Métrorragieetpériménopause
LBoubliMarseille
Pasdeconflitd’intéret
Périménopause
• encadrelaménopause,deuxpériodes:-lapremièreprécèdel'arrêtdesrègles:dessignescliniquesévocateursd'uneménopauseprochepeuventapparaître(modificaDonsdescycles,boufféesdechaleur…);-ladeuxièmeestl'annéequisuitlesdernièresrègles.
Périménopause
• âgemoyend'entréedanslapériménopause:47,5ans.– excessivementvariabled'unefemmeàl'autre.(48ans-52ans)
• Laduréemoyennedelapériménopauseestde3à4ans.
• Laménopauseestconfirméesilesrèglesnesontpasvenuespendant12moisconsécuDfsetsilafemmeestàl'âgehabitueldelaménopause(autourde50ans).
Troublesducycle
• pathologiefoncDonnellerésultantd’undéficitlutéal
• anomaliesorganiques• augmentaDondel’incidencedescancers.• EvaluaDon• Ménorragie• Métrorragie
L’utéruschezlespaDentesasymptomaDques
• L’endomètre– proliféraDfdans50%descas– sécrétoiredans25%,– atrophiquedans20%
• Parailleurs– 5%d’hyperplasiesimple– 10%depolypes– 15%demétaplasietubaire– 15%d’adénomyose– 20%defibromes
MingelsM.etalHumanPathology(2013)
PathologiefoncDonnelle
• PlutôtménorragieiniDalepuisménométrorragie• AnovulaDon,dysovulaDon– Hyperoestrogénie
• Hypertrophieendomètriale->hyperplasie– Hypoestrogénie
• Atrophie• Causelocale– DiminuDondurapportPGF2alpha/PgE2– AugmentaDonPGI2– AugmentaDondelafibrinolyselocale
• O.GraesslinetcollJlGynecolobstbiolrepr2008
Lesfibromesutérins• LedegrédepénétraDondanslacavitéutérineestplus
importantquelatailledansladéterminaDondesphénomèneshémorragiques
• LasmarR.B,.BestPracEce&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology40(2017)• L’évaluaDontopographiqueparhystéroscopieauneplus
grandecorrélaDonaveclesparamètresbiologiquesdanémiequel’évaluaDonéchographique
• PuriK,etalAmJObstetGynecol2014
Lespolypes
• LetauxdedétecDonparprélèvementalapipelleestinsuffisant(53,7%)etmoinsimportantqu’aprèslaménopause(72,7%)
• SetoM.T.Y.etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2013
• EvaluaDonmuqueuse++
L’adenomyose• Hémorragie,douleurs,augmentaDondevolume• Mécanismescomplexes
VannnucciniSetcollRBM2017
• peutêtreassociéeàlendométriose• LacorrélaDonestsignificaDve,enanalysemulDvariéeaveclage,al’importancede
ladysménorrhée,l‘endométrioseprofondeetlaparité• DiDonatoN.etalEuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2014
Lapathologieendomètrialesévère(hyperplasiecomplexeetcancer)
• enpréménopause:
• IncidencedespathologiesendomètrialessévèressignificaDvementplusimportantequedanslespériodesprécédentes(hyperplasieatypique0,7%cancer0,5%p<0,00001)
• IramS.etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2010
Lapathologieendomètrialesévère• déterminantslesplusimportants:
• l’obésité(BMI>304(1,36-11,74),• lanulliparité3,04(1,46,64)• L’anémie2,23(1,14-4,35)
– l’ageetlediabètenesontpasdesfacteurssignificaDfs.• liendirectentrel’indexdemassecorporelleetlerisquede
cancerdelendomètre:– >25:3,85(2,53-5,84)– ≥30:5,25(4-6,9)– ≥4019,79(11,18-35,03)
• WiseM,etalAmericanJournalofObstetrics&Gynecology2016
Hyperplasieendométrialeàrisque
• SousesDmaDon27,2%– Age:51,7(43-59)
– T.Kimuraetal./EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2003
• Coexistenceavecuncancerdelendometre:29%(15-50%)
• C.Merisioetal./EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2005
Lecol• acenepériodeuneaugmentaDond’incidencemaisaussidelamortalitéparaneintenéoplasique
• LasituaEonducancerenFranceen2012.CollecEonEtatsdeslieux&connaissances.INCa.Novembre2012
• Lefroosestréalisémaisnesuffitpass’ils’agitdemétrorragiesprovoquées
• L’adopDondusystèmeBethesdaconduitàuneaugmentaDond’incidencedesanomaliesendométrialesbénignessurFCU
• AslanDenizLetalGynecologicOncology2007
• LasignificaDonpathologiqueestmoindreenpériménopausequ’aprèslaménopauseconfirmée
Priseencharge
• RecommandaBonspourlapraBquecliniquePriseenchargedesménométrorragiesenpréménopauseMisesàjourenGynécologieetObstétrique(2008)
• L’interrogatoire• «lesnoEonsdepathologieutérineconnue,demétrorragiesprovoquées,defacteursderisqued’hypothyroïdieetd’antécédentspersonnelsoufamiliauxdetroubledel’hémostasedoiventêtrerecherchés(gradeB)
• IlfautégalementrechercherunoublidecontracepEon,desinteracEonsmédicamenteusesetletabagisme(NP2)»
L’imagerie
• l’échographiepelvienne– L’échographiepelvienneparvoiesus-pubienneetendovaginale
estrecommandéeenpremièreintenEonpourlediagnosEcéEologiquedesMMT(gradeA).
– LeDopplerapportedesinformaEonscomplémentairespourcaractériserlesanomaliesendométrialesetmyométriales(gradeB).
