Philippe DECOURT (Saint-Mandé, France)

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Le défaut de c o m m u n i c a t i o n sc ient i f ique p e u t avoi r des conséquences désas­t r euse s , p a r t i c u l i è r e m e n t en m é d e c i n e . Un exemple c a r a c t é r i s t i q u e en es t d o n n é p a r les g raves t r o u b l e s p r o v o q u é s p a r le p a l u d i s m e d a n s les a r m é e s a m é r i c a i n e s p e n d a n t la g u e r r e de 1942-1945. Les chiffres que j e vais c i te r son t t r è s officiels c a r ils fu ren t pub l i és en dé ta i l p a r les services de l ' a rmée a m é r i c a i n e , u n e v ing ta ine d ' années a p r è s les é v é n e m e n t s (à Wash ing ton , en 1963), e t m ' o n t é t é c o m m u n i q u é s t r è s c o u r t o i s e m e n t p a r l ' a m b a s s a d e des Eta ts -Unis à Pa r i s .

Après l ' a t t aque de P e a r l - H a r b o r p a r le J a p o n à la fin de 1941, la l u t t e se dé rou l a e s sen t i e l l emen t d a n s les îles d u Pacif ique des rég ions t rop ica les . Le c o m m a n d e m e n t a m é r i c a i n fut a lo rs b r u s q u e m e n t conf ron té à un p r o b l è m e méd ica l auque l il ne s ' a t t enda i t p a s . Dans son ouv rage de 1963, l ' a rmée a m é r i c a i n e di t q u e le p r o b l è m e du p a l u d i s m e é ta i t p r a t i q u e m e n t i nconnu aux Eta ts -Unis p a r c e q u e la m a l a d i e n 'y é ta i t p a s r é p a n d u e . Cer tes Tes m é d e c i n s a m é r i c a i n s conna i s sa ien t la qu in ine , m a i s on n e pouva i t p lus s 'en p r o c u r e r en g r a n d e s q u a n t i t é s p a r c e q u e les p l a n t a t i o n s de q u i n q u i n a se t rouva ien t , p o u r la p l u p a r t , d a n s des rég ions q u e le J a p o n ava i t r a p i d e m e n t occupées . D'a i l leurs la qu in ine n 'ava i t d o n n é q u e des r é s u l t a t s méd ioc re s d a n s les a r m é e s f rança ises c o m b a t t a n t d a n s les B a l k a n s en 1918. Res t a i en t les m é d i c a m e n t s a n t i p a l u d i q u e s de syn thèse . Les Amér i ca ins n ' e u r e n t a u c u n e diffi lcuté à en e n t r e p r e n d r e la f abr ica t ion p u i s q u e les b r e v e t s ava ien t é t é pub l i és depu is l o n g t e m p s p a r les A l l emands (de l 'I.G. Fa rben - Indus t r i e ) d ' abord , pu i s p o u r q u e l q u e s a u t r e s p r o d u i t s p a r les F r a n ç a i s du l a b o r a t o i r e F o u r n e a u à l ' I n s t i t u t Pas t eu r . E n d e h o r s de l 'Allemagne et de la F r a n c e , les a n t i p a l u d é e n s de syn thèse n ' é t a i en t f ab r iqués qu ' en Russ ie où l 'on s 'étai t b o r n é à copier les p r o d u i t s a l l e m a n d s et f rança is . Il ne suffisai t p a s de f a b r i q u e r des p r o d u i t s ch imiques , il fallait enco re savoi r c o m m e n t les u t i l i ser soit en p rophy lax ie individuel le , soit en p rophy lax i e col lect ive. Or les é t u d e s su r ces ques t i ons ava ien t é té pub l iées s u r t o u t d a n s des revues ou j o u r n a u x sc ient i f iques de l angue f rança ise . Us se t r o u v a i e n t d a n s les b ib l io thèques sc ient i f iques des Eta ts -Unis , m a i s les Amér i ca ins nég l igèren t de les l i re . I l s se b o r n è r e n t aux pub l i ca t ions de langue angla i se .

