roncevic R.: Masseter muscle Hypertrophy. Aetiology and Therapy. J. Max. –

fac. Surg. (1986),344–346.

15. Zide B. M. The Face. The temporomandibular joint. Plastic Surgery.

Ed. Mc. Carthy. W. B. Saunders Co.,1475–1513,1990.

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY

Report of case and literature review

Y. M. Kadesky, E. B. Kolesnikov, T. M. BabagulyyevaPlastic and Reconstructive Surgery Center, National Hospital Medical Center,

(Arlington, Virginia, USA),

P. L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education,

Department of Surgery, INTERMED Inc.,

(Kiev, Ukraine).

Masseter muscle hypertrophy, (MMH) is a relatively rare benign condition

that occurs either unilaterally or bilaterally and affects with equal frequency both

males and females. While the etiology of this deformity in the majority of cases is

still unknown, it has been postulated that malocclusion, bruxism under emotional

stress or when is slipping and temporomandibular joint disorders may cause MMH.

Although in most cases MMH is a functionally asymptomatic increase in the size

of the masseter muscle, some patients may complain of mild facial discomfort, pain

or tension in the region of the hypertrophied muscle, mild limitation on attempted

mouth opening. But most patients are primarily concerned about their facial appear-

ance. MMH causes a square shape of the face with prominence of the preauricular

and mandibular angle regions. Surgical correction of MMH is the method of choice.

Asymmetric enlargement of the masseter muscle makes surgical correction more

difficult because it requires precise assessment of the portions of the muscle to be

resected from each side and patients appearance after surgery. This report describes

a surgical technique for dealing with an uncommon asymmetric bilateral enlarge-

ment of masseter muscle, assessment of removable parts of the muscle, and unequal

resection of the hypertrophied muscle followed by the correction of the skin laxity

with mini-face-lift.

SUMMARY

40 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ АСИМЕТРИЧНОЇ ДВОСТОРОННЬОЇ ГІПЕРТРОФІЇ ЖУВАЛЬНИХ М’ЯЗІВ

Клінічний випадок і огляд літератури

Y. M. Kadesky, Колесніков Є. Б., Бабакулиєва Т. М.Центр пластичної та реконструктивної хірургії, Національний госпітальний

медичний центр,

(Арлінгтон, Вірджинія, США),

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,

кафедра хірургії, INTERMED Inc.,

Київ, Україна.

Гіпертрофія жувальних м’язів (ГЖМ) – це відносно рідкісна доброякісна

патологія, яка може бути односторонньою або двосторонньою і зустрічається

з однаковою частотою як у жінок так і чоловіків. Етіологія даної деформації

до кінця не вивчена, передбачається що неправильний прикус, бруксизм під

час сну або емоційної напруги, патології скронево-нижньощелепного суглоба,

можуть провокувати розвиток ГЖМ. Найчастіше ГЖМ це безсимптомна

патологія, однак деякі пацієнти відзначають дискомфорт, біль або напругу

в області жувальних м’язів. У більшості випадків таких пацієнтів турбує

естетична сторона даної проблеми. У слідстві ГЖМ обличчя набуває

квадратної форми, з виступаючими кутами нижньої щелепи. Хірургічна

корекція є методом вибору в лікуванні ГЖМ. При асиметричному розширенні

жувальних м’язів хірургічна корекція є більш важкою, так як вимагає точної

оцінки ділянок резецируемой м’язів з кожного боку. В статті описаний метод

хірургічної корекції асиметричної двосторонньої гіпертрофії жувальних

м’язів, з використанням інтраорального доступу з подальшою міні-підтяжкою

обличчя.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСИММЕТРИЧНОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Клинический случай и обзор литературы

Y. M. Kadesky, Колесников Е. Б., Бабакулыева Т. М.

Центр пластической и реконструктивной хирургии,

Национальный госпитальный медицинский центр,

Арлингтон, Вирджиния, США,

Национальная медицинская академия последипломного образования

им. П. Л. Шупика, INTERMED Inc.,

Киев, Украина.

Гипертрофия жевательной мышцы (ГЖМ) – это относительно редкая

доброкачественная патология, которая может быть односторонней

или двусторонней и встречается с одинаковой частотой как у женщин

так и мужчин. Этиология данной деформации до конца не изучена,

предполагается что неправильный прикус, бруксизм во время сна или

эмоционального напряжения, патологии височно-нижнечелюстного сустава

могут провоцировать развитие ГЖМ. Чаще всего ГЖМ это бессимптомная

патология, однако некоторые пациенты отмечают дискомфорт, боль или

напряжение в области жевательных мышц. В большинстве случаев таких

РЕЗЮМЕ

РЕЗЮМЕ

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC BILATERAL MASSETER MUSCLE HYPERTROPHY 41

пациентов беспокоит эстетическая сторона данной проблемы. В следствии

ГЖМ лицо приобретает квадратную форму, с выступающими углами

нижней челюсти. Хирургическая коррекция является методом выбора

в лечении ГЖМ. При асимметричном расширении жевательных мышц

хирургическая коррекция является более затруднительной, так как требует

точной оценки участков резецируемых мышц с каждой стороны. В статье

описан метод хирургической коррекции асимметричной двусторонней

гипертрофии жевательных мышц, с использованием интраорального доступа

с последующей мини-подтяжкой лица.