• L’IRM– n’estpasrecommandéeenpremièreintenEonpourlediagnosEc
éEologique(gradeA).– L’IRMpeutêtreproposéeendeuxièmeintenEonencasd’utérus
polymyomateuxvolumineux,pourréaliserlacartographiedesfibromes,ouencasdesuspiciond’uneadénomyoseassociée(gradeB).
LesexploraDonsendocavitaires• L’hystéroscopieoul’hystérosonographie
• peuventêtreproposéesendeuxièmeintenEondevantuneanomalieendocavitairesuspectéeàl’échographie,ouenl’absenced’anomalieendocavitairesurl’échographieiniEale,encasd’échecdutraitementmédical,après3à6mois(gradeB).
• L’hystéroscopie• esttoutefoisindiquéepréférenEellementàl’hystérosonographieencas
defacteurderisquedecancerdel’endomètre(associéeàunebiopsiedirigée)(gradeB)
• Labiopied’endomètre– doitêtreréaliséeencasdefacteurderisquedecancerdel’endomètreet
cheztoutepaEenteaprès45ans(gradeC).
Letraitement
• letraitementchirurgicalconservateurprésenteuneefficacitéàlongtermesupérieureàcelledutraitementmédicalperos(NP1).
• LaréalisaEond’unehystérectomied’embléen’estpasrecommandéedansuntelcontexte(gradeB).
Pathologiesadéveloppementendocavitairemajoritaire
• Fibrome• Polype
– Traitementhysteroscopique• Pathologieendomètrialeévaluée,adénomyose
superficielle– DIUhormonal– Endomètrectomie– DisposiDfsdetraitementendoutérinsnonhystéroscopiques– LeDIUaulevonorgestrelEntermeséconomiques,aumoinsauxUSAdans
laperspecDved’unealternaDveàl’hystérectomiecedisposiDfestplusrentable,quelestraitementendoutérinshystéroscopiquesounon
• SpencerJC,LouieM,MoulderJK,etalAmJObstetGynecol2017
Letraitementdeshémorragiesidiopathiques
– LetraitementdepremièreintenEonestmédical,aveclahiérarchied’efficacitésuivante:DIUaulévonorgestrel(gradeA),acidetranexamique(gradeA),contracepEfsorauxoestroprogestaEfs(gradeB)ouprogestaEfsdesynthèse21j/mois(gradeB),AINS(gradeB).»
• L'acidetranexamiqueagentanDfibrinolyDque,sansaugmentaDondurisquethromboemboliqueàdosesde2à4,5g/jourpouruneduréede3à5jours.SonefficacitéestsignificaDvementsupérieureàcelleduplaceboetdesprogestaDfsdesynthèseadministrésdurantlaphaselutéale(NP2)
• CoulterAetal.IntJTechnolAssessHealthCare1995.• PrestonetalBrJObstetGynaecol1995
lesorientaDonsthérapeuDquesenfoncDondespathologies• Hyperplasieatypiquedel’endomètre:enraisondurisque
d’évoluEonverslecancerdel’endomètre,proposeruntraitementchirurgicalradical(hystérectomie)(gradeC).
KurmanRJCancer1985
Lesfibromes– untraitementmédicalpeutêtreproposéenpremièreintenEonpourréduirelessaignements,corrigerl’anémie,prépareruneintervenEonchirurgicale(gradeB),ouanendreladispariEonspontanéedessymptômesàlaménopause(gradeC).
• letraitementleplusclassique:agonistesdelalhrhpendantunepériodede3mois
• LesantagonisteslelaLHRHparvoieorale(Elagolix)efficacessurleshémorragies,éventuellementassociéàuneaddbacktherapie
• ArcherDavidF,etalFerElityandSterility®2017
Fibromes:traitementmédical
SPRM:ullipristalacétate trimestrielenpréopératoire
– ContrôledusaignementutérinétaitsignificaDvementplusprécocechezlespaDentestraitéesparacétated’ulipristal.
• DonnezJetalNEnglJMed2012.– autreopDon:traitementsséquenDelsde3moisentrecoupésdarrêtégalementde3mois
– MurjiAetcollcochrane2017
• Deschangementsendométriauxpeuventaccompagnerlestraitementsprolongés(ProgesteroneReceptorModulatorAssociatedEndometrialchanges–PAEC)
Fibromes
• DIUHormonal• LeDIUauLevonorgestrel,chezdespaDentesporteusesde
fibromesutérins:• L’efficacitéestréellepourlaréducDondeshémorragieset
lesparamètresbiologiques(hémoglobine,ferriDne,hématocrite)
• Leseffetssecondairessontreprésentéspardeskystesovariensetl‘expulsionduDIUestenrapportaveclatailledesfibromes(3cm)etnonaveclalocalisaDon.
• `LaréducDondesphénomèneshémorragiquesapparaîtprogressivement
• WenxiaoJiang,etcollSteroids86(2014)
Fibromes
– L’embolisaEonartériellepeutêtreproposéecommetraitementde2eligne(gradeA),enalternaEveàlachirurgie
– ChezlespaDentesporteusesdefibromesadesrésultatsimmédiatssupérieursaceuxdelhystérectomiemaislesdifférencess’estompentàmoyenetlongtermeavecuneplusforteincidencedesréintervenDons
• vanderKooijSmetalAmJObstetGynecol2011
• L’hystérectomieestletraitementleplusefficacedesfibromes,ouencasderefus,myomectomie.
Adénomyose
• letraitementdepremièreintenEonreposesurlesanaloguesdelaGnRHouleDIUaulévonorgestrel(gradeC),larésecEonoudestrucEondel’endomètre(siadénomyosesuperficielle)(gradeC).
• Encasd’échecouderefus:hystérectomie
Conclusion
• EvaluaDon• Eviterleshystérectomiesabusives• …maisposerlesbonnesindicaDons• Surveillance