MON CARNET D’AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
MON CARNET D’AUTO-SURVEILLANCENom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Sécurité Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements utiles :
Nom de votre diabétologue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Son téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Son téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hôpital habituel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carnet remis gracieusement par les Laboratoires Lilly et Boehringer Ingelheim .
1
Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil
Insuline avant le petit-déj.
Glycémie après
petit-déj.*
Glycémie avant déj.
Insuline déj.
Glycémie après déj.*
Glycémie avant dîner
Insuline du dîner
Glycémie après dîner*
Insuline du coucher
Glycémie au
coucher
Glycémie du lendemain au réveil
Observations
Lun
di 1 2 1 2 1 2 3 1 4
Mar
diM
ercr
edi
Jeud
iV
endr
edi
Sam
edi
Dim
anch
e
* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente
Semaine du .............................................
SPÉCIMEN
Les éléments indiqués sont approximatifs et doivent être adaptés à votre cas, en particulier :
Le contrôle de la glycémie « avant un repas » doit être fait non à heure fixe mais juste avant le repas considéré .
Le contrôle de la glycémie « après un repas » doit être fait 1h30 à 2h après le début de ce repas . Voyez avec votre médecin le délai que vous devez respecter et inscrivez-le sous le tableau .
Enfin, la mesure au « coucher » doit être faite avant de vous mettre au lit le soir, en tous les cas le plus tard possible .
Notez dans la colonne OBSERVATIONS :
• vos hypoglycémies (hypo modérée : un sucre par 20 kg de poids ; hypo sévère : aide nécessaire d’une tierce personne),
• la recherche d’acétone dans les urines (acétonurie) lorsque votre glycémie dépasse 2,50 g/l (demandez à votre médecin ce qu’il convient de faire dans ce cas),
• les glycémies supplémentaires, parfois nocturnes s’il y a lieu, les événements marquants (repas exceptionnel, voyage, maladie, etc…) et leurs horaires .
1
2
3
4
Ce carnet doit être rempli en fonction du protocole d’insulinothérapie prescrit qui peut être soit une basale seule soit une basale avec 1 ou des rapides aux repas.
2
COMMENT REMPLIR VOTRE CARNET ?
Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil
Insuline avant le petit-déj.
Glycémie après
petit-déj.*
Glycémie avant déj.
Insuline déj.
Glycémie après déj.*
Glycémie avant dîner
Insuline du dîner
Glycémie après dîner*
Insuline du coucher
Glycémie au
coucher
Glycémie du lendemain au réveil
Observations
Lun
diM
ardi
Mer
cred
iJe
udi
Ven
dred
iSa
med
iD
iman
che
Semaine du ............................................................ au .....................................................................
* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 3
Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil
Insuline avant le petit-déj.
Glycémie après
petit-déj.*
Glycémie avant déj.
Insuline déj.
Glycémie après déj.*
Glycémie avant dîner
Insuline du dîner
Glycémie après dîner*
Insuline du coucher
Glycémie au
coucher
Glycémie du lendemain au réveil
Observations
Lun
diM
ardi
Mer
cred
iJe
udi
Ven
dred
iSa
med
iD
iman
che
Semaine du ............................................................ au .....................................................................
* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 4
Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil
Insuline avant le petit-déj.
Glycémie après
petit-déj.*
Glycémie avant déj.
Insuline déj.
Glycémie après déj.*
Glycémie avant dîner
Insuline du dîner
Glycémie après dîner*
Insuline du coucher
Glycémie au
coucher
Glycémie du lendemain au réveil
Observations
Lun
diM
ardi
Mer
cred
iJe
udi
Ven
dred
iSa
med
iD
iman
che
Semaine du ............................................................ au .....................................................................
* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 5
Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil
Insuline avant le petit-déj.
Glycémie après
petit-déj.*
Glycémie avant déj.
Insuline déj.
Glycémie après déj.*
Glycémie avant dîner
Insuline du dîner
Glycémie après dîner*
Insuline du coucher
Glycémie au
coucher
Glycémie du lendemain au réveil
Observations
Lun
diM
ardi
Mer
cred
iJe
udi
Ven
dred
iSa
med
iD
iman
che
Semaine du ............................................................ au .....................................................................
* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 6
NG
D -
PP
-LD
-FR
-020
0 -
Déc
embr
e 20
17 -
© L
illy
- To
us d
roits
de
repr
oduc
tion
rése
rvés
.