Penthrox® pour le traitement de la douleur traumatique aux urgences
Retour d’expérience du CHU Grenoble Alpes
Dr Maxime MAIGNAN
Liens d’intérêts
Interventions ponctuelles (congrès) Sanofi, Boehringer, Astrazeneca, Bayer, Novartis, ResMed
Interventions ponctuelles (expertise)Vidal
En rapport avec cette interventionMundipharma : interventions ponctuelles (congrès et expertise) et liens durables
Prévalence de la douleur traumatique aux urgences ~ 60%
Le déni
L’acceptation
60% of des patients avec une douleur d’intensité modérée ou sévère ne reçoivent pas
d’antalgique adapté aux urgences
Boccard et al. Ann Fr Med Urg 2011
« Face, vous recevez de la morphine maintenant. Pile, vous recevez mes excuses et vous attendez une heure.»
Hwang et al. Acad Emerg Med 2007 ; Pines et al. Ann Emerg Med 2008 ; Sokoloff et al. BMJ open 2014
La moitié des patients attendent une heure ou plus avant de recevoir un antalgique
Taux d’occupation des urgences ≥ 75%
è + 20% d’oligoanalgésie
Pines et al. Acad Emerg Med 2010
Sokoloff et al. BMJ Open 2014
Un délai ≥ 90min avant analgésie è + 2h de durée de séjour
Comment imaginer une filière
rapide sans analgésie efficace
et rapide ?
Cabilan et al. Austalian Emerg Nursing J 2014
+ 60% de patients recevant un antalgique adapté- 30min avant le premier antalgique
Trauma Center Régional
1100 polytraumatisés par an
85 000 admissions aux urgences ≈ 50% de traumatologie
Score de douleur EN < 4EVA <40Algo+ ≤2
EN ≥ 4 ≤ 6EVA ≥ 40 ≤ 60Algo+ >2 ≤4
EN ≥ 6EVA ≥ 60Algo+ ≤4
Patients traumatisés≥ 18 ans
Paracétamol 1g Paracétamol 1g+
Morphine oraledemi-dose*
Paracétamol 1g+
Morphine oraledose pleine*
EN: échelle numérique, EVA: échelle d’évaluation analogique *: hors AMM
+ mesures non pharmacologiques : cryothérapie, immobilisation etc.
0
20
40
60
80
100
1 10 100
Effic
acy
(%)
Time (log minutes)
Paracetamol
Morphine
Ketoprofene
Pharmacocinétique de quelques antalgiques oraux
Maignan M. Pain Europe 7 October 2016 http://www.paineurope.com/articles/unmet-needs-in-trauma-pain-a-matter-of-time [Accessed May 2017]https://hhs.texas.gov/sites/hhs/files//documents/doing-business-with-hhs/provider-portal/QMP/PainMedicationTable.pdf. [Accessed May 2017]Olson NZ et al. J Clin Pharmacol 2001;41:1238-47; Ketoprofen PI https://www.drugs.com/pro/ketoprofen.html [Accessed May 2017]
Paracetamol: onset 30-45 min, peak 1 h
Morphine: onset 15-60 min; peak 1 h
Ketoprofen: onset 30 min; peak 1-2h
Tramadol: onset 60 min; peak 2-3 h
Oxycodone: onset 15 min; peak 1-2h
Un pont vers une analgésie multimodale efficace et durable
Score de douleur EN < 4EVA <40Algo+ ≤2
EN ≥ 4 ≤ 6EVA ≥ 40 ≤ 60Algo+ >2 ≤4
EN ≥ 6EVA ≥ 60Algo+ ≤4
Patients traumatisés ≥ 18 ans
Paracétamol 1g Paracétamol 1g+
Morphine oraledemi-dose*
Paracétamol 1g+
Morphine oraledose pleine*
EN: échelle numérique, EVA: échelle d’évaluation analogique *: hors AMM
+ mesures non pharmacologiques : cryothérapie, immobilisation etc.