На теперішній час імплантаційні матеріали на основі полімерів

з іммобілізованими біологічно активними речовинами можуть розглядатися як

високобіосумісні та ефективні медичні вироби призначені для використання

в травматології, ортопедії, стоматології та інших областях хірургії [1–4]. За

рахунок наявності біологічно активної складової вони дозволяють без додаткової

терапії скоротити тривалість протікання імунних процесів в тканинах на

ранніх стадіях приживлення імплантату, мінімізувати виникнення алергічних

і запальних реакцій організму в післяопераційному періоді імплантації, а також

забезпечити найкращі умови для біоінтеграції та надійного закріплення

імплантатів.

Наявність в структурі полімерного матеріалу біологічно активних речовин

різної природи зменшує інтенсивність реактивної реакції організму на

полімерний матеріал, дозволяє ефективно проводити місцеву терапію та сприяє

підвищенню біосумісності матеріалу, в залежності від області застосування.

Наприклад, антисептичні, або бактерицидні властивості матеріалу дозволяють

істотно уповільнювати розвиток і розмноження шкідливих мікроорганізмів

в області застосування матеріалу в найбільш небезпечний початковий

післяопераційний період, а також скоротити до мінімуму небезпеку появи

запальних процесів на більш пізніх стадіях імплантації.

Метою даної роботи була розробка та дослідження біосумісності

композиційних матеріалів, отриманих на основі поліуретансечовин, що містять

у своїй структурі фрагменти кополімеру N-вінілпіролідону з вініловим спиртом

(ВП-ВС), а також антибіотик широкого спектру дії – циклосерин.

Важливою характеристикою при розробці полімерних матеріалів

з іммобілізованими біологічно активними речовинами є їх гідрофільність, яка

сприяє більш повному і рівномірному пролонгованому вивільненню біологічно

активної речовини з полімерної матриці в умовах in vivo. Тому, при отриманні

нових гідрофільних полімерних матеріалів доцільним є введення до їх структури

гідрофільних ланцюгів кополімеру ВП-ВС, який широко використовується

в медицині [5].

Для надання полімерному матеріалу біологічної активності особливої уваги

заслуговує лікарський препарат циклосерин – (R)-4-amino-3-isoxazolidone,

4-amino-3-isoxazolidinone структурної формули:

Циклосерин відноситься до антибіотиків широкого спектру дії, який є

конкурентним антагоністом D-аланіну. Циклосерин активний по відношенню

до ряду грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. В залежності від

концентрації може проявляти як бактеріостатичний, так і бактерицидний

Кулєш Д. В., Руденчик Т. В., Рожнова Р. А., Нарожайко Л. Ф., Пінчук В. Д.,* Кебуладзе І.М.*Попова Н.М.*

Інститут хімії

високомолекулярних сполук

НАН України, Київ

Національна медична

академія післядипломної

освіти імені П. Л. Шупика,

Київ*

© Кулєш Д. В.,

Руденчик Т. В.,

Рожнова Р. А.,

Нарожайко Л. Ф.,

Пінчук В. Д.,

Кебуладзе І.М.

Попова Н.М.

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВЗ ЦИКЛОСЕРИНОМ ДЛЯ МЕДИЦИНИ

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ 43

ефекти [6]. За даними літератури, відома бактеріостатична дія циклосерину

на швидко зростаючі штами мікобактерій туберкульозу, стійких до ізоніазиду

та стрептоміцину [7]. Також розроблено лікарський засіб протимікробної

дії, що являє собою стабільні наночастинки та включає D-циклосерин,

кополімер гліколевої і молочної кислот 50/50, D-маніт і полівіниловий спирт

[8]. Отриманий препарат володіє високою терапевтичною ефективністю за

рахунок пролонгованого вивільнення в органи-мішені, здатний тривалий час

здійснювати бактерицидну дію по відношенню до Mycobacterium tuberculosis.

В нашій роботі гідрофільні поліуретансечовини (ПУС) отримували у чотири

стадії за методикою описаною авторами [9]. Для отримання ПУС за різного

відсоткового співвідношення подовжувача макроланцюга до кополімеру ВП-ВС

реакцію між діізоціанатним форполімером (ДФП) та гексаметилендіаміном

(ГМДА) проводили до досягнення різного вмісту вільних NCO-груп (30, 40, 50,

60, 70% конверсії). Біологічно активні полімерні матеріали отримували

введенням до складу синтезованих ПУС циклосерину в кількості 1 мас.%.

Наповнення здійснювали шляхом безперервного механічного перемішування

полімерної основи та розчину циклосерину в N, N’-диметилацетамід. Отримано

ПУС з вузлами розгалуження:

Відомо, що фізико-механічні характеристики полімерних матеріалів

залежать від складу полімерів та співвідношення їх компонентів. Тому доречним

було проведення фізико-механічних досліджень отриманих композиційних

матеріалів. Для вибору полімерного матеріалу з оптимальними фізико-

механічними показниками, було отримано ряд ПУС, синтезованих за різного

відсоткового співвідношення ГМДА: ВП-ВС (30:70; 40:60; 50:50; 60:40; 70:30).

В результаті проведених досліджень встановлено, що зі зменшенням кількості

кополімеру ВП-ВС у структурі ПУС спостерігалося збільшення міцності та

відносного подовження при розриві (табл. 1). Найбільшими значеннями фізико-

механічних властивостей характеризувалися зразки полімерних матеріалів,

синтезовані за відсоткового співвідношення ГМДА: ВП-ВС як 70:30. При цьому,

введення циклосерину до складу ПУС приводило до незначного підвищення

міцності та відносного подовження при розриві, в порівнянні зі зразками ПУС

без циклосерину.

