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ATELIER B6 avec la collaboration de SIEMENS
Place des Gaz du Sang et des
Lactates
dans la Physiopathologie Pulmonaire, les
Explorations Fonctionnelles respiratoires (EFR) et à
l’Exercice (EFX)
40ème Colloque National des Biologistes des
Hôpitaux ANGERS 2011
M. Poulain (PhD), M. Rota, Modérateur
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DEFINITION
Gazométrie artérielle consiste en :
La mesure du contenu en Oxygène et en Gaz
Carbonique du sang artériel
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OBJECTIFS GAZOMETRIE
Evaluation
Efficacité du système respiratoire
Etat métabolique du malade
Gravité d’une pathologie pulmonaire
Diagnostiquer une Insuffisance Respiratoire (IRC)
Prescription O2 thérapie
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CONTEXTE PARTICULIER
Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR)
Explorations Fonctionnelles à l’exercice (EFX)
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CONTEXTE PARTICULIER
EFR : Pléthysmographie, Spirométrie
Mise en évidence d’une Obstruction Bronchique
Sévérité de l’obstruction
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Pathologies Respiratoires (BPCO, Emphysème, Dilatation des
Bronches)
Evolution naturelle
Aggravation obstruction bronchique
Insuffisance respiratoire chronique (IRC)
Oxygénothérapie de longue durée (OLD)
CONTEXTE PARTICULIER
ALTERATION DES ECHANGES GAZEUXRappels Physiologiques
95
70
PaO2 (mmHg)
55
Valeurs normales
Limite hypoxémie
Mise sous OLD
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Incapacité permanente de l’appareil respiratoire à assurer 1
Hématose normale
2 mesures gaz du sang / état stable à 3 semaines d’intervalle
PaO2 70 mmHg
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
IRC grave : PaO2 55 mmHg ou
60 mmHg avec signes Insuffisance Ventriculaire Droite ou
Polyglobulie
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2 mesures des gaz du sang / état stable à 15 jours d’intervalle
PaO2 55 mmHg
Si PaO2 entre 56 et 59 mmHg /OLD indiqué si 1 des éléments
* HTAP (PAP moyenne > 25 mmHg)
* Signes cliniques de cœur pulmonaire chronique
* Désaturation pdt le sommeil sans relation avec un SAS
* Polyglobulie (Hte > 55%)
OXYGENOTHERAPIE
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LEGISLATION
Gazométrie répond à 1 prescription médicaleActe médical sous la responsabilité du médecin
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Méthodologie et Pratique de l’Exploration Fonctionnelle à l’eXercice (EFX)
Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 2S111 – 2S160
– Aguilaniu B, Richard R, Costes F, Bart F, Martinat Y, Stach B, Denjean A,
Scientific Council of the French Lung Society
CONTEXTE PARTICULIER
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Guide Pratique des épreuves d’effort
cardiorespiratoires
Mediguide Ed Masson 2009
Alain Cohen-Solal, François Carré
CONTEXTE PARTICULIER
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– Évaluation de l’adaptation à l’effort
– Sujet sain/ pathologique
– Effort maximal avec adaptation progressive
– Analyse Adaptations Respiratoire, Cardiaque,
Musculaire
– Comparaison rapport Normes
Epreuve d’Effort Maximale
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Epreuve d’Effort Maximale
Rechercher contre indications à l’effort (pb cardiaques)
Evaluer la tolérance à l’effort (VO2 max)
Déterminer l’origine de la/les limitation(s)
(cardiaque, ventilatoire, musculaire, alvéolaire)
Déterminer Intensité de REE Individualisée ou
d’Entraînement
Mise en évidence Hypoxémie Induite par
l’exercice/Désaturation à l’effort
OBJECTIFS
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LEGISLATION
Gazométrie répond à 1 prescription médicaleActe médical sous la responsabilité du médecin dans le contexte
contexteACTE REALISE
(NOM)CODE TARIFS
Pléthysmographie + Gaz du sang GLQP002 +YYY232 76.80 + 28.80
Gazométrie artérielle GLHF001 36.48
Epreuve effort VO2 + ECG + GDS GLRP004 114.88
Epreuve d’effort Mesure Gaz du sang GLRP003 70.98
Epreuve d’effort sous Oxygène =
ECG + Mesure des gaz du sang
DKRP004 + YYYY232 76.80 + 28.80
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SITE DE PRELEVEMENT
Repos :
Ponction artère RadialeEffort :
Risques : Douleur, Invasif, Hématome, Malaise
Vagal
Prélèvement par Capillaire
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QUI ??? (sous la responsabilité du Médecin)
Médecin
Infirmier(ère)
Technicien(ne) de Laboratoire (capillaire/oreille)
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FORMATIONS DES EVALUATEURS
