PHYSIO-PATHOLOGIEDE LA DOULEUR
D. BaylotD. Baylot
CHU ST ETIENNECentre d’Evaluation et de Traitement de la
Douleur
7émes Journées Nationales de la Médecine Agréée
Lyon 7 juin 2008ww
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Définition douleurIASP
Expérience sensorielle et émotionnelledésagréable en rapport
avec une lésion réelle ou potentielleavec une lésion réelle ou potentielleou décrite en terme d ’une telle lésion
La douleur est un processus complexe faitd ’analyse sensorielle élémentaire et
d ’interprétation cognitive dans un bain affectif
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Finalité du système
• La capacité à détecter et à répondre à desstimuli nociceptifs, représente unavantage adaptatif certain (individu,avantage adaptatif certain (individu,espèce)
• La sensibilité à la douleur représente unprocessus d’anticipation à des agressionstissulaires ou des phénomènes pouvantêtre ressentis en termes de tels dommages
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SensoriDiscriminative
Affectivoémotionnel
Anxiétédépression
CognitivoComportementale
Qualité, DuréeIntensitéLocalisationattention
diversionanticipationanticipation
posturemimique
apprentissageexperience ant
Composantesde la Douleur
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CortexFrontal
Cortexsensitif
THALAMUS
LES VOIESDE LA DOULEUR
Corne PostérieureMoelle
Stimulus Dl
Fibres douleur CVoies ascendantes
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Douleur DiffuseCortex Frontal
SENSATIONCortex sensitif
THALAMUS
Voie Latérale rapideVoie médiane lente= Douleur diffuse
LES VOIESDE LA DOULEUR
Voie Latérale rapide=Composante
SensoridiscriminativeSENSATION
Douleur “ALARME”
= Douleur diffuseEMOTION
Corne PostérieureMoelle
Stimulus Dl
Fibres douleur CFaisceauSpino-Thalamique
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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique
SENSATIONCortex sensitif
Voie lente diffuse
Intégrationcentrale
et modulationMessage conscient
Voie rapide Analyse fine
DOULEUR
MécanismespériphériquesFibres DL C
FaisceauSpino-Thalamique
Voie lente diffuse
Relaiset modulation
Médullaire
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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique
SENSATIONCortex sensitif
Mécanismes
Voie lente diffuse
Voie rapide Analyse fine
DOULEUR
Mécanismespériphériques :NocicepteurRéflexe d’axoneFibres DL C
FaisceauSpino-Thalamique
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Lésion
Libération
ion H+
ion K+
bradykinine B
PhospholipidesMembranaires
Création
poten
tield
’action
Destructioncellulaire
bradykinine B2
Ac Arachidonique
COX
PG
mastocyte
Histamine H1
plaquettes
Sérotonine
’action
SNC
5HT3
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Mécanismes périphériques:inflammation et sensibilisation
ATTEINTETISSULAIRE
ACTIVATIONDES NOCICEPTEURS( H+ K+, sérotonine,
MEDIATEURSCHIMIQUES
SENSIBILISATIONDES NOCICEPTEURS
( PG, fact de croissance,peptides..)
( H+ K+, sérotonine,bradykinine)
REVEIL DESNOCICEPTEURS
SILENCIEUX
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PROSTAGLANDINES
Inflammation
FibresA Delta et C
Réflexe d'axoneLibération à
CERVEAUMOELLE
DOULEUR
SP
Mécanismes périphériques et sensibilisation
Anest locauxAntalgiquesAINS
Libération àcontre-courant de
Sub Paux tissus sains =
HYPERALGESIESECONDAIRE
Capsaïcine
SUBSTANCESALGOGENES
TRAUMALESION
SP
NOCICEPTEURHYPERALGESIE
PRIMAIRECryothérapieMésothérapiew
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PROSTAGLANDINES
Inflammation
FibresA Delta et C
Substance P
CERVEAUMOELLE
DOULEUR
SP
Mécanismes périphériques et sensibilisation:Réflexe d'axone , libération à contre-courant de Sub P
Substance Pdans les tissus
sains =HYPERALGESIE
SECONDAIRE
(Capsaïcine)
SUBSTANCESALGOGENES
TRAUMALESION
SP
NOCICEPTEURTISSUS PERICICATRICIEL
SP
HyperalgesiePrimaire
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Physiologieétape cutanée
Substance PSubstance P
RéflexeRéflexed’axoned’axone
TISSU LÉSÉTISSU LÉSÉ
TISSU SAINTISSU SAIN
RéflexeRéflexed’axoned’axone
Substance PSubstance P Substance PSubstance P
Inflammationneurogène
K+K+AdénosineAdénosine
HISTAMINEHISTAMINE HISTAMINEHISTAMINE
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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique
SENSATIONCortex sensitif
Voie lente diffuse
Voie rapide Analyse fine
DOULEUR
FaisceauSpino-Thalamique
Voie lente diffuse
Relaiset modulation
médullaires
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nerf
Racinedorsale
Ganglionrachidien post
Grosses Fibresdu tact
Neuroneconvergeant
DREZ
Petitenerf convergeant
Racineventrale
PetitefibresA etC
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P
GLU
RécepteurNMDA
Ca+
Fb C
GENOMECELLULAIREDouleur mémoireDl > 3 mois = Dl.Chronique
HYPERALGESIE CENTRALE
Douleur
P Ca+
HYPERALGESIEAugmentationamplitude etfréquence des
stimulations nocivesFb Ab
ALLODYNIE
Tissus péricicatricielww
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Hyperalgésie et nociceptionsensibilisation centrale :CP ME
Zonepéricicatricielle
Fibre (tact)
ALLODYNIE
CERVEAUDouleur
Réponseinitialedouleur aigue
Supra spinale
Interneurones(receptµ,gaba,
5HT,NA..)Cellule gliale(cytokinines)
NGF..
