Download - Mici lr 08 04 2014
LES Maladies Inflammatoires
Chroniques Intestinales (MICI) Ludovic ROSENFELD CHGE/PSSL
FMC 08/04/2014
Objectifs pédagogiques • Savoir dépister une MICI
• Connaître les points communs/différences de la maladie de Crohn et de la RCH
• Quel mode de surveillance sous traitement ?
• Quand suspecter une complication ?
Définitions ; données générales
• Deux pathologies : - Recto-Colite Hémorragique RCH - Maladie de Crohn - Colite indéterminée (5-10%) • Cryptogénétiques : prédisposition
génétiques ; facteurs immunologiques et environnementaux (ex : tabac) ; microbiote
• Chroniques : poussées/rémission (Crohn : 1% ; 10% ; 90%)
RCH • Atteinte digestive intéressant le
rectum et +/- étendue au colon • Pas d’intervalle de muqueuse saine • Prévalence 1/1000 • Incidence 5 à 10/100.000 hbts/an • À tout âge ; âge moyen : 36 ans • prédominance masculine • +/- manifestations extra-digestives
Maladie de Crohn • Atteinte digestive pouvant concerner tout les
segments digestifs • Avec des intervalles de muqueuse saine • Prévalence 1/1000 • Incidence 5 à 10/100.000 hbts/an • À tout âge ; âge moyen : 27 ans • Sex ratio homme/femme = 0,8 • Phénotypes : inflammatoires, sténosante,
fistulisante • +/- manifestations extra-digestives • 1 patient/2 chirurgical à 10 ans
Génétique et formes familiales
Diagnostic (1) • RCH - Clinique : syndrome rectal +++ ; syndrome
dysentérique +/- signes généraux - Biologique : anémie ; syndrome inflammatoire ;
copro +++ ; ASCA - ; pANCA + • Crohn - Clinique : douleur abdominale (FID) ; diarrhée +/-
rectorragies ; lésions ano-périnéales. Enfants, ado : retard staturo-pondéral et pubertaire
- Biologique : anémie ; syndrome inflammatoire ; ASCA + ; pANCA -
• Manifestations extra-digestives : rhumato ; OPH ; dermato ; hépato-biliaires ; thrombo-emboliques
Diagnostic (2) • Endoscopies : coloscopie avec biopsies des
segments pathologiques et des segments sains. FOGD à la recherche de lésions muqueuses + biopsies => Crohn
• Histologie : Crohn : infiltrat lymphoplasmocytaire ; granulome épithélïode et gigantocellulaire ; RCH : infiltrat à PNN ; cryptite, abcès cryptiques ; souvent aspécifique
• Coloscopie CI si colectasie • Explorations du grêle (Crohn) : entéro-TDM ;
entéro-IRM +++ ; vidéocapsule • IRM pelvienne, échoendoscopie pour les lésions
anopérinéales
Complications
• Aiguës (urgences) : colite aiguë grave ; occlusion (sténose inflammatoire) ; péritonite localisée ou généralisée ; hémorragie massive
• Subaiguës et chroniques : maladie chronique active : subocclusions (Koënig) ; fistules/abcès ; anus crohnien ; dénutrition ; manifestations extra-digestives ; retards staturo-pondéral et pubertaire ; retentissement psycho-social
• Cancer : CCR si RCH étendue ancienne (2%, 8%, 18% à 10, 20 et 30 ans) ; idem pour crohn colique ; ADK du grêle pour crohn ; Cholangio-K si CSP
Traitement (1)
• Suspensif • Observance thérapeutique +++ • Traitement des poussées • Traitement d’entretien • Médical +++ • Chirurgical : urgence ; guérit la RCH ;
chirurgie d’épargne pour le Crohn +++ • Crohn : sevrage tabagique +++ • CI des AINS
Traitement (2) Classes thérapeutiques
• 5 ASA : Pentasa*; Fivasa*; Rowasa* • Budésonide : Mikicort* • Corticothérapie • Immunosuppresseurs : azathioprine
(Imurel*) ; 6-mercaptopurine (Purinéthol*) ; MTX ; pour les formes corticoD et corticoR
• Anti-TNF alpha : Rémicade* ; Humira*
Traitement (2) Stratégie thérapeutique
• Traitement de la poussée - Selon gravité de la poussée, 5ASA 4g/j ;
budésonide, corticottt pour pour RCH et Crohn ; anti-TNF
- Immunosuppresseurs pour les formes corticoD et corticoR (délai d’action 3 mois)
• Traitement d’entretien (observance +++) - Eviter la rechute - Prévention du CCR dans la RCH - Sevrage tabagique +++ pour Crohn - CI des AINS
Suivi • Objectifs - prévenir la rechute (efficacité du traitement) - observance du traitement - tolérance du traitement • Consultation / 6 mois • Endoscopie - si suspicion de rechute - Authentifier la cicatrisation muqueuse (après
traitement d’attaque ou après introduction immunosuppresseurs ou après chirurgie)
- Tous les ans à partir de la 8ème année des RCH étendues anciennes ou si CSP associée : dépistage CCR
Suivi sous immunosuppresseurs et anti-
TNF • Bilan préthérapeutique +++ • Surveillance de la tolérance : cytopénies
(NFP) ; transaminases • Surveillance de l’efficacité : CRP ;
calprotectine fécale (60€) • Suivi gynécologique : frotti cervical • Suivi dermato si naevi • Surveillance endoscopique : cicatrisation
muqueuse
Les MICI chez la femme (1) • Toutes les contraceptions sont autorisées • Si /immuno- : vaccination HPV + frottis
réguliers • Fertilité normale sauf si Crohn ano-périnéal
ou coloprotectomie avec AIA ou MICI active
• Grossesse - ↑ prématurité et hypotrophie et mort
fœtale in utéro (2% vs 1%) - césarienne si Crohn ano-périnéal - Pas d’aggravation de la MICI si conception
en période de rémission
Les MICI chez la femme (2)
• Médicaments autorisés pendant la grossesse
- Corticothérapie - 5ASA < 3 g/j - CI = MTX • Médicaments autorisés pendant
l’allaitement - Corticothérapie (attendre 4h après la
prise) - 5ASA (surveiller transit du BB ; diarhée)
Vaccinations
• Mise à jour des vaccins le + tôt possible ; avant mise en route d’un immunosuppresseur
• CI vaccins vivants : BCG, ROR, Varicelle, fièvre jaune, polio (buccal)
• Vaccins inactivés autorisés : VHA, VHB, Pentacoq, Méningocoque, HPV, polio injectable
• Vaccins recommandés : grippe ; pneumocoque