Optimisation de la perfusion en
réanimation
Stéphanie Genay
Pharmacien
Faculté de pharmacie de Lille
7 Janvier 2016
EPU APHNEP 1
Problématique en réanimation
• Evénements indésirables médicamenteux au cours de perfusions multiples simultanées en réanimation
• Problèmes d’administration liés au matériel de perfusion
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Introduction
• Ligne de perfusion
• Simple
• Complexe
• Perfusions
• Simultanées
• Successives
• Accès veineux
• Unique
• Multiples3
Problèmes identifiés
• Démarrage de la perfusion
• Temps de latence
• Débit massique
• Variation non souhaitée du débit
• Changement de débit
• Arrêt/ajout de perfusion simultanée
• Quantité et qualité du produit administré
• Survenue d’incompatibilités médicamenteuses
• Administration de produits non souhaités
• Administration partielle des quantités prescrites 4
Intérêt des modèles
• Description simple
• Validation dans des conditions standardisées
• Limites
• Nombreux facteurs de variation
• Conditions particulières de débit
• Multiperfusion
• Montages complexes de perfusion
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Evaluations in vitro
• Évaluation de l’impact du volume de l’espace commun entre le Y et l’extrémité du cathéter
Doran Edelvaiss8
Démarrage de la perfusion
Impact du volume de l’espace commun entre le Y et l’extrémité du cathéter
Qd=7ml/hQc=90ml/h
V=0,046 mLvs. 6,16 mL
Décaudin B et al, Anesth Analg. 2009
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Perfusion par pousse-seringues• Seringues utilisées
• Points importants
• Calibre (calibrage du pousse-seringues)
• Vérifier
• Glisse (lubrification)
• Calibrage
• Taille des ailettes
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Démarrage de la perfusion
Temps de démarrage du pousse-seringue
Technologie de mise en route rapide
Bolus (1 mL – 2 mL) – purge automatique
A low cost alternative to this high-tech feature is to prerun the syringe pump for a specific time (15 min if the desired delivery rate is 1 ml/h, 7.5 min at 2 ml/h) after delivery of the start-up bolus and before connecting the line to the patient.
Neff T et al, Ped Anesth. 2001
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Taille de la seringue
120
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
De
bit
(mL/
h)
Temps (secondes)
Evolution du débit (1 mL/h) lors d’un relai de seringue (technique clic-clac)
50 mL 20 mL 10 mL
Evaluations in vitro
• Évaluation de l’impact du volume de l’espace commun entre le Y et l’extrémité du cathéter
Doran Edelvaiss13
Variation des débits de perfusion
• Impact initial du temps de démarrage du pousse-seringues
• Impact du volume résiduel sur la variation de débit massique à chaque changement de débit
• Impact de la VAR sur la hauteur des plateaux
V=0,046 mL vs. 6,16 mL± ARV
Qd=7mL/h puis 11 – 14 – 11 - 7Qc=90mL/h
Décaudin B et al, Anesth Analg. 2009
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Modification du débit d’hydratation
Lannoy D et al, Anesth Analg. 2012
Arrêt hydratation
Reprisehydratation
Qd=7mL/hQc=90mL/h
Arrêt puis reprise de l’hydratation
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Impact du volume de l’espace commun entre le Y et l’extrémité du cathéter
Application à la PCA
Hydratation 10mL/h
Foinard A et al, Anaesthesia. 2014
Edelvaiss-CW3+ ; Doran International
KM1.EE.150.6, Micrel Medical Devices
Impact du volume de l’espace commun entre le Y et l’extrémité du cathéter
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Intérêt de la valve anti-retour
• Prévention des perfusions rétrogrades de produits
Effet bolus
• En cas d’obstruction
• En cas de branchement
• Application à la Multiperfusion
Kluger MT et al, Anesth. 1990 Sans VAR Avec VAR
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Limites de la valve anti-retour
Impact sur les débits maximaux de perfusion
Hall JM et al, Anesth. 2005
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Données précliniques
Débit massique d’adrénalineContractilité myocardique
A 3 mL/h (0,43 mg/mL) et SSI 10mL/h
Lovich M et al, Anesth Analg. 2013
Perfusion d’adrénaline
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Données cliniquesLignes de perfusion Résultats
22
Genay S et al, AFAR, 2013
Perfusion de noradrénaline
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50
PAM
(m
mH
g)
Temps (minutes)
Evolution de la PAM des patients selon les quatre montages étudiés
montage n°1
montage n°2
montage n°3
montage n°6
Données cliniques
Perfusion d’insuline
Maury E et al, Annals of Intensive Care 2012, 2:16
Volume entre point d’entrée et patient: 12,5 mL
Volume entre point d’entrée et patient: 0,6 mL
Etude rétrospective de l’impact du montage de
perfusion sur l’équilibre glycémique
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Optimisation des dispositifs
