Download - Pathologies émergentes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille
Pathologies émergentes
Dr S. AlfandariMaladies Infectieuses & Hygiène
CH Tourcoing & CHRU Lille
Emergence, réémergence ou découverte !
Réémergence Diphtérie/Europe de l’est, syphilis
Apparition d’une nouvelle maladie SARS
Diffusion à une nouvelle zone géographique West nile et USA
Identification récente de l’agent de maladies anciennes
Tropherima whipelli & Whipple Découverte d’une origine infectieuse
Ulcère et Helicobacter pylori Diffusion de souches résistantes
BK-Afrique, VIH-pays occidentaux
Nombreuses pathologies:
Maladies « actives » West nile Grippe « classique »
Maladies peu « actives » Fièvres hémorragiques Peste SARS S. suis / virus nipah / E. japonaise …. Grippe « aviaire »
Maladies « virtuelles » Variole
Fièvres hémorragiques:Groupe d’infections hétérogènes
Sur le plan virologique Virus à ARN, appartenant à de nombreuses
familles Flaviviridae, bunyaviridae, arenaviridae,
filoviridae Sur le plan épidémiologique
Arboviroses transmises par moustiques ou tiques FHV à réservoir de virus animal (rongeurs) FHV à réservoir inconnu
Sur le plan clinique Hémorragies inconstantes (5-70%)
Sur le plan évolutif Létalité variable (Lassa : 5%, Ebola : 80%)
Transmission inter-humaine des FHV
FVR et FHCC + sang : contact direct ou aérosolisation de liquides biologiques hémorragiques
FH Lassa +++ contact direct avec sang, sécrétions pharyngées, urine contact sexuel
aérosol FH Ebola +++ contact direct avec liquides biologiques
infectés (sang, salive, selles, vomissures) aérosol possible
contact cutané avec patient infecté ? FH Marburg +++ idem Ebola + transmission sexuelle
Isolement Précautions standard: suffisantes pour la plupart des
malades examinés et transportés aux premiers stades de la maladie
Masque et lunettes de protection si symptômes respiratoires Isolement chambre seule, avec restriction et contrôle de
l’accès Antichambre d’habillage avec sas d’accès
Idéal : chambre en dépression avec sas Limitation du nombre de personnes pour les soins Port de gants, masque FFP3, blouses, lunettes, bottes Traitement des excrétas et déchets médicaux, désinfection
des matériels et des surfaces (eau de javel virucide si > 0,15° cl)
Protocoles écrits, personnels entraînés Parfaite organisation des soins
1763Sir Jeffrey Amherst
Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d ’Amérique du Nord
VariolePremier cas avéré d’utilisation d’une arme biologique à des fins militaires
Variole Maladie éradiquée
Fin primo-vaccination en France en 1979 Fin obligation vaccinale en 1984
Militarisation par ex URSS Crainte d’usage terroriste Transmission aérienne et cutanée
Une source contamine > 10 contacts Dose infectante faible: quelques virions
La contagiosite commence et s’arrete à la phase éruptive
Du 1er au 10 ème jour de l ’éruption Mortalité (non vaccinés): 20-30%
Données :Militarisation par les russes à Vector
Production 20 tonnes (?) à Koltsovo, Zagorsk et pokrov.
Souches génétiquement modifiées (Monkeypox IL4+)
La variole : arme biologique potentielle
Pourquoi l’éradication de la variole a-t-elle été possible?
Pas de réservoir animal Pas d’infection latente ou persistante Clinique pathognomonique Vaccin efficace contre toutes les souches
virales Vaccin
stable à la chaleur peu couteux (0.3€) facile à administrer.
Programme OMS
Estimation du statut vaccinal de la population française vis-à-vis de la variole
Couverture vaccinale théorique
Couverture vaccinale réelle estimée
Année de naissance (âge)
Primovaccination Revaccination 1979-2005(0 à 26 ans) 0% 0% 0%
1972-1978 (27 à 33 ans) 100% 0% 50%
1966-1971( 34-39 ans) 100% 100% 65%
Avant 1966 (> 39 ans) 100% 100% 90%
Variole: isolement rigoureux
Variole: moyens de protection Chambres à pression
négative Personnel vacciné
Précautions « contact »: Gants-blouses Masques-lunettes si
risque de projection
Personnel non vacciné Précautions « contact » et
« air » Gants - blouses Masques- lunettes
systématiques
Plan national « variole »Stratégie : réaction graduée
Niveau 0 (actuel) - menace non spécifique : vaccination de l ’équipe nationale d ’intervention
Niveau 1 - menace avérée (plausible) : + vaccination d ’équipes hospitalières dédiées zonales
Niveau 2 - Un cas dans le monde : + vaccination des intervenants de 1ère ligne
Niveau 3 - Un cas en France : + vaccination de l’ensemble du personnel de santé et
de secours à envisager + vaccination des sujets contacts ou exposés (vaccination en anneau ++)
Niveau 4 - Plusieurs cas simultanés en France : +/- vaccination de l ’ensemble de la population
Peste Maladie Historique
20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle
Maladie endémique Asie - Afrique - Amérique (y compris USA)
2000: 11 pays ont notifié à l’OMS 2513 cas dont 175 dc dans la moyenne de 1990-1999
2003: épidémie à Oran 12 cas
Peste
3 formes bubonique Septicémique Pulmonaire (~100% létalité)
Mode de contamination Piqûre de puce Aérosol (peste pulmonaire)
Incubation : Transmission cutanée : 2 à 6 jours Transmission aérienne : quelques heures à 6 jours
8500 cas, 800 mortsDiffusion planétaire rapide…
Impact économique majeurtourisme, affaires, système de santé…
SARS 2003
West Nile virus Encéphalite fébrile connue depuis
1937 Transmission par les moustiques Réservoir: oiseaux sauvages Présent
Pourtour méditérranéen (France, années 60) Amérique du nord depuis 1999 avec
extension rapide à l’ensemble du continent Peu fréquent
0 cas en 2001 et 2004 1 en 2002 et 11 en 2003, dont 5 importés
Grippe
Le virus grippal
Virus à ARN monocaténaire Comporte plusieurs genres: A, B, C…. Seuls les genres A et B sont
pathogènes pour l’homme Chaque genre est divisé en sous types
selon la composition de 2 proteines Hémaglutinine (Hx) Neuraminidase (Nx)
Potentiel de mutation élevé
Les virus grippaux Type A:
Existent chez l’homme et chez l’animal Sous types généralement différents et distincts
Types B et C: presque exclusivement chez l’homme.
Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A :
15 HA 9 NA
Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que
H3.
Mutations du virus grippal Glissement antigénique: mutations ponctuelles H
(et/ou N) => Epidémie L'immunité acquise dans la population humaine lors des
précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie.
Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique.
Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie
Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts
Ne concerne que le type A
Recombinaison entre sous types humains et animaux
Favorisé par promiscuité humains-animaux Facilité par hôte intermédiaire: le porc
Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine Peut aussi se produire directement chez
l’homme en cas de co-infection
Pandémies et épidémies
1918-1919 : pandémie - A H1N1 1957-1958 : pandémie - A H2N2 1968-1969 : pandémie - A H3N2 1976 : H1N1 porcin (1 cas humain, USA) 1977 : A H1N1 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) 2004-2005 : A H5N1 aviaire (114 cas, 59 DC,
Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Indonésie,…..)
Grippe espagnole Pandémie, pratiquement
universelle Evolution sur 2 ans Trois phases:
Phase 1: mars-juin 1918 Phase 2: fin août 1918 -
mars 1919 Phase 3: mars 1919 -
juin 1920 20 à 40 millions de morts Recombinaison d’un
segment de gène de l’hémagglutinine entre un gène aviaire et un gène porcin
Grippe aviaire, Hollande, Belgique et Allemagne, mai 2003.
349 conjonctivites 90 syndromes
grippaux 3 transmissions
secondaires 1 DC H7N7
Source : http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030515.asp
Grippe aviaire (Influenza A H5N1) 1997: Hong Kong:
18 cas/6 DC 2003: Hong Kong:
2 cas 2004/2005
114 cas humains 59 DC Probable transmission
interhumaine QQ 100 millions de
volailles sacrifiées
Pays cas DC
Indonésie 2 2
Cambodge 4 4
Thailande 17 12
Viet Nam 91 41
Total 114 59
Estimation de l’impact d’une pandémie grippale (InVS 2004)
Nombre de cas attendus 9 à 20 millions selon le taux d’attaque (15 à
35%) NPC: 630000 à 1,4 M
Nombre de décès attendus 91000 à 215000 (grippe classique: 7500DC des >75ans)
NPC: 6400 à 15000
Nombre d’hospitalisations attendues 455000 à 1000 000
NPC: 32000 à 70000
Estimation de l’impact d’une pandémie grippale avec intervention (InVS 2004) Mesures possibles
Vaccination précoce large (130 M de doses) Oseltamivir en prophylaxie saisonnière
Population prioritaire (3,6M): 720 M de cp Oseltamivir en prophylaxie post exposition
Population à risque (8,6M): 86 M de doses Oseltamivir en curatif
Population prioritaire (3,6M): 36 M de doses Population à risque(8,6M): 86 M de doses Ensemble de la population: 600 M de doses
Ces mesures pourraient éviter en moyenne 57% et 70% des cas 27% à 76% des hospitalisations 31 à 83% des décès
Plan gouvernemental Phase 0 niveau 0 :
Niveau 0a : Epizootie hors de France, Niveau 0b : si l’épizootie est en France.
Phase 0 niveau 1 : nouveau virus grippal sur un seul cas humain : Niveau 1a : hors de France, Niveau 1b : en France.
Phase 0 niveau 2 : plusieurs cas, pas de transmission inter humaine:
Niveau 2a : absence d’infection humaine en France, Niveau 2b : des cas d’infection humaine en France.
Phase 0 niveau 3 : transmission inter humaine confirmée, limitée:
Niveau 3a : transmission inter humaine limitée hors de France, Niveau 3b : transmission inter humaine limitée en France.
Phase 1 : phase pandémique.
Plan gouvernemental Composition des différentes cellules
intervenant dans le plan «Pandémie grippale» Organisation des établissements de santé Mesures de prise en charge médicale des
malades atteints de grippe et de leurs contacts Mesures barrières Doctrine d’utilisation des antiviraux Doctrine d’utilisation des vaccins Principes de définition des populations
prioritaires pour la protection, la prophylaxie et le traitement
Dispositions relatives aux personnes décédées
En pratique:
Limiter les contacts, sorties, rassemblements
Port de masque, FFP2, à défaut, FFP1 SHA Oseltamivir (tamiflu) en préventif pour
les personnes en contact avec des malades
Attente vaccin (estimations: 3 à 6 mois nécessaire)
Commandes
Niveau national 200 Millions de masques 13 millions de traitements (130 M cp
oseltamivir) 13 millions de vaccins
CH Tourcoing 120000 masques 300 cp oseltamivir 2 flacons solution pediatrique oseltamivir