44 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

За результатами фізико-механічних випробувань встановлено, що міцність та

відносне подовження при розриві, отриманих ПУС, залежить від співвідношення

компонентів ГМДА: ВП-ВС при синтезі. Показано, що введення циклосерину до

складу ПУС приводить до покращення фізико-механічних властивостей. Наповнені

циклосерином ПУС з фрагментами кополімеру ВП-ВС у структурі, синтезовані

за відсоткового співвідношення ГМДА: ВП-ВС як 70:30 характеризуються

оптимальними фізико-механічними властивостями (σ = 3,1±0,24 МПа, ε =

4747±4,98%).

Полімерні імплантаційні матеріали повинні бути біосумісними та не по-

винні мати негативного впливу на оточуючі тканини та організм в цілому.

Одними з найбільш швидких та точних методів, який може дати уявлення про

різні аспекти впливу хімічних сполук імплантаційних матеріалів є модельні тест-

системи, до яких відносяться клітинні й тканинні культури. Нами була проведена

оцінка гістотоксичності отриманих композиційних матеріалів на культурі

фібробластичних елементів [10, 11].

Дослідження проводили на культурі тканин підшкірно-жирової клітковини

білих лабораторних щурів. Культуру тканин одержували шляхом експлантації

шматків підшкірно-жирової клітковини, які поміщали у флакони Карреля

з живильною сумішшю, що складалася з біологічного середовища 199 та курячої

плазми. У флакони також вносили зразки досліджуваних полімерних матеріалів

розміром 0,5 х 0,5 см, потім додавали ембріональний екстракт та одержували

згусток плазми (тверду фазу). Після формування твердої фази вносили живильне

середовище 199 та сироватку великої рогатої худоби (рідка фаза). Досліджувалися

три експериментальні групи: дослідна з полімерним зразком без циклосерину,

дослідна з полімерним зразком з циклосерином і контрольна. Як контроль були

культивовані тканини. Витяжку готували у співвідношенні маси зразків до об’єму

модельного середовища як 100 мг: 1 мл.

З метою стандартизації характеру росту культур їхні зони класифікували на

компактну, сіткоподібну і зону мігруючих клітин, критерієм для виділення яких був

характер розташування зростаючих фібробластичних елементів [10]. Дослідження

росту і розвитку клітинних елементів підшкірної клітковини білих щурів проводили

на 3, 7, 10 та 14 добу. Зміну рідкої фази живильного середовища як в контрольній,

так і в дослідних групах проводили на 3, 7, 10, 14 діб культивування.

Таблиця 1

Властивості отриманих ПУС

СКЛАД ЗРАЗКІВ ГМДА: ВП-ВС, % Σ, МПА Ε, %

ДФП+ГМДА+ВП-ВС 30:70 0,8±0,09 21±2,22

40:60 1,9±0,11 38±3,76

50:50 1,6±0,14 27±3,04

60:40 2,0±0,21 37±3,3

70:30 2,8±0,14 46±4,64

ДФП+ГМДА+ВП-ВС+ ЦИКЛОСЕРИН 30:70 1,4±0,15 25±4,99

40:60 2,7±0,19 63±4,99

50:50 2,0±0,23 37±4,99

60:40 2,9±0,05 45±4,50

70:30 3,1±0,24 47±4,98

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ 45

За результатами дослідження, початок росту фібробластичних елементів

спостерігався на 3 добу культивування. Як у контрольних флаконах так і у флаконах

з полімерним зразком без циклосерину початок росту був представлений

утворенням одиничних клітин витягнутої форми, а також поодиноко мігруючими

фібробластичними елементами, що мали веретеноподібну форму (рис. 1, а).

Для полімерного зразка з циклосерином міграція фібробластичних елементів

у флаконах Карреля починалася також на 3 добу, але, на відміну від контролю,

у флаконах зустрічалися поодинокі клітини неправильної округлої форми. (рис. 1,

а).

На 5–7 добу культивування в дослідних флаконах з полімерним зразком без

циклосерину відбувалося формування трьох зон росту: компактної, що складалася

з клітин веретеноподібної та полігональної форм, сіткоподібної, що складалася

з пучків і тяжів клітин, що розташовувалися сіткоподібно та зони одиничних

мігруючих елементів, що мали веретеноподібну та полігональну форму (рис. 2,

б). Поверхня росту і зовнішні характеристики клітин в цих флаконах суттєво не

відрізнялися від контролю (рис. 2, а).

У флаконах з полімерним зразком з циклосерином на 7 добу культивування

спостерігалося формування також 3 зон росту, але клітин полігональної форми було

більше, ніж в контролі та в культурі тканин з полімерним зразком без циклосерину

(рис. 3).

На 10 добу в контролі були збільшені площі компактної та сіткоподібної зон

росту та зони мігруючих фібробластів, спостерігався тканинноподібний ріст

клітин. У компактній зоні були ознаки початку дегенеративних змін (рис. 4, а).

У флаконах з дослідним зразком з циклосерином на 10 добу культивування також

були збільшені площі компактної та сіткоподібної зон росту та зони мігруючих

фібробластів, спостерігався тканинноподібний ріст клітин. Також характерним

була присутність ізольовано розташованих клітин полігональної форми більших

розмірів, ніж у контролі, на відстані від експлантату. Дегенеративні зміни у вигляді

вакуолізації клітин, округленні форм, були більш вираженими в компактній

і сіткоподібній зонах (рис. 4, б).

На 14 добу як в дослідних флаконах, так і в контрольних, популяція клітин

вступала у фазу вираженої дегенерації, що виявлялося в значній вакуолізації

цитоплазми та її зернистому переродженні в клітинах.