FIBRE C
Récepteur AMPA
Na+
Glu
Lésion Ca ++
+++
PKC
NMDANOPG
GluSubP
HYPERALGESIE
GENOMECELLULAIRE (Cfos..
NKa
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Allodyniethermique etmécanique
Implication clinique
Allodynie mécanique
Wilcox GL et al, 1991ww
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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique
SENSATIONCortex sensitif
Voie lente diffuse
Voie rapide Analyse fine
DOULEUR
FaisceauSpino-Thalamique
Voie lente diffuse
Intégration médullaireConvergence, Réflexe métamérique
musculaires et vasculaires
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Douleur référée (projetée)
NeuroneNeurone
Viscère léséViscère lésé
MauvaiseMauvaiseInterprétationInterprétationDu cerveauDu cerveau
??
NeuroneNeuroneàà
convergenceconvergence
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Douleurs rapportées
Douleurs viscérales
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Fibres Douleur
PeauCorne post Moelle
REFLEXES METAMERIQUES : contracture musculaire réflexe
MUSCLE
Motoneurone
Contractures réflexesDouleurs musculaires, PosturesTraitements:Myorelaxants, Kinésithérapie,Relaxation, TTT des pointsgachettes ...
CONTRACTURE
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Fibres Douleur
PeauCorne post Moelle
REFLEXES METAMERIQUES : vasculaires
CIL
Vaisseaux
CIL
Mécanismes vasculairesTroubles vasomoteursAlgodystrophieTraitements :Vasodilatateurs, Blocs sympathiques..
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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique
SENSATIONCortex sensitif
Voie lente diffuse
Intégrationcentrale
et modulationMessage conscient
Voie rapide Analyse fine
DOULEUR
FaisceauSpino-Thalamique
Voie lente diffuse
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SensoriDiscriminative
AffectivoEmotionnel
Anxiétédépression
CognitivoComportementale
Qualité, DuréeIntensitéLocalisationattention
diversionanticipation
S.D. A.E C.C.