Formation à la Technique de Prélèvement
Conditions de repos ET d’Effort
Nécessite Rigueur et Expérience
Formation Appareil de mesure
Formation Secourisme
Formation utilisation Défibrillateur Semi-Automatique
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CONVOCATION DU PATIENT
Information : Risques et moment(s) du prélèvement
Formulaire de Consentement signé : Patient/Médecin
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MESURES DE SECURITE (EFX)
Lieu présentant réponse appropriée à l’urgence
1 Téléphone ou 1 alarme sonore
1 Médecin : joignable dans les 30 sec suivant l’appel
1 Chariot d’urgence
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PRELEVEMENT EFFORT
Mesure Radial / Capillaire
Repos : Embout placé, sans modification du mode
ventilatoire
Ecarts de mesure : sous-estimation PaO2 de 4 à 5
mmHg
pas de modification de la normalité de la diffusion
pulmonaire de l’O2, ni de l’espace mort
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PRELEVEMENT EFFORT
Mesure Radial / Capillaire
Effort : Pic de l’effort / Maximum
Non APRES effort Max
Vitesse des modifications en Récupération
Cinétique du Lactate : A chaque Palier
Seuils Lactiques : 1 et 2
Mais concomittants au Seuils ventilatoires
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PRELEVEMENT EFFORT
Etude de l’Hématose à l’effort
Hypoxémie Induite par l’exercie
Vérifier la fiabilité de la mesure de SpO2 par
oxymétrieDésaturation
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PRELEVEMENT EFFORT
Etude de l’Hématose à l’effort
Evolution Gradient alvéolo-artériel en O2
P(A-a)O2 = intègre niveau VE, situation métabolique et
conditions circulatoires
P(A-a)O2 = Repos <10 , Double à l’effort (<35 mmHg)
P(A-a)O2
Trouble de la Diffusion alvéolo-capillaire
Inhomogénéité ventilation/perfusion
atteinte vasculaire pulmonaire (Shunt Droit-gauche)
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LACTATES
Résultante de production acide lactique par le muscle
actif et sa consommation par l’organisme
Suspicion maladie métabolique ou Sportif
Mesure
Repos, Pic de l’effort,
Si Seuils Lactiques : A chaque palier
Repos = 0.5 – 1.5 mmol/L-1 (Traitement Medic)
Valeurs > 8 mmol/L-1 en faveur Effort Max
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1.
pH 7.45 7.30
paO2 (mmHg) 85 82
paCO2 (mmHg) 34 25
Effort Maximal ?QR ?pH ? Réserve ventilatoire ?Fc max ?
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2.
VE/VO2 élevé
Charge REPOS SV1Mesuré
SV1%MaxPred
EffMaxMesuré
Eff MaxPred
EffMax%Préd
Réponse GlobaleCharge (Watts) 0 53 52 91 103 88
VO2 L/min 0.109 0.680 56 1.11 1.22 91VO2sp ml/Kg 2.4 14.8 56 24.3 26.6 91Eq O2 72 39 55 25-35Eq CO2 98 38 48 20-30QR 0.73 1.02 1.16 > 1.1Réponse VentilatoireVE L /min 7.8 26.5 61.7 63.53 97Rés Ven % 2Vt L 0 .418 1.029 1.296 134FR cycles/min 19 26 48 40-45Réponse CardiaqueFC batt/min 72 114 159 167 95VO2/FC ml/min 1.5 6 7 7 101TA sys mmHg 95 128 178 < 25TA Dias mmHg 61 75 101 < 9HématoseSaO2 (%) 92 93
PaO2 (mmHg) 62.2 63.3
PaCO2 (mmHg) 41.7 29.8P(Ai-a)O2 (mmhg)
5.8 36.7
pH 7.46 7.44
Epuisement Ventilatoire
PaO2 maintenue
Gradient alvéolo-artériel élargitRepos < 10Effort double
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OXYGENOTHERAPIE
TDM6 = Outil reconnu par la Sécurité Sociale pour :
Diagnostiquer une désaturation
Prescrire une oxygénothérapie de déambulation
DESATURATION INDUITE PAR L’EXERCICE
Mesure gaz du sang artériels : invasive
Rappels physiologiques
suivi à l’exercice = difficile
Mesure indirecte = SpO2
OXYMETRIE
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LA DESATURATION
Mise en évidence au moyen d’1 oxymètre
– Capteur Oreille / Doigt / Front : validés
(Hansen et Casaburi 1987 ; Kagle et coll. 1987 ; Martin et coll. 1992)
– fonction patient
– Oreille recommandé +++
LA DESATURATION INDUITE PAR L’EXERCICE
SpO2
EE
TDM6
Rappels physiologiques
4% / valeur repos
3 minutes consécutives
SpO2 < 90%
3 minutes
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DESATURATION
DEFINITION DE LA DESATURATION
lors du TDM6 : une valeur de SpO2 < 90%
pendant au minimum 3 minutes consécutives
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LA DESATURATION
SpO2 < 90%
3 minutes consécutives
Minutes 1 2 3 4 5 6SpO2 95 90 88 88 90 91SpO2 95 90 88 88 87 86
Pas O2
O2
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OXYGENOTHERAPIE
Toute adaptation des débits se fait :
Au moyen de lunettes nasales
Avec un débit continu
Avec contrôle au moyen du débitmètre
Au minimum 10 minutes avant le début de chaque test