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Pancréatite aigue
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Physiologie
• Rôle endocrine : synthèse insuline et glucagon
• Rôle exocrine : suc pancréatique pour la digestion :
• amylase, maltase : hydrate de carbone• lipase: pour les graisses• trypsinogène et chymotrypsinogène: pour
les protéines
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Définition
• Atteinte inflammatoire du pancréas qui peut aller jusqu’à l’auto-digestion de la glande
• Affection aigue avec importante morbidité et mortalité
• Restitution ad integrum de la glande à plus ou moins longue échéance après traitement de la cause
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Epidémiologie
• Maladie rare : 5000 cas par an
• Hommes > Femmes
• Age médian 54 ans
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Clinique
• Douleur épigastrique brutale transfixiante ou en ceinture, irradiant à l’épaule, d’un seul tenant
• Intensité variable : pesanteur à la douleur intolérable
• Déclenchée par les repas riches en graisse ou prise d’alcool
• Calmée par la position en chien de fusil, l’aspirine
• Parfois nausées, vomissement
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Examen clinique
• Rien de spécifique• Ictère rare• Abdomen douloureux en épigastrique, souvent
météorisé• Parfois défense• Fièvre inconstante• Etat de choc: petites tensions, pouls filant,
marbrures• Désaturation
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Diagnostic
• Augmentation de la lipase et de l’amylase > 3N et douleur typique
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Bilan biologique
Recherche de signe de gravité :
• NFS, plaquettes, TP
• Ionogramme sanguin , fonction rénale, glycémie, CRP
• Calcémie, LDH
• Gaz du sang : hypoxie
• Calcul du score de RANSON
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Bilan biologique 2
Bilan étiologique
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine
• Calcémie
• Triglycérides
Si fièvre : hémocultures, ECBU
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Bilan morphologique• ASP : iléus réflexe (niveaux hydro-aériques), distension
gastrique, calcifications pancréatiques• Rx Thorax : poumon blanc, épanchement pleural• Scanner abdominal avec injection :
En l’absence de contre-indication : allergie, insuffisance rénale, à jeûn, différé dans les 3 jours
Meilleur examen: – Confirme le diagnostic, – apprécie la gravité : œdème localisé ou diffus, infiltration péri-pancréatique,
nécrose, épanchement, surinfection des coulées, lithiase vésiculaire et dilatation des voies biliaires
• Echographie abdominale: difficile, gênée par les gaz, exploration pancréas impossible dans 40%
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Bilan morphologique 2
• Etiologie: Echographie abdominale : recherche de lithiase
vésiculaire(sens 90%) ou de la VBP (sensibilité faible de 30%) calcifications pancréatiques
IRM pancréatique : malformations canalaires, calculs
Echoendoscopie biliaire et pancréatique : micro-calculs vésiculaires ou de la VBP, micro-calcifications pancréatiques (PCC), tumeur obstructive
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Etiologie
• Biliaire : migration d’un calculdans le cholédoque• AlcoolCes 2 causes représentent 80 % des PA• Hypercalcémie• Hypertriglycéridémie• Médicaments• Rare: malformations canalaires, traumatisme, virus, auto-
immunité, tumeur, iatrogène: post cholangiographie rétrograde, post-opératoire, génétique
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Pronostic
• 2 types de pancréatite :
Oedémateuse : les plus fréquentes (60%) évolution rapidement favorable, bénigne
Nécrotique : complications multiples (cf infra), défaillance d’organe, risque de décès de 30% quand PA grave
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Complications
• Pseudo-kystes : résorption incomplète de la nécrose Risque de compression d’organes de voisinage, de saignement, d’infection
• Ictère fébrile : calcul ou compression de la VBP• Infection des coulées : 80% de décès• Exceptionnellement :
– Extension de la nécrose : hémorragie interne, perforation du tube digestif
– Défaillance d’organe : état de choc, détresse respiratoire, insuffisance rénale
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Traitement symptomatique
• JeûnePerfusion : glucosé, sérum physiologique, vitamines B1, B6, PP
si patient alcooliqueCorrection de la deshydratation des troubles ioniquesNutrition artificielle en fonction de la gravité et de la dénutrition :
décidé si jeûne prolongé de 7 jours ou si PA compliquée, si pas d’iléus : alimentation semi- élémentaire à la pompe en augmentant les quantités progressivement
Eviter la nutrition parentérale : risque infectieux, pneumothorax,
• Antalgiques : mineurs à majeurs (morphine), CI AINS, aspirine
• Si vomissement : SNG en aspiration
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Traitement symptomatique
• Antalgiques : mineurs à majeurs (morphine)• Si vomissement : SNG en aspiration• Réalimentation lors de la disparition des
douleurs, régression du syndrome inflammatoire et normalisation du bilan pancréatique
Réalimentation progressive par pallier en augmentant les apports journaliers en graisse
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Traitement de la cause
• Ablation d’un calcul de la voie biliaire principale si angiocholite
• Cholécystectomie à distance
• Arrêt des boissons alcoolisées
• Traitement d’une hypertriglycéridémie
• Arrêt d’un médicament ….
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Traitement des complications
• Insulinothérapie si décompensation diabétique
• Antibiothérapie si surinfection des coulées
• Réanimation en cas de défaillance d’organe
• Exceptionnellement chirurgie : nécrosectomie, perforation
embolisation artérielle en cas d’hémorragie
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Surveillance
• Hémodynamique
• Température
• Saturation
• Diurèse
• Evaluation de la douleur : EVA
• Insister pour l’arrêt de l’alimentation
• Glycémie