Dans son l ivre de 1963, l ' a rmée a m é r i c a i n e r a c o n t e les diff icultés ép rouvées p a r ses t r o u p e s d a n s des c i r cons t ances d r a m a t i q u e s . E n ce r t a in s m o m e n t s , en pa r t i cu l i e r p e n d a n t des ép i sodes de la g u e r r e d 'une i m p o r t a n c e e x t r ê m e (à G u a l d a c a n a l p a r e x e m p l e ) , elles fu ren t t ouchées g r a v e m e n t p a r le p a l u d i s m e , au po in t q u e la m a l a d i e a t t e ign i t j u s q u ' à 80 pour 100 des militaires engagés dans des batailles. I l a r r i va q u e le c o m m a n d e m e n t fut obligé, à cause du p a l u d i s m e de r e t i r e r j u s q u ' à quatre unités sur cinq en p le ins c o m b a t s . I l fut auss i révélé que , dans le s ec t eu r m é d i t a r r a n é e n de la gue r r e , d a n s les c o m b a t s en Afr ique

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LE DEFAUT DE COMMUNICATION EN MEDECINE ET SES CONSEQUENCES

d u N o r d e t e n Sicile, l ' a r m é e a m é r i c a i n e e u t p lus d ' h o m m e s m i s h o r s de c o m b a t p a r le p a l u d i s m e q u e p a r les « acc iden t s de la ba t a i l l e ».

Le t aux de 80 p o u r 100 de p a l u d i s m e ava i t é té a t t e i n t d a n s l ' a rmée d 'Or ien t p e n d a n t la P r e m i è r e G u e r r e mond ia l e . Mais , depu i s ce t t e époque , la découve r t e des m é d i c a m e n t s syn thé t i ques avai t p e r m i s de r éa l i s e r des p r o g r è s t r è s impor ­t a n t s d a n s la p rophy lax ie du p a l u d i s m e . N o u s a l lons voir q u e leur emplo i ava i t é t é l a r g e m e n t é tud ié et m i s en app l i ca t ion su r u n e g r a n d e échel le d a n s de n o m b r e u x pays t rop i caux et sub- t rop icaux bien avan t l ' en t rée en g u e r r e des Eta t s -Unis . Fai t c a r a c t é r i s t i q u e : d a n s les t r o u p e s b rés i l i ennes qu i furen t mobi­l isées dans des rég ions t rop ica les t r è s i m p a l u d é e s p e n d a n t la g u e r r e , l ' emploi de ces nouvel les m é t h o d e s l imi ta le t a u x d ' i m p a l u d a t i o n en t o u t e s c i r cons t ances à moins de un pour 100.

E n Tunis ie , où u n e ép idémie de p a l u d i s m e venai t de faire 10 000 m o r t s , j ' a v a i s e n t r e p r i s en 1934 des expér iences de p rophy lax ie collective qui p o r t è r e n t d ' emblée su r p lus de 27 000 p e r s o n n e s (p lus t a r d su r 33 000), et qui fu ren t con t inuées p e n d a n t 14 ans (sauf de 1942 à 1945, à cause de la g u e r r e en Tunis ie e t du m a n q u e de p r o d u i t s qui en découla ) . Les p r inc ipes de la m é t h o d e e t les r é s u l t a t s on t é té l 'objet d 'un t r è s g r a n d n o m b r e de pub l i ca t ions à p a r t i r de 1935 à la Société de Pathologie Exotique fondée p a r Lave ran . Son bul le t in é ta i t l 'un des m o y e n s de c o m m u n i c a t i o n les p lus c o n n u s d a n s sa spécia l i té e t , b ien en t endu , r é g u l i è r e m e n t r eçu aux Eta t s -Unis . Il en é ta i t de m ê m e p o u r les Archives de l'Institut Pasteur de Tunis d ans lesquel les Char les Nicolle, l a u r é a t d u pr ix Nobel , m e d e m a n d a en 1935 de faire u n exposé ( p a r u en j a n v i e r 1936) s u r la nouvel le m é t h o d e .

