1
Monitorage de la fonction neuromusculaire
François Donati15 février 2006
Références
Barash, 5e édition 2005; 421-452Anesthesia & Analgesia, 2000; 90: S2-S6
2
Plan
Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Plan
Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
3
Composantes de l’anesthésie
Inconscience
Analgésie Relâchement musculaire
Composantes de l’anesthésie
Inconscience
Analgésie Relâchement musculaire
4
Occupation des récepteursOccupation des récepteurs
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
O ccu p a tio n (%)
Twitc
h (%
)
Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327
Variabilité: un exemple
0.2 mg/kg peut donner
-100%
- 10 %
5
Besoin de curare
Relaxation decreases vocal cordcomplications
0
20
40
60
80
100
Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords
% o
f pat
ient
s
AtracuriumSaline
Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049
6
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
Rhéobase et chronaxie
Rhéobase
Chronaxie
7
Électrode négative
++++++++++
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -Peau
Axone
Stimulation Stimulation suprasupra--maximalemaximale
8
Calibration
Polarité
Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702
9
Position des électrodes
Position des électrodes sur la main
10
Stimulation musculaire directe
Stimulation musculaire directe
11
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Épuisement au train-de-quatreÉpuisement à la stimulation tétaniqueFacilitation post-tétaniqueAntagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques
12
Bloc non-dépolarisantNormal Bloc
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
13
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Pas d’épuisement au train-de-quatrePas d’épuisement à la stimulation tétaniquePas de facilitation post-tétaniquePotentialisation par les anti-cholinestérasiques
Bloc dépolarisant
Normal Bloc
14
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
Techniques de mesure
Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)
15
Techniques de mesure
Visuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)
Évaluation tactile ou visuelleavec train-de-quatre
Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatreRenverse: 2-4 twitchesDifficile de détecter une curarisation profondeDifficile de détecter un épuisement (fade)
16
Tc T1 T4
T1/Tc = 50%= 0.5
Bloc = 50%= 0.5
T4/T1 = 0.2/0.5= 0.4= 40 %
TOF ratio = T4/T1
Quelques définitions
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Det
ectio
nra
te(%
)
17
Techniques de mesure
Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)
Force (MMG)
18
Force (système-maison)
Techniques de mesure
Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)
19
Comparaison EMG-MMG
Electromyographie
20
Techniques de mesure
Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)
Accéléromyographie
Principe F = maCommercialiséPlus compactPeu coûteuxAdaptable à plusieurs musclesLiberté de mouvement nécessaire
21
Accéléromyographie
Relation T1-TOF
22
Techniques de mesure
Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)
Mesure de déplacement(KMG)
23
Techniques de mesure
Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)
Temps (ms)Temps (ms)
Phonomyographie: exemple
24
Phonomyographie
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
25
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
Modes de stimulationTwitch uniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count
26
Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrain-de-quatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count
Pourquoi 2 Hz?
Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.1 1 10 100Frequency (Hz)
Smal
lest
/firs
trat
io
27
Chaque réponse peut être vue ou palpéeÉpuisement observableAbsence de facilitation post-tétaniquePeut être répété à toutes les 10-12 sCorrélation entre épuisement et blocPlus de sensibilité que le twitch uniqueValeur contrôle non-nécessaire
Avantages du train-de-quatre
110
60
70
80
90
100
Control 60 70 80 90 100TOF ratio (%)
Insp
. for
ce (c
m H
2O)
After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4
Le seuil traditionnel de 0.7
28
0.62 0.59
0.86
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Head-lift Leg-lift Tonguedepressor
TOF
Rat
io
After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71
Tests de récupération
0
50
100
150
Control TOF0.6
TOF0.7
TOF0.8
TOF >0.9
Res
ting
tone
(mm
Hg)
AfterAfter Eriksson et Eriksson et alal. Anesthesiology 1997; 87: 1035. Anesthesiology 1997; 87: 1035--4343
Tonus oesophagien
29
0
50
100
150
Témoin T4/T1 =0,7
T4/T1 >0,9
VCVM
AugmentationAugmentation (%)(%)
D’après Eriksson et D’après Eriksson et alal. Acta . Acta AnaesthesiolAnaesthesiol ScandScand 1992; 36: 7101992; 36: 710--715715
Réponse à l’hypercarbie
D’après Eriksson et D’après Eriksson et alal. Acta . Acta AnaesthesiolAnaesthesiol ScandScand 1992; 36: 7101992; 36: 710--715715
Augmentation (%)Augmentation (%)
0
20
40
60
80
Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9
VCVM
Réponse à l’hypoxie
30
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Det
