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F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Sémiologie médicale aux urgences
pédiatriques
Cours du 17 Décembre 2013
Dr François Angoulvant PH
Service des urgences pédiatriques
Hôpital Robert Debré
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Objectifs du cours
• Identifier et analyser une Insuffisance
respiratoire aiguë/détresse respiratoire
• Investigation d’une toux et savoir
reconnaître une coqueluche
• Identifier et connaître les signes de
sévérité d’une déshydratation aiguë chez
un nourrisson
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Terminologie
• Insuffisance Respiratoire Aiguë
= Incapacité à maintenir une hématose
correcte,
c’est-à-dire une PaO2 > 60 mmHg (# SpO2
90%) et un PaCO2 < 60mmHg
• Détresse Respiratoire Aiguë
= Syndrome clinique qui reflète une
augmentation du travail respiratoire.
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non
non
non oui
oui
Algorithme d’évaluation Conscient ?
Evaluer les VA Ouvrir les VA
Libres et Sûres ?
À Risque ? Obstruées ?
Evaluer la Respiration
Fréquence respiratoire
Volume courant
Signes de luttes, travail
Oxygénation
Respire ?
ventiler
Evaluer la circulation
Oxygéner
Assister la ventilation
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Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal
Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ans
Fréquence
(c/mn) 40-50 30-40 24-30
Type de la
respiration
Nasale
Abdominale
irrégulière
Bucconasale
Thoracoabdominale
régulière
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Fréquence respiratoire
• (60 cycles / minute) => Polypnée
• Exceptionnellement (< 15 cycles / minute)
=> bradypnée = épuisement
• Apnées
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Les signes de lutte / travail
respiratoire
• Tirage
– Intensité (gravité)
– Topographie (sus-sternale, intercostale, sous-costale)
• Battement des ailes du nez
• Balancement thoraco-abdominal,
• Entonnoir xyphoïdien
• Geignement expiratoire (nouveau-né / petit nourrisson)
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Volume courant
• Expansion du thorax
• Auscultation des bruits
– Diminution du MV ?
• Bruits surajoutés
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Oxygénation
• Cyanose ou pâleur
• SpO2
• Evolution sous O2 ?
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Insuffisance respiratoire aiguë • On peut avoir une Insuffisance respiratoire
aiguë sans détresse respiratoire et vice versa.
On distingue:
• Insuffisance respiratoire aiguë compensée
• Insuffisance respiratoire aiguë décompensée c’est-à-dire associée à: – Troubles de conscience
– Diminution du travail respiratoire
– Cyanose et Pâleur malgré une oxygénation
– Transpiration profuse
– Bradycardie
=> La mise en évidence d’une insuffisance respiratoire aiguë impose une prise en charge immédiate.
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PEC Insuffisance Respiratoire
Aiguë • Ouverture des Voies Aériennes +++
• Compensée: Oxygénation non agressive
– Lunettes nasales (max 3 L/min)
– Masque à Haute concentration (au minimum 6
L/min)
• Décompensée:
– Ventilation au ballon
– VNI
– Intubation / ventilation mécanique
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Détresse Respiratoire
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OBJECTIFS
• Identifier la détresse respiratoire
• Analyser
- le mécanisme et la topographie
- pour évaluer la cause
• Rechercher les signes de gravité
haute
basse
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• Dyspnée: Polypnée,
Bradypnée, apnée
• Signes de lutte
• +/- Cyanose,
désaturation
Détresse
respiratoire aiguë
Mesure de la fréquence
respiratoire
Recherche des signes de lutte
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Reconnaitre la détresse respiratoire
= Inspection d’un enfant déshabillé
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Mécanismes Causes
neuro
Causes
Pleurales
Causes
cardio Causes