Таким чином, проведені дослідження показали, що культура фібробластів,

культивована з полімерними композиціями з циклосерином та без додавання

циклосерину, перебувала в стадії стабільного росту, як і в контролі. Наявність

у живильному середовищі дослідних зразків не впливало на ріст фібробластів, що

свідчить про відсутність токсичної дії на культивовані клітини.

З метою вивчення біосумісності та ступеню інтенсивності запально-

компенсаторних реакцій на імплантацію полімерних зразків ПУС та ПУС

з циклосерином була проведена субкутальна імплантація дослідних зразків

в організм експериментальних тварин. Експеримент проводився на 30 білих

лабораторних щурах, вагою 200–230 г. Всі маніпуляції з експериментальними

тваринами проводилися під наркозом, а також з дотриманням принципів,

викладених в Європейській конвенції по захисту хребетних тварин, що

використовуються для експериментальних та інших цілей [12]. Модельні операції

на лабораторних тваринах виконувалися в асептичних умовах. Після обробки

операційного поля полімерні зразки ПУС та ПУС з циклосерином розміром

5х10 мм поміщалися субкутально в область спини експериментальних тварин

без додаткової фіксації, для виключення впливу шовного матеріалу на рановий

процес. Тварин виводили з експерименту на 7, 14 та 30 добу шляхом передозування

ефіром. Дослідний матеріал (полімерний зразок з оточуючою сполучною

тканиною) фіксували в 10% розчині формаліну та заливали в парафін після

проведеної гістологічної обробки за стандартною методикою [13]. Парафінові

зрізи товщиною 10–15 мкм були виготовлені за допомогою мікротому МПС-2 та

46 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

забарвлені гематоксиліном і еозином. Оцінка біосумісності полімерних матеріалів

проводилася шляхом аналізу гістологічних препаратів за допомогою світлової

мікроскопії при збільшенні ×100, ×200 на мікроскопах Carl Zeiss Primo Star та

“Мікмед-2”.

Під час експерименту вивчалися поведінкова реакція тварин, їх зовнішній

стан, післяопераційне поле. Щоденна візуальна оцінка реакції епітелію на

операційному місці показала, що рана загоювалася протягом 3 діб після операції

без ознак запальної реакції. За морфологічними ознаками не було виявлено

дегенеративних змін, пухлин, некрозу тканин ні у короткочасному, ні у віддаленому

післяопераційному періоді. Протягом всього часу експерименту імплантовані

матеріали пальпувалися через шкіру тварин. Імплантація досліджуваних зразків

не викликала агресії та змін у поведінці експериментальних тварин.

Макроскопічно навколо імплантованих зразків на всіх термінах дослідження

виявлялася сполучна тканина, яка була щільно з’єднана з поверхнею

імплантованих зразків, за кольором і структурою не відрізнялася від тканин подалі

від місця імплантації.

Мікроскопічно через 7 діб після імплантації навколо полімерних зразків ПУС

спостерігалося відмежування імплантованого матеріалу від оточуючих тканин за

рахунок формування сполучнотканинної капсули, основними клітинами якої були

нейтрофіли, та, в меншій мірі, лімфоцити та моноцити. Характерною особливістю

гістологічної картини на даному терміні дослідження була наявність доволі великої

кількості тканинних макрофагів – гістіоцитів, що перетворилися з моноцитів крові

та активно фагоцитували нейтрофільний детрит, очищуючи зону пошкодження

та підготовлюючи її до проліферативних процесів. На окремих ділянках капсули

проліферативні процеси проходили за рахунок активного синтезу фібробластами

компонентів екстрацелюлярного матриксу та колагенових волокон (рис. 5, а).

При цьому також спостерігалися молоді форми фібробластичних елементів без

чітких ознак їх зрілості. Кровоносні судини були представлені у значній кількості.

Навколо полімерних зразків ПУС з циклосерином на 7 добу після імплантації

спостерігався процес формування сполучнотканинної капсули, основними

клітинами якої, як і навколо зразків ПУС, були нейтрофіли, та, в меншій мірі,

лімфоцити та моноцити. Хоча, треба відмітити, наявність доволі обширних

ділянок, де спостерігалася більш зріла капсула, що складалася з фібробластів

веретеноподібної форми, що знаходилися між рядами пучків колагенових волокон

(рис. 5, б). Кількість макрофагів, на відміну від зразків ПУС без циклосерину, була

помірною.

Через 14 діб після операції навколо імплантованих зразків ПУС спостерігалася

тонка, цілком сформована та зріла сполучнотканинна капсула, що містила пучки

колагенових волокон та веретеноподібні фібробласти між ними (рис. 6, а). На

окремих ділянках спостерігалися залишкові явища круглоклітинної інфільтрації,

основними елементами якої були нейтрофіли та лімфоцити. Подекуди

спостерігалися осередки моноцитів та макрофагів зі слабкою фагоцитарною

активністю.

Навколо імплантованих зразків ПУС з циклосерином на 14 добу після операції

спостерігалося дозрівання сполучнотканинної капсули, що складалася з пучків

хвилястих колагенових волокон та веретеноподібних фібробластів між ними

(рис. 6, б). Капсула була тонкою та зрілою по всій своїй довжині. На окремих

ділянках були наявні залишкові явища нейтрофільної реакції тканин. Як наслідок,

дещо посилювалася макрофагальна інфільтрація, в порівнянні з попереднім

терміном дослідження.

