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Médecine tropicale et pathologie des voyages
Sophie Farbos décembre 2011
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Importance de l’environnement
Environnement géographique
Température
Saisons
Eau
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Importance de l’environnement géographique
Température
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Importance de l’environnement géographique
Saisons
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Importance de l’environnement géographique
Eau
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Importance de l’environnement socio-économique
Niveau de vie RNB < 735 $ / hab.
Urbanisation galopante
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Transports internationaux
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Importance de l’environnement socio-économique
Malnutrition
Conditions d’habitation
Manque d’hygiène
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Apports caloriques quotidiens (OMS, 2009)
![Page 11: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/11.jpg)
Importance de l’environnement
Environnement politique
mais projets innovants...
Beaucoup de pathologies ++
Peu de moyens
Santé individuelle Santé Publique
Restrictions budgets
priorités = pas la santé
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Situation sanitaire
Indicateurs de santéPriorités de santéMoyens disponibles
Solutions
définir des priorités, faire des choixprogrammes de lutte
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Le paludisme
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Le paludisme
DéfinitionLe parasiteLe réservoir de virus EpidémiologieLe vecteurCycle du parasite CliniqueDiagnosticTraitementPrévention
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Epidémiologie OMS 2009
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SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDEWHO MALARIA REPORT 2010
225 millions de cas en 2009 781 000 décès (985 000 en 2000)
Impact des mesures OMS ? Moustiquaires imprégnées longue durée Pulvérisations intra domiciliares Traitement préventif intermittent Associations médicamenteuses
Ou modification des notifications ?
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Situation du paludisme en France
4 à 5000 cas / an En diminution jusqu’en 2008, stable depuis
Plasmodium falciparum ( pls de 75%des cas) Pas de prévention ou non adéquate Forme graves 5 à 10 %, en Décès 20 à 30 cas /an
= retard diagnostique ++, migrants
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Le paludisme implique la coexistence géographique de
Un agent pathogène : protozoaire = plasmodium
Un réservoir = homme Pas d’immunité naturelle le plus souvent Immunité acquise = prémunition, constituée en 5 ans disparaît en 1 à 2
ans
Un vecteur = anophèle femelle Moustique , repas sanguin inoculant piqûre la nuit 23h – 4h Vit à 18°, près points d’eau Autres vecteurs : transfus°, TMF, toxicomanie, labo, aéroport…
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hahaPiqûres infectées/h/anPiqûres infectées/h/anha > 50…..500ha > 50…..500
ha :10 à 50ha :10 à 50
ha < 1ha < 1
D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO
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Le paludisme
Accès palustre = urgence thérapeutique
Toute fièvre au retour d ’un séjour en zone d’endémie doit
faire évoquer un paludisme
Attention aux formes trompeuses
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Formes cliniques (1)
Primo-invasion : incubation silencieuse (15 à 21 jours)
symptômes non spécifiquesTroubles digestifs fébriles avec malaise général
Accès palustre simple : fièvre, frissons puis sueurs avec polyurie (4 à 6 heures)tous les 2 ou 3 (P malariae) jourssplénomégalie clinique
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Formes cliniques (2)
Accès palustre graveTroubles neurologiques fébrilescoma, confusion, troubles psychiatriques …avec défaillance multi viscérale associée
Critères gravité révisés en 2007Tout accès palustre simple à P. falciparum non
traité peut évoluer vers forme grave
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Accès grave très souvent dû à : p. falciparum et à 1 retard de diagnostic
URGENCE 13 Signes de gravité : si 1 Avis réanimateur
Coma, Ictère Acidose Convulsions Insuffisance rénale Hémoglobinurie Collapsus Anémie< 7 gr HB Parasitémie 4
%, SDRA Hypoglycémie
Hémorragies Hyperlactatémie
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Facteurs de risque des formes sévères (482 accès à P falciparum, in Phillips A, et al. CID 2009)
Zone voyage Afrique Ouest < Afrique de l’Est < Asie du Sud-Est
ÂgeParasitémie (OR à 5 si > 2 %)Thrombopénie (< 50 000)RaceAccès paludisme antérieur (fc
protecteur)
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Le paludisme
Diagnostic = frottis sanguin + goutte épaisse
Test rapide de diagnostic détection d’Antigène
Résultat dans les 2 heures
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![Page 31: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/31.jpg)
Prise en charge accès palustre simple à p. falciparum (adulte)
Ambulatoire ou hospitalisationTraitement adapté
Contrôle FGE J3 : parasitémie < 25 % valeur initiale J7 : parasitémie doit être négative J28 : détection rechute tardive
Pas de reprise chimiprophylaxie sauf si nouveau séjour en zone endémie
![Page 32: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/32.jpg)
Ttt paludisme simple
En l’absence vomissements voie orale
Si vomissements : quinine IV sans dose de charge
8 mg/kg toutes les 8 heures sur 4 heures relais oral rapide Quinine, Malarone®,,
Riamet®, Lariam® délai de 8 heures après perfusion quinine
![Page 33: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/33.jpg)
Molécules pour le ttt du paludisme
![Page 34: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/34.jpg)
Paludisme graveHospitalisation (réanimation ou USC) Quinine IV avec dose de chargeCI : traitement curatif (< 48 h) par quinine, halofantrine ou méfloquine
(< 12 heures), allongement QT (> 25 %)