Valves anti-retour
Médicaments à faible index thérapeutique
Tubulures de très faible volume commun
Géométrie de l’accès
Autres Médicaments
Diamètre, longueur et matériau inerte
Nombre d’accès
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QUANTITÉ ET QUALITÉ DU PRODUIT ADMINISTRÉ
Survenue d’incompatibilités médicamenteusesAdministration de produits non souhaitésAdministration partielle des quantités prescrites
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Administration partielle des quantités prescrites
Près d’un cinquième des produits actifs ne sont
pas perfusés au patient
• Perfusion au bloc opératoire
En l’absence de protocole de rinçage• Antibiotiques : 19% ± 6% de volume non perfusé
• Volume moyen de poche de 67 ± 24 mL
• Antalgique (paracétamol) : 10,8% ± 1,4% de volume non perfusé
• Volume du flacon de 100 mL
Rinçage avec le même diluant au même débit
Bapteste L et al, Ann Fr Anesth Réa. 2008
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Importance de la formation
• Outils d’autoformation en ligne• Site de l’Omedit Centre
• http://www.omedit-centre.fr/index.html
• Disponibles sur Smartphone et Tablette• http://pharmacie.univ-
lille2.fr/enseignement-en-ligne/cours-sur-mobile.html
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Compatibilité physico-chimique
• Utilisation préférentielle des matériaux dans les DM
• PVC sans DEHP
• Polyoléfines (PE, PP)
• Polyuréthane
• Multicouche
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Compatibilité physico-chimique
• Interaction = fonction (temps de contact)
• 4 types d’interaction
• Adsorption
• Absorption
• Désorption
• Perméation
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Phénomènes observés
• Phénomènes de sorption
• Principe actif intact Paroi
• Adsorption
• Absorption
• Principes actifs concernés
• Trinitrine, Diazépam (PVC, éthylène-acétate de vinyle - EVA, élastomère thermoplastique, PUR, silicone, PE de basse densité, PP), Dinitrate d’isosorbide (PVC, nylon, PE), Insuline (PVC, Téflon)
Moorhacht P, Chiou WL. Interactions between drugs and plastic intravenous fluid bags: I. Sorption studies in 17 drugs. Am J Hosp Pharm. 1974; 31: 72-78
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Phénomènes observés
• Adsorption
• Interaction molécule de PA surface du dispositif
• Essentiellement molécules avec noyau aromatique
• Impact ++ PA en faible concentration en solution
Phénomène de saturation des sites de liaison à la surface du dispositif
Trissel LA. Drug stability and compatibility issues in drug delivery. Cancer Bull. 1990; 42: 393-8
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Phénomènes observés
• Absorption
• Pénétration du PA à l’intérieur du dispositif
• Essentiellement les molécules lipophiles
• Exemple type
PA lipophile et PVC plastifié
PE ou PP pour PA lipophile
Trissel LA. Drug stability and compatibility issues in drug delivery. Cancer Bull. 1990; 42: 393-8
Illium L, Bundgaard H. Sorption of drugs by plastic infusion bags. Int J Pharmaceutics. 1982; 10: 339-51
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Interaction contenant-contenu
• Phénomènes de sorption
Kambia NK et al. J Pharm Biomed Anal. 2005 Feb 23;37(2):259-64.
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Kambia NK et al. J Pharm Biomed Anal. 2005 Feb 23;37(2):259-64.
Diazépam
Poches multicouches
Poches PVC
Interaction contenant-contenu
• Phénomènes de sorption
Hewson MP et al, J. Paediatr. Child Health (2000) 36, 216–220
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Interaction contenant-contenu
• Phénomènes de sorption
Hewson MP et al, J. Paediatr. Child Health (2000) 36, 216–220
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Phénomènes observés
• Phénomènes d’extraction
• Relargage de plastifiants (++) et d’autres additifs• ! ne concerne pas que le PVC
• Impact ++ tensio-actifs, produits lipophiles (i.e. cremophor, polysorbate)• Concentration, longueur du tube, débit,
température de contact
Moorhacht P, Chiou WL. Interactions between drugs and plastic intravenous fluid bags: II. Leaching of chemicals from bags containing various solvent media. Am
J Hosp Pharm. 1974; 31: 149-52
Kambia K et al. Evolution of childhood exposure to di(2-ethylhexyl)phtalate from perfusion kits during long-term parenteral nutrition. Int J Pharm. 2003; 262(83)
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Recherches d’alternatives
• Dispositifs médicaux sans PVC
• Dispositifs médicaux sans DEHP et sans phtalates à risque CMR 1ou 2.
• Alternatives suggérées par le SCENIHR
• Limites du coextrudé
• Leaching of diethylhexyl phthalate from multilayer tubing into etoposide infusion solutions
• Bagel-Boithias S et al. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(2):182-8.
