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PANCREAS
d'après Netter
organe profond, rétropéritonéal, en regard de L1-L2 en avant des gros vaisseaux allongé selon un axe oblique en haut et à gauche en direction du hile splénique.
Tête - D2 ( dehors), VCI ( en arrière ), veine porte et veine mésentérique supérieure ( dedans) Petit pancréas de Winslow ( processus unciforme) – portion inférieure de la tête Isthme – jonction tête – corps en rapport intime avec le confluent splénomésaraique Corps – en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs et l’aorte; contact avec la face postérieure de l’estomac ( l’arrière cavité des épiplons Queue – rapport avec la surrénale gauche, rein gauche , veine splénique
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VMS pivot du pancréas- droit, gauche, central AGD tête- isthme
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Veine mésentérique supérieure
Artère gastro duodénale–isthme tête
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d'après Netter
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echoanatomie
• Veine splénique – repère essentiel du corps et de la queue ( face postérieure puis postéro- supérieure vers le hile splénique
• Corps – arche en avant des vaisseaux mésentériques supérieure et de l’aorte
• Tête – reperage : D2 ( dehors), tronc splénomésaratique ( en dedans) et VCI ( en arrière)
• Processus unciforme – visible en arrière de la VSM , à la hauteur du pédicule rénal
Ao VCI
TSM D2
Le parenchyme est homogène, composé d'échos fins, réguliers. Son échogénicité est voisine de celle du foie normal ( discrètement hyperéchogène). Les contours pancréatiques sont réguliers en échographie.
transversal
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transversal
Sagittal
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D2
Veine rénale gauche
Technique de l’examen • Sonde convexe 3. 5 MHz chez un patient a jeun
• Si patient maigre 5 MHz
• Décubitus dorsal, inspiration profonde puis expiration forcée
• Oblique postérieur gauche ( fenêtre acoustique hépatique )
• 3 coupes transversales ( isthme, corps, queue)
• Coupes sagittales
– La tête entourant le pédicule hépatique
– Petit pancréas de Winslow entre VSM et VCI
– Corps en avant de l’aorte
• Coupes obliques ( queue )
• Indications : – Douleurs abdominales
– Amaigrissement
– Ictère
– Trauma
– Pathologie endocrines ( diabète et autre )
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VBP
VX mes
Le Wirsung -calibre croissant de la queue vers la tête (2 à 3 mm mais peut physiologiquement atteindre 5 mm chez le vieillard), bords sont réguliers,hyperéchogène en rail
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Pathologies inflamatoires Pancréatite aigue étiologies
Lithiase ou sludge
Alcool
Obstructive
Toxique
Traumatique
Métaboliques
Auto- immune
Génétique
Idiopatique
Pancréatite du « sillon «
ECHOGRAPHIE
• Pas recommandée pour le diagnostic positif
• Recherche en URGENCE
Lithiase vésiculaire, choledocienne
Dilatation des voies bilaires
ANAES, conférence de concensus, 2001
Echographie
Pancréatite aigue oedémateuse
Le pancréas peut être normal
Augmentation de taille diffuse ou localisée, hypoéchogène
Contours flous + épaississement des régions péri- pancréatiques
Si épanchement – élément de prognostic
Tuméfaction segmentaire possible wirsung non dilaté voir diminué de calibre
Dilatation VBP ( lithiase enclavée)
Pancréatite aigue nécrotique Pancréas globalement hypoéchogène / aspect pseudo liquidien
Pancréas hétérogène
Collections associées ( grande cavité des épiploons et espace para rénal
antérieur Épanchement
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Lallouet 2007
Augmentation de volume, hypoéchogène , contours irréguliers
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échographie :
peu performante (pancréas visible dans 40% des cas )
diagnostic de lithiase biliaire (+++) + calibre de la VBP
Pancréatite aigue oedemateuse enfant
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Pancréatite aigue réanimation
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Pancréatite chronique
Non compliquée Anomalie de taille , de la forme ou des contours
Taille – augmentation /diminution /stable; diffuse/focale
Anomalies d’échostructure Hyperéhogénicité diffuse ou association des zones hypo et hyperéchogènes ( aspect
hétérogène) Pseudokyste Masse hypoéchogène dans la tête ( diag diff- tumeur)
Anomalies canalaires Dilatation Wirsung diam > 3mm, aspect irrégulier, échogène, épaississement pariétal
Présence de calcifications
Compliquée pousées aigues ( collections péri pancréatiques) Pseudokyste Complications biliares ( dilatation et obstacle ) Complications vasculaires ( TDM, echo thrombose veineuse splénique ou
méséntérico- porte
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VBP dilatée Faux kyste de l’arrière cavité des épiplons
Littérature
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LESIONS KYSTIQUES
CYSTADENOME SEREUX Lésion benigne Femme age moyen ou plus Taille moyenne 4 cm Pas de localisation préférentielle Clinique pauvre Echographie : -petits kystes < 2 mm : lésion homogène et échogène (multiples interfaces des parosi microkystes) , - lésion anéchogène d’échostructure mixte , +/ - calcification ( grappe de raisin) -Si cicatrice centrale - échogène
CYSTADENOME MUCINEUX Lésion bénigne à potentialité maligne ou déjà maligne au diagnostic - Femme d’age moyen ( 48 ans) - Taille 5-6 cm -Localisation caudale et - corporéale - calcifications périphériques, septas, - Tumeur unique paroi épaisse calcifiée en périphérie végétations endokystiques contenu échogène pas de communication avec le canal de Wirsung
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Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas TIPMP
-Sex ratio H/F à 2,2
-Age moyen au diagnostic :65 ans
- prolifération épithélialed’architecture papillaire du canal principal et/ou des canaux secondaires sécrétant du mucus etresponsable d’une dilatation canalairepancréatique. • Lésions pré-cancéreuse d’évolution lente • Localisation : tête et isthme 70%, régioncorpocaudéale 20%, diffuse 20%
critères prédictifs de malignité • Cliniques : AEG , ictère , diabète • Radiologiques ( l’échoendoscopie ) atteinte du canal principal , dilatation supérieure à 7mm , cavité kystique de plus de 30mm , nodules tissulaires muraux composante tissulaire , adénopathies
échographie : dilatation du CP ou canaux secondaires sans calcification
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Tumeurs kystiques rares - Conjonctive ( lymphangiome kystique, angiome - Sarcome kystique - Tératome kystique - Kyste hydatique - Métastases kystiques : ovaire, poumon, mélanome, rein , sein
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Transformtion kystique des acines
JFR 2009
Lésions kystiques du pancréas : opérer ou surveiller ? MP VULLIERME, M ZAPPA, A SIBERT, A HAKIMÉ, A HAMROUNI, Y LEVY, S RUIZ, V VILGRAIN CLICHY – France JF R2007
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PATHOLOGIE MALIGNE
Formation hypoéchogène , mal délimitée, céphalique pancréatique , dilatation du canal de Wirsung
Adénocarcinome pancréatique
• Forme « typique « – Signe directe : formation
hypochogène deformant les contours
– Signes indirectes : • Dilatation Wirsung
• Dilatation VBIEH
• Métastases
• Thrombose veineuse ( splénique )
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Formation hyperéchogène, mal délimitée, céphalique pancréatique avec dilatation VBP , VB acessoire et canal de Wirsung ADK pancréatique – intra op
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Atteinte pancréatique diffuse dans le cadre d’un lymphome de Burkitt
T pseudopapillaire solide du pancréas – tumeur de Frantz Masse volumineuse ( >= 10 cm) kystique et solide Rare Principalement adolescentes ou femmes jeunes
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Trauma