Mesures réanimation adaptées : hydratation, transfusions, oxygénottt, glucose, dialyse…
Ne sont pas recommandés : le traitement anti-comitial préventifles exsanguinotransfusionsla corticothérapie (anti-oedémateux)
![Page 35: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/35.jpg)
Le paludisme : traitement
Forme grave : Quinine IV
24 mg/kg/jour perfusé dans du G5 :
dose de charge 16 mg/kg sur 4h puis 8 mg/ kg/ 8 h en perfusion
lente sur 4 h
![Page 36: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/36.jpg)
Paludisme grave Avenir = Artésunate IV
Etude SEAQUAMAT 1461 patients (Asie)Mortalité réduite de 34.7 % (22 % Q vs15 % A)Différence augmente avec parasitémie (> 10 %)Moins d’hypoglycémie, clearance parasitaire + rapide
Etude AQUAMAT (pédiatrique) 10000 patients, supériorité Artésunate confirmée
ATU nominative (Malacef®) en France (déjà aux USA et autres pays Europe)
![Page 37: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/37.jpg)
Surveillance traitement accès palustre grave
Contrôle glycémie :toutes les heures pendant dose charge puis toutes les 4 heures;
Surveillance parasitémie (< 0)Quininémie : Contrôle quotidien (72 h)10 à 12 mg/l adaptation dose fonction taux quinine si IR ou insuffisance
hépatique ECG avant traitement puis tous les jours, monitorage
scopiqueRelais oral à J3 si possible, FGE à J3, J7 et J28
![Page 38: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/38.jpg)
Cas particuliers
![Page 39: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/40.jpg)
Prévention du paludisme
Information +++ProfessionnelsVoyageurs
Prophylaxie anti-vectorielle individuelle Chimioprophylaxie [traitement de réserve]
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La prophylaxie anti-vectorielle
3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez l’enfant et l’adulte :
- la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d’insecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes
(deltaméthrine ou perméthrine)
![Page 42: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/43.jpg)
Les répulsifs cutanés
3 fois/24h20-35%IR 3535femme enceinte
3 fois/24h30-50%
20-35%
20-50%
20-30%
citriodiol
IR 3535
DEET
KBR 3023
enfant > 12 ans
adulte
2 fois/24h20-50%
20-35%
20-35%
20-30%
citriodiol
IR 3535
DEET
KBR 3023
30 mois-12 ans
fréquence maximum
d’application
concentrationssubstance activeâge
Recommandations de l’AFSSAPS, BEH 2010
![Page 44: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/44.jpg)
Les répulsifs cutanés
En fait utilisation du DEET possible dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser 30% et de limiter les applications
(recommandations des CDC reprises par le Haut Conseil de la Santé Publique)
![Page 45: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/45.jpg)
Risque de transmission et de chimiorésistance des souches de P Falciparum : www. invs.sante.fr/BEH
![Page 46: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/46.jpg)
Zones de ChimioRésistanceClassification BEH juin 2010
3
2
3
1
3
2 3
3
![Page 47: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/47.jpg)
Zone de résistance de p. falciparum Source : Centre National de Référence du Paludisme (2008)
![Page 48: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/48.jpg)
La chimioprophylaxie du paludisme
Destination zone 0 = pas de palu, zone 1 : Nivaquine 100 mg/j
(chloroquine) zone 2 : Savarine 1 cp/j, Malarone 1 cp/j zone 3 : Malarone 1 cp/j
Doxycycline 100 mg/j Lariam 1 cp/semaine,
![Page 49: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/50.jpg)
Conclusions
Pathologie liée aux voyages (augmentation +++), Absence prévention (> 50 %) Y penser (retard diagnostique peut être fatal) Diagnostic simple (prélèvement même si absence
fièvre ou frissons)
Traitement curatif (nouveautés) Traitement prophylactique (formation et information)
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Conseils aux voyageurs
Risque 1 Accidents voie publique
Risque 2 InfectieuxPaludismeTouristaHépatite A
Assurance
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Conseils aux voyageurs
Risque infectieux Pathologies cosmopolites : + fréquentes, +
sévères transmission alimentaire oro-fécale transmission aérienne transmission sexuelle transmission animale
Pathologie tropicale : parasitaires ++ transmission vectorielle directe transmission vectorielle indirecte (hydrique,
tellurique)
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Conseils aux voyageurs
Où ?Combien de temps ?Comment ?Qui ?
![Page 54: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/54.jpg)
Conseils aux voyageurs
Les vaccinsLa prophylaxie du paludismeL’hygiène
La trousse de voyage
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Les vaccins
Fièvre jauneTétanos polioHépatite AMéningite A + CTyphoïde Hépatite BRageEncéphalite japonaise
La trousse de voyage
![Page 56: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/56.jpg)
L’hygiène
BoissonsAlimentationPeauPiqûres d ’insectesRelations sexuelles
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Diarrhée
Risque +++= déshydratationPrévention Aliments refroidis, mal cuits, crudités, fruits de mer, glaces, lait, eau , boissons…
Aliments chauds, pain, biscuits, sucre,
fruits épluchésTtt Réhydrater : thé, jus de fruits "sûrs", ORS, petites
quantités à la fois Glucides Arestal, Smecta arrêt à 48 h AB
![Page 58: Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022062404/551d9d84497959293b8bfedc/html5/thumbnails/58.jpg)
La trousse de voyage
Répellents, antipaludiquesAntidiarrhéiquesEcran totalAntiseptiques, pansements, sutures
adhésivesAntibiotiquesPetits bobos perso :collyres, zovirax,
anti- mycosiques...
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Importance de l’environnement
Environnement socio-économique
Niveau de vie PNB < 500 $ / hab.
Malnutrition
Conditions d’habitation
Urbanisation galopante
Manque d’hygiène
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Malnutrition 2005 (FAO)
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La fièvre jaune
DéfinitionVecteurClinique
Forme pseudo grippale
Forme épidémique grave DiagnosticTraitementPrévention