Médecine tropicale et pathologie des voyages
Sophie Farbos décembre 2011
Importance de l’environnement
Environnement géographique
Température
Saisons
Eau
Importance de l’environnement géographique
Température
Importance de l’environnement géographique
Saisons
Importance de l’environnement géographique
Eau
Importance de l’environnement socio-économique
Niveau de vie RNB < 735 $ / hab.
Urbanisation galopante
Transports internationaux
Importance de l’environnement socio-économique
Malnutrition
Conditions d’habitation
Manque d’hygiène
Apports caloriques quotidiens (OMS, 2009)
Importance de l’environnement
Environnement politique
mais projets innovants...
Beaucoup de pathologies ++
Peu de moyens
Santé individuelle Santé Publique
Restrictions budgets
priorités = pas la santé
Situation sanitaire
Indicateurs de santéPriorités de santéMoyens disponibles
Solutions
définir des priorités, faire des choixprogrammes de lutte
Le paludisme
Le paludisme
DéfinitionLe parasiteLe réservoir de virus EpidémiologieLe vecteurCycle du parasite CliniqueDiagnosticTraitementPrévention
Epidémiologie OMS 2009
SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDEWHO MALARIA REPORT 2010
225 millions de cas en 2009 781 000 décès (985 000 en 2000)
Impact des mesures OMS ? Moustiquaires imprégnées longue durée Pulvérisations intra domiciliares Traitement préventif intermittent Associations médicamenteuses
Ou modification des notifications ?
Situation du paludisme en France
4 à 5000 cas / an En diminution jusqu’en 2008, stable depuis
Plasmodium falciparum ( pls de 75%des cas) Pas de prévention ou non adéquate Forme graves 5 à 10 %, en Décès 20 à 30 cas /an
= retard diagnostique ++, migrants
Le paludisme implique la coexistence géographique de
Un agent pathogène : protozoaire = plasmodium
Un réservoir = homme Pas d’immunité naturelle le plus souvent Immunité acquise = prémunition, constituée en 5 ans disparaît en 1 à 2
ans
Un vecteur = anophèle femelle Moustique , repas sanguin inoculant piqûre la nuit 23h – 4h Vit à 18°, près points d’eau Autres vecteurs : transfus°, TMF, toxicomanie, labo, aéroport…
hahaPiqûres infectées/h/anPiqûres infectées/h/anha > 50…..500ha > 50…..500
ha :10 à 50ha :10 à 50
ha < 1ha < 1
D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO
Le paludisme
Accès palustre = urgence thérapeutique
Toute fièvre au retour d ’un séjour en zone d’endémie doit
faire évoquer un paludisme
Attention aux formes trompeuses
Formes cliniques (1)
Primo-invasion : incubation silencieuse (15 à 21 jours)
symptômes non spécifiquesTroubles digestifs fébriles avec malaise général
Accès palustre simple : fièvre, frissons puis sueurs avec polyurie (4 à 6 heures)tous les 2 ou 3 (P malariae) jourssplénomégalie clinique
Formes cliniques (2)
Accès palustre graveTroubles neurologiques fébrilescoma, confusion, troubles psychiatriques …avec défaillance multi viscérale associée
Critères gravité révisés en 2007Tout accès palustre simple à P. falciparum non
traité peut évoluer vers forme grave
Accès grave très souvent dû à : p. falciparum et à 1 retard de diagnostic
URGENCE 13 Signes de gravité : si 1 Avis réanimateur
Coma, Ictère Acidose Convulsions Insuffisance rénale Hémoglobinurie Collapsus Anémie< 7 gr HB Parasitémie 4
%, SDRA Hypoglycémie
Hémorragies Hyperlactatémie
Facteurs de risque des formes sévères (482 accès à P falciparum, in Phillips A, et al. CID 2009)
Zone voyage Afrique Ouest < Afrique de l’Est < Asie du Sud-Est
ÂgeParasitémie (OR à 5 si > 2 %)Thrombopénie (< 50 000)RaceAccès paludisme antérieur (fc
protecteur)
Le paludisme
Diagnostic = frottis sanguin + goutte épaisse
Test rapide de diagnostic détection d’Antigène
Résultat dans les 2 heures
Prise en charge accès palustre simple à p. falciparum (adulte)
Ambulatoire ou hospitalisationTraitement adapté
Contrôle FGE J3 : parasitémie < 25 % valeur initiale J7 : parasitémie doit être négative J28 : détection rechute tardive
Pas de reprise chimiprophylaxie sauf si nouveau séjour en zone endémie
Ttt paludisme simple
En l’absence vomissements voie orale
Si vomissements : quinine IV sans dose de charge
8 mg/kg toutes les 8 heures sur 4 heures relais oral rapide Quinine, Malarone®,,
Riamet®, Lariam® délai de 8 heures après perfusion quinine
Molécules pour le ttt du paludisme
Paludisme graveHospitalisation (réanimation ou USC) Quinine IV avec dose de chargeCI : traitement curatif (< 48 h) par quinine, halofantrine ou méfloquine
(< 12 heures), allongement QT (> 25 %)
Mesures réanimation adaptées : hydratation, transfusions, oxygénottt, glucose, dialyse…