musculaires
+ Causes
métaboliques
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Mécanisme et topographie
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
inspiratoire
obstruction nasale
pharyngée
laryngée
2 temps
obstruction trachéale
expiratoire
obstruction bronchiolaire
bronchique
temps prédominant
Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive
= Atteinte des voies aériennes
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Dyspnée obstructive Inspiratoire :
– nasale : rhinites (nouveau-né)
– pharyngée : hypertrophie, phlegmon amygdalien
– laryngée : laryngites :
* sous glottique +++ (cornage)
* sus-glottique- épiglottite (rare)
2 temps :
– trachéale: corps étranger. Compression (arc vasculaire anormal)
Expiratoire : on recherche un frein expiratoire, une distension thoracique
– bronchioliaire
– bronchique
} Bronchiolite - asthme - corps étranger
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TACHYPNEE SEVERE (non bruyante)
+ signes de lutte et de sévérité
= pathologie respiratoire alvéolaire
(pneumopathie) ou pleurale
= ou cardiaque (myocardite aiguë)
DYSPNEES SINE MATERIA
(neurologiques ; choc... ; acidose)
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OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de
gravité
• Intensité de la polypnée : FR > 60 c/mn
• Intensité des signes de lutte ou rapide
avec bradypnée secondaire (épuisement)
• Irregularités du rythme respiratoire (apnées)
• Pâleur, cyanose
• Anxiété, agitation, troubles de la
conscience
• Sueurs, tachycardie, HTA
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Conclusion
L ’analyse sémiologique d’inspection permet
de conclure
C ’est :
– Une détresse respiratoire
– Une détresse respiratoire obstructive (ou non)
– Une détresse respiratoire :
• Sévère observation - hospitalisation
• Ou pas surveillance
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• Anamnèse : – antécédents : D. Laryngées - bronchiolites - RGO
– modes de survenue
• brutal : corps étrangers / laryngite
• progressif : +/- fébrile (bronchiolite/asthme)
– caractères évolutifs des signes cliniques
– qualité de la prise des biberons (bronchiolites)
• Signes de gravité liés au terrain – Dysplasie bronchopulmonaire
– Asthme du nourrisson
– Cardiopathie congenitale
– Âge < 6 semaines
– Prématurité, hypotrophie
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Sans oublier le reste de
l’examen clinique • percussion (matité)
• auscultation :
• pulmonaire (sibilants - crépitants)
et
• cardiaque (FC - souffle),
• Et bien sûr: pouls périphériques, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs, examen neuro (conscience), ORL…
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Examens Complémentaires • Souvent inutiles en l’absence d’élément de
gravité, indispensable dans le cas contraire
• Radio de Thorax : – renseigne parfois le mécanisme
– expiratoire obstructif = bronchiole = distension pulmonaire
– tachypnée + cyanose = alvéoles = opacités parenchymateuses
– Troubles de ventilation / CE / anomalie de la silhouette cardiaque/…
• Gaz du sang : acidose / hypercapnie. – On réalise exclusivement des gaz du sang veineux, c’est la
SaO2 qui est utilisé aux urgences pour estimer l’hypoxie.
• NFS, CRP, Iono sanguin, hémoc,… selon contexte
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Dylan
• Le petit Dylan, âgé de 6 semaines, est
amené aux urgences vers 18 heures par
ses parents pour une gêne respiratoire
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Dylan
• Quelles Questions ? Antécédents
– Etude du carnet de santé
– Déroulement de la grossesse, de la
naissance
– Vaccinations
– Antécédents familiaux : mère asthmatique
– Alimentation : allaitement maternel exclusif
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Dylan
• Quelles Questions ?
Histoire De la Maladie
– Depuis 48 heures, Dylan présente une gêne
respiratoire
– Un épisode de vomissement hier soir (Toux
émétisante ?)
– Il refuse de s’alimenter depuis ce matin.