Très r a p i d e m e n t celle-ci fut é tud iée dans de n o m b r e u x pays où r égna i en t de g raves e n d é m i e s de p a l u d i s m e d a n s des c i r cons t ances et des mi l ieux h u m a i n s t r è s d ivers . P a r exemple en I n d o c h i n e ( n o t a m m e n t dans des p l a n t a t i o n s ) , au Maroc , en Guyanne , en Afrique t rop ica le h u m i d e , à Madagasca r , au C a m b o d g e , e tc . E n 1937, le d i r ec t eu r d u Service de S a n t é tun i s i en pub l i a à l'Académie de Médecine les r é s u l t a t s o b t e n u s d a n s u n e rég ion g r a v e m e n t a t t e in t e p a r le p a l u d i s m e où « à dessein , n o u s n ' avons fait a u c u n a s sa in i s semen t , ni délarvisa-t ion, ni d é m o u s t i c a t i o n ». Les index (spléniques , p l a s m o d i q u e s et g a m é t i q u e s ) , t r è s élevés avan t la p rophy lax i e « on t d i m i n u é d a n s de t r è s for tes p r o p o r t i o n s et , d a n s n o m b r e de cas , son t t o m b é s à zé ro ». Les r e c h u t e s t o m b è r e n t aux envi rons de 1 p o u r 1000, a lo rs q u e chez les su je t s ayan t i n t e r r o m p u la p rophy lax ie , 'elles a t t e igna ien t 10 p o u r 100 (soit 100 fois p lus ) . La Rivista di Malariologia, d ' aud i ence i n t e rna t i ona l e , pub l i a auss i en 1937 les p r inc ipes de la m é t h o d e . I m p o s s i b l e de c i te r m a i n t e n a n t t o u t e s les é t u d e s ni t ou t e s les pub l i ca t i ons qui les f i rent c o n n a î t r e t a n t elles son t n o m b r e u s e s .

La m é t h o d e généra le es t basée su r des p r inc ipes préc is , m a i s qui doivent ê t r e a d a p t é s à des s i t ua t ions t r è s d iverses . Sous le t i t r e géné ra l La lutte anti-plasmodiale j ' a i pub l i é c inq M é m o i r e s d a n s le Bulletin de la Société de Pathologie Exotique (en j anv ie r , février , avri l , o c t o b r e 1938 et j anv i e r 1939) où son t longue­m e n t p réc i sées les règles , ind ica t ions , possibi l i tés e t l imi tes de la m é t h o d e , en t e n a n t c o m p t e des di f férents types de s i t ua t ion devan t lesquels p e u v e n t se t r o u v e r hygién is tes et m é d e c i n s . P a r m i d ' au t r e s cas types , j ' y m o n t r a i s celui de t r o u p e s mi l i t a i r e s a r r i v a n t d a n s u n e p o p u l a t i o n t rès i m p a l u d é e et les t ro i s types de s i t ua t ion qu 'e l les p e u v e n t a lo r s t r o u v e r avec les d i f férents types de p rophy­laxie c o r r e s p o n d a n t à c h a c u n de ces cas .

E n 1939 la Di rec t ion du Service de S a n t é tun i s i en pub l ia i t à l'Académie de Médecine les nouveaux r é s u l t a t s o b t e n u s d a n s la g r a n d e expér ience de Tunis ie , e t u n e i m p o r t a n t e é t u d e fut pub l iée d a n s les Annales de l'Institut Pasteur o b t e n u s à Poulo-Condore ( I n d o c h i n e ) où les t r a i t e m e n t s c lass iques é t a i en t c o m p l è t e m e n t « d é b o r d é s » p a r l ' in tens i té d u p a l u d i s m e , e t où la nouve l le

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m é t h o d e c h i m i o p r o p h y l a c t i q u e , app l iquée depu i s deux a n s , « a d o n n é des résul ­t a t s t ou t à fait r e m a r q u a b l e s . La m o r t a l i t é p a l u s t r e a p u ê t r e p r a t i q u e m e n t s u p p r i m é e e t les t aux de m o r b i d i t é e t d ' infect ion r é d u i t s d a n s des p r o p o r t i o n s cons idé rab l e s ».