anticipationposture
mimiqueapprentissageexperience ant
Voie rapide
Voie lente
CSCF CL
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CONTROLEENDORPHINIQUE
CONTROLE CENTRALSérotonineNoradrénaline
Centre inhibiteurTronc Cérébral
Thalamus
ContrôlesInhibiteursDe la Douleur
ENDORPHINIQUECONTROLEDE LA PORTE
Fibres Tact
Fibres Douleur
Peausaineww
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Roland Peyrond,2000
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TH
CING
TH
INS
TH
CER
Douleur thermique durant 2 mn chez le sujet normal
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ComposanteSensorielle
S1 S2
Composante affectiveinsulaire
Garcia-Larrea et al., Neuroreport, 1997Enregistrement des potentiels nociceptifs ( PEN) corticauxaprès stimulation laser et tâche d’attention ( en bas) ou dedistraction (en haut) avec un ressenti douloureux différent(EVA + élevée en attention) et des PEN plus importants ( + enattention, - en distraction)ww
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Stress et Douleur
Rivat et al Neuropsychopharmacology, 2007ww
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Activation de la douleurEn réponse à un signal verbal de menace, de douleur
physique… Phelps Nature 2001
Douleur
A
IPeur
Douleur
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Imagerie fonctionnelle en situation de stimulation nociceptive , puis devisualisation d’images évoquant la douleur( empathie)-> certaines zonescorticales sont activées dans les deux situations ( Mackey, APS Chicago2003)ww
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Modulation corticale de la douleurlors des modifications des états de
conscience ( hypnose),lors de la mise en jeu de l’effet placebolors de la mise en jeu de l’effet placebo
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No change in S1
En hypnose
Cortex cingulaireantérieur =désagrément dela douleurRessenti ducaractèreagréable oudésagréable de ladouleur=
Rainville et al hypnosis
Clear change in ACC
douleur=modifications desdébits dans l’airecingulaireantérieure
Ressenti de lachaleur =modification desdébits dans l’aireS1
Composante émotionnelleDésagrément de la douleurww
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Imaging attentionnal modulation of pain inthe periaqueductal gray in humans
Tracey The Journal of neuroscience 2002
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SGPA
IRM F: attente de la douleur EVAAttente de la douleur Activation de la SGPAw
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Douleur et phénomène d ’adaptation
• Survie d ’un organisme pluricellulaire =capacité préserver un équilibre (Cl. Bernard)
• Face à un stimulus : maintien d’un équilibrepré-existant (homéostasie) ou élaboration d’unpré-existant (homéostasie) ou élaboration d’unnouvel équilibre (allostasie) = Adaptation
• Mémoire, trace de ce nouvel équilibre
• Re stimulation = réponse différente
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Traitement pardes analgésiquesopiacés
Homéostasie
équilibre initialdéséquilibre
Allostasie
nouvel équilibre
Contre adaptationdes systèmesanalgésiquesopioïdes dépendants
Sensibilisationdes systèmespronociceptifs
hyperalgésie
Temps
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Douleur = subtil équilibre entresystèmes antinociceptifs et
pronociceptifs
• Sensation douleur = résultante d ’unéquilibre en fonction niveau d ’activitééquilibre en fonction niveau d ’activitédes systèmes pro nociceptifs ouantinociceptifs = modulation différenteselon les individus
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• La douleur est donc la résultante de lamise en jeu de tous ces systèmesdont le niveau de tonicité est trèsvariable :
– d ’une personne à une autre et fonctionde son expérience douloureusede son expérience douloureuseantérieure,
– des traitements déjà reçus,
– d ’éléments cognitifs, émotionnels…..
• déterminisme génétique ?
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• Comme conséquence : le traitement dela douleur ne peut pas être univoque.
• Concept de prise en charge multidisciplinairedisciplinaire
– médicamenteux : Multi modal
– non médicamenteuse : relaxation, psycho,….
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DOULEUR
EXCES DEEXCES DENOCICEPTION+++NOCICEPTION+++INFLAMMATIONINFLAMMATION
DOULEURSDOULEURSNEUROPATHIQUESNEUROPATHIQUES
INFLAMMATIONINFLAMMATION
PSYCHOLOGIQUEPSYCHOLOGIQUEPARACETAMOLPARACETAMOL
AINSAINSOpioïdes faiblesOpioïdes faiblesMORPHINIQUESMORPHINIQUES
AntidepresseursAntidepresseursAntiepileptiquesAntiepileptiquesNeurostimulationNeurostimulation
Anti NMDA...Anti NMDA...PsychothérapiePsychothérapie
Relaxation..Relaxation..PsychotropesPsychotropes
Prise en charge PsychoPrise en charge Psychosociale....sociale....w
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AIGUESYMPTOME
CHRONIQUESYNDROME
Finalité biologique utile, protectrice inutile
Mécanisme générateur unifactoriel Plurifactoriel
Réactionssomatovégétatives
réactionnelles Habituation
DOULEUR
Composante affective Anxiété Dépression et anxiété
Comportement Réactionnel adaptif Renforcement
Modèle Médical Classique Pluridimensionnelsomato-Psycho-Social
Objectifthérapeutique
Curatif Réadaptatif
D'après Bourreauww
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Sensoriediscrimi
affectif
affectif
Sensoriediscriminatif cognitif
Douleur aiguë
cognitif
Sensoriediscriminatif
Douleurchronique
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ANTALGIQUESAINS
A.LOCALAntidépresseurs
( NA, Serotonine)
NST
Anticipation,Préparation
PsychologiqueTTT cognitivo-comportementPsychotropes
DOULEUR
HYPERALGESIEPERIPHERIQUE
MORPHINIQUESA. LOCALAnti NMDA...
HyperalgésieCentrale
Traitements de la douleurww
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