– Pas de fièvre
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Dylan
• Examen clinique 1er temps _ inspection
– FR=75/mn, sans pauses
– Pas de cyanose
– Signes de lutte: balancement thoraco-
abdominal, tirage intercostale, pas d’entonnoir
xyphoïdien, pas de geignement expiratoire,
pas de battement des ailes du nez
– Rhinorhée permanente, toux
– Pas de wheezing
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Dylan
• Examen clinique 2ème temps _ Auscultation et palpation
– Les constantes sont: FC=145/mn, SaO2=93% sous air ambiant, température=37,5°C, Poids= 4,600 kg
– A l’auscultation sibilants expiratoire diffus, ronchus bilatéraux, pas de crépitants.
– Examen cardio-vasculaire ???
– BDC réguliers, pas de souffle, pouls périph +/+, pas d’œdèmes des membres infs, pas d’hépatomégalie
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Dylan
• Diagnostic ?
Bronchiolite
• Etiologie: Virus Respiratoire Syncytial
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Dylan
• Critères d’hospitalisation
– Terrain : Age < 6 semaines notamment car
possibilités de pauses respiratoires. Ancien
prématurés, pathologie respiratoire chronique
(bronchodysplasie)
– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min,
signes de lutte importants
– Alimentation < 50 % de la ration normale
– Difficulté de surveillance par la famille
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Sémiologie Bronchiolite
• Obstruction des voies aériennes inférieures
• La gène respiratoire prédomine à l’expiration
• Temps expiratoire supérieur au temps
inspiratoire (frein expiratoire)
• Tirage prédomine en inter ou sous-costal
• La toux est sèche
• Sibilants surtout expiratoire à l’auscultation,
parfois audible à distance (wheezing). On peut
également entendre des crépitants.
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Guillaume
• Guillaume, nourrisson de 45 jours est
amené aux urgences par ses parents pour
une gène respiratoire.
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Guillaume
• La grossesse et l’accouchement se sont déroulés sans anomalies. Un rendez-vous avec un dermatologue est prévu dans une semaine pour un angiome du visage prenant l’orbite droite.
• PN : 3230 g T : 50 cm PC : 34 cm
• L’enfant est allaité 8 fois par jour. Les parents rapportent des difficultés à respirer depuis quelques jours et un refus de l’alimentation aujourd’hui.
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Guillaume
• Poids 4200g, température 37°4, fréquence cardiaque : 170/mn, fréquence respiratoire : 80/mn, tirage sus-costal, stridor, sibilants inspiratoires.
• Cyanose péribuccale
Sur le plan physiologique, que traduit une cyanose ?
La cyanose apparaît lorsqu’il existe au moins 5 g/dL d’hémoglobine réduite.
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Guillaume
• Ce tableau est évocateur d’une dyspnée sur un angiome sous-glottique.
• C’est l’exploration des voies aériennes supérieure réalisée en général par une fibroscopie.
• Les autres causes à évoquer sont : une laryngomalacie, un abcès rétropharyngien, une sténose laryngée, une paralysie laryngée, des kystes laryngées, une laryngite aiguë virale, un corps étranger laryngé.
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Sémiologie Laryngite
• Obstruction des voies aériennes supérieures
• La gène respiratoire prédomine à l’inspiration
• Temps inspiratoire supérieur au temps expiratoire
• Tirage prédomine en sus-sternale
• La toux est rauque
• bruit surajouté inspiratoire : le cornage
• la voix est rauque
• L’auscultation est claire en dehors du cornage
• Majoration de la gène lorsque l’enfant pleure.
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Renaud
• 23 mois, 5ème d’une fratrie de 5, gardé en
crèche
• Pas d’ATCD médicaux notables, vaccins à
jour
• Consulte le 15 octobre 2009 aux urgences
pédiatriques pour une toux fébrile depuis
48h. Il a vomit à 2 reprises depuis le matin
après des repas d’abondance normale.
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Renaud
• Examen clinique
• FR 28/min FC 127/min t°: 39.3
TA 105/67 Sat 97%
• TRC immédiat, pas de marbrures
• Rhinorhée permanente, toux
• Auscultation: quelques râles bronchiques
bilatéraux.