De n o m b r e u x t r a v a u x de l a b o r a t o i r e é t ab l i r en t l ' abso rp t ion des p r o d u i t s , l eu r é l imina t ion , l eu r f ixat ion élect ive dans ce r t a i n s t i s sus ( n o t a m m e n t les h é m a t i e s ) , les l imi tes de l eu r a c c u m u l a t i o n , etc. , su ivan t les posologies , les r y t h m e s de d i s t r i bu t ion , e tc .

Tou te s ces pub l i ca t ions , qu i se t r o u v a i e n t d a n s les b ib l i o thèques sc ient i f iques des Eta ts -Unis , fu ren t c o m p l è t e m e n t ignorées des a r m é e s a m é r i c a i n e s qui décla­r a i e n t encore en 1963 q u ' a u c u n t rava i l n ' ava i t é t é fait s u r la p rophy lax i e d u p a l u d i s m e p a r les m é d i c a m e n t s de syn thèse a v a n t qu 'e l les c o m m e n c e n t à s 'en o c c u p e r en 1942. Puisqu 'e l les ignora ien t en 1963 tou t ce qu i ava i t é té l a r g e m e n t pub l i é en d e h o r s de la l angue angla ise , on doi t s u p p o s e r qu 'e l les l ' ignoren t enco re a u j o u r d ' h u i .

Au p r i n t e m p s 1940, le G r a n d Q u a r t i e r Généra l méd ica l m e d e m a n d a d 'a l ler à B e y r o u t h p o u r d o n n e r des d i rec t ives t e chn iques à la l u t t e a n t i p a l u d i q u e d a n s l ' a rmée d u Levan t si, c o m m e on le c roya i t , la l igne Magino t n e p o u v a n t ê t r e f ranch ie , les p r inc ipa le s déc is ions mi l i t a i r e s se fe ra ien t e n Or ien t . Après le d é s a s t r e mi l i t a i r e en F r a n c e , avec le p ro fe s seu r Char les R iche t n o u s av ions déc idé de r e j o i n d r e l ' a rmée angla ise en Pa les t ine . Les Anglais ava ien t d ' a b o r d accep té , pu i s r e fusè ren t , ce qu i n o u s obl igea à r e n t r e r en F r a n c e . Dés i r an t n e pas m e t r o u v e r à Par i s sous l ' occupa t ion a l l emande , a p r è s u n sé jou r à Lyon j e p a r t i s p o u r l 'Afrique du N o r d . P a r m i les r e c h e r c h e s q u e j ' e n t r e p r i s à Tun i s j e dés i ra i s amé l io re r , si poss ib le le t r a i t e m e n t e t la p rophy lax ie du p a l u d i s m e . Le m é d i c a m e n t essent ie l é ta i t u n e s u b s t a n c e c o l o r a n t e j a u n e , la qu inac r ine . El le ava i t d ivers inconvén ien t s qu i l imi ta ien t ses poss ib i l i t és d ' emplo i : pa r fo i s u n e co lo ra t ion j a u n e de la p e a u a p r è s u n t r a i t e m e n t p r o p h y l a c t i q u e p ro longé ou à u n r y t h m e t r o p r ap ide , t o l é r ance i m p a r f a i t e dans ce r t a i n s cas de t r a i t e m e n t s cu ra t i f s .

