Pharmacologie : les personnes âgées, une population
particulière ?
Pr Marc VERNYCentre de Gériatrie
Hôpital de la Salpêtrière
Définir la personne âgée ?3 cas de figures :
1) vieillissement réussi : pas de différence / aux « jeunes »
2) vieillissement usuel : facteurs de risque et pathologies peu handicapantes
3) sujet fragile : pathologies avec atteinte rein, nutrition…
Vieillissement réussi
Applications des mêmes règles que les plus jeunes !Pas de médicament interdit du fait de l’âge !
Vieillissement usuel et personnes fragiles
Des modifications pharmaco-cinétiquesDes modifications pharmaco-dynamiquesDes particularités dues aux individus
Sujet âgé
Vieillissement
Pathologies
Observance
Polymédication
Modification réponse au médicament
IATROGÉNIE
sécrétion acide gastriquevitesse de la vidange gastriquemotilité gastro-intestinaledébit sanguin splanchnique
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Conséquences : absorption ralentie
surface corporellede l’eau corporelle et sensation de soif atténuéevascularisation tissulaire (fréquente)relative de la masse graisseuse
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Conséquences : augmentation du Vd moléc. lipophilesdiminution du Vd moléc. hydrophiles
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Conséquences : Augmentation de la fraction libre.
Impact pour les médicaments très liés aux protéines sanguines et ayant un index thérapeutique étroit
de l’albuminémie (dénutrition)
masse hépatiqueflux sanguin hépatique (de 0,3% à 1,5%/ an après 25 ans)pouvoir métabolique hépatique (de plus de 30% après 70 ans)En particulier, enz. de phase 1 : CYP P450
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Conséquences : baisse pduits à cl hépatiqueaugmentation biodisponibilité pduits à fort 1er passage hépatique
Diminution de la fonction rénale avec l’âgeSujet âgé souvent insuffisant rénal
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Souvent, diminution du flux sanguin rénalDiminution de la filtration glomérulaireDiminution de la fonction tubulaire
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Conséquences : diminution de l’élimination des
molécules à clairance rénale (donc augmentation de leur ½ vie plasmatiq)
Déshydratation !
Altération de certains organes Et/ou
des systèmes de régulation
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Majoration de l’effet de certains médicaments
Augmentation effets dépresseurs centraux des BZD (altérations BHE)
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Triazolam
Sensibilité des barorécepteurs diminuée : risque d’hypotensions orthostatiques +++ si traitement anti HTA.
Fonction rénale diminuée :risque d’ins.rénale avec les AINS (inhibition des prostaglandines rénales vasodilatatrices)
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–Cardiovasculaire• Ins cardiaque, coronaire, artérite…
–Respiratoire–Neurologique–Métabolique–Rénale…
• souvent associées, intriquées
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Précautions d’emploi Interactions
En moyenne, la consommation journalière s'établit à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus.Etude Européenne sur 1601 sujets âgés:
46% interaction possiblement cliniquement significative10% interactions jugées sévères.
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Sans parler de l’automédication…
• les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents en moyenne après 65 ans.
• 10 à 20% de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation
• 30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables.
( Afssaps, prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé juin 2005)
Des caractéristiques importantes !
Fréquence :troubles neuro-sensorielstroubles cognitifsaltérations thymiquesisolementY penser pour la prescription et l’administration des traitements
Prescription = être attentif
Galénique ?gouttes et basse vision ou tremblement !troubles de déglutition et écrasement ?!démence et prises multiples ?opposant : orodispersible ?...
Prise multiple et anorexie !
En pratique, être attentif à :1) Fonction rénale2) Albuminémie3) Etat pathologique sous jacent : exemple
psychotropes et démence4) Etat neuro-sensoriel et d’autonomie5) Modalités d’administration et surveillance
des prises !
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Les outils en gériatrie !
Les échelles de douleursUne balanceUn brassard TA adaptéUn pilon ou un système pour écraser les médicaments
ConclusionsPrescrire sur des bases diagnostiques certainesSe limiter aux traitements utiles, d’efficacité démontréeRespecter le « low and slow »Savoir remettre en cause régulièrement prescriptions (canicule et diurétiques)Savoir être pragmatique (HTA et hypoTAO)Savoir utiliser voie sous-cutanée