• Neuro: Tonus axial et périphérique normal,
nuque souple. F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Renaud
• Critères d’hospitalisation
– Terrain : Age < 6 semaines notamment car
possibilités de pauses respiratoires. Ancien
prématurés, pathologie respiratoire chronique
(bronchodysplasie)
– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min,
signes de lutte importants
– Alimentation < 50 % de la ration normale
– Difficulté de surveillance par la famille
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Renaud
• Diagnostic ?
•Syndrome Grippal
•Pas de signes de détresse
respiratoire
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Renaud
• 3 jours plus tard, Renaud est de nouveau
amené aux urgences.
• Il reste fébrile à 39.5.
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Renaud
• Polypnée (70/min), tachycardie (190/min)
• Diminution de l’ampliation thoracique de l’hémichamp droit
• Signes de luttes: tirage inter-costal, battements des ailes du nez.
• Dyspnée bruyante ? => NON
• Mécanisme ?
• Diminution du murmure vésiculaire à droite + crépitants et souffle tubaire
• => pleuro-pneumopathie droite
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Renaud
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Rayan
• 2 mois, né à terme, eutrophe
• Consulte le 25 novembre aux urgences
pédiatriques pour une gène respiratoire
depuis 24h.
• Il refuse le biberon, (prend au plus 10 mL)
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Diagnostic ?
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Rayan
• Détresse respiratoire aiguë
• SaO2 95%, FC 190/min, t° 37.2, PA: 55/35
• Crépitants bilatéraux à l’auscultation
• Hépatomégalie de 4 TD (FID)
• Turgescence jugulaire, OMI
• BDC régulier, pas de souffle
• Pouls periph perçus faiblement, extrémités
fraiches, marbrures diffuses, TRC allongé
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Détresse
respiratoire aiguë
sur insuffisance
cardiaque
Myocardite ?
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• Quelques exemples de vidéos
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Toux
• Effort musculaire qui associe une contraction glottique et une action spasmodique des muscles thoraciques et abdominaux
• Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques
• Toux aiguë (< 3 semaines), diagnostic souvent évident car relié à une infection des voies aériennes
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Toux
• L’interrogatoire est essentiel – ATCD: personnels(infections respiratoires, asthme,
RGO) et familiaux (atopie) – vaccins, environnement
– Caractéristiques: • Mode de début (brutal => corps étranger ?), aggravation
progressive, fébrile
• Circonstances de déclenchement (post-prandial, nocturne, effort, décubitus)
• Type: sèche, quinteuse, rauque
– Signes associés: rhinorhée, dyspnée, signes digestifs, hémoptysie
– Traitements déjà utilisés
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Toux
• Examen physique:
– Tolérance clinique
• Cyanose, polypnée, stridor
• Retentissement sur l’état général: croissance
staturo-pondérale, hippocratisme digital,…
– Examen respiratoire:
• Auscultation (ronchus, crépitants, sibilants,…)
• Signes de luttes
• Atteinte ORL
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Toux aiguë < 3 ans
• Avant tout:
– Infection récidivante ou traînante des VAS
– RGO (régurgitations post-prandiales,
majoration au décubitus)
• Plus rarement
– Pathologie obstructives des VAS
(trachéomalacie, stridor) ou un corps étranger
– Coqueluche, Bronchopathie chronique
(mucoviscidose), tuberculose,…
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Toux chronique < 3 ans
• Un examen essentiel: Radio de Thorax
• Avant tout:
– Asthme, allergie
– RGO
– Infections ORL/respi récidivantes
• Plus rarement
– Bronchopathie chronique (mucoviscidose), déficit immun, obstruction trachéo-bronchique extrinsèque ou intrinsèque, tuberculose
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Toux
Intermède musical
Vidéos
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Coqueluche
• Nourrisson de < 6 mois non complètement
vacciné
• Toux chronique dans l’entourage +++
• Evolution:
– 1 semaine d’incubation silencieuse
– 1 semaine d’invasion avec aggravation progressive
des symptômes
– 3 semaines de plateau pour la phase d’état
– 2 à 3 mois de convalescence avec persistance de la
toux
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Coqueluche
• Phase d’invasion: – Fièvre en général peu intense < 38,5
– Rhinite, toux souvent non caractéristique mais émétisante
• Phase d’état – Quintes souvent typique:
Prolongée (1 à 2 min), avec inspiration profonde, suivie de secousse expiratoires avec parfois apnées, cyanose (désaturations), bradycardie.