P a r m i les c o r p s don t la syn thèse avai t é té fai te p a r les A l l emands p l u s i e u r s a n n é e s a u p a r a v a n t se t r o u v a i e n t des p r o d u i t s ayan t u n e p a r e n t é c h i m i q u e avec la q u i n a c r i n e , m a i s blancs. La socié té Rhône-Poulenc m ' e n fourn i t deux, é t i que t é s S o n t o c h i n e t Resoch in , e t p lus t a r d N i v a q u i n e B e t C (les deux p r o d u i t s a y a n t u n e ac t iv i té i den t ique ) . E n 1941 j e p u s ainsi é t ab l i r la v a l e u r t h é r a p e u t i q u e de ce t t e sé r ie c h i m i q u e qu i n ' ava i t p a s e n c o r e é té l 'objet d 'essais c l in iques : efficacité, me i l l eu re to lé rance , poss ib i l i té de d o n n e r s ans inconvén ien t des doses p lus for tes ce q u i é ta i t i m p o r t a n t a u d é b u t des t r a i t e m e n t s cu ra t i f s , ab sence de c o l o r a t i o n m ê m e en cas de p rophy lax i e l o n g t e m p s p ro longée et à r y t h m e p lus r a p i d e a u c o u r s d ' ép idémies ou e n d é m i e s g raves . Les essa is fu ren t con t inués en 1942 avec Pau l D u r a n d , d i r e c t e u r de l ' I n s t i t u t P a s t e u r de Tun i s , e t m o n c o l l a b o r a t e u r J e a n Schne ide r qu i ava i t p u m e r e j o i n d r e en Tunis ie . Après le d é b a r q u e m e n t al l ié en Afrique d u N o r d (après m o n dépa r t de Tunis ie ) S c h n e i d e r c o m m u n i q u a les p r o d u i t s r e s t a n t s e t les r é s u l t a t s o b t e n u s t a n t en t r a i t e m e n t cura t i f q u ' e n p rophy lax i e , a u H a u t C o m m a n d e m e n t allié à Tun i s . Celui-ci, t r è s in té ressé , lui d e m a n d a d 'a l ler p o r t e r p r o d u i t e t r e n s e i g n e m e n t s aux h a u t e s a u t o r i t é s méd ica l e s al l iées à Alger. Voici la p h o t o c o p i e du r e ç u d o n n é à ce t t e occas ion , le 30 m a i 1943, p a r le colonel S tan ley aux H e a d q u a r t e r s d u t h é â t r e d ' opé ra t i ons nord-af r ica ines . N o s r é s u t a t s fu ren t pub l i és a u Congrès médical interallié à Alger en févr ier 1944.

Le n o u v e a u m é d i c a m e n t blanc (d 'où le n o m de N ivaqu ine f o r m é avec les r ac ines de neige e t quinacrine) a r e m p l a c é m a i n t e n a n t la q u i n a c r i n e d a n s t o u t e s ses ind ica t ions , sous le n o m géné r ique de chloroquine q u i lui fut a t t r i b u é p l u s t a r d et un ive r se l l emen t a d o p t é a u j o u r d ' h u i .

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Fai t r e m a r q u a b l e : a lo r s q u e d ' i m p o r t a n t e s ch imio ré s i s t ances son t a p p a r u e s avec d ' a u t r e s a n t i p a l u d i q u e s de syn thèse , les posologies h a b i t u e l l e m e n t u t i l i sées m a i n t e n a n t avec la c h î o r o q u i n e son t exactement celles que j'avais fixées en 1941 p o u r les t r a i t e m e n t s cu ra t i f s . Les p r inc ipes de la p rophy lax i e collect ive s o n t r e s t é s i d e n t i q u e m e n t les m ê m e s depu i s 1934 et m e s M é m o i r e s de 1938-1939 à la Société de Pathologie Exotique s u r « La l u t t e a n t i p l a s m o d i a l e », à la seule diffé­r e n c e q u e la me i l l eu re t o l é r ance de la c h î o r o q u i n e et l ' absence de co lo ra t ion d o n n e n t p lus d ' a i sance a u r y t h m e d ' a d m i n i s t r a t i o n en cas d ' endémies ou épidé­m i e s g raves .

Voici u n e no t e aux m e m b r e s du Comi té d ' exper t s su r la Ma la r i a de l 'Organisa­t ion m o n d i a l e de la S a n t é (O.M.S.) p a r le s ec ré t a i r e de ce Comi té , r a p p e l a n t (à la su i te de pub l i ca t i ons e r r o n é e s ) les fai ts q u e j e viens d ' exposer su r nos expé^ r iences p e n d a n t la g u e r r e et p r é c i s a n t que ces é t u d e s su r la ch îo roqu ine é t a i en t t e r m i n é e s a v a n t q u e n o u s les t r a n s m e t t i o n s aux a u t o r i t é s al l iées.