DEHP leached rapidly from PVC, coextruded(PE/PVC), and triple-layered (PE/EVA/PVC) i.v. tubing into etoposide infusion solution.
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Sources d’information
• Ouvrages de références
• Trissel LA. Handbook on injectable drugs. www.ashp.org
• King JC. King guide to parenteral admixtures. www.kingguide.com
• Bing C. Extended stability for parenteral drugs. www.ashp.org
• Hecq JD. Stabilité des médicaments injectables en perfusion.
• Bases de données
• Stabilis4. Vigneron J et al.
• Concomp. BBraun39
Incompatibilités médicamenteuses
• Incompatibilités physico-chimiques médicamenteuses
• Réactions oxydo-réduction (ex.: cisplatine et aluminium)
• Photolyse (nitroprussiate, isoprénaline→ seringues opaques)
• Complexation (ex.: ceftriaxone et sels de calcium)
• Réactions acido-basiques (ex: furosémide et midazolam)
• Solubilité (ex: précipitation solution saturée mannitol 20% si T<15°C)
• Rupture émulsion
• Dégagement gazeux (ex: bicarbonate Na et médicaments acides)
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Conséquences
• Conséquences cliniques potentiellement graves
• Obstruction cathéter
• Perte efficacité médicament (échec thérapeutique)
• Formation dérivés toxiques
• Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique (SIRS)
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Mesures de prévention
• Nombre de voies des cathéters veineux
• Filtre en ligne
• Protocolisation des perfusions
• Utilisation de codes couleur pour identifier les médicaments selon leur pH
• Recours aux bases de données
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Filtres
• Point d’attention - critères de choix
• Porosité
• 0,2 - 1,2 µm
• Durée d’utilisation
• Selon les instructions du fabricants
• 24 à 96 h
• Technique de purge
• Selon les instructions du fabricants
• Filtre vertical – purge à l’envers43
Filtres
• Point d’attention
• Fixation des médicaments
• Impact
• Médicaments
• Insuline, gentamicine, cloxacilline, amphoB…
• Membrane
• Amphotéricine B – polyethersulfone OK
• Amphotéricine B – polyamide KO
• Concentration
• Débit
• Liste de médicaments compatibles avec le filtre
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Filtres
• Etude monocentrique prospective en unité de soins intensifs pédiatriques
Jack T et al, Intensive Care Med 2012
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Objectifs de l’étude
• Evaluer l’impact de différentes modalités de perfusion sur la formation d’incompatibilités physico-chimiques médicamenteuses
• Déterminer si un montage de perfusion permettrait de perfuser simultanément plusieurs médicaments incompatibles entre eux
• Conjointement à solution d’hydratation
• Même voie cathéter veineux central
• Critère
• Débit d’hydratation associé à la perfusion des médicaments incompatibles (modèle furosemide – midazolam)
• Objectif : débit d’hydratation le plus bas possible 51
Objectifs de l’étude
• Evaluer le niveau de contamination particulaire du protocole thérapeutique
• Optimiser le montage de perfusion du service
• Nouveau dispositif de perfusion
55
Dispositifs comparés
56
Montage utilisé dans le service d’oncologie pédiatrique
Montage optimisé: Edelvaiss Multiline ML5, DoranInternational
Dispositifs comparés
57
Montage utilisé dans le service d’oncologie pédiatrique
Montage optimisé: Edelvaiss Multiline ML5, DoranInternational
Matériels et méthode
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• Reproduction du protocole de prise en charge du service
• Vancomycine, oméprazole, pipéracilline/tazobactam, ciclosporine, paracétamol, aciclovir
• Evaluation de l’impact de la concentration de la vancomycine sur la génération de particules
• De 42 à 4 mg/mL
• Mesure du pH, comptage particulaire selon la PE
• Evaluation de l’impact de la ligne de perfusion
• 2 montages de perfusion
• Analyse par QicPic (Sympatech Inc)
Conclusion
• Existence de nombreuses particules sub-visibles dans une ligne de perfusion complexe
• Design de la ligne primordiale pour limiter les incompatibilités
• Prévention/minimisation de la génération de particules par l’utilisation d’un dispositif multilumières
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Au final
• Bien choisir ses dispositifs
• Bien définir ses besoins
• Minimiser les espaces communs entre les médicaments administrés simultanément
• Bien choisir le matériau constitutif de la ligne de perfusion
• Connaître les règles de bon usage des DM de perfusion
• Adapter la taille de la seringue au débit de perfusion
• Utiliser les fonctionnalités de purge automatique
• Se former
• Connaître les interactions
• Connaître les médicaments incompatibles
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Protocoles et base de données
http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic/HUG_CompatAdm_DCI.pdf
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