Méthoxyflurane 3mL liquide pour inhalation par vapeur
Analgésie orale multimodale des patients traumatisés: évaluation
prospective observationnelle d’un protocole à l’admission aux urgences
Etude START
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03380247CPP Sud Méditerranée III: 2017.09.03 bis
Objectif principal
Décrire l’évolution précoce de la douleur chez des patients adultes traumatisés
recevant une analgésie multimodale dès l’accueil des urgences.
è proportion de patients avec EVN ≤ 3, 15 minutes après le début du traitement
Objectifs secondaires
Efficacité
è délai avant soulagement de la douleur (diminution de 2 points de l’EVN)
è nombre de patients avec une réduction de 30% de l’intensité de la douleur à 15, 30min et 45min ;
Evolution de la douleur lors des radiographies
è EVN pendant la réalisation des radiographies au cours de la première heure
Satisfaction des soignants et des patients concernant la prise en charge antalgique
è échelle visuelle analogique
Faisabilité et utilisation du protocole à l’admission aux urgences
è motif de l’arrêt éventuel d’utilisation du protocole ; fréquence des effets secondaires
Population
Critères d’inclusionÂge ≥ 18 ans
Douleur d’origine monotraumatique
EVN ≥ 4
Critères de non inclusionPolytraumatisme avéré ou suspecté
Traumatisme thoracique (hors fractures de cotes isolées avec SpO2 ≥ 98%)
Score de Glasgow < 15
Traitement antalgique dans les 4h avant admission (sauf paracétamol)
Utilisation de protoxyde d’azote dans l’heure précédent l’admission
Contre-indications à l’une des molécules antalgiques du protocole
Femme se déclarant enceinte ou à risque de grossesse
T60 min
EVNEVA de satisfaction
Fin d’étude
T0 (accueil aux urgences) T5 à T30 min T45 min
Vérification des critères d’éligibilités protocole
douleur par IOA
Urgences
Information et recueil de la non opposition pour l’étude EVN /5 min
Administration du protocole douleur
(paracétamol +/- morphine orale +/- méthoxyflurane)
EVN
EVN pendant la radiographie
Résultats
N = 77
Age (années) 33 [25 – 49]Hommes 49 (63)Indice de Masse Corporelle (kg/m²) 23 [21 – 27]
Localisation du traumatismeMembre supérieur 33 (43)Membre inférieur 41 (53)Thorax 3 (4)Rachis 7 (9)
Retour à domicile 67 (87)
Voie veineuse périphérique 8 (10)
DiagnosticContusion / entorse / lésion musculaire 44 (57)Fracture 22 (29)Plaie 11 (14)
Patients traumatisés sans critère de gravité
EVN à l’admission : 7 [6 – 8]
EVN ≤ 3 à 15 minutes chez 32 (42%) des patients
10min avant début du soulagement de la douleur
0
2
4
6
8
10
0 10 20 30 40 50 60
Dou
leur
(EVN
)
Durée depuis l’inclusion (min)
% de patients avec EVN ≤ 3 0 21 32 42 5749 64 67 64
N = 40EVN avant radio : 4 [2 – 5]
EVN pendant la radio : 4 [2 – 6]
cépahalées4%
vertiges36%
nausées6%vomissements
1%
somnolence27%
odeur15%
autre11%
Faisabilité et tolérance
8 (10%) arrêts par les patients, dont 5 pour effet indésirable
Effets indésirables chez 45 (58%) des patients
Aucun effet indésirable grave
Penthrox fait l’objet d’un plan de gestion des risques
0
20
40
60
80
100
globale per os inhalateur globale per os inhalateur
Satisfaction patient Satisfaction soignant
Satisfaction
3 réflexions autour de l’utilisation du Penthrox aux urgences
Aux Etats Unis / Canada
France sans doute différente
Travailler sur l’analgésie aux urgences
donne du sens
Aux infirmier d’accueil, aux manipulateurs radio,
aux correspondants CLUD et COMEDIMS…
Le Penthrox agit rapidement è utilisez le tôt dans le parcours du patient
Il agit pendant une heure è prévoyez une co analgésie si besoin
Intégrez le Penthrox aux urgences, cela provoquera de nombreux effets bénéfiques