Ne sont pas recommandés : le traitement anti-comitial préventifles exsanguinotransfusionsla corticothérapie (anti-oedémateux)
Le paludisme : traitement
Forme grave : Quinine IV
24 mg/kg/jour perfusé dans du G5 :
dose de charge 16 mg/kg sur 4h puis 8 mg/ kg/ 8 h en perfusion
lente sur 4 h
Paludisme grave Avenir = Artésunate IV
Etude SEAQUAMAT 1461 patients (Asie)Mortalité réduite de 34.7 % (22 % Q vs15 % A)Différence augmente avec parasitémie (> 10 %)Moins d’hypoglycémie, clearance parasitaire + rapide
Etude AQUAMAT (pédiatrique) 10000 patients, supériorité Artésunate confirmée
ATU nominative (Malacef®) en France (déjà aux USA et autres pays Europe)
Surveillance traitement accès palustre grave
Contrôle glycémie :toutes les heures pendant dose charge puis toutes les 4 heures;
Surveillance parasitémie (< 0)Quininémie : Contrôle quotidien (72 h)10 à 12 mg/l adaptation dose fonction taux quinine si IR ou insuffisance
hépatique ECG avant traitement puis tous les jours, monitorage
scopiqueRelais oral à J3 si possible, FGE à J3, J7 et J28
Cas particuliers
Prévention du paludisme
Information +++ProfessionnelsVoyageurs
Prophylaxie anti-vectorielle individuelle Chimioprophylaxie [traitement de réserve]
La prophylaxie anti-vectorielle
3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez l’enfant et l’adulte :
- la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d’insecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes
(deltaméthrine ou perméthrine)
Les répulsifs cutanés
3 fois/24h20-35%IR 3535femme enceinte
3 fois/24h30-50%
20-35%
20-50%
20-30%
citriodiol
IR 3535
DEET
KBR 3023
enfant > 12 ans
adulte
2 fois/24h20-50%
20-35%
20-35%
20-30%
citriodiol
IR 3535
DEET
KBR 3023
30 mois-12 ans
fréquence maximum
d’application
concentrationssubstance activeâge
Recommandations de l’AFSSAPS, BEH 2010
Les répulsifs cutanés
En fait utilisation du DEET possible dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser 30% et de limiter les applications
(recommandations des CDC reprises par le Haut Conseil de la Santé Publique)
Risque de transmission et de chimiorésistance des souches de P Falciparum : www. invs.sante.fr/BEH
Zones de ChimioRésistanceClassification BEH juin 2010
3
2
3
1
3
2 3
3
Zone de résistance de p. falciparum Source : Centre National de Référence du Paludisme (2008)
La chimioprophylaxie du paludisme
Destination zone 0 = pas de palu, zone 1 : Nivaquine 100 mg/j
(chloroquine) zone 2 : Savarine 1 cp/j, Malarone 1 cp/j zone 3 : Malarone 1 cp/j
Doxycycline 100 mg/j Lariam 1 cp/semaine,
Conclusions
Pathologie liée aux voyages (augmentation +++), Absence prévention (> 50 %) Y penser (retard diagnostique peut être fatal) Diagnostic simple (prélèvement même si absence
fièvre ou frissons)
Traitement curatif (nouveautés) Traitement prophylactique (formation et information)
Conseils aux voyageurs
Risque 1 Accidents voie publique
Risque 2 InfectieuxPaludismeTouristaHépatite A
Assurance
Conseils aux voyageurs
Risque infectieux Pathologies cosmopolites : + fréquentes, +
sévères transmission alimentaire oro-fécale transmission aérienne transmission sexuelle transmission animale
Pathologie tropicale : parasitaires ++ transmission vectorielle directe transmission vectorielle indirecte (hydrique,
tellurique)
Conseils aux voyageurs
Où ?Combien de temps ?Comment ?Qui ?
Conseils aux voyageurs
Les vaccinsLa prophylaxie du paludismeL’hygiène
La trousse de voyage
Les vaccins
Fièvre jauneTétanos polioHépatite AMéningite A + CTyphoïde Hépatite BRageEncéphalite japonaise
La trousse de voyage
L’hygiène
BoissonsAlimentationPeauPiqûres d ’insectesRelations sexuelles
Diarrhée
Risque +++= déshydratationPrévention Aliments refroidis, mal cuits, crudités, fruits de mer, glaces, lait, eau , boissons…
Aliments chauds, pain, biscuits, sucre,
fruits épluchésTtt Réhydrater : thé, jus de fruits "sûrs", ORS, petites
quantités à la fois Glucides Arestal, Smecta arrêt à 48 h AB
La trousse de voyage
Répellents, antipaludiquesAntidiarrhéiquesEcran totalAntiseptiques, pansements, sutures
adhésivesAntibiotiquesPetits bobos perso :collyres, zovirax,
anti- mycosiques...
Au retour
Consulter au moindre problème….
Merci de votre attention...
Importance de l’environnement
Environnement socio-économique
Niveau de vie PNB < 500 $ / hab.
Malnutrition
Conditions d’habitation
Urbanisation galopante
Manque d’hygiène
Malnutrition 2005 (FAO)
La fièvre jaune
DéfinitionVecteurClinique
Forme pseudo grippale
Forme épidémique grave DiagnosticTraitementPrévention