Через 30 діб після операції навколо імплантованих зразків ПУС також,

як і на попередньому терміні дослідження, спостерігалася тонка і зріла

сполучнотканинна капсула. На окремих ділянках внутрішній шар капсули

характеризувався наявністю яскраво вираженої круглоклітинної інфільтрації

(рис. 7, а), насамперед макрофагальної. Кількість макрофагів суттєво зростала,

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ 47

а) контроль б) полімерний зразок з циклосериномРис. 1. Початок росту в культурі підшкірно-жирової клітковини щурів на 3 добу культивування.

а) контроль б) полімерний зразок без циклосерину (праворуч)Рис. 2. Ріст культури тканин фібробластів на 7 добу культивування.

Рис. 3. Ріст культури тканин фібробластів на 7 добу культивування. Флакон з полімерним зразком з циклосерином (полімерний зразок – вгорі).

а) контроль б) полімерний зразок з циклосериномРис.к 4. Ріст культури тканин фібробластів на 10 добу культивування.

48 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

а) капсула навколо ПУС б) капсула навколо ПУС з циклосериномЗабарвлення гематоксиліном і еозином. Збільшення ×200Рис. 7. Сполучнотканинні капсули навколо імплантованих зразків на 7 добу експерименту.

а) капсула навколо ПУС б) капсула навколо ПУС з циклосериномЗабарвлення гематоксиліном і еозином. Збільшення ×200Рис. 6. Сполучнотканинні капсули навколо імплантованих зразків на 7 добу експерименту.

а) капсула навколо ПУС б) капсула навколо ПУС з циклосериномЗабарвлення гематоксиліном і еозином. Збільшення ×200Рис. 5. Сполучнотканинні капсули навколо імплантованих зразків на 7 добу експерименту.

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ 49

в порівнянні з попереднім терміном дослідження, що можна пояснити

підвищенням їх фагоцитарної активності. На даному терміні дослідження

спостерігалося збільшення товщини капсули за рахунок проліферації

фібробластичних елементів та активного синтезу ними колагенових волокон.

Навколо імплантованих зразків ПУС з циклосерином на 30 добу після операції

спостерігалася доволі тонка сполучнотканинна капсула, клітинний склад якої

відрізнявся по всій своїй протяжності. У більшій мірі капсула була представлена

пучками хвилястих колагенових волокон та веретеноподібними фібробластами

між ними. На окремих ділянках дещо посилювалася круглоклітинна інфільтрація,

в порівнянні з попереднім терміном дослідження. Це було, ймовірно, результатом

часткової деструкції імплантаційного матеріалу та проростання тяжів молодої

сполучної тканини вглиб полімерного матеріалу (рис. 7, б).

Таким чином, реакції тканин експериментальних тварин на імплантацію

зразків ПУС та ПУС з циклосерином були типовими для реакцій асептичного

запалення в місці розміщення імплантату. Вже на ранніх термінах дослідження

спостерігалося формування і дозрівання сполучнотканинних капсул, склад яких

був представлений, в основному, пучками хвилястих колагенових волокон та

веретеноподібних фібробластів між ними, що активно синтезували колагенові

волокна та інші компоненти екстрацелюлярного матриксу. При цьому клітини

запального ряду мали високу інтенсивність лише на початку експерименту

(до 7 доби), а потім їх кількість істотно зменшувалася. Реакція моноцитів та

макрофагів на імплантацію полімерних зразків була мінімальною впродовж

всього експерименту, а посилення їх фагоцитарної активності відмічалося лише

при ознаках деструкції полімерного зразка ПУС з циклосерином через 30 діб після

операції. Можна припустити, що циклосерин у складі полімерного матеріалу

призводив до прискорення процесу деструкції полімеру під дією внутрішнього

середовища організму.

Висновки

Синтезовано ряд наповнених циклосерином ПУС, що містять у своїй

структурі кополімер ВП-ВС з подовжувачем макроланцюга ГМДА за різного

відсоткового співвідношення компонентів ГМДА: ВП-ВС. Встановлено, що

введення циклосерину до складу ПУС приводить до покращення фізико-

механічних властивостей. Наповнені циклосерином ПУС з фрагментами

кополімеру ВП-ВС у структурі, синтезовані за відсоткового співвідношення

ГМДА: ВП-ВС як 70:30 характеризуються оптимальними фізико-механічними

властивостями.

Проведено гістотоксичні дослідження за допомогою культури тканин,

які показали, що фібробласти, культивовані з розробленими полімерними

композиціями, перебували в стадії стабільного росту, як і в контролі. Наявність

дослідних зразків у живильному середовищі не впливало на ріст фібробластів,

що свідчить про відсутність токсичної дії на культивовані клітини.

Встановлено, що імплантація полімерних зразків ПУС та ПУС

з циклосерином в організм експериментальних тварин приводила до розвитку

клітинних реакцій типових для асептичного запалення. Показано, що дослідні

зразки ПУС та ПУС з циклосерином є нетоксичними та біосумісними

з тканинами експериментальних тварин.

Встановлено, що навколо полімерних зразків ПУС та ПУС з циклосерином

вже на ранніх термінах дослідження спостерігалося формування і дозрівання

сполучнотканинних капсул, клітинний склад яких був представлений,

в основному, веретеноподібними фібробластами з проліферативною

активністю, що активно синтезували колагенові волокна та інші компоненти

екстрацелюлярного матриксу.

50 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

Показано, що наявність циклосерину у складі полімерного матеріалу

призводило до прискорення процесу деструкції полімеру під дією внутрішнього

середовища організму та проростання тяжів молодої сполучної тканини вглиб

імплантату. При цьому спостерігалося зменшення інтенсивності реакцій клітин

запального ряду в місці розміщення імплантату протягом всього терміну

експерименту та утворення більш зрілої та тонкої сполучнотканинної капсули,

ніж навколо імплантованого зразка без циклосерину.