E n d e h o r s des pub l i ca t i ons dé jà c i tées , on p o u r r a t r o u v e r deux r evues de t r a v a u x t r è s c o m p l è t e s publ iées a p r è s la g u e r r e : Ph . Decour t — « Pr inc ipes de l ' é tude p h a r m a c o l o g i q u e des a n t i p a l u d i q u e s » su r les expér iences de l a b o r a t o i r e (dans Actualités pharmacologique s, deux ième série , 1950, M a s s o n édit .) , e t la su i t e p a r J. Schne ide r : « E t u d e p h a r m a c o d y n a m i q u e e t t h é r a p e u t i q u e des ant i ­p a l u d i q u e s de syn thè se chez l ' H o m m e » (idem., 3" sér ie , 1951), appuyées su r u n e b ib l iograph ie de 245 ré fé rences .

Avant de t e r m i n e r , voici u n a u t r e fait significatif d u défau t d ' i n fo rma t ion des anglo-saxons d a n s le d o m a i n e sc ient i f ique.

Depuis la fin du X I X e siècle on avai t c h e r c h é en va in u n e p a r t i e du cycle pa r a ­s i ta i re du p l a s m o d i u m : p e n d a n t la p é r i o d e qu i s épa re l ' inocula t ion des p a r a s i t e s p a r les m o u s t i q u e s d u d é b u t de la m a l a d i e chez l 'hôte v e r t é b r é (qui c o r r e s p o n d à la mu l t i p l i c a t i on des p a r a s i t e s d a n s les g lobules rouges du s a n g ) , n o n s e u l e m e n t le m i c r o s c o p e n e révèle a u c u n p a r a s i t e dans le sang, m a i s l ' inocula t ion du sang ne t r a n s m e t p a s la m a l a d i e . Les p a r a s i t e s d a n s les g lobules rouges n e ressem­b len t p lus d u t ou t aux p a r a s i t e s p e n d a n t ce t t e pé r iode , e t sous quel le fo rme ? D a n s l ' ignorance , on l ' appela i t « f o r m e X ».

E n 1938, avec Schne ide r , n o u s avons découver t , déc r i t et m o n t r é c e t t e « f o r m e X » à la Socié té de Pa thologie Exo t ique . Dix ans p l u s t a r d , en 1948, le Congrès International des maladies tropicales et du paludisme qui se r é u n i t a lo r s à N e w York , d é c e r n a le p r ix p o u r la p lus i m p o r t a n t e découver t e à celle de ce t t e « f o r m e X ». Mais ce ne fut p a s à nous , a u t e u r s de la découve r t e , q u ' o n d o n n a le p r ix . I l fut a t t r i b u é à deux a u t e u r s de l angue angla ise qui vena ien t , t r è s p e u de t e m p s a v a n t le Congrès (en la m ê m e année 1948), de pub l i e r u n t rava i l n o n s eu l emen t faux h i s t o r i q u e m e n t , m a i s t o t a l e m e n t e r r o n é su r le p l a n sc ient i f ique . I ls ava ien t c ru découvr i r des fai ts q u e nous conna i s s ions depu i s t r è s l o n g t e m p s et , de p lus , se son t c o m p l è t e m e n t t r o m p é s su r l eu r s ignif icat ion (on peu t le voi r d a n s u n e c o m m u n i c a t i o n du 15 m a i 1982 à la Société française d'histoire de la médecine, en cou r s d ' impres s ion ) . Fut-ce la conséquence d 'un re je t s y s t é m a t i q u e de ce q u e n o u s p u b l i o n s en f rança is , ou p a r s imple ignorance ? On doi t s u p p o s e r que c 'est le r e j e t qu i condu i t à l ' ignorance .

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