ectio
nra
te(%
)
Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count
31
DBS vs TOF stimulationDBS vs TOF stimulationDBS vs TOF stimulation
DBSDBS3,33,3
TOFTOF
1 1 secondeseconde
0
1000
2000
3000
4000
0 500 1000 1500 2000
Temps (ms)
Forc
e (k
g)
TDQ
DBS
Double burst stimulation (DBS)
32
Détection avec DBSDétection avec DBS
D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8
T4/T1 réel
0
20
40
60
80
100
0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00
% d
e dé
tect
ion
TDQDBS
Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count
33
Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
0.1 0.2-0.3 0.4-0.5 0.6-0.7
Det
ectio
n ra
te (%
)
TOFTetanus
Stimulation tétanique 50 Hz
0
20
40
60
80
100
0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99
TOF Ratio
Det
ectio
n R
ate
(%)
AtracuriumVecuronium
D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185
Stimulation tétanique 100 Hz
34
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MMG TOF ratio
Prob
abili
tyof
Det
ectin
gFa
de AMG
TET100
DBS
TOF
TET50
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MMG TOF ratio
Prob
abili
tyof
Det
ectin
gFa
de AMG
TET100
DBS
TOF
TET50
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MMG TOF ratio
Prob
abili
tyof
Det
ectin
gFa
de AMG
TET100
DBS
TOF
TET50
Tous les tests
Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePost-tetanic count
35
À faire quand il n'y a pas de twitchTétanos: 50 Hz pendant 5 secondesPause: 3 secondesStimulation à 1 HzCompter le nombre de twitchesMoins il y a de twitches, plus la curarisation est profondeNe pas répéter plus qu'à toutes les 2 min
Post-tetanic count
Post-tetanic count
36
PTC > 15: récupération imminentePTC = 0: curarisation très profondePTC = 1-4: récupération dépend du curare
pancuronium 30-45 minintermédiaires 10-15 minmivacurium 5-10 min
PTC: interpretation
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
37
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Add PollDiaphragm
Donati et Donati et alal. Anesthesiology 1990; 73: 870. Anesthesiology 1990; 73: 870
Diaphragme vs adducteur dupouce
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Add PollLarynx
Donati et Donati et alal. Anesthesiology 1991; 74: 833. Anesthesiology 1991; 74: 833
Larynx vs adducteur du pouce
38
Muscles abdominaux
Mivacurium, 0.1 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
DiaphragmAbdomenThumb
Kirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Add PollGeniohyoid
D’honneur et D’honneur et alal. Anesthesiology 1995; 82: 649. Anesthesiology 1995; 82: 649
Géniohyoïde vs adducteur dupouce
39
0
20
40
60
80
100
120
0 3 6
Time (min)
Stre
ngth
(% n
orm
al)
Hand GripSwallowing
D’D’HonneurHonneur et et alal. Anesthesiology 1992; 77: 1070. Anesthesiology 1992; 77: 1070
Main vs déglutition
Plan
Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
40
PlanPourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Corrugatorsupercilii
Orbicularisoculi
Orbicularis oculi
Adductor pollicis
Orbiculaire de l’oeil vssourcilier
41
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Adductorpollicis
Larynx
Corrugatorsupercilii
Sourcillier vs larynx
Résumé
42
Curarisation profondeCurarisation profondeCurarisation profonde
Post-tetanic countSourcilier (corrugatorsupercilii)
Résumé sur les muscles
LongueTrès profond
CourtVoies aériennes sup.Orbiculaire de l’oeil
CourteFaibleCourt à haute dose
Adducteurs du larynxDiaphragmeSourcilier
LongueProfondLentAdducteur du poucePetit doigtPied
DuréeIntensité du bloc
DélaiMuscles
43
PlanPourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniques
Problèmes cliniques - 1
Intubation: Rocuronium, 3 mg Succinylcholine, 160 mg
Monitorage?SiteMode
44
Problèmes cliniques - 2
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Monitorage?SiteModeAttendre quoi?
Problèmes cliniques - 3
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Après 45 minutes Le chirurgien se plaintPas de twitch au pouce
Traitement?Engueuler le chirurgien?Faire réparer le neurostimulateur?Donner plus de curare?
45
Problèmes cliniques - 4
Intubation: Rocuronium, 50 mg
EntretienRocuronium, 10 mg x 1
Le patient respire, 10 min avant la fin Que faire?
Problèmes cliniques - 5Intubation:
Rocuronium, 50 mg
Entretien:Rocuronium, 20 mg
Monitorage à l’adducteur du pouce4 twitches égaux à la fin de l’intervention
Néostigmine?
46
What you have when you feel 4 equal twitches
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
The traditional threshold for adequate neuromuscular function
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
47
The actual threshold for adequateneuromuscular function
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Normal function
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
48
Problèmes cliniques - 6Intubation:
Rocuronium, 50 mg
Entretien:Rocuronium, 20 mg
Monitorage au sourcilier4 twitches à la fin de l’interventionNéostigmine, extubationDésature en salle de réveil
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Adductorpollicis
Larynx
Corrugatorsupercilii
Sourcillier vs larynx