1. Галатенко Н. А., Рожнова Р. А. “Биологически активные полимерные

материалы для медицины”. – Київ: Наукова думка, 2013. – 211 с.

2. Галатенко Н. А., Рожнова Р. А., Кулик Л. В., Кулєш Д. В. Особливості

оцінки біологічної активності композиційних матеріалів з фолат-похідним

фероцену для медицини // Хімія, фізика і технологія поверхні. – 2016. –

Т. 7, № 3. – С. 344–353.

3. Шишацкая Е. И., Горева А. В., Войнова О. Н., Инжеваткин Е. В.,

Хлебопрос Р. Г., Волова Т. Г. Оценка противоопухолевой эффективности

рубомицина, депонированного в резорбируемые полимерные

микрочастицы // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. –

2008. – Т. 145, № 3. – С. 333–336.

4. Руденчик Т. В., Рожнова Р. А., Кулєш Д. В., Демченко І. Б., Галатенко Н. А.,

Кебуладзе І. М. Дослідження біосумісності нових епоксиполіуретанових

композицій медичного призначення // Пластична та реконструктивна

хірургія. – 2012. – № 1. – С. 18–24

5. Романовская И. И. Потенциальное раневое покрытие с трипсином,

иммобилизованным в модифицированный поли-N-винилпирролидон

// Доповіді НАН України. – 2009. – № 9. – С. 182–187.

6. Б о р о д у л и н Б . Е . , В а к у р о в а Н . В . , Б о р о д у л и н а Е . А . ,

Азовскова Т. А. Клиническая фармакология противотуберкулезных

лекарственных средств и принципы химиотерапии больных

туберкулезом. – Самара: ООО “Офорт”, 2013. – 182 с.

7. Пат. 2318513 Российская Федерация, МПК51 A61K 31/42, A61K 9/14, A61P

31/06. Лекарственное средство на основе D-циклосерина, препарат

пролонгированного действия, содержащий наночастицы, способ его

получения // Е. С. Северин, Л. Н. Крюков, И. Е. Зыкова, Г. Г. Барсегян,

Е. А. Воронцов, С. Л. Кузнецов, Т. А. Помазкова, С. Г. Гуманов. –

№ 2007113041/15; Заявл. 10.04.2007; Опубл. 10.03.2008. Бюл. № 7. – 9 с.

8. Пат. 2403041 Российская Федерация, МПК51 A61K 31/42, A61K 9/14, A61P

31/06, B 82B 1/00. Лекарственное средство пролонгированного действия

с дозированным высвобождением в органы-мишени на основе

D-циклосерина для лечения резистентных форм туберкульоза //

Е. С. Северин, В. В. Ерохин, О. В. Демихова, Г. В. Сукоян, И. Е. Зыкова,

И. В. Бочарова, Г. Г. Барсегян, Е. А. Воронцов, С. Л. Кузнецов,

В. Ю. Мишин – № 2008149980/15; Заявл. 18.12.2008; Опубл. 10.11.2010.

Бюл. № 31. – 7 с.

9. Рожнова Р. А., Карпенко О. С., Руденчик Т. В. та ін. Розробка плівкових

матеріалів з декаметоксином на основі поліуретансечовин, які містять

у своїй структурі фрагменти кополімеру N-вінілпіролідону з вініловим

спиртом // Наукові записки НаУКМа. – 2016. – Т. 183. – С. 54–59.

10. Яценко В. П., Галатенко Н. А., Пхакадзе Г. А. Метод кількісного

дослідження росту фібробластичних клітин у культурі тканини // Цитологія

і генетика. – 1984. – № 4. – С. 280–284.

11. Галатенко Н. А. , Яценко В. П. , Пхакадзе Г. А. Определение

гистотоксичности полимеров медицинского назначения с использованием

тканевой культуры // Доклады АН УССР. – 1982. – № 9. – С. 54–58.

ЛІТЕРАТУРА

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ 51

12. European convention for the protection of vertebrate animals used for experi-

mental and other scientific purposes. – Council of Europe, Strasbourg, 1986. –

53 p.

13. Саркисов Д. С., Петрова Ю. Л. Микроскопическая техника. – М.:

Медицина, 1996. – 542с.

РОЗРОБКА ТА ДОСЛІДЖЕННЯ БІОСУМІСНОСТІ КОМПОЗИЦІЙНИХ ПОЛІМЕРНИХ МАТЕРІАЛІВ

З ЦИКЛОСЕРИНОМ ДЛЯ МЕДИЦИНИ

Кулєш Д. В., Руденчик Т. В., Рожнова Р. А., Нарожайко Л. Ф., Пінчук В. Д., Кебуладзе І. М., Попова Н.М.

Синтезовано та досліджено ряд наповнених циклосерином

поліуретансечовин. Встановлено, що введення циклосерину до складу

поліуретансечовин приводить до покращення фізико-механічних властивостей.

Проведено гістотоксичні дослідження за допомогою культури тканин, які

показали, що фібробласти, культивовані з розробленими полімерними

композиціями, перебували в стадії стабільного росту, як і в контролі. Наявність

дослідних зразків у живильному середовищі не впливало на ріст фібробластів,

що свідчить про відсутність токсичної дії на культивовані клітини. Показано,

що імплантація полімерних зразків в організм експериментальних тварин

приводила до розвитку клітинних реакцій типових для асептичного запалення.

Встановлено, що отримані композиційні полімерні матеріали є нетоксичними

та біосумісними з тканинами експериментальних тварин.

Ключові слова: поліуретансечовина, циклосерин, біосумісність, культура

тканин, імплантація.

РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ БИОСОВМЕСТИМОСТИ КОМПОЗИЦИОННЫХ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ

С ЦИКЛОСЕРИНОМ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

Кулеш Д. В., Руденчик Т. В., Рожнова Р. А., Нарожайко Л. Ф., Пинчук В. Д., Кебуладзе И. М., Попова Н.Н.

Синтезирован и исследован ряд наполненных циклосерином

полиуретанмочевин. Установлено, что введение циклосерина в состав

полиуретанмочевин приводит к улучшению физико-механических свойств.

Проведены гистотоксические исследования с помощью культуры тканей,

которые показали, что фибробласты, культивируемые с разработанными

полимерными композициями, находились в стадии стабильного роста, как

и в контроле. Наличие опытных образцов в питательной среде не влияло

на рост фибробластов, что свидетельствует об отсутствии токсического

действия на культивируемые клетки. Показано, что имплантация полимерных

образцов в организм экспериментальных животных приводила к развитию

клеточных реакций типичных для асептического воспаления. Установлено, что

полученные композиционные полимерные материалы являются нетоксичными

и биосовместимыми с тканями экспериментальных животных.

Ключевые слова: полиуретанмочевина, циклосерин, биосовместимость,

культура тканей, имплантация.

РЕЗЮМЕ

РЕЗЮМЕ

52 ПЛАСТИЧНА, РЕКОНСТРУКТИВНА І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ • № 1–2, 2017 p.

RESEARCH AND DEVELOPMENT BIOCOMPATIBILITY OF COMPOSITE POLYMERIC MATERIALS WITH CYCLOSERINE FOR MEDICINE

D. V. Kulyesh, T. V. Rudenchyk, R. A. Roznova, L. F. Narozhayko, V. D. Pinchuk, I. M. Kebuladze, N. M. Popova

A series of filled cycloserine polyurethane ureas were synthesized and developed.

The introduction of cycloserine in the polyurethane ureas leads to improved physical

and mechanical properties. A histotoxicity study using tissue culture was conducted.

It was showed that fibroblasts cultured with polymeric compositions were in a stage of

stable growth like in a control. The availability of prototypes in the culture medium

did not affect the growth of fibroblasts, indicating that no toxic effect on cultured cells.

It was shown that implantation of polymeric samples in the organism of experimental

animals led to the development of cellular responses typical of aseptic inflammation.

Established obtained composite polymeric materials are non-toxic and biocompatible

with the tissues of experimental animals

Keywords: polyurethane ureas, cycloserine, biocompatibility, tissue culture, implan-

tation.

SUMMARY

53

Кафедра комбустіології та пластичної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика проводить навчання з пластичної хірургії.

Клінічними базами затверджені 3 клініки: Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова, вул. Героїв Севастополя, 30 (керівник

С. П. Галич, т.: (044) 4542085).

Міська лікарня № 8 по вул. Кондратюка, 8 (керівник І. М. Кебуладзе, т.: (044) 4328922).

Міська лікарня № 3, вул. П. Запорожця, 26 (керівник В. Д. Пінчук, т.: (044) 5121516).

План комплектування циклів з пластичної хірургії

Кафедри комбустіології та пластичної хірургії НМАПО ім. П. Л. Шупика

на 2017 рік

№ Назва циклу Куратор циклуТермін

проведенняКількість курсантів

1 Пластична хірургія молочної залози Галич С.П. 04.09–19.10 7

2 Пластична хірургія тулуба Кебуладзе І.М. 26.09–10.11 7

3 Мініінвазивні техніки в пластичній хірургії Старцева М.С. 24.10–7.11 8

4 Пластична хірургія кінцівок Фурманов О.Ю. 9.11–25.12 8

5 Пластична хірургія обличчя Пінчук В.Д. 9.11–25.12 7

ПІДВИЩЕННЯ КВАЛІФІКАЦІЇ З ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

54

План проведення науково-практичних заходів під егідою ВАПРЕХ на 2017 рік

1. 8 липня. Чернівці. Майстер-клас. Аугментаційна мамопластика за допомогою

двохшарових імплантатів Diagon Polytech, Dr. Constantin Stan та Олег Компанієць

«Естетична закрита ринопластика». Медичний центр «Клініка ПтастАрт».

2. 15–16 вересня. Київ. Майстер-клас. «Риносептопластика. Відкрита. Закрита. Як, де і

коли? Обгрунтування вибору». Школа пластичної хірургії Павла Денищука.

3. 22–23 вересня. Київ. Міжнародний симпозіум «Реконструктивна та естетична хірур-

гія грудей».

4. 20–21 жовтня. Одеса. Майстер-клас. «Омолодження обличчя. Особливості індиви-

дуального підходу». Школа пластичної хірургії доктора Патлажана.

5. 10–11листопада. Київ. Майстер-клас. «Омолодження обличчя. Комплексний підхід.

Ендоскопія, ліпофіллінг, лігатурні технології». Школа пластичної хірургії Павла

Денищука.

6. 15–16 грудня. Одеса. «Ринопластика. Ділимося секретами». Школа пластичної

хірургії доктора Патлажана.

55

Редакція журналу «Пластична, реконструктивна і естетична

хірургія» звертає увагу авторів на необхідність дотримання

наступних правил.

1. Статті публікуються українською, російською та англій-

ською мовами.

2. Авторський оригінал подасться в двох примірниках:

� тексту (стаття — до 9 с.; огляд, проблемна стаття — до 12с.;

коротка інформація — до 3 с.).