– Parfois examen normal entre 2 quintes ou au contraire détresse respi
– Tolérance alim ?
– Retentissement neuro et digestif
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Mathilde, 9 mois
• La veille: refus de la 1/2 du biberon du soir
et rejet du biberon de la nuit.
• T° 38°C. grincheuse et algique.
• Traitement donné: dose poids (9kg) de
paracétamol sirop
• Dernier poids chiffré 8 jours avant à 9 kg.
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Mathilde
• Ce matin: – Vomissement après avoir bu 30mL du biberon
– 3 selles liquides en 1 heure
• La mère propose un soluté de réhydratation orale: – Echec: rejet malgré 3 tentatives à 30 minutes
d’intervalles.
– 3 selles sont émises dans les 3 heures suivantes.
• Mathilde apparaissant « fatiguée » => emmenée par ses parents aux urgences hospitalières pédiatriques.
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Mathilde Comment évaluez-vous chez cette enfant la
sévérité immédiate de ce diagnostic ?
– aspect de l’enfant
– conscience
– poids
– constantes hémodynamiques : extrémités,
TRC, TA, pouls
– pli cutané, déshydratation
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Mathilde
• Sur quels signes apprécie-t-on une
déshydratation extra-cellulaire et une
déshydratation intracellulaire ?
– DEC : hémodynamique (TA, pouls, TRC,
oligurie), poids, pli cutané, cernes oculaires
– DIC : soif, fièvre, hypotonie globes oculaires
ou yeux creux, muqueuses sèches
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Mathilde
• Ces signes sont tous présents à votre
examen.
• FC 180/mn, t° à 38°C, TRC = à 4
secondes, marbrures.
• 2 selles liquides pendant votre examen.
• L’enfant apparaît consciente mais
fatiguée. La pression artérielle systolique
est à 9.
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Mathilde
• Quel est votre diagnostic ?
Etat de choc hypovolémique
• Quelle attitude thérapeutique immédiate proposez-vous ? – Remplissage vasculaire : 20 ml/kg de sérum
physiologique en 15 minutes
– Puis réhydratation intra-veineuse
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Mathilde
• Quel est le mécanisme de cette déshydratation ?
– Extra rénale (Pertes digestives)
• Comment pouvez-vous le démontrer ?
– Adapatation rénale: Oligurie, Natriurèse
effondrée sur un ionogramme urinaire
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Mathilde
• Quels examens complémentaires
demandez-vous ?
– Ionogramme sanguin (Na, K, urée, créat,
protides)
– Hémocultures, CRP, NFS
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Mathilde Etiologies ?
Gastro-entérite aigue virale
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Déshydratation du NRS
Excès de pertes Rénale ou extra Rénale:
• Des causes digestives : diarrhée, 3ème secteur
/occlusions, vomissements.
• Des causes cutanées : brûlures étendues, syndrome
de Lyell, coup de chaleur, mucoviscidose.
• Des causes rénales : DID, diabète insipide,
uropathies obstructives, tubulopathies, hypercalcémie,
diurétiques.
• Les causes pulmonaires: plus anecdotique
Les carences d’apport: anorexies, les troubles de
conscience, les troubles de déglutition.
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Sévérité de la déshydratation
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Pleurs
• Un bébé de 2 mois est amené par ses
parents car il n’arrête pas de pleurer
bizarrement…
Vidéo
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Merci, et bonne soirée