� таблиць, малюнків, графіків, фотографій з додаванням

електронних копій (див. нижче);

� списку цитованої літератури (загальна кількість не повин-

на перевищувати 50, при цьому 50% з них мають бути не

менш ніж п'ятирічної давності);

� резюме, яке повинно містити назву статті, прізвища та

ініціали авторів, текст обсягом, не більшим 0,5с.

3. Стаття має бути чітко структурована і містити наступні

обов'язкові розділи:

� актуальність проблеми:

� ціль роботи;

� задачі роботи;

� матеріал і методи дослідження:

� результати дослідження і їхнє обговорення;

� висновки;

� список використаної літератури;

� 3 резюме — українською, англійською і російською мовами.

4. Стаття повинна бути ретельно відредагована і вивірена

автором. Усі літерні позначення й абревіатури повинні

бути пояснені в тексті.

5. На першій сторінці зазначають:

1) назву статті;

2) прізвища та ініціали авторів;

3) назву установи, де працюють автори, місто, країну (для

іноземців) вказуються цілком без абревіатур і скорочень;

4) ключові слова — від 5 до 10 слів чи словосполучень, що

розкривають зміст статті.

На останній сторінці тексту вмішують: 1) власноручні

підписи всіх авторів; 2) печатку та підпис відповідальної

особи установи, від якої подається матеріал; 3) прізвище,

ім'я та no�батькові, поштову адресу, номери телефонів

(службовий та домашній) автора, з яким редакція має

спілкуватися.

6. Стаття повинна супроводжуватися копією на диску (CD

або DVD), а також рефератом статті на англійській мові

обсягом від 1000 до 2000 друкованих знаків із пробіла-

ми. Матеріали приймаються тільки на дисках, набрані в

редакторі Word for Windows (будь�якої версії) гарнітурою

«Times New Roman», 10 пунктів, без службових символів

усередині. Публікації, що містять таблиці, виконані за

допомогою табулятора, розглядатися не будуть. Назви

препаратів слід подавати з малої літери.

7. На фотографії чи малюнку (на звороті) ставиться номер,

прізвище автора підписи і позначення, вказується верх і

низ фотографії.

8. Підписи до малюнків обов'язкові і даються на окремому

листі в порядку нумерації малюнків. У підписах до мікро-

фотографії указуються збільшення і метод забарвлення.

9. Таблиці повинні бути наочними, заголовки граф —

відповідати їх змісту, цифри в таблицях — ретельно

перевірені автором і відповідати цифрам у тексті.

10. Електронні копії кольорових малюнків і фотографій прий-

маються у форматі JPG, TIFF, PSD, PNG (роздільна здат-

ність не менше 300 dpi); графіків та схем у форматі EPS,

AI, WMF, EMF або CDR, окремо від тексту. Роздільна

здатність чорно�білих зображень ТІFF, PSD, PNG та JPG

має складати не менше 600 dpi.

11. Усі величини наводяться в одиницях СІ.

12. Список літератури оформлюється на окремих сторінках.

Джерела подаються в алфавітному порядку (іноземні —

окремо). Посилання в тексті зазначаються цифрами в

календарних дужках (наприклад: [7]).

Порядок оформлення: для монографій — прізвище,

ініціали, назва книги, місце видання, рік, кількість

сторінок наприклад:

Дегтярева И. И. Панкреатит. — К.; Здоров'я, 1992. — 168 с.;

Для статей із журналів та збірників — прізвище, ініціали,

повна назва статті, стандартно скорочена назва журна-

лу або назва збірника, рік видання, том, номер, сторінки

(початкова і остання), на яких вміщено статтю наприклад:

Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического пан

креатита// Рос. журн, гастроэнтерол., гепатол., колопрок

тол, — 1996. — № 4. — С. 10�17.

13. Автори несуть відповідальність за наукове редагування

поданого матеріалу, цитат та посилань, але редакція

залишає за собою право на власне редагування статті чи

відмову авторів в публікації, якщо поданий матеріал не

відповідає за формою або змістом вищезгаданим вимогам.

14. Матеріали, що не відповідають наведеним стандартам

публікацій у журналі, редакцією не розглядатимуться та не

повертатимуться.

15. Диски, рукописи, малюнки, фотографії та інші матеріали,

надіслані в редакцію, не повертаються.

Адреса редакції:

Всеукраїнська асоціація пластичних,

реконструктивних та естетичних хірургів

Вул. П. Запорожця, буд. 26

Київ 02125

Тел.: (044) 512-1516

e-mail: [email protected]

[email protected]

Умови оформлення авторського оригіналу, що подається до публікації

Свідоцтво про державну реєстрацію

друкованого засобу масової інформації

КВ № 19914-9714Р

Періодичність 4 рази на рік.

Мова видання українська, англійська, російська.

Підписано до друку 26.12.2016 р. Формат 60х90/16. Папір офс.

Гарнітура Newton. Друк офсетний. Ум.�друк. арк. 4.0

Замовлення № 4/12.

Видавець : ТОВ «ППС�2002»

м. Вишневе, вул. Святошинська, 9.

Свідоцтво серія ДК №1823 від 02.06.2004 р.

e�mail: pps�[email protected]

ПЛАСТИЧНА,

РЕКОНСТРУКТИВНА

І ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ

Головний редактор Пінчук В. Д.

Заступник головного редактора Кебуладзе І. М.

№ 1–2, 2017 № 1–2, 2017

ПЛАСТИЧНА,РЕКОНСТРУКТИВНАІ ЕСТЕТИЧНАХІРУРГІЯ

PLASTIC,RECONSTRUCTIVE AND AESTHETICSURGERY


Top Related